Embarazo maduro

El embarazo transferido pertenece a la categoría de problemas que tradicionalmente determinan el gran interés científico y práctico, causado, en primer lugar, por resultados perinatales desfavorables en esta patología.

En los obstetricia nacionales creen que el embarazo prolongado dura más de 287-290 días, acompañado de sufrimiento fetal intrauterina y termina con el nacimiento de un niño con signos de maduración biológica, que determina el alto riesgo de la formación de su apuesta / malestar durante el parto y la falta de adaptación neonatal.

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Epidemiología

La frecuencia de un embarazo gestante en Rusia oscila entre 1.4 y 16% (un promedio de 8-10%) y no tiende a disminuir.

La Asociación Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos se refiere a una mujer embarazada que continúa por más de 42 semanas (294 días). Su frecuencia promedia aproximadamente 10%. En la mayoría de los países europeos, un embarazo retrasado se dice si dura 294 días o más, a excepción de Portugal (287 días o más) e Irlanda (292 días o más). La frecuencia de un embarazo embarazado en Europa es de alrededor del 3.5-5.92%.

Al mismo tiempo no es siempre en el nacimiento del niño esperado se nace con signos de maduración excesiva y, por otro lado, los signos de perenoshennosti pueden celebrar el feto nacido antes de la expiración de 290 días de gestación, que es probablemente debido a las condiciones individuales y características del desarrollo del embarazo. Sin embargo, más atención debe ser estado funcional de un exceso de fruta madura, dada la mayor frecuencia de aparición tenido complicaciones graves tales como el síndrome de aspiración de meconio, lesiones hipóxico-isquémica del CNS, el miocardio, riñón, intestino, que conduce a la muerte fetal ante mortem y intraparto.

El embarazo en gestación se atribuye a factores que afectan el aumento de la incidencia de complicaciones del trabajo de parto, y también conduce a un aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal. Las complicaciones perinatales más características de un embarazo gestante son la muerte fetal, la asfixia y el trauma al nacer. E.Ya. Karaganova, I.A. Marinova (2003), un análisis exhaustivo de los resultados perinatales en 499 pacientes con embarazo prolongado, dependiendo de la edad gestacional, encontró que al aumentar la edad gestacional de 41 a 43 semanas aumentó la proporción de la morbilidad perinatal. Por lo tanto, a los 43 semanas de gestación frecuencia hipóxico-isquémica del SNC aumenta 2,9 veces, asfixia - 1,5 veces, síndrome de aspiración - 2,3 veces en comparación con los recién nacidos de gestación a término no más de 41 semanas. La gestación más de 41 semanas signos de sufrimiento fetal antes se detectaron inicio del parto en 67,1% de los fetos (medio de ellos en 42-43 semanas de gestación), el líquido de mezcla amniótico teñido de meconio - de 31,6% oligohidramnios - Y 50.9% de pacientes.

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Factores de riesgo

En el análisis de la anamnesis somática, obstetrico-ginecológica, características del embarazo actual, se indican los factores de riesgo , lo que indica la posibilidad de desarrollar un embarazo prolongado y prolongado.

Factores de riesgo para un embarazo retrasado:

• la edad de una mujer embarazada de más de 30 años;
• presencia de un historial de infecciones de transmisión sexual (ITS) y enfermedades inflamatorias crónicas de los apéndices uterinos;
• una indicación de nacimientos tardíos en una anamnesis;
• Cuello uterino "inmaduro" o "insuficientemente maduro" durante un período de 40 semanas o más de gestación.

Factores de riesgo para el embarazo prolongado:

• edad de la mujer embarazada de 20 a 30 años;
• función ovárica anormal con ciclo menstrual irregular o prolongado (≥35 días);
• una discrepancia en la edad gestacional determinada por el primer día de la última menstruación y ecografía.

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Síntomas de embarazo posparto

Primer síntoma fruta madura se ha descrito Vallantyne (1902) y Runge de (1948), en relación con lo que se llama un síndrome Ballentine-Runge, incluyendo la grasa syrovidnoy falta, seco y maceración de la piel de las tapas recién nacidos (pies "baño", manos), así como pliegues inguinales y axilares, las uñas largas y gruesas, los huesos del cráneo, costuras ajustados y reducción del tamaño de las fontanelas, coloración verdosa o amarillenta de la piel, las membranas, el cordón umbilical. En las observaciones restantes, hablan de un embarazo prolongado.

