Causas del dolor de pecho

Las principales causas del dolor de pecho:

• enfermedades del sistema musculoesquelético: condritis costal, fractura de costillas;
• enfermedades cardiovasculares: isquemia del corazón causada por aterosclerosis de los vasos del corazón; angina de pecho inestable / estable; isquemia cardíaca causada por vasoespasmo coronario (angina de pecho); síndrome de prolapso de la válvula mitral; arritmia cardiaca; pericarditis.
• enfermedades gastrointestinales: reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico, úlceras estomacales y duodenales, enfermedad de la vesícula biliar;
• estados de ansiedad: ansiedad vaga o "estrés", trastorno de pánico;
• enfermedades pulmonares: pleurodinia (pleuralgia), bronquitis aguda, neumonía;
• enfermedades neurológicas;
• dolor torácico inusual definido o atípico.

El dolor de pecho no se limita a un grupo de edad específico, sino que es más común en adultos que en niños. El mayor porcentaje se observa entre los adultos mayores de 65 años, seguidos por los pacientes varones de 45 a 65 años.

Frecuencia de diagnóstico por edad y sexo

Suelo	Grupo de edad (años)	Diagnósticos más comunes
Hombres	18-24	1. Reflujo gastroesofágico
		2. Dolor muscular de la pared torácica.
	2 y 44	1. Reflujo gastroesofágico
		2. Dolor muscular de la pared torácica.
		3. Condritis costal
	45-64	1. Angina de pecho, angina de pecho inestable, infarto de miocardio
		2. Dolor muscular de la pared torácica.
		3. Dolor de pecho "atípico"
	65 y más	1. Dolor muscular de la pared torácica.
		2. Dolor de pecho "atípico" o enfermedad arterial coronaria
Mujeres	18-24	1. Condritis costal
		2. Ansiedad / estrés
	25-44	1. Dolor muscular de la pared torácica.
		2. Condrita costal
		3. Dolor de pecho "atípico"
		4. Reflujo gastroesofágico
	45-64	1. Angina de pecho, angina de pecho inestable, infarto de miocardio
		2. Dolor de pecho "atípico"
		3. Dolor muscular de la pared torácica.
	65 y más	1. Angina de pecho, angina de pecho inestable, infarto de miocardio
		2. Dolor muscular de la pared torácica.
		3. Dolor de pecho "atípico" o condritis costal

No menos difícil es la posición del médico en la interpretación inicial del dolor, cuando intenta asociarlo con la patología de un órgano en particular. La observación de los médicos del siglo pasado les ayudó a formular suposiciones sobre la patogénesis del dolor: si un ataque de dolor ocurre sin una causa y se detiene por sí solo, entonces el dolor probablemente sea de naturaleza funcional. Son pocos los trabajos dedicados al análisis detallado del dolor torácico; los grupos de dolores ofrecidos en ellos distan mucho de ser perfectos. Estas deficiencias se deben a las dificultades objetivas para analizar las sensaciones del paciente.

La complejidad de la interpretación del dolor en el pecho también se debe al hecho de que la patología detectada de uno u otro órgano del pecho o formación musculoesquelética no significa que sea ella quien sea la fuente del dolor; en otras palabras, la identificación de una enfermedad no significa que la causa del dolor esté determinada con precisión.

Al evaluar a los pacientes con dolor torácico, el médico debe sopesar todas las opciones relevantes para las posibles causas del dolor, determinar cuándo es necesaria la intervención y elegir entre un número prácticamente ilimitado de estrategias diagnósticas y terapéuticas. Todo esto debe hacerse al mismo tiempo que se responde a la angustia que experimentan los pacientes preocupados por una enfermedad potencialmente mortal. La dificultad del diagnóstico se complica aún más por el hecho de que el dolor de pecho es a menudo una interacción compleja de factores psicológicos, patológicos y psicosociales. Esto lo convierte en el problema más común en la atención primaria.

Al considerar el dolor en el pecho, existen (al menos) los siguientes cinco elementos: factores predisponentes; características de un ataque de dolor; duración de los episodios dolorosos; una descripción del dolor en sí; factores de alivio del dolor.

Con toda la variedad de razones que causan dolor en el pecho, los síndromes de dolor se pueden agrupar.

Los enfoques de las agrupaciones pueden ser diferentes, pero básicamente se basan en el principio nosológico u orgánico.

Convencionalmente, se pueden distinguir 6 grupos siguientes:

1. Dolor debido a una enfermedad cardíaca (llamado dolor cardíaco). Estas sensaciones dolorosas pueden ser el resultado de daño o disfunción de las arterias coronarias: dolor en las arterias coronarias. El "componente coronario" no está implicado en el origen del dolor no coronario. En el futuro, utilizaremos los términos "síndrome de dolor cardíaco", "dolor cardíaco", entendiendo su relación con una u otra enfermedad cardíaca.
2. Dolor causado por patología de grandes vasos (aorta, arteria pulmonar y sus ramas).
3. Dolor causado por patología del aparato broncopulmonar y pleura.
4. Dolor asociado a patología de la columna, pared torácica anterior y músculos de la cintura escapular.
5. Dolor por patología de los órganos mediastínicos.
6. Dolor asociado a enfermedades de los órganos abdominales y patología del diafragma.

