Diagnóstico de dolor en el corazón

Diagnóstico diferencial del dolor en la región del corazón

Variante atípica de angina de pecho

Se debe enfatizar inmediatamente que el dolor en el corazón requiere inicialmente un análisis cardiológico clínico y paraclínico. En algún momento de la observación neurológica, el paciente puede tener dolor asociado con daño cardíaco. Una serie de manifestaciones requieren atención especial como indicación de una posible naturaleza coronarogénica del dolor. Por lo tanto, las sesiones cortas (en algunos casos, prolongados - hasta una hora) detrás del esternón o paraesternal presión, opresión, dolor ardiente (a veces y en otros sitios) asociado con la actividad física, emocional (a veces sin una razón clara), lo que requiere la interrupción del paciente camine stoped nitroglicerina, que irradia al brazo izquierdo, el hombro, la mandíbula (hay otra localización posible o sin irradiación), necesitan ser evaluadas con el fin de evitar un posible carácter stenokardicheskie.

Osteocondrosis de la columna vertebral

Osteocondrosis de la columna vertebral (cervical, torácica), en algunos casos, junto con los trastornos neurológicos característicos también puede causar dolor en el corazón. Este hecho ha llevado en los últimos años a hyperdiagnosis osteocondrosis como una posible causa de dolor en el corazón, lo que provoca frecuentes errores en el diagnóstico de ambas enfermedades cardíacas orgánica y de diagnóstico autonómicas. Dolor Comunicación de los movimientos de la columna vertebral (flexión, extensión, rotación del cuello y el torso), un aumento del dolor al toser, estornudar, el esfuerzo, la disponibilidad de sensibles (dolor subjetivo y detectada por el examen objetivo) trastornos en las zonas respectivas, cambios reflejos, sensibilidad local a la percusión apófisis espinosas y los puntos de palpación paravertebralnyh cambian en spondylograms - estas y otras características hacen que sea posible determinar la presencia de síntomas de la osteoartritis del paciente un lugar determinado.

Debe hacerse hincapié en que la detección de estas características aún no es suficiente argumento de comunicación cualquier dolor en el corazón a la presencia de cambios degenerativos en la columna. Historia detallada, por lo que establecer la secuencia temporal de la aparición de los síntomas, las características del fenómeno del dolor y una estrecha relación con la dinámica de otras manifestaciones clínicas, la reducción de los síntomas en el tratamiento de la osteoartritis sugiere la naturaleza spondylogenic de dolor en el corazón.

Síndromes miofasciales

Los síndromes miofasciales pueden ser una de las manifestaciones de la osteocondrosis de la columna vertebral, pero pueden tener una génesis diferente. En los últimos años, comenzaron a considerarse dentro del concepto, clínicamente expresado en las manifestaciones de la hipertonía muscular local. A menudo, los dolores se asocian con cambios miofasciales en los músculos pectorales grandes y pequeños. Los fenómenos de dolor reflejo en esta área se mencionaron en la literatura como síndrome pectalgico o un síndrome de la pared torácica anterior. El valor diagnóstico es el dolor de los músculos durante la palpación, una reducción significativa del dolor cuando se usan bloqueos, terapia manual, métodos de relajación post isométrica.

El síndrome de la infracción de la regulación vegetativa del ritmo del corazón

Las manifestaciones más comunes de la alteración del ritmo cardíaco en el marco de los trastornos vegetativos son la taquicardia, la bradicardia y la extrasístole.

