Carcinoma hepatocelular: tratamiento

Es necesario determinar la ubicación exacta del tumor, especialmente al planificar la intervención quirúrgica. El método de elección es la TC, así como su combinación con la angiografía. La TC se puede combinar con el contraste de la arteria hepática con yodoprol, lo que permite detectar el 96% de los tumores. Sin embargo, este método complica el diagnóstico y no siempre es necesario.

El único método radical para tratar el carcinoma hepatocelular es quirúrgico, que consiste en la resección o el trasplante de hígado.

Resección de hígado

Después de la resección hepática, se mejora la síntesis de ADN en las células hepáticas, aumenta el tamaño de los hepatocitos remanentes (hipertrofia ) y aumenta la mitosis (hiperplasia). Una persona puede sobrevivir después de eliminar el 90% del hígado sin cambios.

La operabilidad en el carcinoma hepatocelular es baja y varía de 3 a 30%. El éxito de la resección depende del tamaño del tumor (diámetro no superior a 5 cm), su localización, especialmente en relación con los grandes vasos, la presencia de germinación en los vasos, la presencia de una cápsula, otros nodos tumorales y su número. Con múltiples nódulos tumorales, hay una alta incidencia de recaída y una baja tasa de supervivencia.

La cirrosis no es una contraindicación absoluta para realizar una resección hepática, pero causa una mayor mortalidad operativa y una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias [45]. La mortalidad operativa en presencia de cirrosis alcanza el 23% (en ausencia de cirrosis es inferior al 3%). La operación está contraindicada en pacientes del grupo C en niños y con ictericia. Cuando se consideran las indicaciones para la resección hepática, también se tienen en cuenta la edad y el estado general de los pacientes.

Para buscar metástasis a distancia, se realizan radiografías de tórax, tomografía computarizada o resonancia magnética de la cabeza, así como la gammagrafía isotópica de los huesos.

El estudio de la estructura segmentaria del hígado mejoró los resultados de su resección. El control de ultrasonido durante la operación también ayudó a aumentar su efectividad. La parte izquierda es relativamente fácil de resecar. La resección del lóbulo derecho es más difícil. Para tumores pequeños, la segmentectomía puede ser limitada, los tumores más grandes requieren la extirpación de tres segmentos o un lóbulo completo. En estos casos, es importante que la función hepática sea adecuada. El pronóstico posoperatorio es mejor si la resección se realiza dentro de un tejido hepático sano, no hay trombos tumorales en la vena hepática o portal y no hay metástasis intrahepáticas visibles.

Resultados de la resección hepática en el carcinoma hepatocelular

País	Autor	Numero de pacientes	Mortalidad operativa u hospitalaria,%	Tasa de supervivencia anual,%	Resectivity del tumor,%
África Gran Bretaña	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Francia	Bismuto	270	15.0	66.0	12.9
Estados Unidos *	Lim	86	36.0	22.7	22.0
Hong Kong	Sotavento	935	20.0	45.0	17.6
Japón	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
China	Li	Noveno	11.4	58.6	Noveno
Taiwan	Leer	Noveno	Sexto	84.0	Noveno

* Americanos de origen chino.

Factores que determinan el éxito de la resección hepática en el carcinoma hepatocelular

• Tamaño inferior a 5 cm
• La derrota de una acción
• Presencia de una cápsula
• Ausencia de germinación en vasos sanguíneos
• Las etapas iniciales de la cirrosis
• Edad relativamente joven y buen estado general de los pacientes.

La probabilidad de recurrencia del carcinoma hepatocelular en el tejido hepático restante en 2 años es del 57%. En España, la esperanza de vida en el carcinoma hepatocelular aumentó de 12,4 meses en el grupo control de pacientes no tratados a 27,1 meses después de la resección hepática; en casos donde el tamaño del tumor no excedió los 5 cm, la esperanza de vida fue aún mayor. Los resultados de estudios recientes indican que la tasa de supervivencia durante 1 año después de la resección hepática es del 55-80% y la tasa de supervivencia a 5 años es del 25-39%.