El dolor también se divide en agudo y prolongado, con una causa clara y sin motivo aparente, "inofensivo" y dolores que sirven como manifestación de afecciones potencialmente mortales. Naturalmente, el primer paso es establecer si el dolor es peligroso o no. Los dolores "peligrosos" incluyen todos los tipos de dolor anginoso (coronario), dolor en la embolia pulmonar (EP), aneurisma aórtico disecante, neumotórax espontáneo. Para "no peligroso": dolor en la patología de los músculos intercostales, nervios, formaciones óseo-cartilaginosas del tórax. Los dolores "peligrosos" se acompañan de una afección grave que se desarrolla repentinamente o de trastornos graves de la función cardíaca o respiratoria, lo que le permite reducir de inmediato la gama de posibles enfermedades (infarto agudo de miocardio, EP, aneurisma aórtico disecante, neumotórax espontáneo).

Las principales causas de dolor torácico agudo que ponen en peligro la vida son:

• cardiológico: angina de pecho aguda o inestable, infarto de miocardio, aneurisma aórtico disecante;
• pulmonar: embolia pulmonar; neumotórax tenso.

Cabe señalar que la interpretación correcta del dolor torácico es bastante posible con un examen físico de rutina del paciente utilizando un número mínimo de métodos instrumentales (examen convencional electrocardiográfico y de rayos X). Una idea inicial errónea de la fuente del dolor, además de aumentar el período de examen del paciente, a menudo conduce a graves consecuencias.

Historia y examen físico para determinar la causa del dolor en el pecho.

Datos de anamnesis	Categoría de diagnóstico
	Cardíaco	Gastrointestinal	Musculoesquelético
Factores predisponentes	Masculino. De fumar. Alta presión sanguínea. Hiperlipidemia. Antecedentes familiares de infarto de miocardio.	De fumar. Consumo de alcohol	Actividad física. Un nuevo tipo de actividad. Abuso. Acciones repetitivas
Características de un ataque de dolor	Con altos niveles de tensión o estrés emocional.	Después de comer y / o con el estómago vacío.	Cuando está activo o después
Duración del dolor	Minutos	Desde min. Hasta horas	De horas a dias
Característica del dolor	Presión o "ardor"	Presión o "dolor" aburrido	Agudo, localizado, causado por el movimiento.
Factores Rodaje Dolor	Recreación. Preparaciones nitro debajo de la lengua.	Tomando comida. Antiácidos. Antihistamínicos	Recreación. Analgésicos. Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
Datos de soporte	Con los ataques de angina de pecho, es posible que se produzcan alteraciones del ritmo o ruidos.	Dolor en la región epigástrica.	Dolor a la palpación en los puntos paravertebrales, en los sitios de salida de los nervios intercostales, sensibilidad del periostio

Cardialgia (dolor no anginoso). Las cardialgias provocadas por determinadas enfermedades cardíacas son muy frecuentes. Por su origen, significación y lugar en la estructura de la morbilidad de la población, este grupo de dolores es sumamente heterogéneo. Las causas de dicho dolor y su patogenia son muy diversas. Las enfermedades o condiciones en las que se observan cardialgias son las siguientes:

1. Trastornos funcionales cardiovasculares primarios o secundarios: el llamado síndrome cardiovascular de tipo neurótico o distonía neurocirculatoria.
2. Enfermedades del pericardio.
3. Enfermedades inflamatorias del miocardio.
4. Distrofia del músculo cardíaco (anemia, distrofia muscular progresiva, alcoholismo, deficiencia o inanición de vitaminas, hipertiroidismo, hipotiroidismo, efectos de las catecolaminas).

Como regla general, el dolor no anginoso es benigno, ya que no se acompaña de insuficiencia coronaria y no conduce al desarrollo de isquemia o necrosis miocárdica. Sin embargo, en pacientes con trastornos funcionales que conducen a un aumento (generalmente a corto plazo) en el nivel de sustancias biológicamente activas (catecolaminas), la probabilidad de isquemia aún existe.

Dolores de pecho de origen neurótico. Estamos hablando de dolor en el dolor del corazón, como una de las manifestaciones de la neurosis o distonía neurocirculatoria (distonía vegetativo-vascular). Por lo general, estos son dolores de naturaleza dolorosa o punzante, de intensidad variable, a veces de larga duración (horas, días) o, por el contrario, de muy corta duración, instantáneos, punzantes. La localización de estos dolores es muy diferente, no siempre constante, casi nunca retroesternal. El dolor puede aumentar con el esfuerzo físico, pero generalmente con el estrés psicoemocional, la fatiga, sin un efecto claro del uso de nitroglicerina, no disminuye en reposo y, en ocasiones, por el contrario, los pacientes se sienten mejor al moverse. El diagnóstico tiene en cuenta la presencia de signos de estado neurótico, disfunción autonómica (sudoración, dermografismo, condición subfebril, fluctuaciones en el pulso y la presión arterial), así como la edad joven o mediana de los pacientes, principalmente mujeres. Estos pacientes tienen mayor fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio, ansiedad, depresión, fobias, fluctuaciones del pulso, presión arterial. En contraste con la gravedad de los trastornos subjetivos, la investigación objetiva, incluido el uso de varios métodos adicionales, no revela una patología específica.

