Colecistitis crónica: diagnóstico

Datos de laboratorio e instrumentales

Sondeo fraccional duodenal

El sondeo duodenal fraccional (PDD) tiene las siguientes ventajas sobre el sondeo duodenal convencional:

• le permite obtener una idea más clara del estado funcional de la vesícula biliar y el tracto biliar;
• permite diagnosticar el tipo de discinesia de la vesícula biliar.

Antes de la introducción de la sonda debe tomar muestra de la garganta para el examen bacteriológico, el paciente debe luego enjuagar la boca con una solución desinfectante para reducir la posibilidad de derrape microflora de la porción de boca en la bilis. La sonda duodenal se inyecta en el colon de 12 días por la mañana con el estómago vacío. Es más preferible utilizar la sonda de dos canales de NA Skuya para la extracción separada de los contenidos gástricos y duodenales. Un canal de la sonda se encuentra en el estómago y el otro en el duodeno. El jugo gástrico debe extraerse continuamente con una jeringa o unidad de vacío, ya que cuando el ácido gástrico ingresa en el colon de 12, la bilis se vuelve turbia. Además, el ácido clorhídrico estimula la secreción del páncreas y la secreción biliar a través de la secreción de secretina y la colecistoquinina-pancreosimina.

En ausencia de una sonda de doble canal, se debe usar una sonda duodenal de un solo canal.

La recolección de bilis de contenido duodenal se lleva a cabo en tubos de ensayo numerados cada 5 minutos.

Hay 5 fases de sondeo duodenal fraccional.

1 - fase del coledoco - comienza después de que la sonda de oliva se encuentra en el duodeno (ángulo de la parte descendente y parte horizontal inferior). Durante este período, el esfínter de Oddi está en un estado relajado y una porción de bilis clara de color amarillo claro se asigna desde el conducto biliar común (C. Choledochus) como resultado de la irritación de la úlcera duodenal de la sonda de oliva.

El tiempo durante el cual se secreta la bilis y su volumen se toman en cuenta.

Una fase refleja la secreción basal de bilis (digestión externa) y el estado parcialmente funcional del esfínter de Oddi.

Normalmente, se liberan 15-20 ml de bilis en 10-15 minutos (según algunos datos, en 20-40 minutos).

Después del final de la secreción biliar en el 12 duodeno a través de la sonda duodenal lentamente, en 5-7 minutos, se introduce una solución caliente de 33 ° de sulfato de magnesio -30 ml o 5% -50 ml calentada a 37 ° C.

En respuesta a la introducción del estímulo, el esfínter de Oddy se cierra reflexivamente y se cierra durante toda la segunda fase de detección.

La fase 2 - el esfínter cerrado de Oddi (la fase del período latente de secreción biliar) - refleja el tiempo desde la administración de la solución colecistocinética hasta la aparición de una secreción de la vesícula biliar. En este momento, la bilis no se excreta. Esta fase caracteriza la presión colestásica en el tracto biliar, la disposición de la vesícula biliar al vaciado y su tono.

Normalmente, la fase cerrada del esfínter de Oddi dura de 3 a 6 minutos.

Si la bilis apareció antes de 3 minutos, esto indica una hipotensión del esfínter de Oddi. El aumento del tiempo del esfínter de Oddi cerrado durante más de 6 minutos indica un aumento de su tono o la obstrucción mecánica de la salida de la bilis. Para resolver el problema de la naturaleza de los cambios, se pueden introducir a través de la sonda 10 ml de solución de novocaína caliente al 1% (calentada a 37 ° C). La aparición después de una bilis de color amarillo claro indica el espasmo del esfínter de Oddi (novocaína aliviar espasmos). Si después de novocaína administración bilis no reposar durante 15 minutos, el paciente puede dar comprimidos de nitroglicerina sublinguales medio y sin efecto de re-entrar a través de un duodeno tubo 12 holekineticheskoe medios (20 ml de aceite vegetal o 50 ml de solución de glucosa al 40% xilitol). Si la bilis no aparece después de que, comprobar la posición de la sonda en un 12-duodeno radiográficamente, y si la sonda está colocado correctamente, se puede suponer en la zona de la estenosis d. Coledoco

3 fase - La bilis A (la fase del conducto cístico) comienza con la apertura del esfínter de Oddi y la aparición de bilis ligera A antes de la liberación de la bilis oscura concentrada de la vesícula biliar.

