Selección de donantes y cirugía de trasplante de hígado

El proceso de selección de donantes para el trasplante de hígado está estandarizado. Sin embargo, los criterios para el hígado "bueno" o "malo" en diferentes clínicas son diferentes. La creciente necesidad de trasplante de hígado condujo al uso de órganos de donantes, que anteriormente podían considerarse inadecuados. No hubo un aumento significativo en el número de fallas asociadas con la función deficiente del injerto.

El consentimiento informado es dado por los parientes del donante. La edad del donante puede ser de 2 meses a 55 años. El donante del hígado es una persona que recibió una lesión craneoencefálica, que resultó en la muerte del cerebro.

Apoyan la actividad adecuada del sistema cardiovascular, para llevar a cabo la función de la respiración, se realiza la ventilación artificial de los pulmones. El trasplante de hígado y otros órganos vitales de donantes con un corazón contraído minimiza la isquemia que aparece a temperatura corporal normal y tiene una gran influencia en el resultado del trasplante.

El donante no debería tener otras enfermedades, incluida la diabetes y la obesidad. El examen histológico debe descartar cambios de grasa en el hígado. El donante no debe tener periodos de hipotensión arterial prolongada, hipoxia o paro cardíaco.

El trasplante de hígado sin tener en cuenta el grupo sanguíneo en el sistema ABO puede provocar una reacción de rechazo grave. Tal hígado se puede usar en caso de emergencia en situaciones de emergencia.

Es más difícil seleccionar un donante a través del sistema HLA. Se ha demostrado que la incompatibilidad con ciertos antígenos de HLA clase II ofrece ventajas, especialmente en la prevención del desarrollo del síndrome de desaparición de los conductos biliares.

Los donantes se examinan en busca de marcadores de hepatitis B y C virales, anticuerpos contra el CMV y el VIH.

Los detalles del funcionamiento del donante y el receptor se discuten en muchos trabajos. Después del aislamiento del hígado, se enfría mediante la inyección de la solución de Ringer a través de la vena del bazo y adicionalmente a través de la aorta y la vena porta de 1000 ml de la solución de la Universidad de Wisconsin. Insertado en el extremo distal de la vena cava inferior puede proporcionar salida venosa. Después de la escisión, el hígado refrigerado se lava adicionalmente a través de la arteria hepática y la vena porta con 1000 ml de la solución de la Universidad de Wisconsin y se almacena en esta solución en una bolsa de plástico sobre hielo en un refrigerador portátil. Este procedimiento estándar permitió aumentar el tiempo de almacenamiento del hígado del donante a 11-20 horas, hizo la operación del receptor "semiplanificada" y factible en un momento más conveniente. El mismo cirujano puede realizar operaciones en el donante y el receptor. La mejora adicional de la preservación del órgano implica el uso de un dispositivo de perfusión automático después de que el hígado se entrega al centro de trasplante. La viabilidad del trasplante se puede investigar utilizando la resonancia magnética nuclear.

Al seleccionar un hígado donado, es necesario que, si es posible, se ajuste a las características anatómicas del receptor en forma y tamaño. El tamaño del hígado del donante no debe ser mayor y, de ser posible, no debe ser menor que el del receptor. A veces, el hígado de tamaños pequeños se implanta en un receptor grande. El hígado del donante aumenta de volumen a una velocidad de aproximadamente 70 ml por día hasta que alcanza las dimensiones correspondientes al peso corporal, la edad y el sexo del receptor.

Operación en el receptor

La duración promedio de la operación de trasplante hepático es de 7.6 horas (4-15 horas). En promedio, se vierten 17 (2-220) dosis de masa de eritrocitos. El aparato usado, que recupera los eritrocitos, permite almacenar aproximadamente un tercio del volumen de sangre vertida en la cavidad abdominal. En este caso, la sangre se aspira y los glóbulos rojos después de lavados repetidos y resuspensión se administran al paciente.

Aísle las estructuras anatómicas de las puertas del hígado, una vena hueca arriba y debajo del hígado. Los vasos aislados se sujetan, se cruzan y luego se extrae el hígado.