En ocasiones, entre estos síntomas de origen neurótico, se revela el llamado síndrome de hiperventilación. Este síndrome se manifiesta por un aumento arbitrario o involuntario y una profundización de los movimientos respiratorios, taquicardia, que surge en relación con influencias psicoemocionales desfavorables. En este caso, pueden ocurrir dolores en el pecho, así como parestesias y espasmos musculares en las extremidades en relación con la alcalosis respiratoria resultante. Hay observaciones (confirmadas de forma incompleta) que indican que la hiperventilación puede conducir a una disminución del consumo de oxígeno del miocardio y provocar un espasmo coronario con dolor y cambios en el ECG. Es posible que sea la hiperventilación la que pueda causar dolor en el área del corazón durante la prueba de esfuerzo en personas con distonía vegetativo-vascular.

Para diagnosticar este síndrome, se realiza una prueba de provocación con hiperventilación inducida. Se le pide al paciente que respire más profundamente, 30-40 veces por minuto durante 3-5 minutos o hasta que aparezcan los síntomas habituales para el paciente (dolores de pecho, dolores de cabeza, mareos, dificultad para respirar, a veces desmayos). La aparición de estos síntomas durante la prueba o 3-8 minutos después de su finalización con la exclusión de otras causas de dolor tiene un valor diagnóstico muy definido.

La hiperventilación en algunos pacientes puede ir acompañada de aerofagia con aparición de dolor o sensación de pesadez en la parte superior de la región epigástrica debido a la distensión del estómago. Estos dolores pueden extenderse hacia arriba, detrás del esternón, hacia el cuello y la zona del omóplato izquierdo, simulando una angina de pecho. Dichos dolores aumentan con la presión sobre la región epigástrica, en decúbito prono, con respiración profunda y disminuyen con eructos con aire. Con la percusión, se encuentra una expansión de la zona del espacio de Traube, incluida la timpanitis sobre el área de opacidad absoluta del corazón, con fluoroscopia: una vejiga gástrica agrandada. Un dolor similar puede ocurrir cuando la esquina izquierda del colon se distiende con gases. En este caso, el dolor a menudo se asocia con estreñimiento y se alivia después de defecar. Una historia clínica cuidadosa generalmente ayuda a determinar la verdadera naturaleza del dolor.

La patogenia del dolor cardíaco en la distonía neurocirculatoria no está clara, debido a la imposibilidad de su reproducción experimental y confirmación en la clínica y el experimento, en contraste con el dolor anginoso. Quizás, en relación con esta circunstancia, varios investigadores en general cuestionan la presencia de dolor en el corazón en la distonía neurocirculatoria. Tales tendencias son más comunes entre los representantes de la dirección psicosomática en medicina. Según sus opiniones, estamos hablando de la transformación de los trastornos psicoemocionales en una sensación dolorosa.

El origen del dolor en el corazón en condiciones neuróticas también se explica desde el punto de vista de la teoría cortico-visceral, según la cual, cuando se irritan los dispositivos autónomos del corazón, surge una patológica dominante en el sistema nervioso central con la formación de un círculo vicioso. Hay razones para creer que el dolor cardíaco en la distonía neurocirculatoria se produce debido a una violación del metabolismo del miocardio en el contexto de una estimulación suprarrenal excesiva. Al mismo tiempo, hay una disminución en el contenido de potasio intracelular, la activación de los procesos de deshidrogenación, un aumento en el nivel de ácido láctico y un aumento en la demanda de oxígeno del miocardio. La hiperlactatemia es un hecho bien probado en la distonía neurocirculatoria.

Las observaciones clínicas que muestran una estrecha relación entre el dolor en la región del corazón y las influencias emocionales confirman el papel de las catecolaminas como desencadenantes del dolor. Esta posición está respaldada por el hecho de que con la administración intravenosa de izadrina a pacientes con distonía neurocirculatoria, experimentan dolor en la región del corazón, como la cardialgia. Evidentemente, la estimulación con catecolaminas también puede explicar la provocación de cardialgia por una prueba con hiperventilación, así como su aparición en el apogeo de los trastornos respiratorios en la distonía neurocirculatoria. Este mecanismo también se puede confirmar con los resultados positivos del tratamiento de la cardialgia con ejercicios de respiración destinados a eliminar la hiperventilación. Un cierto papel en la formación y mantenimiento del dolor cardíaco en la distonía neurocirculatoria lo desempeña el flujo de impulsos patológicos que provienen de las zonas de hiperalgesia en el área de los músculos de la pared torácica anterior a los segmentos correspondientes de la médula espinal, donde, según la teoría del "portal", se produce el fenómeno de la suma. En este caso, se observa un flujo inverso de impulsos que provoca irritación de los ganglios simpáticos torácicos. Por supuesto, el umbral bajo de sensibilidad al dolor en la distonía vegetativo-vascular también es importante.

En la aparición del dolor, pueden influir factores tales como factores insuficientemente estudiados, como alteración de la microcirculación, cambios en las propiedades reológicas de la sangre y un aumento de la actividad del sistema kininkalikrein. Es posible que con la existencia a largo plazo de distonía vegetativo-vascular severa, sea posible su transición a cardiopatía isquémica con arterias coronarias sin cambios, en la que el dolor es causado por espasmo de las arterias coronarias. En un estudio dirigido de un grupo de pacientes con enfermedad arterial coronaria comprobada con arterias coronarias inalteradas, se encontró que todos ellos en el pasado sufrían de distonía neurocirculatoria severa.

Además de la distonía vegetativo-vascular, la cardialgia se observa en otras enfermedades, pero el dolor es menos pronunciado y, por lo general, nunca pasa a primer plano en el cuadro clínico de la enfermedad.

