Enfermedad de cálculos biliares: patogenia

Composición de la bilis

En la bilis, el colesterol está presente en una forma libre, no esterificada. Su concentración no depende del nivel de colesterol en el suero. En cierta medida, se ve afectado por un conjunto de ácidos biliares y la velocidad de su secreción.

La bilis de fosfolípidos es insoluble en agua e incluye lecitina (90%) y una pequeña cantidad de lisolecitina (3%) y fosfatidiletanolamina (1%). Los fosfolípidos se hidrolizan en el intestino y no están implicados en la circulación enterohepática. Los ácidos biliares regulan su excreción y estimulan la síntesis. Los ácidos biliares son ácido trihidroxicólico y dihidroxicina desoxicólico . Se unen a la glicina y la taurina y, bajo la acción de la microflora intestinal, se descomponen en ácidos biliares secundarios: desoxicólico y litocólico. El ácido colato, henocólico y desoxicocólico se absorbe y se somete a la circulación enterohepática (hasta 6-10 veces por día). El ácido litocólico no se absorbe mal, por lo tanto en la bilis está presente en una pequeña cantidad. El conjunto de ácidos biliares es de 2,5 g en la norma, y la producción diaria de ácidos cólico y quenodesoxicólico es de aproximadamente 330 y 280 mg, respectivamente.

La regulación de la síntesis de ácidos biliares es compleja y, posiblemente, se produce por el mecanismo de retroalimentación negativa con la cantidad de sales biliares y colesterol que ingresan al hígado desde el intestino. La síntesis de ácidos biliares se inhibe por la ingesta de sus sales y se ve reforzada por la interrupción de la circulación enterohepática.

Factores que afectan la formación de cálculos de colesterol:

La formación de cálculos de colesterol se ve afectada por tres factores principales: la sobresaturación del colesterol gluten, la precipitación del colesterol monohidrato en forma de cristales y la disfunción de la vesícula biliar.

Cambio en la composición de la bilis hepática

La bilis es 85-95% de agua. El colesterol, que es insoluble en agua y se encuentra normalmente en la bilis en un estado disuelto, es secretado por la membrana tubular en forma de vesículas de fosfolípidos de una sola capa. En la bilis hepática, no saturada con colesterol y que contiene una cantidad suficiente de ácidos biliares, las vesículas se disuelven en micelas de lípidos con una composición mixta. Estos últimos tienen una superficie exterior hidrófila y una superficie interna hidrófoba que contiene colesterol. Con la inclusión de fosfolípidos en las paredes de las micelas, su crecimiento ocurre. Estas micelas mixtas son capaces de mantener el colesterol en un estado termodinámicamente estable. Este estado se caracteriza por un bajo índice de saturación con colesterol, que se calcula a partir de la relación molar de colesterol, ácidos biliares y fosfolípidos.

Con un alto índice de saturación de colesterol (con sobresaturación del colesterol biliar o una disminución en la concentración de ácidos biliares), el colesterol no se puede transportar como micelas mixtas. Su exceso se transporta en vesículas de fosfolípidos, que son inestables y pueden agregarse. En este caso, se forman vesículas multicapa grandes, de las cuales precipitan cristales de monohidrato de colesterol.

El proceso de agregación y fusión de burbujas y los factores que lo afectan y la cristalización del colesterol permanecen sin clarificar. La importancia de estos procesos se ve subrayada por el hecho de que la condición necesaria para la aparición de cálculos biliares (exceso de colesterol biliar) no es el único vínculo en la patogénesis. La bilis a menudo está sobresaturada con colesterol y en ausencia de cálculos de colesterol.

Sin embargo, en los países occidentales, casi todos los pacientes con colelitiasis tienen un exceso de colesterol biliar debido a un aumento en la proporción de colesterol / ácidos biliares. En la mayoría de los pacientes, la principal alteración es una disminución en la secreción de ácidos biliares por el hígado, que es causada por una disminución en su conjunto total. La circulación enterohepática más intensa de los ácidos biliares suprime su síntesis.

El ácido ursodesoxicólico, así como una disminución en la saturación del colesterol biliar, también aumenta el tiempo de deposición, que puede usarse para prevenir la recurrencia de la colelitiasis.

En el centro de los cálculos de colesterol está la bilirrubina, que nos permite pensar en la posibilidad de precipitación de cristales de colesterol en la vesícula biliar a complejos de proteína y pigmento.

Precipitación de colesterol

La precipitación de cristales de monohidrato de colesterol a partir de vesículas multicapa es el enlace clave en la formación de cálculos biliares. En este caso, la capacidad de la bilis para activar o suprimir la deposición juega un papel más importante que su sobresaturación con el colesterol. El tiempo requerido para la precipitación (tiempo de deposición) en pacientes con cálculos biliares es mucho menor que en ausencia de cálculos biliares, y para concretos múltiples es menor que para cálculos biliares solitarios. La interacción de los factores que conducen a la precipitación del colesterol es compleja. En la bilis litogénica, la concentración de proteína aumenta.

Para las proteínas, la precipitación de aceleración (pronukleatoram) incluyen mucina de vesícula biliar, N-aminopeptidasa, glicoproteína OT1-ácido, inmunoglobulina y fosfolipasa C. La aspirina disminuye la producción de mucus burbuja zholchnym, por lo tanto, al igual que otros AINEs, inhibe la formación de cálculos biliares.

Los factores que ralentizan la precipitación (inhibidores) incluyen las apolipoproteínas AI y A2 y una glicoproteína con un peso molecular de 120 kDa. El papel de la interacción del pH y la concentración de iones de calcio en la formación de cálculos in vivo aún no se ha establecido.

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