Enfermedad de cálculos biliares: tratamiento quirúrgico

En el curso asintomático de colelitiasis, así como con un solo episodio de cólico biliar y episodios dolorosos infrecuentes, las tácticas más justificadas de esperar y ver. Si hay evidencia en estos casos, es posible la litotricia oral.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de colecistolitiasis:

• presencia de concrements grandes y pequeños en la vesícula biliar, ocupando más de 1/3 de su volumen;
• el curso de la enfermedad con episodios frecuentes de cólico biliar, independientemente del tamaño de las piedras;
• vesícula biliar desconectada;
• colelitiasis complicada por colecistitis y / o colangitis;
• combinación con coledocolitiasis;
• enfermedad de cálculos biliares, complicada por el desarrollo del síndrome de Mirizzi;
• colelitiasis, complicada por hidropesía, empiema de la vesícula biliar;
• colelitiasis complicada por perforación, penetración, fístula;
• enfermedad de cálculos biliares, complicada por pancreatitis biliar;
• enfermedad de cálculos biliares, acompañada de una violación de la permeabilidad del general
• conducto biliar.

Métodos de tratamiento quirúrgico: colecistectomía laparoscópica o abierta, papillosfinterotomía endoscópica (mostrada con coledocolitiasis), litotricia extracorpórea por ondas de choque.

Colecistectomía. Cuando está asintomático, no está indicado, ya que el riesgo de la cirugía excede el riesgo de desarrollar síntomas o complicaciones. Sin embargo, en algunos casos, la conducta de la colecistectomía laparoscópica se considera justificada incluso en ausencia de manifestaciones clínicas.

En presencia de síntomas de colelitiasis, especialmente frecuente, está indicada la colecistectomía. La variante laparoscópica debe preferirse en el mayor número posible de casos (menos síndrome de dolor, estancia hospitalaria más corta, menos traumatismo, período postoperatorio más corto, mejor resultado cosmético).

La cuestión del momento de la colecistectomía con colecistitis aguda sigue siendo controvertida. El tratamiento quirúrgico diferido tradicional (después de 6-8 semanas) después del tratamiento conservador con prescripción obligatoria de antibióticos para el alivio de la inflamación aguda. Sin embargo, se ha obtenido evidencia de que la colecistectomía laparoscópica temprana (unos días después del inicio de la enfermedad) se acompaña de la misma frecuencia de complicaciones, pero permite acortar significativamente la duración del tratamiento.

Como resultado de la cirugía, se eliminan los cálculos biliares y los factores que contribuyen a su formación. En los Estados Unidos, una producción anual de alrededor de 500,000 colecistectomías es equivalente a un negocio multimillonario.

La mayoría de los pacientes realizan una colecistectomía endoscópica, que se introdujo a finales de los 80 y que reemplazó a la operación "abierta". La colecistectomía tradicional se recurre a cuando la cirugía endoscópica no es posible, por lo que el cirujano debe tener las habilidades de la colecistectomía tradicional.

Con una colecistectomía planificada tradicional, la mortalidad en pacientes menores de 65 años es del 0.03%, en pacientes mayores de 65 años, 0.5%. La colecistectomía tradicional es un método confiable y efectivo para tratar la colelitiasis. La revisión del conducto biliar común, la edad avanzada (más de 75 años), una operación de emergencia, a menudo llevada a cabo alrededor de la perforación de la vesícula biliar y los cálculos biliares, aumenta el riesgo de interferencia. Para reducir el riesgo, se sugirió una táctica de una operación planificada temprana para las manifestaciones clínicas de la colelitiasis, especialmente en pacientes de edad avanzada.

El éxito de la colecistectomía requiere la presencia de asistentes con experiencia, acceso conveniente, buena iluminación y oportunidades para la colangiografía intraoperatoria. Este último se realiza solo con signos clínicos, radiológicos y anatómicos de cálculos en el conducto biliar común (coledocolitiasis). Después de abrir el conducto biliar común, es recomendable realizar una coledocoscopia, lo que reduce la probabilidad de dejar cálculos.

Características comparativas de diversas intervenciones sobre la vesícula biliar en colelitiasis.