El origen del dolor en caso de daño del pericardio es bastante comprensible, ya que existen terminaciones nerviosas sensibles en el pericardio. Además, se ha demostrado que la irritación de determinadas zonas del pericardio da lugar a una localización diferente del dolor. Por ejemplo, la irritación del pericardio de la derecha causa dolor a lo largo de la línea clavicular media derecha, y la irritación del pericardio en la región del ventrículo izquierdo se acompaña de dolor que se extiende a lo largo de la superficie interna del hombro izquierdo.

El dolor con miocarditis de diversos orígenes es un síntoma muy común. Su intensidad suele ser baja, pero en un 20% de los casos hay que diferenciarlos del dolor provocado por la enfermedad coronaria. El dolor en la miocarditis probablemente esté asociado con la irritación de las terminaciones nerviosas ubicadas en el epicardio, así como con el edema miocárdico inflamatorio (en la fase aguda de la enfermedad).

Aún más incierto es el origen del dolor en las distrofias miocárdicas de diversos orígenes. Probablemente, el síndrome de dolor es causado por una violación del metabolismo del miocardio, el concepto de hormonas tisulares locales presentado de manera convincente por N.R. Paleev y col. (1982) también pueden arrojar luz sobre las causas del dolor. En algunas distrofias miocárdicas (debido a anemia o intoxicación crónica por monóxido de carbono), el dolor puede ser de origen mixto, en particular, el componente isquémico (coronario) es esencial.

Es necesario detenerse en el análisis de las causas del dolor en pacientes con hipertrofia miocárdica (por hipertensión pulmonar o sistémica, valvulopatía), así como en miocardiopatías primarias (hipertróficas y dilatadas). Formalmente, estas enfermedades se mencionan en el segundo título de dolor anginoso causado por un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio con arterias coronarias sin cambios (las llamadas formas no coronarias). Sin embargo, con estas condiciones patológicas, en varios casos, surgen factores hemodinámicos desfavorables que causan isquemia miocárdica relativa. Se cree que el dolor de tipo angina observado en la regurgitación aórtica depende principalmente de la presión diastólica baja y, en consecuencia, de la perfusión coronaria baja (el flujo sanguíneo coronario se produce durante la diástole).

Con la estenosis aórtica o la hipertrofia miocárdica idiopática, la aparición de dolor se asocia con alteración de la circulación coronaria en las regiones subendocárdicas debido a un aumento significativo de la presión intramiocárdica. Todas las sensaciones dolorosas en estas enfermedades pueden designarse como dolor anginoso metabólico o hemodinámicamente causado. A pesar de que no pertenecen formalmente a la cardiopatía isquémica, se debe tener en cuenta la posibilidad de desarrollar pequeñas necrosis focales. Al mismo tiempo, las características de estos dolores a menudo no se corresponden con la angina de pecho clásica, aunque también son posibles los ataques típicos. En este último caso, el diagnóstico diferencial con enfermedad arterial coronaria es especialmente difícil.

En todos los casos de detección de causas no coronarias de dolor torácico, se tiene en cuenta que su presencia no contradice en absoluto la existencia simultánea de enfermedad arterial coronaria y, en consecuencia, requiere un examen del paciente para excluir o confirmar. Eso.

Dolor torácico causado por patología del aparato broncopulmonar y pleura. El dolor a menudo acompaña a una variedad de patologías pulmonares, que ocurren tanto en enfermedades agudas como crónicas. Sin embargo, no suele ser el síndrome clínico principal y se diferencia fácilmente.

La fuente del dolor es la pleura parietal. De los receptores del dolor ubicados en la pleura parietal, las fibras aferentes forman parte de los nervios intercostales, por lo que el dolor se localiza claramente en la mitad afectada del tórax. Otra fuente de dolor es la membrana mucosa de los bronquios grandes (que está bien comprobada con la broncoscopia): las fibras aferentes de los bronquios grandes y la tráquea forman parte del nervio vago. La membrana mucosa de los bronquios pequeños y el parénquima pulmonar probablemente no contiene receptores del dolor, por lo tanto, el dolor en la lesión primaria de estas formaciones aparece solo cuando el proceso patológico (neumonía o tumor) alcanza la pleura parietal o se disemina a los bronquios grandes. Los dolores más severos se notan durante la destrucción del tejido pulmonar, adquiriendo a veces una gran intensidad.

La naturaleza de las sensaciones de dolor depende en cierta medida de su origen. El dolor con daño a la pleura parietal suele ser punzante, claramente asociado con tos y respiración profunda. El dolor sordo se asocia con el estiramiento de la pleura mediastínica. El dolor intenso y persistente, agravado por la respiración, el movimiento de los brazos y la cintura escapular, puede indicar el crecimiento de un tumor en el pecho.

Las causas más comunes de dolor pleural pulmonar son neumonía, absceso pulmonar, tumores de los bronquios y pleura, pleuresía. Con dolor asociado con neumonía, pleuresía seca o exudativa durante la auscultación, sibilancias en los pulmones, se puede detectar ruido de fricción pleural.

La neumonía grave en adultos tiene las siguientes características clínicas:

• depresión moderada o severa de la función respiratoria;
• temperatura de 39,5 ° C o superior;
• confusión de conciencia;
• frecuencia respiratoria: 30 por minuto o más;
• pulso de 120 latidos por minuto o más;
• presión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg. Arte.;
• presión arterial diastólica por debajo de 60 mm Hg. Arte.;
• cianosis;
• mayores de 60 años - características: neumonía confluente, es más grave con enfermedades graves concomitantes (diabetes, insuficiencia cardíaca, epilepsia).