Normalmente, este período dura de 3 a 6 minutos, durante los cuales se liberan 3-5 ml de bilis ligera de la vesícula y el conducto biliar común.

Esta fase refleja el estado de estos conductos. Aumentar el tiempo de 3 fases más de 7 minutos indica un aumento en el tono del esfínter de Lutkens (está ubicado en la unión del cuello uterino de la vesícula biliar en el conducto cístico) o hipotensión de la vesícula biliar.

Acerca de la hipotensión de la vesícula biliar solo puede hablar después de comparar los datos de las etapas III y IV.

Las fases biliares 1, 2 y 3 constituyen la porción clásica de un sonido duodenal normal (no fraccional).

Fase 4 - la vesícula biliar (vesícula biliar, la fase de B-bilis) - caracteriza la relajación del esfínter de Lutkens y el vaciado de la vesícula biliar.

La cuarta fase comienza con el descubrimiento del esfínter de Lutkens y la aparición de bilis concentrada de oliva oscura y termina en el momento de detener la secreción de esta bilis.

El aislamiento de la vesícula biliar al principio es muy intenso (4 ml por 1 minuto), luego disminuye gradualmente.

Normalmente, el tiempo para vaciar la vesícula biliar es de 20-30 minutos, durante este tiempo, se libera un promedio de 30-60 ml de vesícula biliar de oliva oscura (en la prueba cromática, la bilis es de color azul-verde).

La excreción intermitente de bilis quística indica la falta de sincronismo de los esfínteres de Lutkens y Oddi. El alargamiento del tiempo para la liberación de bilis quística (más de 30 minutos) y un aumento en la cantidad de más de 60-85 ml indica una hipotensión de la vesícula biliar. Si la duración de 4 fases es inferior a 20 minutos y se liberan menos de 30 ml de bilis, esto indica discinesia hipertónica de la vesícula biliar.

5 fase - la fase de la bilis hepática C - ocurre después del final de la asignación de B-bilis. 5 fase comienza desde el momento de la asignación de una bilis de oro (hepática). Esta fase caracteriza la función exocrina del hígado. Los primeros 15 minutos de bilis hepática se secretan intensamente (1 ml o más en 1 minuto), luego su liberación se vuelve monotónica (0,5-1 ml por 1 minuto). Aislamiento sustancial de hepática fase bilis 5, especialmente en los primeros 5-10 minutos (> 7,5 ml / min 5) indica la actividad Miritstsi esfínter, que se encuentra en el conducto hepático porción distal y evita Reducción movimiento bilis retrógrado de la vesícula biliar.

Bile-C es recomendable recolectar durante 1 hora o más, estudiando la dinámica de su secreción y tratando de obtener la vesícula biliar residual sin la administración repetida del estímulo de la vesícula biliar.

La contracción repetida de la vesícula biliar normalmente ocurre 2-3 horas después de la introducción del estímulo. Desafortunadamente, en la práctica, el sondeo duodenal se completa de 10 a 15 minutos después de la aparición de la bilis hepática.

Muchos sugieren asignar 6 fases, una fase de bilis quística residual. Como se indicó anteriormente, 2-3 horas después de la introducción del estímulo, ocurre una contracción repetida de la vesícula biliar.

Normalmente, la duración de la sexta fase es de 5-12 minutos, durante este tiempo se secretan 10-15 ml de vesícula biliar de color oliva oscuro.

Algunos investigadores sugieren no esperar 2-3 horas, y poco después de recibir la bilis hepática (después de 15-20 minutos) para introducir un estímulo para asegurarse de vaciar completamente la vesícula biliar. La recepción de cantidades adicionales de bilis vesicular (residual) en este intervalo de tiempo indica un vaciado incompleto de la vesícula biliar con su primera contracción y, en consecuencia, su hipotensión.

Para un estudio más detallado de la función del aparato esfinteriano de los conductos biliares, es recomendable estudiar la excreción biliar gráficamente, mientras que el volumen de bilis obtenido se expresa en ml, durante la extracción biliar, en mín.