El embarazo prolongado, que dura más de 287 días, no se acompaña de sufrimiento fetal y termina con el nacimiento de un niño sano sin signos de exceso de maduración. Por lo tanto, el embarazo prolongado se considera como una condición fisiológica destinada a la maduración final del feto.

Diagnostico de embarazo posparto

El diagnóstico tradicional de un embarazo retrasado es el cálculo adecuado de la edad gestacional. Al mismo tiempo, los cálculos basados en el primer día de la última menstruación y en base a los datos de escaneo por ultrasonido de 7 a 20 semanas de gestación se incluyen en los métodos más precisos en la etapa actual. Varios autores consideran que estos dos métodos son equivalentes. Sin embargo, algunos investigadores en la determinación del período de gestación para el sobregiro sugieren que se basan únicamente en datos de biometría de ultrasonido. Entre los factores de riesgo para un embarazo retrasado, se distinguen varias características de una anamnesis somática, obstétrico-ginecológica y el curso de un embarazo presente.

De la historia física, muchos autores identifican los padres de edad mayor de 30 años, la presencia de patología extragenital en la madre. Entre las características de la historia obstétrica y ginecológica debe prestar atención a la disfunción menstrual, la presencia de abortos y abortos involuntarios, enfermedades inflamatorias del útero, retrasó la entrega de la historia, en la tercera y más próximas generaciones.

Diagnóstico de laboratorio de un embarazo embarazado

A medida que el embarazo a término después de término es un sistema progresivo agotamiento kallekrein-quinina, que se manifiesta en un contenido muy bajo de quininógeno (0,25-0,2 microgramos / ml, con N = 0,5 ug / ml), la baja actividad kallekreina sus inhibidores y actividad de esterasa espontánea del plasma sanguíneo después de las 41 semanas de embarazo.

En embarazos prolongados se observa intensificación de la peroxidación de lípidos como en embarazada y el feto en el cuerpo, para inhibir las enzimas membransvyazyvayuschih estructuras subcelulares. Como resultado, las funciones de desintoxicación y producción de energía se deterioran significativamente y, como resultado, la acumulación de metabolitos tóxicos exógenos y endógenos, el desarrollo de endotoxemia, que progresa a medida que aumenta el período de gestación. La intensidad de la endotoxemia se puede estimar por la capacidad de sorción de los eritrocitos y por la concentración de proteínas moleculares promedio. El aumento en los parámetros de peroxidación e intoxicación endógena se correlaciona con la gravedad de la hipoxia fetal.

Para un embarazo gestante, un bajo contenido de prostaglandina F2α, sintetizado en la decidua y el miometrio, es el principal modulador del desarrollo del trabajo de parto.

A la edad gestacional de más de 41 semanas, se observa un aumento en la viscosidad del plasma, la concentración de ácido úrico, así como una disminución en la concentración de fibrinógeno, antitrombina III y recuento de plaquetas. Fetal concentración de fibronectina> 5 ng / ml en secreciones cervicovaginales de mujeres con gestación más de 41 semanas indica la disposición de alta organismo biológico al género y su inicio espontáneo dentro de los próximos 3 días. La sensibilidad y especificidad de este método es 71 y 64%, respectivamente.

Es extremadamente importante estudiar las características del estado funcional del complejo fetoplacentario y el feto en un embarazo gestante (investigación de ultrasonido, dopplerometría y cardiotocografía). En el estudio ecográfico, la fetometría se realiza para determinar el peso estimado del feto y evaluar su desarrollo anatómico. En 12.2% de los casos, se detecta el grado I-II de CI, que no difiere significativamente de la incidencia del síndrome en embarazos prolongados. Al mismo tiempo, en el 80% de las observaciones detectamos una forma asimétrica y en un 20% una forma simétrica de PFNM. Para un embarazo en gestación, es característico identificar signos ecográficos de cambios pronunciados involuto-distróficos (GIII con petrificación). El valor promedio del índice del volumen de líquido amniótico en el grupo del embarazo transferido fue de 7.25 ± 1.48, típico para un embarazo gestante es la detección de una cantidad reducida de líquido amniótico.