¡NÓTESE BIEN! ¡Todos los pacientes con signos de neumonía grave deben ser remitidos al hospital de inmediato! Remisión al hospital:

• neumonía severa;
• pacientes con neumonía de grupos de población en desventaja socioeconómica, o que es poco probable que sigan las prescripciones del médico en el hogar; que viven muy lejos del centro médico;
• neumonía en combinación con otras enfermedades;
• sospecha de SARS;
• pacientes que no responden positivamente al tratamiento.

La neumonía en niños se describe de la siguiente manera:

• retracción de los espacios intercostales del tórax, cianosis e incapacidad para beber en niños pequeños (de 2 meses a 5 años) también sirve como signo de una forma grave de neumonía, que requiere una derivación urgente al hospital;
• es necesario distinguir la neumonía de la bronquitis: el signo más valioso en el caso de la neumonía es la taquipnea.

Las sensaciones dolorosas con lesiones de la pleura casi no difieren de aquellas con miositis intercostal aguda o lesión de los músculos intercostales. Con el neumotórax espontáneo, hay un dolor torácico agudo e insoportable asociado con daño al aparato broncopulmonar.

El dolor torácico, de difícil interpretación por su incertidumbre y aislamiento, se observa en las primeras etapas del cáncer de pulmón broncogénico. El dolor más insoportable es característico de la localización apical del cáncer de pulmón, cuando el daño al tronco común de los nervios CVII y ThI y al plexo braquial se desarrolla casi inevitable y rápidamente. El dolor se localiza principalmente en el plexo braquial y se irradia a lo largo de la superficie externa del brazo. El síndrome de Horner (constricción de la pupila, ptosis, enoftalmos) a menudo se desarrolla en el lado de la lesión.

Los síndromes de dolor también ocurren con la localización mediastínica del cáncer, cuando la compresión de los troncos y plexos nerviosos causa dolor neurálgico agudo en la cintura escapular, la extremidad superior y el tórax. Este dolor da lugar a un diagnóstico erróneo de angina de pecho, infarto de miocardio, neuralgia, plexitis.

La necesidad de un diagnóstico diferencial del dolor causado por daño a la pleura y al aparato broncopulmonar, con enfermedad de las arterias coronarias, surge en los casos en que el cuadro de la enfermedad subyacente no está claro y el dolor pasa a primer plano. Además, se debe realizar una diferenciación similar (especialmente en el dolor agudo insoportable) con enfermedades causadas por procesos patológicos en vasos grandes: PE, aneurisma estratificado de varias partes de la aorta. Las dificultades para identificar el neumotórax como causa de dolor agudo están asociadas al hecho de que en muchos casos se borra el cuadro clínico de esta situación aguda.

El dolor asociado con la patología de los órganos mediastínicos es causado por enfermedades del esófago (espasmo, esofagitis por reflujo, divertículos), tumores mediastínicos y mediastinitis.

El dolor en las enfermedades del esófago generalmente tiene un carácter ardiente, se localiza detrás de la fudina, ocurre después de comer y se intensifica en una posición horizontal. Los síntomas comunes como acidez de estómago, eructos, trastornos de la deglución pueden estar ausentes o ser leves, y los dolores en el pecho, que a menudo ocurren durante el esfuerzo físico y son inferiores a la acción de la nitroglicerina, pasan a primer plano. La similitud de estos dolores con la angina de pecho se complementa con el hecho de que pueden irradiarse a la mitad izquierda del pecho, hombros, brazos. Sin embargo, al indagar más de cerca, resulta que el dolor se asocia con mayor frecuencia con la comida, especialmente en abundancia, y no con la actividad física, generalmente ocurre en la posición supina y desaparece o se alivia cuando se pasa a una posición sentada o de pie, al caminar, después de tomar antiácidos, por ejemplo, refrescos, que es poco común para la cardiopatía isquémica. A menudo, la palpación de la región epigástrica intensifica estos dolores.

El dolor de pecho también es sospechoso de reflujo gastroesofágico y esofagitis. Para confirmar la presencia de los cuales 3 tipos de pruebas son importantes: endoscopia y biopsia; infusión intraesofágica de una solución de ácido clorhídrico al 0,1%; monitorización del pH intraesofágico. La endoscopia es importante para detectar reflujo, esofagitis y descartar otras patologías. El examen de rayos X del esófago con bario revela cambios anatómicos, pero su valor diagnóstico se considera relativamente bajo debido a la alta frecuencia de signos falsos positivos de reflujo. Con la perfusión de ácido clorhídrico (120 gotas por minuto a través de una sonda), es importante la aparición de dolor común al paciente. La prueba se considera altamente sensible (80%), pero no lo suficientemente específica, lo que, si los resultados no son claros, requiere estudios repetidos.

En caso de resultados poco claros de la endoscopia y la perfusión de ácido clorhídrico, se puede realizar la monitorización del pH intraesofágico utilizando una cápsula radiotelemétrica colocada en la parte inferior del esófago durante 24-72 horas. Realmente un criterio para el origen del dolor esofágico.