Trasplante de hígado

Los resultados del trasplante de hígado generalmente no son satisfactorios. Si el paciente sobrevive después de la operación, a menudo se observan recaídas y metástasis, lo cual se ve facilitado por la terapia inmunosupresora, llevada a cabo con el propósito de prevenir el rechazo del injerto. El trasplante se realiza en casos en que la resección no es posible: con cirrosis severa, nódulos tumorales múltiples y grandes con lesiones de ambos lóbulos y tumores localizados centralmente. No es sorprendente que la condición de los pacientes después del trasplante de hígado sea peor que después de la resección; después de la resección, no se debe realizar un trasplante de hígado. El trasplante es eficaz para tumores pequeños irresecables pequeños (no más de 5 cm de diámetro) y la presencia de no más de tres nódulos tumorales (no más de 3 cm de diámetro). La tasa de supervivencia general a 4 años es del 75%, y la tasa de supervivencia de los pacientes sin recaídas es del 83%. Los resultados del trasplante son significativamente peores en pacientes con HBsAg positivo. Con la cirrosis, el pronóstico es pobre.

Los mejores resultados se pueden lograr en pacientes en los que se detectó carcinoma hepatocelular durante un examen preventivo o después del trasplante realizado en otras indicaciones. Desde 1963, el trasplante de hígado para el carcinoma hepatocelular se ha realizado en más de 300 pacientes. Las tasas de supervivencia anual y de 5 años fueron, respectivamente, 42-71 y 20-45%, respectivamente. La tasa de recaída es bastante alta y alcanza el 65%. Depende del tamaño del tumor Para tumores con un diámetro inferior a 5 cm, la esperanza de vida es de 55 ± 8 meses, mientras que para tumores más grandes, 24 ± 6 meses.

Quimioterapia sistémica

El fármaco de elección es la mitoxantrona, que se administra por vía intravenosa cada 3 semanas. Sin embargo, solo el 27.3% de los pacientes tienen resultados positivos.

Embolización arterial

El cateterismo de la arteria hepática a través de la arteria femoral y el tronco celíaco permite la embolización de los vasos que se alimentan de tumor, y la introducción de fármacos quimioterapéuticos a través del catéter crea sus altas concentraciones en el tumor. Sin embargo, el método de embolización no es lo suficientemente efectivo debido al desarrollo de colaterales arteriales.

La embolización se usa en tumores irresecables, recidivas tumorales y, en algunos casos, como una etapa preliminar antes de la resección. Este método se puede utilizar como una medida de emergencia para la hemorragia intraabdominal, causada por la ruptura del tumor.

El procedimiento de embolización se realiza bajo anestesia local o general y bajo la "cobertura" de la terapia con antibióticos. La vena porta debe ser transitable. La rama de la arteria hepática que alimenta el tumor se emboliza con espuma de gelatina. Algunas veces se agregan drogas adicionales, por ejemplo, doxorrubicina, mitomicina o cisplatino. El tumor está sujeto a necrosis completa o parcial. La embolización con cubos de gelatina en combinación con la introducción de una hélice de acero mejora un tanto las tasas de supervivencia, pero para la evaluación final del método, se necesitan ensayos controlados prospectivos.

Los efectos secundarios de la embolización de la arteria hepática incluyen dolor (puede ser intenso), fiebre, náuseas, encefalopatía, ascitis y un aumento significativo de la actividad transaminasa sérica. Otras complicaciones incluyen la formación de un absceso y la embolización de arterias que alimentan tejido sano.

La introducción de microcápsulas de mitomicina C en las arterias del tumor permite obtener resultados positivos en el 43% de los casos.

Las microesferas de vidrio con itrio-90 pueden usarse como una fuente interna fuerte de irradiación tumoral si no hay derivación de sangre venosa extrahepática.

El carcinoma hepatocelular es insensible a la radioterapia.

Los resultados de la embolización son ambiguos. En algunos pacientes, no tiene un efecto significativo, otros permiten prolongar la vida. El pronóstico depende de la forma del tumor, su tamaño, germinación en la vena porta, la presencia de ascitis e ictericia. Los tumores que no tienen una cápsula son resistentes a la embolización. Este método de tratamiento es más efectivo en tumores hepáticos carcinoides, en los cuales es posible lograr una mejoría clínica significativa y reducir su tamaño.