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Estudio Doppler

El más importante para el pronóstico de los resultados perinatales es la determinación de la secuencia de los trastornos hemodinámicos fetales en un embarazo gestante.

• Etapa: violación del flujo sanguíneo intraplacentario y fetoplacentario. En esta etapa, no hay alteración de la hemodinámica fetal arterial y venosa. Se observa el aumento de la resistencia vascular en la arteria del cordón umbilical y sus ramas terminales, así como en las arterias espirales. Los parámetros de la composición del gas y el estado ácido-base de la sangre del cordón umbilical se encuentran dentro de los límites normales.
• Etapa II: centralización de la circulación fetal. En la sangre de un recién nacido al nacer, tenga en cuenta la hipoxemia. En esta etapa, se distinguen dos etapas consecutivas.
  • IIa - signos iniciales de centralización de la circulación sanguínea arterial del feto con flujo sanguíneo intracardíaco y venoso sin cambios, caracterizado por:
    • una disminución en la resistencia en la AGR (no más del 50%) o un aumento en la resistencia vascular en la aorta;
    • disminución en el CPC (hasta 0.9);
    • aumento de la resistencia en las arterias renales fetales en no más del 25% de la norma.
  • IIb: centralización moderadamente expresada de la circulación sanguínea con alteración del flujo sanguíneo en el conducto venoso y aumento de las velocidades del flujo sanguíneo en la válvula aórtica. En esta etapa, revelan:
    • aumento simultáneo de la resistencia vascular en la aorta y disminución de la arteria cerebral media;
    • reducción del CPC;
    • un aumento en la velocidad promedio del flujo sanguíneo (Tamx) en el conducto venoso;
    • aumento en la velocidad promedio de flujo lineal y volumétrico de la válvula aórtica.
• Etapa III: marcada centralización de la circulación fetal con violación del flujo venoso y descompensación de la hemodinámica central e intracardíaca. En la sangre del cordón umbilical de un recién nacido al nacer, se observa hipoxemia en combinación con acidosis e hipercapnia. Los indicadores Dopplerométricos en esta etapa se caracterizan por:
  • reducción de la resistencia vascular en el AGR más del 50% de la norma, una disminución en el CPC por debajo de 0,8;
  • un aumento progresivo de la resistencia vascular en la aorta y las arterias renales en más del 80%;
  • en el conducto venoso: un aumento en la relación S / A, PIV (más de 0,78) y una disminución en Tamx;
  • en la vena cava inferior: un aumento en DIV, IPN y% R (más de 36.8%);
  • en las venas yugulares: un aumento en la relación S / A, PIV (por encima de 1.1) y una disminución en Tamx;
  • disminución en la velocidad lineal y espacial promedio en las válvulas de la aorta y el tronco pulmonar;
  • aumento de la frecuencia cardíaca, disminución del volumen sistólico, telesistólico y volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, gasto cardíaco.

Las etapas seleccionadas de los cambios hemodinámicos fetales reflejan la progresiva progresión de las violaciones de su estado funcional en condiciones de hipoxia intrauterina crónica en un embarazo gestante. Si se detecta hipoxemia en el recién nacido en la sangre del cordón umbilical en combinación con hiperacidemia e hipercapnia, la incidencia de resultados perinatales adversos es 4.8 veces mayor que en el grupo aislado por hipoxemia. En consecuencia, la hiperacidemia y la hipercapnia reflejan alteraciones graves en el metabolismo fetal y el deterioro progresivo de su estado en condiciones de hipoxia crónica en un embarazo en gestación.

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Cardiotocografía

Cuando se realiza este método, los primeros signos de hipoxia intrauterina crónica (20,93%), hipoxia fetal moderadamente expresada (6,97%) se revelan en la primera etapa. En el estadio IIa, la incidencia de signos iniciales de hipoxia fetal aumentó en un factor de 2, con un aumento moderado de 4,13 veces. En la etapa IIb, la frecuencia de hipoxia fetal leve y grave aumenta significativamente. En el estadio III, solo se identificaron casos de hipoxia fetal severa (65.1%) y moderada (30.2%).