Taquicardia

La taquicardia sinusal (como regla, de 90 a 130-140 por 1 min) puede observarse tanto en trastornos vegetativos permanentes como paroxísticos. Los sentimientos subjetivos se expresan en presencia de quejas de palpitaciones del corazón, la sensación de que "el corazón golpea con fuerza en el pecho", etc. Como regla general, la coincidencia de las sensaciones subjetivas del trabajo acelerado del corazón con estudios objetivos en el ECG ocurre solo en la mitad de los pacientes. Además de estas quejas, los pacientes experimentan otros sentimientos desagradables: debilidad general, falta de aire, mareos y miedo a la muerte en caso de crisis vegetativa. Una característica importante de la taquicardia es su labilidad y fluctuación, dependiendo de la presencia de una serie de factores provocadores (excitación, ejercicio, comer, beber café, té, alcohol, etc.). En algunos pacientes, la prueba de hiperventilación es un potente provocador de la taquicardia. Debe agregarse que en algunos pacientes la taquicardia puede ser bastante persistente, no responder a medicamentos digitálicos y novocainamida, pero puede responder al nombramiento de bloqueadores beta. En tales casos, además de excluir la enfermedad cardíaca orgánica, se debe hacer un diagnóstico diferencial con tirotoxicosis.

La taquicardia, que ocurre paroxísticamente en la estructura de una crisis vegetativa, requiere una diferenciación de un ataque de taquicardia paroxística. Este último difiere súbita aparición y desaparición de mayor taquicardia gravedad (130-180 en 1 min a 160-220 ventricular y 1 min - cuando la taquicardia auricular) (. Deformación o distorsión de la onda P, el deterioro de la conducción y otros), cambios en el ECG.

Bradicardia

La disminución de la frecuencia cardíaca (menos de 60 en 1 minuto) dentro del síndrome de distonía autonómica es mucho menos común que la taquicardia. La queja más frecuente es una sensación de palpitaciones, una sensación de que el pulso se está debilitando o desapareciendo. Tales sensaciones desagradables y dolorosas se intensifican especialmente dramáticamente cuando se desarrolla una crisis vegetativa de carácter vagoinsular, o en una crisis con hiperventilación severa, cuando el paciente rara vez respira profunda y vigorosamente.

La bradicardia persistente requiere un análisis cardíaco profundo para excluir el "síndrome de debilidad del síndrome sinusal", que se acompaña de otros trastornos cardíacos.

Arritmia extrasistólica

La aparición de extrasístoles es la base fisiopatológica más frecuente para la aparición de las sensaciones más desagradables del corazón: interrupciones, temblores, palpitaciones, "desvanecimiento", falta de aire, mareos, sofocos en la cabeza,

La frecuencia de extrasístoles en pacientes con disfunción autonómica alcanza el 30%. Esto se debe al hecho de que las extrasístoles subclínicas ocurren en la población bastante ampliamente, alcanzando (en el monitoreo de 24 horas) en reposo 31%, y con una carga de ejercicio de 33.8%.

Así como otras violaciónes de ritmo, arritmia extrasístole está dentro del síndrome de trastornos autonómicos, y está estrechamente relacionado con síntomas psico-vegetativo, dependiendo de su dinámica y reduce bajo la influencia de drogas psicotrópicas, psicoterapia y ejercicios de respiración.

El síndrome de la infracción de la regulación vegetativa de la presión arterial

Las variaciones en la presión arterial como manifestaciones del síndrome disdinámico (junto con el síndrome cardiaco y disrítmico) en la distonía autonómica ocurren en el 36% de los pacientes.

Síndrome de hipertensión arterial

El síndrome de hipertensión arterial en la disfunción autonómica (hipertensión transitoria, inestable, inestable, psicógena) se encuentra en el 16% de los pacientes. Muy a menudo, las quejas se expresan en presencia de dolor de cabeza (presión, constricción, palpitación, ardor, estallido), gravedad, ambigüedad en la cabeza, debilidad general y otras manifestaciones del síndrome psicovegetativo. La peculiaridad de los cambios mentales es la tensión afectiva expresada por los pacientes en el marco de la mayoría de los diversos síndromes neuróticos (hipocondríaco, ansioso, depresivo, asténico). Algunos pacientes expresaron violaciones del plan fóbico, los pacientes están buscando activamente la causa de la enfermedad y las formas de su tratamiento. Los síntomas vegetativos son diversos y reflejan las manifestaciones permanentes y paroxísticas del paciente del síndrome psicovegetativo. Las cifras de presión arterial, por regla general, son moderadas: 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. El aumento de la presión arterial es más pronunciado durante el paroxismo autonómico; más allá del paroxismo, se establece una alta labilidad de la presión arterial, que a menudo depende del estado emocional de los pacientes. En la estructura del síndrome psicovegetativo, con frecuencia se encuentran fenómenos algicos: dolores de cabeza, dolores en la región del corazón, en la columna vertebral.