Aceite yodado

Iodolipol, que es un aceite de semilla de amapola yodado, se almacena en el tumor durante 7 días o más después de su introducción en la arteria hepática, pero no permanece en un tejido sano. Iodolipol se usa para diagnosticar tumores de tamaño muy pequeño. El grado de contraste del tumor y su duración es un factor pronóstico importante. Lipiodol utilizado para la entrega selectiva a la lipófilo citostático tumor - epirubicina, cisplatino o ¹³¹ I-lipiodol. Estos medicamentos aumentan la esperanza de vida de los pacientes, pero no hay una diferencia significativa en la eficacia entre ellos. Los medicamentos pueden reintroducirse después de 3-6 meses. Tal terapia es efectiva para tumores pequeños.

La embolización arterial con yodolipol en combinación con quimioterapia puede servir como terapia adyuvante después de la resección hepática. A pesar de la mejora en la condición de los pacientes, el método no permite reducir la frecuencia de recaídas y prolongar la vida de los pacientes.

Desafortunadamente, las células tumorales viables a menudo permanecen dentro del tumor y en el tejido circundante, por lo que la curación completa es imposible.

Inyección percutánea de alcohol etílico

Trate los nódulos tumorales pequeños (no más de 5 cm de diámetro), si no hay más de tres, mediante la introducción percutánea de alcohol no diluido bajo control visual con ultrasonido o CT. Tal tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria. El medicamento se administra 2 veces a la semana por 2-12 ml. El curso de tratamiento incluye de 3 a 15 procedimientos. Con tumores grandes, es posible una inyección única de 57 ml de alcohol bajo anestesia general. Sin embargo, con la cirrosis hepática de gran alcance, tal tratamiento no se recomienda. El alcohol causa la trombosis de las arterias que alimentan el tumor, su isquemia y la necrosis de la coagulación del tejido tumoral. El método se usa solo para tumores encapsulados. En casos raros, complete la necrosis del tumor. La efectividad del tratamiento es monitoreada por MRI.

El etanol puede administrarse antes de la próxima resección hepática, y con la recurrencia del tumor, la administración puede repetirse. La alcoholización se usa en presencia de múltiples sitios tumorales, así como para detener el sangrado cuando se rompe el tumor.

Inyecciones percutáneas de etanol en el carcinoma hepatocelular

• Tumores con un diámetro de no más de 5 cm
• No más de tres centros tumorales
• Anestesia local
• Monitoreo visual por ultrasonido o CT
• Introducción 2-12 ml de etanol sin diluir

Los efectos secundarios son similares a los observados después de la embolización. La supervivencia a tres años en pacientes con cirrosis del hígado del Grupo A según Childe es del 71%, en pacientes del grupo B - 41%.

El uso de anticuerpos marcados

Un radioisótopo asociado con anticuerpos monoclonales contra antígenos en la superficie de una célula tumoral se inyecta por vía intravenosa o en la arteria hepática. Conjugándose con tales anticuerpos, agentes antitumorales, por ejemplo ^131I -ferritina, pueden administrarse selectivamente al tejido tumoral. Actualmente, no hay evidencia convincente de la efectividad de este método de tratamiento.

Inmunoterapia

El crecimiento tumoral puede deberse a la incapacidad del organismo huésped para proporcionar una respuesta inmune suficiente para lisar un número significativo de células tumorales. La estimulación de la respuesta inmune por células asesinas activadas por linfocina autólogas en combinación con interleuquina-2 causa lisis tumoral. El tratamiento es bien tolerado, pero su efectividad aún no se ha demostrado.

El uso de drogas hormonales

Los estudios experimentales han demostrado que las hormonas sexuales masculinas y femeninas afectan a los carcinomas inducidos químicamente. En pacientes con carcinoma hepatocelular, los receptores de estrógenos y andrógenos están presentes en la superficie de las células tumorales. Existe un informe de que el tamoxifeno (10 mg dos veces al día) aumenta significativamente la supervivencia de los pacientes con carcinoma hepatocelular, pero otros estudios no lo han confirmado.

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