El programa de detección para mujeres embarazadas incluye:

• detección de un grupo en riesgo de embarazo embarazado;
• la fetometría ultrasónica con una evaluación de los signos de madurez del recién nacido;
• evaluación de la cantidad y calidad del líquido amniótico;
• evaluación del grado de madurez de la placenta;
• cardiotocografía;
• evaluación de la hemodinámica del feto (arteria cerebral media, aorta, conducto venoso, vena cava inferior);
• evaluación del perfil biofísico del feto;
• evaluación de la madurez del cuello uterino;
• amnioscopy.

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Diagnóstico diferencial

En una encuesta exhaustiva de mujeres con embarazo prolongado, revelan:

• en 26.5% de las observaciones - II grado, en 51.8% - III grado de madurez de la placenta;
• en 72,3% de los casos - cantidad normal de líquido amniótico;
• en el 89.2% de las observaciones: los índices normales del flujo sanguíneo fetoplacentario y en el 91.6% la relación cerebroplacerteral normal;
• en el 100% de las observaciones - índices normales de la hemodinámica central del feto, perovlapannogo y flujo sanguíneo venoso;
• disminuir el CPC bajo las condiciones normales de flujo de sangre fruta-placentaria y fetal indica la presencia de anormalidades en el estado funcional del feto y se caracteriza con RCIU, infección intrauterina, hipoxia fetal crónica.

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Tratamiento de embarazo posparto

Los objetivos del tratamiento de un embarazo gestante: corrección de la hemodinámica fetal, prevención de la progresión fetal en el parto, preparación del canal de parto para el parto, inducción del parto.

Indicaciones para hospitalización

Excediendo el período de gestación 40 semanas 3 días en la fecha de nacimiento calculada con precisión, la presencia de factores de riesgo para un embarazo en gestación, no hay suficiente canal de parto listo.

Tratamiento farmacológico para una mujer embarazada

Para corregir feto al término del embarazo uso estado gesobendin etamivan + fármaco + etofillin (instenon) - la preparación combinada que posee efecto neuroprotector basado en la potenciación mutua de los efectos de sus componentes.

Indicaciones para la introducción de la droga gesobendin + etamivan + etofillin:

• flujo sanguíneo alterado en la arteria del cordón umbilical del feto (SDO> 2.7 IR> 0.65);
• una disminución en el coeficiente cerebroplacentario (CPV <1.10);
• signos iniciales de centralización de la circulación fetal;
• signos iniciales de hipoxia fetal según CTG. Estos factores, que indican los signos iniciales de falla fetal fetal, no requieren la entrega de emergencia, pero indican la necesidad de corrección de su condición mediante el aumento de la capacidad de adaptación del cerebro fetal durante el acto de parto.

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Preparación para el parto con un embarazo retrasado

Métodos mecánicos de irritación del cuello uterino:

• Separación del polo inferior de la vejiga fetal. Para mejorar la síntesis de prostaglandinas y la "maduración" del cuello uterino puede conducir y el desprendimiento del polo inferior de la vejiga fetal. Llevar a cabo un desprendimiento diario o 2-3 veces a la semana del polo inferior de la vejiga fetal contribuye a la preparación del cuello uterino para el parto y la inducción del parto. Este método se distingue por su alta eficiencia, facilidad de implementación, baja frecuencia de efectos secundarios y bajo costo. Sus desventajas: incomodidad, sentirse embarazada en el estudio, raramente hemorragia y la posibilidad de ruptura de membranas.
• Dilatación del cuello del cuello uterino. Para la dilatación con balón del cuello uterino, se usa un balón de catéter Foley. Se inyecta y se infla en el canal cervical. Este método expande mecánicamente el canal cervical y mejora la síntesis de prostaglandinas. A través del catéter, es posible inyectar la solución salina en el espacio extraamnial, expandir el segmento uterino inferior y también contribuir al inicio del parto.
• Dilatadores mecánicos de origen natural y sintético. Para la preparación del cuello del útero a dilatadores cervicales uso géneros de origen natural - y laminaria sintético - Dilapan, poliacrilonitrilo hidrolizado, lamitsel representa diámetro de la sonda de 2 a 4 mm y una longitud de 60-65 mm. Laminaria está hecha de material natural de algas Laminaria japonicum. Los dilatadores sintéticos se crean a partir de polímeros químicamente y biológicamente inertes con buena higroscopicidad. Las sondas expansivas se insertan en el canal cervical en la cantidad requerida. Debido a su higroscopicidad, absorben el fluido contenido en el canal cervical, se expanden sustancialmente y ejercen presión radial sobre el canal cervical. Mecánicamente abren el cuello uterino y promueven el comienzo del parto. Los dilatadores sintéticos del canal cervical no causan incomodidad y son bien tolerados por los pacientes. El uso limitado de dilatadores sintéticos se asocia con la cautela causada por su estancia prolongada en el canal cervical, lo que aumenta el riesgo de desarrollar una infección ascendente. Los métodos mecánicos descritos de influencia en el cuello del útero hace que la respuesta de la síntesis de prostaglandina E2 endógena en el cuello uterino que reducir la cantidad de colágeno y la desestabilización de su estructura, tiene un efecto relajante sobre la musculatura lisa. Además, las prostaglandinas E2 se clasifican como dominantes al comienzo del acto de nacimiento.