Los dolores de pecho, similares a la angina de pecho, también pueden ser el resultado de un aumento de la función motora del esófago con acalasia (espasmo) de la región cardíaca o espasmo difuso. Clínicamente, en tales casos, suele haber signos de disfagia (especialmente al tomar alimentos sólidos, líquidos fríos), que, a diferencia de la estenosis orgánica, tiene un carácter inestable. A veces pasan a primer plano los dolores en el pecho de duración variable. Las dificultades en el diagnóstico diferencial también se deben al hecho de que esta categoría de pacientes a veces se ve beneficiada por la nitroglicerina, que alivia los espasmos y el dolor.

Radiográficamente, con acalasia del esófago, se encuentra una expansión de su parte inferior y una retención de masa de bario en ella. Sin embargo, el examen de rayos X del esófago en presencia de dolor no es muy informativo, o más bien, no es muy indicativo: se observaron resultados falsos positivos en el 75% de los casos. Es más eficaz realizar una manometría esofágica con una sonda de tres lúmenes. La coincidencia en el momento del inicio del dolor y el aumento de la presión intraesofágica tiene un alto valor diagnóstico. En tales casos, puede haber un efecto positivo de la nitroglicerina y los antagonistas del calcio, que reducen el tono del músculo liso y la presión intraesofágica. Por tanto, estos fármacos pueden utilizarse en el tratamiento de dichos pacientes, especialmente en combinación con anticolinérgicos.

La experiencia clínica sugiere que con la patología esofágica, la CI a menudo se diagnostica erróneamente. Para hacer un diagnóstico correcto, el médico debe buscar otros síntomas de trastornos esofágicos en el paciente y comparar las manifestaciones clínicas y los resultados de varias pruebas de diagnóstico.

Los intentos de desarrollar un conjunto de estudios instrumentales que ayuden a distinguir entre dolor anginoso y esofágico fueron infructuosos, ya que a menudo se encuentra una combinación de esta patología con la angina de pecho, lo que se confirma mediante bicicleta ergometría. Por lo tanto, a pesar del uso de varios métodos instrumentales, la diferenciación de las sensaciones de dolor sigue siendo muy difícil.

La mediastinitis y los tumores mediastínicos son causas poco frecuentes de dolor torácico. Por lo general, la necesidad de un diagnóstico diferencial con la cardiopatía isquémica surge en etapas pronunciadas del desarrollo del tumor, cuando, sin embargo, todavía no hay síntomas pronunciados de compresión. La aparición de otros signos de la enfermedad facilita enormemente el diagnóstico.

Dolor de pecho en enfermedades de la columna. El dolor en el pecho también puede estar asociado con cambios degenerativos en la columna. La enfermedad más común de la columna es la osteocondrosis (espondilosis) de la columna cervical y torácica, en la que hay dolor, a veces similar a la angina de pecho. Esta patología está muy extendida, ya que después de los 40 años, a menudo se observan cambios en la columna. Con daño en la columna cervical y (o) torácica superior, a menudo se observa el desarrollo de un síndrome radicular secundario con la propagación del dolor en el área del tórax. Estos dolores están asociados con la irritación de los nervios sensoriales por osteofitos y discos intervertebrales engrosados. Habitualmente, en este caso, los dolores bilaterales aparecen en los espacios intercostales correspondientes, pero los pacientes con bastante frecuencia concentran su atención en su localización retroesternal o pericárdica, remitiéndolos al corazón. Dichos dolores pueden ser similares a la angina de pecho de las siguientes maneras: se perciben como una sensación de presión, pesadez, que a veces se irradia al hombro y brazo izquierdo, cuello, pueden ser provocados por el esfuerzo físico, acompañados de una sensación de dificultad para respirar. Debido a la imposibilidad de respirar profundamente. Teniendo en cuenta la edad avanzada de los pacientes en tales casos, el diagnóstico de cardiopatía isquémica a menudo se realiza con todas las consecuencias consiguientes.

Al mismo tiempo, los cambios degenerativos en la columna y el dolor que causan pueden observarse en pacientes con enfermedad arterial coronaria indudable, lo que también requiere una delimitación clara del síndrome de dolor. Quizás, en algunos casos, los ataques de angina en el contexto de la aterosclerosis de las arterias coronarias en pacientes con lesiones espinales también ocurren de forma refleja. El reconocimiento incondicional de esta posibilidad, a su vez, traslada el "centro de gravedad" a la patología de la columna, reduciendo la importancia del daño independiente a las arterias coronarias.

¿Cómo evitar un error de diagnóstico y hacer un diagnóstico correcto? Por supuesto, es importante realizar una radiografía de columna, pero los cambios detectados en este caso son completamente insuficientes para el diagnóstico, ya que estos cambios solo pueden acompañar a la enfermedad arterial coronaria y (o) no manifestarse clínicamente. Por lo tanto, es muy importante conocer todas las características del dolor. Como regla general, el dolor no depende tanto de la actividad física como de los cambios en la posición del cuerpo. El dolor a menudo se agrava con la tos, la respiración profunda y puede disminuir en una posición cómoda del paciente, después de tomar analgésicos. Estos dolores se diferencian de la angina de pecho en un inicio más gradual, mayor duración, no desaparecen en reposo y después del uso de nitroglicerina. La irradiación del dolor en la mano izquierda ocurre a lo largo de la superficie dorsal, en los dedos I y II, mientras que con la angina de pecho, en los dedos IV y V de la mano izquierda. De cierta importancia es la detección del dolor local de las apófisis espinosas de las vértebras correspondientes (zona de activación) al presionar o golpear paravertebralmente y a lo largo del espacio intercostal. El dolor también puede ser causado por ciertas técnicas: presión fuerte en la cabeza hacia la parte posterior de la cabeza o estirando un brazo mientras se gira la cabeza hacia el otro lado. Con la veloergometría, puede aparecer dolor en la región del corazón, pero sin cambios característicos del ECG.