Proponer para determinar una serie de indicadores de la excreción biliar:

• la tasa de excreción de bilis desde la vejiga (refleja la eficiencia de la expulsión de bilis por la vejiga) se calcula mediante la fórmula:

H = Y / T, donde H es la tasa de excreción biliar de la vejiga; V - volumen de bilis quística (porción B) en ml; T - tiempo de secreción biliar en mín. Normalmente, la tasa de secreción biliar es de aproximadamente 2,5 ml / min;

• el índice de evacuación - el índice de la función motora de la vesícula biliar - está determinado por la fórmula:

IE = H / Vostat * 100%. IE-índice de evacuación; H es la tasa de excreción de bilis desde la vejiga; Vostat - volumen residual de bilis quística en ml. Normalmente, el índice de evacuación es de aproximadamente 30%;

• la liberación efectiva de bilis por el hígado está determinada por la fórmula:

VEV = V parte B de la bilis durante 1 hora en ml / 60 min, donde EVP es una liberación efectiva de bilis hepática. Normalmente, el EWL es aproximadamente 1-1.5 ml / min;

• el índice de presión del hígado secretor se calcula mediante la fórmula:

El índice de presión secretora del hígado = EVEL / H * 100%, donde EVPZH - liberación efectiva de la bilis hepática; H es la tasa de excreción de la bilis hepática desde la vejiga (expulsión efectiva de bilis por la vejiga). Normalmente, el índice de presión secretoria del hígado es aproximadamente del 59-60%.

El sonido fraccional duodenal puede hacerse cromático. Para esto, en la víspera del sondaje duodenal a las 21:00 2 horas después de la última comida, el paciente toma hacia adentro 0,2 g de azul de metileno en una cápsula de gelatina. La mañana siguiente a las 9.00 (es decir, 12 horas después de la ingestión del tinte), se lleva a cabo un sondeo fraccional. El azul de metileno, aspirado en los intestinos, con el flujo de sangre entra al hígado y se restaura en él, se convierte en un compuesto leuco incoloro. Luego, después de entrar en la vesícula biliar, el azul de metileno descolorado se oxida, se convierte en un cromógeno y tiñe la bilis de la vejiga en un color azul verdoso. Esto le permite distinguir con seguridad entre la vesícula biliar y otras fases de la bilis que conservan el color habitual.

La bilis obtenida mediante sondaje duodenal se examina bioquímicamente, microscópicamente, bacterioscópicamente, sus propiedades físicas y la sensibilidad de la flora a los antibióticos.

Para investigar la bilis es necesario inmediatamente después de su recepción, como lo contienen, los ácidos biliares destruyen rápidamente los elementos uniformes. Para administrar la bilis al laboratorio debe estar en forma caliente (los tubos con bilis se colocan en un recipiente con agua tibia), de modo que sea más fácil detectar lamblias con microscopía (en la bilis fría pierden su actividad motora).

Cambios en los índices de sondeo duodenal (porción "B"), característicos de la colecistitis crónica

1. La presencia de una gran cantidad de leucocitos, especialmente la detección de sus acumulaciones. Finalmente, la cuestión del valor diagnóstico de la detección de leucocitos de la bilis, como un signo del proceso inflamatorio, no se ha resuelto. En cualquier porción del contenido duodenal, los leucocitos pueden obtenerse de la membrana mucosa de la cavidad oral, el estómago y el duodeno. A menudo, los leucocitos son tomados por los leucocitoides, células del epitelio cilíndrico del duodeno, transformadas bajo la influencia del sulfato de magnesio en células grandes y redondas que se asemejan a los leucocitos. Además, debe tenerse en cuenta que los leucocitos se digieren rápidamente por la bilis, lo que por supuesto reduce su importancia diagnóstica.

En relación con esto, ahora se cree que la detección de leucocitos en la parte B es un signo del proceso inflamatorio solo si existen las siguientes condiciones:

• si la cantidad de leucocitos es realmente grande Para identificar leucocitos, se debe utilizar la coloración de Romanovsky-Giemsa, así como un estudio citoquímico del contenido en células de peroxidasa. Los leucocitos dan una respuesta positiva a myeloperoxvdazu, leucocitoides - no;
• si se encuentran grupos de leucocitos y células del epitelio cilíndrico en el moco escamoso (el moco protege a los leucocitos de la acción digestiva de la bilis);
• si la detección de leucocitos en la bilis se acompaña de otros signos clínicos y de laboratorio de colecistitis crónica.