Método	Descripción	Beneficios	Desventajas
Colecistectomía	Extirpación de la vesícula biliar y las piedras	Conduce a una cura completa de la enfermedad, previene las recaídas, la posibilidad de desarrollar un cáncer de vesícula biliar. El método es óptimo para el tratamiento de la colecistitis aguda
Papillosfinterotomía endoscópica	Acceso a las vías biliares a través del endoscopio, introducido a través de la boca; con la ayuda de herramientas especiales realizan esfinterminoma y extracción de la piedra del conducto biliar común	Estándar de diagnóstico para la coledocolitiasis; reducción en la duración de la estadía en el hospital; un período de recuperación más corto: también se puede usar para la colangitis aguda
Litotricia con onda de choque	La suma local de ondas de alta energía conduce a la trituración de piedras	Tratamiento no invasivo	Complicaciones: cólico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis, coledocolisis con el desarrollo de ictericia mecánica, micro y macrohematuria. Hematoma del hígado, vesícula biliar

Prácticamente no existen contraindicaciones absolutas para la manipulación laparoscópica. Para contraindicaciones relativas incluyen colecistitis aguda con duración de la enfermedad de más de 48 horas, la peritonitis, la colangitis aguda, ictericia obstructiva, fístula biliar interna y externa, la cirrosis hepática, coagulopatía, pancreatitis aguda insoluble, el embarazo, la obesidad mórbida, insuficiencia cardíaca heavy-pulmonar.

Colecistectomía laparoscópica

Bajo anestesia general, después de la inyección en la cavidad abdominal de dióxido de carbono, se inyecta un laparoscopio y trocares instrumentales.

El conducto de la vejiga y los vasos de la vesícula biliar están cuidadosamente aislados y recortados. Para la hemostasia, se usa electrocoagulación o un láser. La vesícula biliar se aísla de la cama y se elimina por completo. En presencia de grandes concrements, lo que hace que sea difícil extraer el medicamento a través de la pared abdominal anterior, se muelen dentro de la vesícula biliar.

Eficacia

La colecistectomía laparoscópica es efectiva en el 95% de los pacientes. En otros casos, la operación finaliza de la manera tradicional. Este método se usa con más frecuencia para la colecistitis aguda (34%), especialmente si se complica con empiema de la vesícula biliar (83%). En tales pacientes, es aconsejable realizar primero la laparoscopía y luego, si es necesario, pasar directamente a la laparotomía. A la colecistitis aguda es necesaria una alta calificación del endoscopista.

Resultados

La mayoría de los estudios que compararon laparoscopia y la "mini" -colecistectomía mostraron una disminución significativa de la estancia hospitalaria, la duración de la recuperación y el momento de recuperación de la actividad normal después de la colecistectomía laparoscópica. Los primeros dos parámetros para la colecistectomía laparoscópica fueron 2-3 días y 2 semanas, respectivamente, en la operación tradicional: 7-14 días y hasta 2 meses. Sin embargo, en otros estudios, estos indicadores para laparoscopia y "mini" -colecistectomía fueron aproximadamente los mismos. El costo de la técnica laparoscópica es más alto, pero gracias a las ventajas enumeradas anteriormente, se convierte en un método de elección. Los resultados clínicos en la aplicación de ambos métodos son los mismos.

Complicaciones

Las complicaciones se observan en 1.6-8% de los casos de colecistectomía laparoscópica e incluyen infección de la herida, daño a los conductos biliares (0.1-0.9%, 0.5% en promedio) y el abandono de cálculos. La frecuencia del daño a los conductos biliares disminuye con las habilidades del cirujano, aunque esta complicación puede ocurrir en un cirujano experimentado. La mortalidad con colecistectomía laparoscópica es menor a 0.1%, favorablemente diferente de la del método tradicional.

La litotripsia por ondas de choque se usa muy estrechamente, ya que tiene un espectro bastante estrecho de indicaciones, una serie de contraindicaciones y complicaciones.

Los cálculos biliares pueden fragmentarse mediante generadores de ondas de choque extracorpóreas electrohidráulicas, electromagnéticas o piezoeléctricas, similares a los utilizados en urología. De diferentes maneras, las ondas de choque se enfocan en un punto. La posición óptima del paciente y el dispositivo, para que la energía máxima esté en la piedra, se selecciona con la ayuda de ultrasonido. Las ondas pasan a través de los tejidos blandos con una pérdida de energía mínima, pero la piedra, en virtud de su densidad, absorbe energía y se aplasta. Gracias a la mejora en el diseño de los litotriptores, la anestesia general no es necesaria para un procedimiento exitoso. Pequeños fragmentos pueden pasar a través del conducto biliar quístico y común hacia el intestino, el resto puede disolverse mediante ácidos biliares orales. Las ondas de choque causan hemorragia y edema de la pared de la vesícula biliar, que eventualmente experimenta un desarrollo inverso.

