Miomectomía histeroscópica con mioma uterino submucoso

Miomectomía histeroscópica con mioma uterino submucoso

El acceso histeroscópico ahora se considera óptimo para la eliminación de los nódulos miomatosos submucosos. Esta operación sirve como una alternativa a la laparotomía con efectos invasivos mínimos y mejores resultados.

Indicaciones para la miomectomía histeroscópica:

1. La necesidad de preservar la fertilidad.
2. Violaciones de la función reproductiva causadas por la presencia de un nodo submucoso.
3. Sangrado uterino patológico

Contraindicaciones para la miomectomía histeroscópica:

1. Contraindicaciones generales para cualquier histeroscopia.
2. El tamaño de la cavidad uterina es más de 10 cm.
3. Sospecha de cáncer de endometrio y leiosarcoma.
4. La combinación del nodo submucoso con adenomiosis pronunciada y la presencia de nódulos miomatosos de otra localización.

Después del diagnóstico preliminar y las características de clasificación del nódulo submucoso, se decide el método de su extracción, el momento de la operación, la necesidad de preparación preoperatoria y el método de anestesia.

En la mayoría miomectomía histeroscópica llevaron a cabo bajo anestesia general intravenosa y anestesia epidural, pero al retirar el gran tamaño nodo con un gran componente intersticial, la duración esperada de la operación y una gran necesidad de operación de control laparoscópica se lleva a cabo bajo anestesia endotraqueal.

La preparación preoperatoria se realiza mejor hormonal agonista de GnRH (Zoladex, Dekapeptil) será normalmente suficiente 2 inyecciones con un intervalo de 4 semanas. Si la imposibilidad de tal tratamiento debido a la alta coste o falta de disponibilidad de gestágenos realizadas de tratamiento (nemestran 2,5 mg 2 veces a la semana, noretisterona 10 mg al día o danoval 600-800 mg al día) durante 8 semanas, aunque es menos eficaz. Según los autores del libro, la preparación hormonal preoperatoria antes de miomectomía por vía transcervical debe realizarse en los siguientes casos:

• cuando el tamaño del nodo submucoso es más de 4-5 cm;
• si hay un nodo submucoso en una base ancha, independientemente de su tamaño.

El propósito de la preparación hormonal preoperatoria no es tanto para reducir el tamaño del nodo que se reduzca el tamaño del útero en sí, el nudo, ya que se comprime en el útero y se vuelve más submucosa. Según los autores, el uso del agonista GnRH - Zoladex (Zeneka, Reino Unido) redujo el tamaño de los ganglios en un 25-35%.

El tratamiento hormonal preoperatorio conduce a la atrofia del endometrio, lo que mejora las condiciones de la operación debido a la buena visibilidad y reduce la pérdida de sangre durante la cirugía. Tal entrenamiento también le permite restaurar los recuentos de glóbulos rojos a números normales y realizar cirugías en condiciones más favorables. Junto con los momentos positivos, a veces con el tratamiento de los agonistas de GnRH, los ganglios de mioma de gran diámetro ubicados en la pared del útero se vuelven intersticiales, lo que dificulta la elección del método de operación. En tales casos, a menudo es necesario posponer la operación por un período indefinido o realizar una miomectomía con laparotomía.

Dependiendo de la naturaleza del sitio (un nodo submucoso en una base estrecha o un nodo submucoso intersticial), la operación puede realizarse simultáneamente o en dos etapas. La eliminación simultánea es más arriesgada. Al extraer la parte intersticial del nódulo, siempre se debe recordar la profundidad del daño a la pared uterina, lo que aumenta el riesgo de hemorragia y la posible sobrecarga de líquidos del lecho vascular. Si la operación se lleva a cabo de forma simultánea, especialmente cuando se elimina el nódulo con un componente intersticial, se recomienda realizar una histeroscopia de control o hidrotonografía después de 2-3 meses para confirmar la ausencia de fragmentos restantes de fibromas.

Se recomienda una operación de dos etapas para los sitios en los que la parte más grande se encuentra en la pared uterina (tipo II de acuerdo con la clasificación de EAG). Después de la preparación hormonal preoperatoria, se realizan una histeroscopia y una miomectomía parcial (miólisis del resto del nodo mediante un láser). Luego, vuelva a nombrar las mismas hormonas durante 8 semanas y realice una histeroscopia repetida. Durante este tiempo, la parte restante del nódulo se exprime dentro de la cavidad del útero, lo que permite extirparlo fácilmente. Al eliminar los ganglios submucosos de tipo II, es necesario controlar la operación (ecografía transabdominal o laparoscopia).

Taylor et al. (1993) propuso las siguientes tácticas para manejar pacientes con ganglios submucosos.

Se aconseja a los pacientes con infertilidad y fibromas múltiples que eliminen los ganglios de una pared del útero durante la primera operación y los ganglios ubicados en la pared opuesta en 2-3 meses para evitar la formación de sinequia intrauterina.

Tácticas de manejo de pacientes con ganglios miomatosos submucosos

El valor del componente submucoso	Tamaño del nodo, cm
	<2.5	2.5-5	> 5
> 75%	Simultáneamente	Simultáneamente	Hormonas + una vez
75-50%	Simultáneamente	Hormonas + una vez	Hormonas + una vez
<50%	Hormonas + una vez	Hormonas + una o dos etapas	Hormonas + dos etapas

Para las mujeres mayores de 40 años, muchos autores recomiendan que la miomectomía se combine con la resección o ablación del endometrio, lo que reduce el riesgo de una recaída de menorragia en 1/3 en los próximos 2 años. Este problema aún es discutible.