Medicamentos

Usan preparaciones del grupo prostaglandina E2. Para los más comunes, aprobados en obstetricia práctica, las preparaciones de medicamentos para el cuello uterino para el parto y la inducción son productos de prostaglandinas E2. Las prostaglandinas E2 se liberan en diversas formas de dosificación: en forma de geles para aplicación intracervical, tabletas vaginales y pesarios. La eficacia en la maduración del cuello uterino y el comienzo del trabajo de parto con el uso de prostaglandinas E2 alcanza el 80-83%. Sin embargo, en el contexto de su uso, es posible desarrollar trabajo discordante, turbulento y desprendimiento prematuro de la placenta normalmente localizada. Por lo tanto, la introducción de prostaglandinas E2 debe realizarse solo en hospitales obstétricos con monitorización cardiotocográfica obligatoria de la actividad cardíaca fetal y la actividad contráctil del útero.

Educación del paciente

Requerido:

• capacitar a una mujer para administrar el calendario menstrual para garantizar que pueda contar con precisión el embarazo y calcular la fecha de nacimiento; cálculo de movimientos fetales para la determinación oportuna del riesgo de hipoxia fetal con una disminución o aumento de su actividad motora;
• informar al paciente sobre la necesidad de una evaluación completa del feto con un período de gestación de más de 40 semanas 3 días y posible hospitalización en presencia de factores pronósticos adversos.

Gestión adicional

El estándar de examen y manejo de mujeres con un período de embarazo superior a 40 semanas:

• Realización de diagnósticos diferenciales del embarazo transferido y prolongado.

En el embarazo prolongado debe pensar en la hora: En primer lugar el próximo nacimiento de un embarazo de más de 30 años, el ciclo menstrual regular, tiene un historial de infecciones de transmisión sexual y enfermedades inflamatorias crónicas del útero, la indicación de retraso en la entrega, de acuerdo con la edad gestacional, calculado sobre el 1er día de la última menstruación y datos exploración ultrasónica realizado en un período de entre 7 y 20 semanas de gestación, la presencia de "inmaduras" y "suficientemente maduro" cervical, placenta GIII en la identificación del grado de madurez o oligohidramnios ultrasonido.

En el embarazo prolongado indica: la edad de la mujer embarazada de 20 a 30 años; violación de las funciones ováricas con ciclo menstrual irregular o prolongado (> 35 días); discrepancia de la edad gestacional determinada por el primer día de la última menstruación y ecografía; identificación del cuello uterino "maduro" del útero; placenta GI y GIII grado de madurez sin petrificación y cantidad normal de líquido amniótico con ultrasonido.

• Para evaluar adecuadamente la condición del feto y prevenir los resultados perinatales adversos para todas las mujeres embarazadas con un período de gestación de más de 40 semanas, es necesario realizar un estudio Doppler de la hemodinámica arterial del feto.
• Cuando hemodinámica fruta sin modificar pasar la preparación del cuerpo para el parto con el uso de estrógenos, la inyección de gel de prostaglandina E2 intracervical con control de CTG dinámico (diario) y la supervisión del estado de flujo de la sangre fetal (cada 3 días).
• Si la circulación sanguínea está centralizada, el estudio del flujo sanguíneo venoso y la hemodinámica intracardíaca está indicado para aclarar las posibilidades compensatorias del feto y la elección del método y el plazo de entrega.
• Con un embarazo retrasado, la hemodinámica del feto varía paso a paso:

Etapa: violaciones del flujo sanguíneo intraplacentario y fetoplacentario. En esta etapa, no hay alteración de la hemodinámica fetal arterial y venosa. Se observa el aumento de la resistencia vascular en la arteria del cordón umbilical y sus ramas terminales, así como en las arterias espirales. Los parámetros de la composición del gas y el estado ácido-base de la sangre del cordón umbilical se encuentran dentro de los límites normales.

