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Regurgitación aórtica
Último revisado: 23.04.2024
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La regurgitación aórtica es la falla de la válvula aórtica para cerrarse, lo que produce un flujo desde la aorta al ventrículo izquierdo durante la diástole. Las causas incluyen degeneración valvular idiopática, fiebre reumática aguda, endocarditis, degeneración mixomatosa, válvula aórtica bicúspide congénita, aortitis sifilítica y enfermedades del tejido conectivo o patología reumatológica.
Los síntomas son disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones y dolor torácico. En el examen, es posible identificar una onda de pulso difusa y hambre / ruido astrófico. El diagnóstico se realiza con un examen objetivo y ecocardiografía. El tratamiento implica la sustitución de la válvula aórtica y (en algunos casos) la administración de fármacos vasodilatadores.
Causas regurgitación aórtica
La regurgitación aórtica (AR) puede ser aguda o crónica. Las principales causas de la regurgitación aórtica aguda son la endocarditis infecciosa y la disección de la parte ascendente de la aorta.
La regurgitación aórtica crónica leve en adultos suele ser causada por una válvula aórtica bicúspide o fenestral (2% de los hombres y 1% de las mujeres), especialmente si hay hipertensión diastólica grave (PA> 110 mmHg).
La regurgitación aórtica crónica moderada y grave en adultos suele ser causada por la degeneración idiopática de las válvulas aórticas o la raíz aórtica, la fiebre reumática, la endocarditis infecciosa, la degeneración mixomatosa o el trauma.
En los niños, la causa más común es un defecto septal ventricular con prolapso de la válvula aórtica. A veces la regurgitación aórtica es causada por una espondiloartropatía seronegativa (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica), RA, SLE, artritis asociada con la colitis ulcerosa, aortitis sifilítica, osteogénesis imperfecta, un aneurisma de la aorta torácica, disección aórtica, estenosis aórtica supravalvular, arteritis de Takayasu, rotura del seno Valsalva, acromegalia y arteritis temporal (células gigantes). En pacientes con síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos se puede desarrollar una regurgitación aórtica debida a degeneración mixomatosa.
En la regurgitación aórtica crónica, el volumen del ventrículo izquierdo y el volumen sistólico del ventrículo izquierdo aumentan gradualmente, ya que el ventrículo izquierdo recibe sangre de la aorta a la diástole debido a la regurgitación, además de la sangre de las venas pulmonares y la aurícula izquierda. La hipertrofia ventricular izquierda compensa un aumento en su volumen durante varios años, pero finalmente se desarrolla la descompensación. Estos cambios pueden conducir al desarrollo de arritmias, insuficiencia cardíaca (IC) o shock cardiogénico.
Síntomas regurgitación aórtica
La insuficiencia aórtica aguda causa síntomas de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. La regurgitación aórtica crónica suele ser asintomática durante muchos años; La disnea progresiva en el ejercicio, la ortopnea, la disnea paroxística nocturna y las palpitaciones se desarrollan de manera imperceptible. Los síntomas de insuficiencia cardíaca se correlacionan mal con los indicadores objetivos de la función ventricular izquierda. El dolor de tórax (angina de pecho) se presenta en aproximadamente el 5% de los pacientes que no tienen CI concomitante, y con mayor frecuencia esto ocurre durante la noche. Puede haber signos de endocarditis (por ejemplo, fiebre, anemia, pérdida de peso, embolia de diferente localización), porque la válvula aórtica patológica está predispuesta al daño bacteriano.
Los síntomas varían según la gravedad de la regurgitación aórtica. A medida que se produce la progresión de las enfermedades crónicas, la presión arterial sistólica aumenta con una disminución de la presión arterial diastólica, lo que conduce a un aumento de la presión del pulso. Con el tiempo, el empuje del ventrículo izquierdo puede aumentar, expandirse, aumentar la amplitud, desplazarse hacia abajo y hacia los lados, con colapso sistólico de la región paraesternal anterior izquierda, lo que crea un movimiento de "balanceo" de la mitad izquierda del tórax.
En las últimas etapas de la regurgitación aórtica, el temblor sistólico en el ápice del corazón y por encima de las arterias carótidas puede detectarse por palpación; esto es causado por un gran volumen de movimiento y baja presión diastólica aórtica.
Los síntomas de auscultación incluyen un tono cardíaco normal y un tono cardíaco II fuerte, puntiagudo, agudo o agudo debido a la mayor resistencia de la aorta elástica. El ruido de regurgitación aórtica es brillante, de alta frecuencia, diastólico, disminuyendo, comienza poco después del componente aórtico S. Se oye más fuerte en el tercer o cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón. El ruido se escucha mejor con un estetoscopio de diafragma cuando el paciente se inclina hacia adelante con la respiración conteniendo la exhalación. Se mejora con muestras que aumentan la poscarga (por ejemplo, sentadilla, apretón de manos isométrico). Si la regurgitación aórtica es pequeña, solo se puede producir ruido en la diástole temprana. Si la presión diastólica del ventrículo izquierdo es muy alta, el ruido se acorta, ya que la presión aórtica y la presión diastólica del ventrículo izquierdo se igualan en la diástole temprana.
Otros hallazgos anormales de auscultación incluyen ruido de exilio y ruido de flujo de regurgitación, clic de expulsión poco después de S y ruido de flujo de eyección aórtica. Ruido diastólica oído en la axila o en el medio de la parte izquierda del pecho (ruido Cole-Cecil) causada por la fusión del corazón aórtica III con el tono de ruido (S 3 ), que surge debido a la llenado simultáneo del ventrículo izquierdo desde la aurícula izquierda y la aorta. El soplo diastólico medio y tardío, que se escucha en el vértice (ruido de pedernal de Austin), puede deberse al rápido flujo de regurgitación hacia el ventrículo izquierdo, que hace que la válvula mitral vibre en el pico del flujo auricular; Este ruido es similar al soplo diastólico de la estenosis mitral.