Resultados

En la actualidad existe una gran cantidad de observaciones biliar litotricia, cuyos resultados pueden variar dependiendo del modelo litotriptor, clínicas y de investigación. Según se informa, sólo el 20-25% de los pacientes cumplían los criterios de selección, que incluyen la presencia de ningún diámetro total de más de tres piedras en la vesícula roentgen de 30 mm, el funcionamiento de la vesícula biliar (colecistografía de acuerdo con) los síntomas característicos y no hay enfermedades concomitantes. El litotriptor se guía a las piedras con un escáner de ultrasonido. En el camino de las ondas de choque, no debería haber tejido pulmonar ni estructuras óseas.

En la mayoría de los casos, las ondas de choque destruyen las rocas con éxito, aunque el uso de ciertos dispositivos, especialmente los piezoeléctricos, puede requerir varias sesiones. Sin embargo, la litotricia que usa un dispositivo piezoeléctrico es más fácil de tolerar por los pacientes y puede usarse en entornos ambulatorios. Con una ingesta oral adicional de ácidos biliares (ácido ursodesoxicólico a una dosis de 10-12 mg / kg en el golpeteo), la eficacia del tratamiento a los 6 meses aumentó de 9 a 21%. En otros estudios, la terapia adyuvante con ácido ursodesoxicólico o una combinación de dos ácidos comenzó varias semanas antes del procedimiento y finalizó 3 meses después de la evacuación de todos los fragmentos.

A los 6 y 12 meses después del procedimiento, se lograron la destrucción y la evacuación completa de los cálculos en 40-60 y 70-90% de los casos, respectivamente. Esta cifra fue incluso mayor para cálculos individuales con un diámetro de hasta 20 mm, alta energía de litotricia y terapia farmacológica adicional. La contracción normal de la vesícula biliar después de comer (la fracción de eyección superior al 60%) también se acompañó de mejores resultados de tratamiento. Al igual que la colecistectomía, la litotricia de onda de choque biliar no elimina los trastornos dispépticos (flatulencia, náuseas). Dentro de los 5 años posteriores al final de la terapia con ácidos biliares en el 30% de los casos, los cálculos aparecieron de nuevo, y en el 70% de los casos las recaídas se manifestaron clínicamente. La recurrencia de la colelitiasis se asocia con una evacuación incompleta de la vesícula biliar y una proporción desproporcionadamente alta de ácido desoxicólico en la bilis del ácido biliar.

En algunas clínicas, el borde de la calcificación en las radiografías no se considera una contraindicación para la litotricia, pero la efectividad del procedimiento es menor en tales casos.

Complicaciones

Las complicaciones de la biliar litotricia incluyen cólico hepático (30-60%), petequias en la piel, hematuria, y pancreatitis (2%), asociado con la oclusión de las biliar común fragmentos de piedra conducto.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque se usa en los siguientes casos:

• La presencia en la vesícula biliar de no más de tres piedras con un diámetro total de menos de 30 mm.
• La presencia de concrements, "pop-up" durante la colecistografía oral (un signo característico de las piedras de colesterol).
• Vejiga biliar funcional según la colecistografía oral.
• Reducción de la vesícula biliar en un 50% de acuerdo con la gammagrafía.

Se debe tener en cuenta que sin tratamiento adicional con ácido ursodesoxicólico, la frecuencia de recurrencias de la formación de cálculos alcanza el 50%. Además, el método no previene la posibilidad de desarrollar cáncer de vesícula biliar en el futuro.

Colecistostomía percutánea

El método fue desarrollado por analogía con la nefrolitotomía percutánea. Inmediatamente antes de la manipulación, se realiza una colecistografía oral. Bajo anestesia general y bajo la vesícula biliar canulado transperitoneal fluoroscopia y ultrasonidos, después de la carrera de expansión se introduce un cistoscopio y una piedras duras operativos eliminan mediante la destrucción de ellos a través de contactos o láser litotricia electrohidráulica, si es necesario. El método le permite eliminar cálculos de una vesícula biliar disfuncional después de su cateterismo bajo la supervisión de un ultrasonido. Después de quitar las piedras en la vesícula biliar, deje un catéter con una lata, que está inflada. Esto proporciona drenaje con un riesgo mínimo de fuga de bilis en la cavidad abdominal. Después de 10 días, se retira el catéter.

Resultados

En el 90% de 113 pacientes, el método fue efectivo. Las complicaciones surgieron en 13%, no hubo resultados letales. Con un seguimiento promedio de 26 meses, los cálculos recurrieron en el 31% de los pacientes.

La papirosfinterotomía endoscópica está indicada principalmente en la coledocolitiasis.

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