Etapa II: centralización de la circulación fetal. En la sangre de un recién nacido al nacer, tenga en cuenta la hipoxemia. En esta etapa, se deben distinguir dos etapas consecutivas:

• IIa - signos iniciales de centralización de la circulación sanguínea arterial del feto con flujo sanguíneo intracardíaco y venoso sin cambios;
• IIb: centralización moderadamente expresada de la circulación sanguínea con alteración del flujo sanguíneo en el conducto venoso y aumento de las velocidades del flujo sanguíneo en la válvula aórtica.

Etapa III: marcada centralización de la circulación fetal con violación del flujo venoso y descompensación de la hemodinámica central e intracardíaca. En la sangre del cordón de un recién nacido al nacer: hipoxemia en combinación con acidosis e hipercapnia.

• En la identificación de CPC reducido (<1,1), enclavamiento hemodinámica de la fruta (centralización inicial: SDS en AGR <2,80; Ao> 8,00) aumento c en la velocidad de flujo promedio en el conducto venoso (centralización expresado moderadamente: SDS en AGR < 2,80; Ao> 8,00; Tamx en Pr> 32 cm / c), los signos iniciales de la hipoxia fetal según HIC en términos de preparación prenatal para aumentar la capacidad de adaptación de cerebro fetal se muestra intravenosa de drogas gesobendin etamivan + + etofillin.
• En centralización inicial (DLS en AGR <2,80; aorta fetal o> 8,00) en presencia de una buena disponibilidad biológica a la historia organismo géneros de anamnesis obstétrica-ginecológica, el tamaño medio del feto se puede programar la entrega por vía vaginal después de la amniotomía bajo cuidado cardiomonitor monitoreo del sistema cardiovascular fetal. La ausencia de la disponibilidad biológica del cuerpo para el parto, cargado historia obstétrica y ginecológica, el gran tamaño de la fruta requerir parto por cesárea de una manera planificada.
• En pacientes con la hemodinámica centralización moderada frutales (LMS AGR <2,80 y en la aorta> 8,00; Tamx en Pr> 32 cm / c) en relación con la intensidad de los mecanismos de compensación del feto y la falta de capacidad de reserva para el parto muestran solución rodoraz por operación de cesárea de manera planificada.
• La detección de violaciónes tanto en la arterial y la línea venosa con el flujo de sangre fetal (centralización expresó: SDS en AGR <2,80 y en la aorta> 8,00; Pr en S / A> 2,25, TID> 1,00; en% LEL R> 16%, TID> 1.2) en combinación con la hipoxia fetal moderada o grave según CTG-estudio indica descompensación hemodinámica fetal y requieren parto por cesárea de urgencia.

Prevención

• Aislamiento del grupo de riesgo de un embarazo prenatal entre las mujeres que se dirigieron a la atención prenatal.
• Prevención de insuficiencia placentaria y feto grande.
• Cálculo cuidadoso de la edad gestacional y la fecha de nacimiento, teniendo en cuenta la fecha del último período menstrual (con un ciclo menstrual regular) y la ecografía, realizada en términos de hasta 20 semanas de gestación.
• Hospitalización oportuna de una mujer embarazada para la preparación de marcas de nacimiento para el parto y la evaluación del feto.

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Pronóstico

Con una evaluación oportuna y completa del feto, las tácticas obstétricas adecuadas, el pronóstico es favorable. Los indicadores del desarrollo físico y neuropsicológico de los niños no difieren de aquellos en el nacimiento oportuno sin complicaciones. Sin embargo, con el desarrollo de complicaciones, especialmente hipoxia fetal grave, trauma de nacimiento y aspiración meconial, el pronóstico es menos favorable. Las pérdidas perinatales son de hasta 7%, lesiones hipóxico-isquémicas del sistema nervioso central, hasta 72.1%.

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