Otros síntomas son raros, tienen una sensibilidad y especificidad baja (o desconocida). Los signos visibles de la enfermedad incluyen el balanceo de la cabeza (un síntoma de Musset) y la pulsación de los capilares de las uñas (un síntoma de Quincke, mejor definido con una ligera presión) o de una lengua (un síntoma de Muller). La palpación puede revelar un pulso tenso con un rápido aumento y caída ("paliza", "golpe de ariete" o un pulso collaptoide) y la pulsación de las arterias carótidas (síntoma de Corrigeno), arterias retinianas (síntoma de Becker), hígado (síntoma de Rosenbach) o bazo (síntoma de Gerhard) ). Los cambios en la presión arterial incluyen un aumento de la presión sistólica en las piernas (debajo de la rodilla) a> 60 mm Hg. Art. En comparación con la presión en el hombro (síntoma de Hill) y una caída en la presión arterial diastólica de más de 15 mmHg. Art. Al levantar una mano (síntoma de Maine). Los síntomas de auscultación incluyen un ruido áspero que se escucha en la región de la ondulación femoral (el sonido de un disparo de pistola o síntoma de Traube) y un tono sistólico femoral y soplo diastólico proximal a la constricción de la arteria (ruido de Durozier).
Diagnostico regurgitación aórtica
Se realiza un diagnóstico presuntivo sobre la base de la anamnesis, un examen objetivo y confirmado por ecocardiografía. La ecocardiografía Doppler es el método de elección para detectar y cuantificar el valor del flujo de regurgitación. La ecocardiografía bidimensional ayuda a determinar el tamaño de la raíz aórtica, así como las características anatómicas y el funcionamiento del ventrículo izquierdo. Por supuesto, el volumen sistólico del ventrículo izquierdo es> 60 ml / m 2, el diámetro sistólico final del ventrículo izquierdo es> 50 mm, y LV LV <50% indica descompensación. La ecocardiografía también puede evaluar la gravedad de la hipertensión pulmonar secundaria a insuficiencia ventricular izquierda, detectar vegetación o derrame en la cavidad pericárdica (por ejemplo, durante la disección aórtica) y evaluar el pronóstico.
El escaneo con radioisótopos se puede usar para determinar LV EF si los resultados del borde de ecocardiografía en patología o ecocardiografía son técnicamente difíciles de realizar.
Realizar ecg y radiografía de tórax. El ECG puede demostrar una repolarización alterada con un cambio (o sin ellos) del complejo QRS, característico de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, un aumento en la aurícula izquierda y una inversión de la onda T con depresión del ST en las derivaciones del tórax. Una radiografía de tórax puede revelar cardiomegalia y una raíz aórtica agrandada en pacientes con regurgitación aórtica crónica progresiva. Con regurgitación aórtica severa, pueden aparecer síntomas de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca. La prueba de ejercicio ayuda a evaluar la reserva funcional y las manifestaciones clínicas de la patología en pacientes con insuficiencia aórtica identificada y manifestaciones cuestionables.
La angiografía coronaria generalmente no es necesaria para el diagnóstico, pero se realiza antes de la cirugía, incluso en ausencia de angina, ya que aproximadamente el 20% de los pacientes con AR grave padecen enfermedad coronaria grave, lo que puede convertirse en una indicación de tratamiento quirúrgico concomitante (CABG).
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Tratamiento regurgitación aórtica
Tratamiento de la insuficiencia aórtica aguda: reemplazo de la válvula aórtica. El tratamiento de la insuficiencia aórtica crónica depende de las manifestaciones clínicas y del grado de disfunción del ventrículo izquierdo. Los pacientes con síntomas que ocurren durante la actividad diaria normal o durante una prueba de ejercicio requieren el reemplazo de la válvula aórtica. Los pacientes que no están de acuerdo con el tratamiento quirúrgico pueden tomar vasodilatadores (por ejemplo, acción dopital de nifedipina de 30 a 90 mg 1 vez por día o inhibidores de la ECA). También puede asignar diuréticos o nitratos para reducir la precarga con insuficiencia aórtica grave. Los pacientes sin manifestaciones clínicas con LV EF <55%, un diámetro sistólico final de> 55 mm ("regla 55") o un diámetro diastólico final de> 75 mm también necesitan tratamiento quirúrgico; La medicación está en segundo lugar para este grupo de pacientes. Los criterios quirúrgicos adicionales incluyen una disminución en la FE <25–29%, una relación del radio diastólico final al grosor de la pared del miocardio> 4,0, y un índice cardíaco <2.2–2.5 l / min por 1 m 2.
Los pacientes que no cumplen con estos criterios están sujetos a un examen físico completo, ecocardiografía y, posiblemente, angiocinografía con radioisótopos bajo presión y en reposo para determinar la contractilidad del VI cada 6 a 12 meses.
Se muestra la profilaxis de la endocarditis con antibióticos antes de los procedimientos que pueden conducir a una bacteriemia.
Pronóstico
Durante el tratamiento, la supervivencia a 10 años en pacientes con regurgitación aórtica pequeña o moderada es del 80-95%. Con el reemplazo oportuno de la válvula (antes del desarrollo de la insuficiencia cardíaca y teniendo en cuenta los criterios que se describen a continuación), el pronóstico a largo plazo en pacientes con insuficiencia aórtica moderada y grave no es malo. Sin embargo, con la insuficiencia aórtica severa y la insuficiencia cardíaca, el pronóstico es mucho peor.
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