Por tanto, el diagnóstico de dolor radicular requiere una combinación de signos radiográficos de osteocondrosis y los rasgos característicos del dolor torácico que no corresponden a la enfermedad de las arterias coronarias.

La frecuencia de síndromes músculo-fascial (músculo-distónico. Músculo-distrófico) en adultos es del 7-35%, y en algunos grupos profesionales alcanza el 40-90%. Con algunos de ellos, la enfermedad cardíaca a menudo se diagnostica por error, ya que el síndrome de dolor en esta patología tiene cierta semejanza con el dolor en la patología cardíaca.

Hay dos etapas de la enfermedad de los síndromes músculo-fasciales (Zaslavsky E.S., 1976): funcional (reversible) y orgánica (muscular-distrófica). Existen varios factores etiopatogenéticos en el desarrollo de los síndromes músculo-fasciales:

1. Lesiones de tejidos blandos con formación de hemorragias y extravasados serofibrinosos. Como resultado, se desarrolla el endurecimiento y el acortamiento de los músculos o haces de músculos individuales, ligamentos y una disminución de la elasticidad de la fascia. Como manifestación del proceso inflamatorio aséptico, el tejido conectivo a menudo se forma en exceso.
2. Microtraumatización de tejidos blandos en algunos tipos de actividades profesionales. Los microtraumatismos interrumpen la circulación sanguínea de los tejidos, provocan una disfunción tónico muscular con los consiguientes cambios morfológicos y funcionales. Este factor etiológico suele combinarse con otros.
3. Impulsos patológicos en lesiones viscerales. Este impulso, que se produce cuando se dañan los órganos internos, es el motivo de la formación de diversos fenómenos sensoriales, motores y tróficos en los tejidos tegumentarios, asociados inervacionalmente con el órgano interno alterado. Los impulsos interoceptivos patológicos, que cambian a través de los segmentos espinales, van al tejido conectivo y a los segmentos musculares correspondientes al órgano interno afectado. El desarrollo de síndromes músculo-fasciales asociados con patología cardiovascular puede cambiar tanto el síndrome de dolor que surgen dificultades de diagnóstico.
4. Factores vertebrogénicos. Cuando los receptores del segmento motor afectado están irritados (receptores del anillo fibroso del disco intervertebral, ligamento longitudinal posterior, cápsulas articulares, músculos autóctonos de la columna vertebral), no solo se producen dolores locales y trastornos musculo-tónicos, sino también diversos respuestas reflejas a distancia: en el área de los tejidos tegumentarios, conectados inervacionalmente con los segmentos vertebrales afectados. Pero de ninguna manera en todos los casos existe un paralelismo entre la gravedad de los cambios radiológicos en la columna y los síntomas clínicos. Por lo tanto, los signos radiográficos de osteocondrosis aún no pueden explicar la causa del desarrollo de los síndromes músculo-fasciales exclusivamente por factores vertebrogénicos.

Como resultado de la influencia de varios factores etiológicos, se desarrollan reacciones tónico-musculares en forma de hipertonicidad del músculo o grupo muscular afectado, que se confirma mediante un estudio electromiográfico. El espasmo muscular es una de las fuentes de dolor. Además, la violación de la microcirculación en el músculo conduce a isquemia tisular local, edema tisular, acumulación de cininas, histamina, heparina. Todos estos factores también causan dolor. Si se observan síndromes músculo-fasciales durante mucho tiempo, se produce una degeneración fibrosa del tejido muscular.

Las mayores dificultades en el diagnóstico diferencial de los síndromes musculo-fasciales y el dolor de origen cardíaco se encuentran en los siguientes tipos de síndromes: periartritis humeral-escapular, síndrome de la costilla escapular, síndrome de la pared torácica anterior, síndrome de dolor interescapular, síndrome del pectoral menor, escaleno síndrome del músculo anterior. El síndrome de la pared torácica anterior se observa en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, así como en cardiopatías no coronarias. Se supone que después de un infarto de miocardio, el flujo de impulsos patológicos del corazón se propaga a lo largo de los segmentos de la cadena autónoma y conduce a cambios distróficos en las formaciones correspondientes. Este síndrome en personas con un corazón sano conocido puede deberse a una miositis traumática.

Los síndromes más raros acompañados de dolor en la pared torácica anterior son: síndrome de Titze, xifoidia, síndrome manubrioesternal, síndrome escaleno.

El síndrome de Tietze se caracteriza por un dolor agudo en la unión del esternón con el cartílago de las costillas II-IV, hinchazón de las articulaciones costal-cartilaginosas. Se observa principalmente en personas de mediana edad. La etiología y patogenia no están claras. Existe una suposición sobre la inflamación aséptica del cartílago costal.

La xifoidia se manifiesta por un dolor agudo en la parte inferior del esternón, agravado por la presión sobre la apófisis xifoides, a veces acompañada de náuseas. La causa del dolor no está clara, tal vez haya una conexión con la patología de la vesícula biliar, el duodeno y el estómago.