La detección de leucocitoides no recibe un valor diagnóstico. Para identificar los leucocitos y otras células en la bilis, debe ver al menos 15-20 preparaciones antes del microscopio.

2. Identificación de un examen visual de la bilis expresado por su turbidez, escamas y moco. En una persona sana, todas las porciones de bilis son transparentes y no contienen impurezas patológicas.
3. Detección de un gran número de células en la bilis del epitelio cilíndrico. Se sabe que se pueden encontrar tres tipos de epitelio cilíndrico en la bilis: epitelio fino de los conductos biliares intrahepáticos, con colangitis (en la porción "C"); epitelio alargado del conducto biliar común con su inflamación (porción "A"); epitelio ancho de la vesícula biliar con colecistitis.

La colecistitis crónica se caracteriza por la detección de un gran número de células del epitelio cilíndrico en la vesícula biliar en un gran número de células. Las células del epitelio cilíndrico se encuentran no solo en forma de células separadas, sino también en forma de conglomerados (estratos) de 25-35 células.

4. Disminución del pH de la vesícula biliar. La bilis biliar tiene un pH de 6.5-7.5. En las enfermedades inflamatorias del sistema de excreción de bilis, la reacción se vuelve ácida. Según los investigadores en una exacerbación de la colecistitis crónica, el pH de la vesícula biliar puede ser de 4.0-5.5.
5. La aparición de cristales de colesterol y bilirrubinato de calcio. La colecistitis crónica se caracteriza por la aparición de cristales de colesterol y bilirrubinato de calcio. La detección de un gran número de ellos indica la desestabilización de la estructura coloidal de la bilis (discrinia). Con la aparición de conglomerados de estos cristales y moco, podemos hablar sobre las propiedades litogénicas de la bilis, la formación de microlitos y la peculiar transformación de la colecistitis a calcita calcale. Junto con las microlitas, a menudo se encuentra arena, pequeña, reconocible solo bajo el microscopio, granos de varios tamaños y colores (incoloros, refractantes, marrones), que se encuentran en los copos de moco.
6. Reducción de la densidad relativa de la vesícula biliar. Normalmente, la densidad relativa de la vesícula biliar es de 0.016-1.035 kg / l. Con una exacerbación pronunciada de la colecistitis crónica, la densidad relativa de la vesícula biliar disminuye como resultado de la dilución de su exudado inflamatorio.
7. Cambio en la composición bioquímica de la bilis. La bilis es una solución coloidal compleja que contiene colesterol, bilirrubina, fosfolípidos, ácidos biliares y sus sales, minerales, proteínas, sustancias mucoides, enzimas.

Cuando la colecistitis crónica empeora, la composición bioquímica de la bilis cambia:

• la cantidad de sustancias de mucina que reaccionan con el reactivo de DPA aumenta, lo que aumenta significativamente la actividad de la reacción de DPA;
• aumenta en 2-3 veces el contenido de glicoproteínas biliares (hexosaminas, ácidos siálicos, fucosas);
• el contenido de ácidos biliares disminuye;
• disminuye la relación colesterol-colesterol (la proporción de ácidos biliares en la bilis al nivel de colesterol en ella);
• el contenido del complejo de lipoproteínas (lípidos) disminuye.

Complejo de lipoproteína Macromolecular formado por el compuesto de complejo de hígado que se compone de los principales componentes de la bilis: los ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol, bilirrubina, proteína, lipoproteína agrupados en torno a los núcleos para formar un complejo macromolecular. El complejo de lipoproteínas proporciona la estabilidad coloidal de la bilis y su ingesta desde el hígado hacia el intestino. Los fosfolípidos biliares forman micelas con colesterol y los ácidos biliares los estabilizan y transfieren el colesterol a una forma soluble;

• el contenido de fibrinógeno y los productos de su metabolismo en la bilis cística aumenta bruscamente;
• Se observa proteinocolía: aumento de la secreción de proteínas de suero (principalmente albúminas) en la bilis, al tiempo que se reduce la secreción de inmunoglobulina A.

8. Aumento del contenido en los peróxidos lipídicos de la vesícula biliar.

Un aumento en el número de peróxidos lipídicos en la bilis es una consecuencia de la activación rápida de la oxidación de lípidos por radicales libres. El nivel de peróxidos lipídicos se correlaciona claramente con la gravedad del proceso inflamatorio en la vesícula biliar.