Para determinar la labilidad de la presión arterial, se puede usar la medición de la presión sanguínea repetida, al comienzo de la conversación con el paciente y tres veces más al final de la conversación.

A los efectos del diagnóstico diferencial, es necesario distinguir entre la hipertensión distónica y la hipertensión como una manifestación precoz de la enfermedad hipertensiva. Este último se caracteriza por cifras más estables para el aumento de la presión arterial, la presencia de cambios en el fondo, en el ECG. Las crisis hipertónicas, a diferencia de los paroxismos autonómicos, son más cortas (los paroxismos vegetativos pueden durar de 30 minutos a varias horas). La presión sanguínea arterial generalmente alcanza cifras más altas, puede haber dolores de cabeza severos con vómitos; las manifestaciones afectivas son menos pronunciadas. Debido a la posible combinación de dos tipos de paroxismos (hipertónicas y autonómicas) en un paciente debe ser guiada por los criterios detectados en período neparoksizmalny teniendo en cuenta las características anteriores en la dinámica.

Síndrome de hipotensión arterial

Este síndrome (105-90 / 60-50 mm Hg) ocurre con mayor frecuencia en personas con una constitución asténica y con un predominio del tono parasimpático del sistema nervioso autónomo. La hipotensión arterial, que es una expresión del síndrome psicovegetativo en la forma "crónica", o más bien permanente, se observa en combinación con trastornos asténicos persistentes.

Los pacientes se quejan de un dolor de cabeza de naturaleza diferente, pero la mayoría de las veces prevalece la cefalea del tipo de migraña vascular. El dolor de cabeza pulsátil en algunos casos aumenta y alcanza un nivel de intensidad casi migrañoso (la hipotensión y la migraña son una situación bastante común). La disminución aguda de la presión arterial puede provocar la aparición de afecciones sincopales. Los pacientes a menudo tienen manifestaciones ortostáticas, que se expresan por mareos o afección lipotípica.

El dolor de cabeza a menudo se combina con mareos, caminar inestable, dolor en el corazón, palpitaciones, sensación de falta de aire.

Una reducción persistente en la presión arterial requiere la exclusión de la insuficiencia suprarrenal crónica latente en los pacientes.

El síndrome de labilidad de la presión arterial

La manifestación más característica de la distonía autonómica es la labilidad de la presión arterial. Los episodios transitorios de su aumento o disminución, descritos anteriormente, son esencialmente manifestaciones diferentes del síndrome de labilidad de la presión arterial, que junto con la labilidad de la regulación del ritmo cardíaco forman el verdadero contenido del concepto de distonía cardiovascular.

Es importante señalar que la inestabilidad distónica es un reflejo de la misma labilidad de la esfera emocional y los mecanismos de regulación neuroendocrina. En este caso, los factores que causan fluctuaciones en la presión arterial pueden ser extremadamente polimórficos: efectos psicógenos, fluctuaciones meteorológicas, disfunciones endocrinas, etc.

Como regla general, los pacientes tienen una combinación de diversos trastornos tanto en el sistema cardiovascular como en otros sistemas viscerales.

El síndrome de desórdenes electrocardiográficos

Un estudio especial de ECG en pacientes con trastornos vegetativos permitió identificar las siguientes variantes de cambios en el ECG:

1. Un aumento en la amplitud de la onda T positiva generalmente se registra en las derivaciones torácicas derechas y se combina con un aumento en el segmento S- T en las mismas derivaciones.
2. Los trastornos del ritmo y el automatismo se expresan en el registro de arritmias ECG de varios tipos, extrasístoles, taquicardia sinusal y bradicardia.
3. El cambio en el segmento ST y la onda T es más común en pacientes con disfunción autonómica. Hay una disminución temporal, fluctuación del segmento ST y una inversión positiva de la onda T. También hay un aumento pseudo coronario del segmento S- T sobre la isolíneas, un síndrome de repolarización precoz o prematura. Los investigadores asocian este síndrome con la imperfección del control neurovegetativo de la activación eléctrica del corazón con un predominio de influencias parasimpáticas.