Actualmente, hay tres enfoques para la miomectomía histeroscópica:

1. Mecánico
2. Electroquirúrgico
3. Cirugía láser

El método de miomectomía histeroscópica mecánica

La miomectomía mecánica se utiliza para la limpieza de los ganglios submucosos en una base estrecha, con un tamaño de nodo no superior a 5-6 cm. La posibilidad de eliminar el nodo mecánicamente también depende del sitio de localización del sitio; La forma más fácil de eliminar los ganglios localizados en la parte inferior del útero.

Con un gran tamaño del nódulo, es aconsejable llevar a cabo la preparación hormonal preoperatoria. Para eliminar el nódulo, es necesario asegurar una expansión suficiente del canal cervical mediante dilatadores Gegar al n. ° 13-16 (según el tamaño del nódulo). Los autores del libro usan dos métodos para eliminar los nodos submucosos.

1. El sitio se ve con un aborto y se elimina mediante el método de desenroscado, seguido del control histeroscópico.
2. Bajo el control del histeroscopio, el reector diseca la cápsula del ganglio o su pierna, y luego se saca el nódulo de la cavidad uterina.

Si es imposible extraer el nodo cortado de la cavidad uterina, lo cual es muy raro, se permite dejarlo en el útero; después de un tiempo (generalmente durante la próxima menstruación)

Si no hay ningún resector en la institución médica, la cápsula del nódulo miomatoso o su pierna se puede cortar con tijeras insertadas a través del canal de operación del histeroscopio, sin embargo, esta operación es más larga.

Los médicos estaban convencidos de que la posibilidad de extracción mecánica del nodo submucoso depende no tanto de sus dimensiones como de la forma y la movilidad. Los nudos de forma alargada cambian fácilmente la configuración y se pueden quitar simultáneamente, incluso si son grandes (hasta 10 cm).

En algunos casos, los nódulos miomatosos de gran tamaño se pueden eliminar mediante el método de bultos, realizando un control visual continuo con un histeroscopio.

Las ventajas de la miomectomía mecánica

1. Una corta duración de la operación (5-10 min).
2. No se necesitan equipos adicionales ni un medio líquido especial.
3. La posibilidad de evitar complicaciones de la operación electroquirúrgica (sobrecarga de fluido del lecho vascular, posible daño a grandes vasos y quemaduras de órganos vecinos).
4. La operación se puede realizar en cualquier hospital ginecológico operativo.

Sin embargo, el aborto con miomectomía transcervical puede ser realizado solo por un ginecólogo experimentado que tenga experiencia trabajando con instrumentos en la cavidad uterina.

El método de resección electroquirúrgica del nodo submucoso

En 1978, Neuwirth et al. Informó sobre el primer uso de un histeroresectoscopio para la eliminación del nodo submucoso. Desde entonces, muchos investigadores han demostrado la eficacia y la seguridad de esta operación endoscópica.

Para llevar a cabo la resección electroquirúrgica nodo submucosa debe mismo equipo que para la ablación (resección) endometrial: hystéro-resectoscopio con el corte de diámetro de bucle de 6 a 9 mm, y un electrodo de forma esférica o cilíndrica para la coagulación de los vasos sangrantes.

La expansión de la cavidad uterina se realiza utilizando medios líquidos no electrolíticos (es aceptable 1,5% de glicina, 5% de dextrano, 5% de glucosa, poliglucina o reopoliglucinato). Después de la extensión del canal cervical mediante dilatadores Gegar al n. ° 9-9.5, se inserta un resectoscopio con una cubierta diagnóstica en la cavidad uterina, se identifica el nódulo. Luego, el cuerpo de diagnóstico se cambia al caso operativo con el electrodo y el tejido del nodo se corta gradualmente en forma de virutas, y el lazo debe moverse constantemente hacia el cirujano.

Las piezas acumuladas del nódulo se extraen periódicamente del útero con pinzas o una pequeña cureta roma.

La resección de la parte intersticial del nódulo no debe ser más profunda que 8-10 mm del nivel de la mucosa. La parte intersticial del nodo se exprime en la cavidad uterina a medida que se elimina el ganglio. Si tal extrusión no ocurre, la operación debe detenerse. Después de esto, se recomienda volver a resecar la parte restante del nodo después de 2-3 meses.

Por lo general, esta operación es nekrovotochiva, pero las capas más profundas de los daños miometrio posible sangrado, por lo que debe tener cuidado. La corriente eléctrica se regula durante la operación bajo el control de la visión, es 80-110 W en el modo de corte. Al final de la operación de bucle se sustituye electrodo de bola, reducir la presión intrauterina y coagular vasos sangrantes en el modo de coagulación a una corriente de 40-80 vatios de potencia producida en parte restante nodo muchos lugares, después de lo cual la superficie de esta parte permanece cubierto con numerosos hoyos de cráteres como tener una frontera marrón. Esta técnica, llamada miólisis histeroscópica, causa necrobiosis del tejido del nódulo. El objetivo del procedimiento es reducir el tamaño de la parte restante del mioma y empeorar su suministro de sangre. Entonces se administra de nuevo hormonas durante 8 semanas, después se sometió a histeroscopia repetido para eliminar el resto del conjunto se reduce en tamaño y extruir en la cavidad uterina.

Con múltiples nodos submucosos de pequeño tamaño, la miólisis de cada nodo se lleva a cabo como se describió anteriormente.

Por lo tanto, la miomectomía histeroscópica es una operación muy efectiva que evita la histerectomía, que es especialmente importante para las mujeres en edad reproductiva. La elección del método de operación depende de los siguientes factores:

1. La especie del nodo submucoso, su ubicación y magnitud.
2. Equipos con equipo endoscópico.
3. Habilidades quirúrgicas del cirujano en endoscopia.

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