9. Estudio bacteriológico de la bilis. El propósito del estudio bacteriológico de la bilis es la detección de la flora bacteriana y la determinación de su sensibilidad a los agentes antibacterianos. El estudio tiene una importancia diagnóstica si el número de bacterias excede 100,000 en 1 ml de bilis.

Examen de ultrasonido de la vesícula biliar

El ultrasonido (ultrasonido) es actualmente el método líder para diagnosticar enfermedades del sistema biliar. La capacidad de resolución de los dispositivos ultrasónicos modernos es de 0.1 mm.

La ecografía de la vesícula biliar se realiza por la mañana con el estómago vacío antes de las 12 horas posteriores a la última comida (es decir, después de un ayuno nocturno). Los pacientes que sufren de enfermedades intestinales concomitantes y la flatulencia se recomiendan durante 1-2 horas antes del estudio excluido de productos de escritura de refuerzo hinchazón (pan negro, guisantes, habas, col fermentada, leche entera, uvas, etc)., Y asignar los preparados enzimáticos (digestal u otros) 1-2 tabletas 3 veces al día, y antes de acostarse - carbón activado.

La ecografía se realiza en la posición del paciente acostado boca arriba con un retraso en la respiración en la fase inspiratoria profunda y, si es necesario, también en el lado izquierdo y de pie.

Normalmente, la vesícula biliar se parece a una formación eco-negativa claramente contorneada de forma de pera, ovovodnoy o cilíndrica. La longitud de la vesícula biliar varía de 6 a 9,5 cm, y el ancho (diámetro) no supera los 3-3,5 cm. La pared de la vesícula biliar parece una línea homogénea delgada de ecogenicidad moderadamente aumentada. Por lo general, el grosor de la pared de la vesícula biliar no supera los 2 mm. Los contornos exterior e interior de la pared de la vejiga son claros y uniformes. Según la investigación, la densidad de la pared de la vejiga aumenta con la edad. Después de 60 años en la capa muscular y la membrana mucosa de la vejiga, el tejido conectivo se desarrolla gradualmente, la pared de la vejiga se esclerosa y se compacta. Por lo tanto, la densidad de la pared de la vesícula biliar debe evaluarse teniendo en cuenta la edad del paciente.

Signos ecográficos de la colecistitis crónica:

• engrosamiento de la pared de la vesícula biliar de más de 2 mm. Cabe señalar que el engrosamiento difuso de la pared de la vesícula biliar también se puede observar con hipoalbuminemia en la cirrosis hepática;
• sellando la pared de la vesícula biliar, especialmente con engrosamiento. La compactación local (aumento de la ecogenicidad) de la pared de la vesícula biliar se produce con colesterosis. Vesícula biliar de colesterol: deposición de ésteres de colesterol en la pared de la vejiga con una violación de su función motora. También ocurre en mujeres completas después de los 35 años de edad. Con colesterosis, las paredes de la vesícula biliar en el ecograma están engrosadas y tienen una estriación transversal;
• Desigualdad y deformación del contorno de la burbuja;
• disminución o ausencia de movimiento de la vesícula biliar durante la respiración;
• inhomogeneidad de los contenidos, "sedimento biliar" ("inhomogeneidad parietal de la cavidad de la vesícula biliar"). Este precipitado consiste en cristales de colesterol, bilirrubina cálcica, bilis espesa, microlitos;
• dolor cuando el sensor del dispositivo se presiona sobre el área de la proyección de la vesícula biliar (un síntoma Murphy ultrasónico positivo);
• aumentar o disminuir el tamaño de la vesícula biliar;
• deformación de la vejiga por adherencias, restricción de su desplazamiento cuando cambia la posición del cuerpo (pericolecistitis);
• infiltración del tejido cavernoso del hígado, que se manifiesta por una mayor ecogenicidad del parénquima hepático alrededor de la vesícula biliar con un contorno irregular del borde a lo largo de la periferia de esta área ecogénica;
• una disminución en la dilatabilidad de la vesícula biliar debido al desarrollo de cambios inflamatorios-escleróticos en su pared. Para identificar esta característica, se utiliza una muestra de ácido deshidrocólico. Después de 2-3 horas después de la administración oral de ácido deshidrocólico (10 mg / kg de peso corporal) posee efecto colerético fueron medidos por el volumen de la vesícula biliar asciende cilindros definen lumen colédoco administraron por vía subcutánea 0,5-0,8 ml de solución al 0,1% de sulfato de atropina y la repetición de la medición después de 50 -70 minutos. Si el lumen del conducto biliar común aumentaron o permanecieron del mismo tamaño, y el volumen de la vesícula biliar se ha incrementado en menos de 30% de la colecistitis crónica diagnosticada.