Problemas de patogénesis y formación de síntomas de manifestaciones tónicas cardiovasculares

Las manifestaciones distónicas cardiovasculares han servido durante los últimos años al tema de los estudios dirigidos de la escuela rusa de vegetología.

En esencia, es el análisis de los trastornos cardiovasculares y desarrolló el concepto básico de un problema más amplio - distonía vegetativa en general. En la monografía de AM Vein et al. (1981) resume 20 años de investigación sobre el tema de los trastornos autonómicos, y en publicaciones posteriores del equipo de centro vegetativo conceptos modernos rusos de la patogénesis de la autonómica establecerá detalladamente trastornos (incluyendo kardivaskulyarnyh), la mayoría de los cuales tienen un origen psicogénico. Muestra una estructura multidimensional mecanismos patogénicos síndrome de distonía autonómica. El uso de enfoque neurológico funcional permitido para revelar los mecanismos básicos de la patogénesis, que se expresan en violación de la activación de la homeostasis de la violación función integradora cerebral de sistemas cerebrales no específicos (síndrome de desintegración), así como para establecer el papel y los sistemas de trofotrópico ergotropic en los mecanismos de trastornos autonómicos. Muestra la presencia de trastornos de la organización circadiana de la función autonómica, alteración de la interacción interhemisférica en pacientes con trastornos autonómicos.

En los últimos años, se ha revelado un importante papel de la disfunción respiratoria, una manifestación obligada de trastornos psicovegetativos, en algunos mecanismos de formación de síntomas en trastornos vegetativos, incluidos los cardiovasculares. Dada la contribución de la disfunción respiratoria, más precisamente, las manifestaciones de hiperventilación, debe distinguirse la sintomatogénesis de los diversos fenómenos clínicos considerados:

1. cambio (distorsión) del patrón de respiración, que consiste en la reducción de la movilidad del diafragma (inercia, bloqueo del diafragma), que se produce en el 80% de los pacientes con disfunción autonómica (con examen fluoroscópico). Esto lleva a una violación de las relaciones cardio-diafragmáticas;
2. La respiración diafragmática fuera porciones resultados en intercostal compensatoria hiperfunción, huecos de escalera, músculos pectorales y los músculos de la cintura escapular, lo que provoca dolor e hipertonía locales miálgica - la base de dolor en el pecho, en la región del corazón;
3. hipocápnico (respiratoria) alcalosis, según varios autores, puede afectar el flujo de sangre al miocardio oxígeno por el espasmo de las arterias coronarias y el aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, que se producen de forma natural cuando la hipocapnia y alcalosis (el efecto Bohr). Papel hipocapnia en unos mecanismos de ancho y de múltiples síntomas observados en L. Freeman, P. Nixon (1985).

Las posibilidades interesantes de un nuevo enfoque para el análisis de la patogénesis y la formación de síntomas de los trastornos cardiovasculares son los estudios de insuficiencia vegetativa periférica. Al mismo tiempo, el análisis de los reflejos cardiovasculares en pacientes con paroxismos autonómicos reveló signos indirectos de insuficiencia vegetativa de la división predominantemente parasimpática, lo que puede indicar su naturaleza funcional.

Desde un punto de vista práctico, en primer lugar, es importante la caracterización cuidadosa de los dolores de pecho, que inmediatamente permite asignar al paciente a una de las siguientes categorías: con ataques de angina típicos en todos los parámetros; con una angina pectoris claramente atípica y poco característica en el corazón.