Con el síndrome manubrioesternal, se observa dolor agudo por encima de la parte superior del esternón o algo lateral. El síndrome se observa en la artritis reumatoide, pero ocurre de forma aislada y luego se hace necesario diferenciarlo de la angina de pecho.

Síndrome del escaleno: compresión del haz neurovascular de la extremidad superior entre el músculo escaleno anterior y medio, así como la I normal o la costilla accesoria. El dolor en la pared anterior del tórax se combina con dolor en el cuello, la cintura escapular, las articulaciones de los hombros, a veces hay una amplia zona de irradiación. Al mismo tiempo, se observan trastornos vegetativos en forma de escalofríos, palidez de la piel. Se notan dificultad para respirar, síndrome de Raynaud.

Resumiendo lo anterior, cabe señalar que se desconoce la verdadera frecuencia de los dolores de este origen, por lo que no es posible determinar su participación en el diagnóstico diferencial de la angina de pecho.

La diferenciación es necesaria en el período inicial de la enfermedad (cuando primero piensan en la angina de pecho) o si el dolor causado por los síndromes enumerados no se combina con otros signos que permitan reconocer correctamente su origen. Al mismo tiempo, los dolores de origen similar se pueden combinar con una verdadera enfermedad de las arterias coronarias, y luego el médico también debe comprender la estructura de este complejo síndrome de dolor. La necesidad de esto es obvia, ya que la interpretación correcta afectará tanto al tratamiento como al pronóstico.

Dolor de pecho causado por enfermedades de los órganos abdominales y patología del diafragma. Las enfermedades de los órganos abdominales suelen ir acompañadas de dolor en la región del corazón en forma de un síndrome de angina de pecho típica o cardialgia. Dolor en úlcera gástrica y úlcera duodenal, la colecistitis crónica a veces puede irradiarse a la mitad izquierda del tórax, lo que da lugar a dificultades diagnósticas, especialmente si aún no se ha establecido el diagnóstico de la enfermedad subyacente. Tal irradiación del dolor es bastante rara, pero su posibilidad debe tenerse en cuenta al interpretar el dolor en la región del corazón y detrás del esternón. La aparición de estos dolores se explica por efectos reflejos en el corazón con lesiones de órganos internos, que ocurren de la siguiente manera. En los órganos internos se han encontrado conexiones interorgánicas, a través de las cuales se realizan los reflejos axónicos y, finalmente, se han identificado receptores polivalentes en los vasos y en la musculatura lisa. Además, se conoce que, junto con los troncos simpáticos fronterizos principales, también existen plexos paravertebrales que conectan ambos troncos fronterizos, así como colaterales simpáticos, ubicados paralelos y a los lados del tronco simpático principal. En tales condiciones, la excitación aferente, que va desde cualquier órgano a lo largo de un arco reflejo, puede cambiar de vías centrípetas a centrífugas y, por lo tanto, transmitirse a varios órganos y sistemas. Al mismo tiempo, los reflejos viscero-viscerales se llevan a cabo no solo por arcos reflejos, que se cierran en varios niveles del sistema nervioso central, sino también a través de los nodos nerviosos autónomos en la periferia.

En cuanto a las causas del dolor reflejo en la región del corazón, se asume que un foco doloroso a largo plazo interrumpe el impulso aferente primario de los órganos debido a un cambio en la reactividad de los receptores ubicados en ellos y de esta manera se convierte en un fuente de aferencia patológica. Los impulsos alterados patológicamente conducen a la formación de focos dominantes de irritación en la corteza y la región subcortical, en particular en la región hipotalámica y en la formación reticular. Así, la irradiación de estos estímulos se logra con la ayuda de mecanismos centrales. Desde aquí, los impulsos patológicos se transmiten por vías eferentes a través de las partes subyacentes del sistema nervioso central y luego a lo largo de las fibras simpáticas llegan a los receptores vasomotores del corazón.

Las hernias diafragmáticas también pueden causar dolor en el pecho. El diafragma es un órgano ricamente inervado principalmente debido al nervio frénico. Corre a lo largo del borde interior delantero m. Scalenus anticus. En el mediastino, va junto con la vena cava superior, luego, sin pasar por la pleura mediastínica, llega al diafragma, donde se ramifica. Las hernias de la abertura esofágica del diafragma son más frecuentes. Los síntomas de las hernias diafragmáticas son variados: generalmente disfagia y dolor en la parte baja del pecho, eructos y sensación de plenitud en el epigastrio. Cuando una hernia se introduce temporalmente en la cavidad torácica, hay un dolor agudo que puede proyectarse hacia la mitad inferior izquierda del tórax y extenderse a la región interescapular. El espasmo concomitante del diafragma puede causar dolor en la región escapular izquierda y en el hombro izquierdo, reflejado debido a la irritación del nervio frénico, lo que sugiere dolor "cardíaco". Dada la naturaleza paroxística del dolor, su aparición en personas de mediana edad y ancianos (principalmente en hombres), se debe realizar un diagnóstico diferencial con un ataque de angina de pecho.

El dolor también puede ser causado por pleuresía diafragmática y, con mucha menos frecuencia, por absceso subfrénico.

Además, al examinar el tórax, se puede detectar el herpes zóster y la palpación puede revelar una costilla fracturada (dolor local, crepitación).

Por lo tanto, para determinar la causa del dolor en el pecho y hacer el diagnóstico correcto, el médico general debe realizar un examen e interrogatorio exhaustivos del paciente y tener en cuenta la posibilidad de la existencia de todas las condiciones anteriores.

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