La ecografía también permite diagnosticar la discinesia de la vesícula biliar.

Examen de rayos X de la vesícula biliar

Métodos de rayos X de la investigación de la vesícula biliar (radiografía simple, colecistografía oral, intravenosa cholecystocholangiography) se utilizan principalmente para el diagnóstico de piedras en el tracto biliar y trastornos de la función de motor de la vesícula biliar.

El papel de los métodos de investigación de rayos X en el diagnóstico de la colecistitis crónica no calcificante es bajo. Los signos radiográficos más significativos de la colecistitis crónica no calculosa son:

• una violación de la capacidad de concentración y la función motora de la vejiga (una fuerte disminución en el vaciado de la vesícula biliar);
• deformación de la vesícula biliar (contornos desiguales debido a pericolecystitis).

Investigación de radioisótopos de los conductos biliares

El más óptimo es la escinthesia hepatobiliar con 95m Tc. El método permite detectar principalmente las violaciones de la función motora de la vesícula biliar. La colecistitis crónica no calculosa se manifiesta en las gammagrafías con los siguientes síntomas:

• deterioro persistente del llenado y vaciado de la vesícula biliar;
• aumentar o disminuir su tamaño;
• sellando la cama de la vesícula biliar.

Termografía (imagen térmica)

La termografía se basa en la propiedad del cuerpo humano de emitir rayos infrarrojos. El termógrafo convierte la radiación infrarroja en una imagen visible. Con una notable exacerbación de la colecistitis crónica en la proyección de la vesícula biliar, se observa un aumento de la temperatura local de 0.3-2 ° C. En este caso, en el termograma (cámara termográfica), la zona de la vesícula biliar se ve brillante (cuanto más activo es el proceso inflamatorio, más brillante es el resplandor).

Análisis de sangre periférica

Los cambios en el análisis de la sangre periférica dependen de la gravedad del proceso inflamatorio, las enfermedades concomitantes y las complicaciones. En el período de exacerbación de la colecistitis crónica se pueden observar los siguientes cambios: leucocitosis moderada; desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda con un aumento en el número de cuñas de arma blanca; aumento de ESR.

Análisis bioquímico de sangre

Durante la exacerbación de la colecistitis crónica aumenta de ácido siálico en la sangre, seromucoid, fibrina y ₂ globulinas, mientras que a menudo recurrentes supuesto, es posible aumentar el nivel de y-globulina.

Pruebas de sangre inmunológicas

En la colecistitis crónica de largo con recaídas frecuentes puede ocurrir resistentes cambios moderadamente pronunciada en el estado inmunológico: reducción en el número y la actividad funcional de los linfocitos B y T, la reducción de inmunoglobulina A.

Grados de gravedad

La forma leve se caracteriza por las siguientes manifestaciones:

• exacerbaciones raras (1-2 veces al año) y cortas (no más de 2-3 semanas);
• los dolores no son intensivos, se localizan en el área de la vesícula biliar, duran de 10 a 30 minutos, pasan con mayor frecuencia de forma independiente;
• la función del hígado no se interrumpe;
• no hay complicaciones

Gravedad media:

• las exacerbaciones son frecuentes (5-6 veces al año), son prolongadas;
• resistentes al dolor, prolongadas, tienen una irradiación característica, son detenidas por antiespasmódicos, analgésicos;
• las muestras funcionales de hígado pueden estar dañadas;
• las complicaciones son posibles por parte del sistema digestivo, algunas, no muy pronunciadas.

La forma grave tiene las siguientes características:

• las exacerbaciones son frecuentes (1-2 veces al mes y más a menudo) y prolongadas;
• dolor intenso, dura mucho, solo se detiene inyectables analgésicos y antiespasmódicos;
• las complicaciones del sistema del sistema digestivo se desarrollan a menudo, se expresan distintamente. Como regla general, una forma grave y complicada se acompaña de la formación de cálculos en la vesícula biliar.

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