Para obtener estas características, las preguntas de aclaración activas del médico son necesarias sobre todas las circunstancias del inicio, el cese y todas las características del dolor, es decir, el médico nunca debe estar satisfecho solo con la historia del paciente. Para establecer la ubicación exacta del dolor, debe pedirle al paciente que muestre un dedo donde duele y dónde se administra el dolor. Siempre debe volver a revisar al paciente y preguntar de nuevo si hay dolores en otros lugares y dónde exactamente. También es importante conocer la relación real entre el dolor y la actividad física: ¿existen dolores en el proceso de su implementación y si hacen que se detenga o si el paciente nota la aparición de dolores algún tiempo después del ejercicio? En el segundo caso, la probabilidad de angina se reduce significativamente. También significa si el dolor siempre ocurre aproximadamente a la misma carga, o el rango de este último varía mucho en diferentes casos. Es importante averiguar si realmente se trata de actividad física que requiere ciertos costos de energía, o solo sobre cambiar la posición del cuerpo, movimientos de la mano, etc. Es importante identificar ciertas condiciones estereotipadas para la apariencia y el cese del dolor y sus características clínicas. La ausencia de este estereotipo, las condiciones cambiantes para la aparición y el cese del dolor, la localización diferente, la irradiación y la naturaleza del dolor siempre hacen dudar del diagnóstico.

Diagnóstico diferencial de dolor en el pecho según las interrogaciones

Opciones de manejo del dolor	Característica de la angina de pecho	No característico de angina
Carácter	Compresivo, compresivo	Costura, dolor, perforación, quema
Localización	Tercio inferior del esternón, superficie anterior del tórax	Arriba, debajo de la clavícula izquierda, área de la axila, solo debajo de la escápula, en el hombro izquierdo, en diferentes lugares
Irradiación	En el hombro izquierdo, brazo, dedo IV y V, cuello, mandíbula inferior	En I y II el dedo de la mano izquierda, raramente en el cuello y la mandíbula
Las condiciones de apariencia	Durante el ejercicio físico, con crisis hipertensivas, ataques de taquicardia	Al inclinarse, agacharse, mover las manos, respirar profundamente, toser, comer abundantemente, acostarse
Duración	Hasta 10-15 minutos	Corto plazo (segundos) o largo (horas, días) o duración diferente
Comportamiento del paciente durante el dolor	El deseo de paz, la incapacidad de continuar la carga	Ansiedad a largo plazo, encontrar una posición cómoda
Condiciones para el cese del dolor	Detener la carga, descansar, tomar nitroglicerina (durante 1-1.5 minutos)	Ir a una posición sentada o de pie, caminar, cualquier otra posición conveniente, tomar analgésicos, antiácidos
Síntomas concomitantes	Dificultad para respirar, palpitaciones, interrupciones

También debe aclarar el efecto real de la nitroglicerina y nunca estar satisfecho con las palabras del paciente que está ayudando. El valor diagnóstico tiene un cierto cese del dolor en el corazón durante 1-1,5 minutos después de que se toma.

La clarificación de las peculiaridades del dolor en el corazón requiere, por supuesto, el tiempo y la paciencia de un médico, pero estos esfuerzos ciertamente se justificarán en la posterior observación del paciente, creando una sólida base de diagnóstico.

Si el dolor es incompleto, completo o incompleto, especialmente si no hay factores de riesgo o es bajo (por ejemplo, en mujeres de mediana edad), se deben analizar otras posibles causas del origen del dolor en el corazón.

Debe tenerse en cuenta que, con mayor frecuencia, en la práctica clínica existen 3 tipos de dolor extracardíaco, capaces de simular CHD: dolor en enfermedades del esófago, columna vertebral y dolor neurótico. Las dificultades con el esclarecimiento de las causas reales de dolor en el pecho, asociados con el hecho de que las estructuras viscerales (pulmones, el corazón, el diafragma, el esófago) dentro del pecho tienen inervación solapada con inclusión del sistema nervioso autónomo. Con la patología de estas estructuras, las sensaciones de dolor de origen completamente diferente pueden tener algunas similitudes en la localización y otras características. El paciente, por regla general, encuentra difícil localizar el dolor de órganos internos profundos y mucho más fácil, desde formaciones superficiales (costillas, músculos, columna vertebral). Estas características y determinan la posibilidad del diagnóstico diferencial del dolor en el corazón a partir de los datos clínicos.

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