Durante la implantación del hígado del donante, debe interrumpirse el flujo sanguíneo en los sistemas de la vena esplénica y hueca. En el período desenfadado, la derivación veno-venosa con la ayuda de una bomba evita la deposición de sangre en la mitad inferior del cuerpo y el edema de la cavidad abdominal. Las cánulas se colocan en el hueco inferior (a través de la vena femoral) y la vena porta, la salida de sangre se lleva a cabo en la vena subclavia.

La derivación venovenosa permite reducir el sangrado, aumentar el tiempo de operación permitido y facilitar su implementación.

La aplicación de todas las anastomosis vasculares se completa antes de la restauración del flujo sanguíneo en el hígado implantado. Es necesario excluir la trombosis de la vena porta. A menudo hay anomalías de la arteria hepática, y para su reconstrucción, se deben usar injertos vasculares de donantes.

Las anastomosis generalmente se imponen en el siguiente orden: el departamento suprahepático de la vena hueca, la sección papótica de la vena hueca, la vena porta, la arteria hepática, los conductos biliares. La reconstrucción biliar generalmente se realiza mediante la aplicación de una coledohaanastomosis coledocia en el drenaje en forma de T. Si el receptor está afectado o no hay un conducto biliar, la coledocojonostomía termina en el lado con el circuito neuromuscular apagado por Roux. Antes de suturar la cavidad abdominal, el cirujano generalmente espera alrededor de 1 hora para identificar y eliminar las fuentes restantes de sangrado.

Trasplante de partes del hígado (hígado reducido o dividido)

Debido a las dificultades para obtener órganos de donantes de pequeño tamaño para el trasplante, los niños comenzaron a utilizar una parte del hígado de un donante adulto. Este método proporciona dos injertos viables de un órgano donante, aunque generalmente solo se utiliza el lóbulo izquierdo o el segmento lateral izquierdo. La relación del peso corporal del receptor y el donante debe ser de aproximadamente 3: 4. En el 75% de los casos de trasplante de hígado en niños, se usa el órgano de donante reducido de la persona adulta.

Los resultados no son tan satisfactorios como en el trasplante de todo el órgano (tasa de supervivencia de un año es respectivamente 75 y 85%. Hay un gran número de complicaciones, incluyendo el aumento de la pérdida de sangre durante la cirugía y el suministro inadecuado de sangre al injerto debido a la hipoplasia de la vena portal. La pérdida de las complicaciones de injerto y biliar en los niños son más comunes que en adultos

Trasplante de hígado de un donante vivo relacionado

En circunstancias especiales, generalmente en niños, el segmento lateral izquierdo del hígado de un donante vivo se puede utilizar como un trasplante. Los donantes de sangre vivos son parientes consanguíneos del paciente que debe dar su consentimiento informado voluntario a la operación. Esto permite obtener un trasplante en ausencia de un órgano donante cadavérico. Tal operación se realiza en receptores con etapa terminal de enfermedad hepática o en países donde está prohibido el trasplante de órganos de cadáver. Con un alto nivel de técnica quirúrgica y anestesia, así como cuidados intensivos, el riesgo para el donante es menos del 1%. El período de hospitalización dura un promedio de 11 días, y la pérdida de sangre es de solo 200-300 ml. Ocasionalmente, el donante puede desarrollar complicaciones durante la operación y después de ella, por ejemplo, daño al conducto biliar y al bazo o formación de abscesos.

Esta operación se realiza principalmente en niños. Se usó en cirrosis biliar primaria, así como en FPN, cuando no había posibilidad de obtener un hígado cadavérico con urgencia. La desventaja de la operación es también la falta de tiempo para la preparación preoperatoria del donante, incluida la psicológica, y la preparación de sangre autóloga.

Trasplante hepático suplementario heterotópico

En el trasplante heterotópico, un tejido sano del hígado del donante se trasplanta al receptor, dejando su propio hígado. Esta operación se puede realizar con FPN, cuando hay esperanza para la regeneración del hígado, así como para el tratamiento de ciertos defectos metabólicos.

Usualmente se usa un injerto reducido. Se elimina la parte izquierda del hígado del donante y se anastomosan los vasos del lóbulo derecho con la vena porta y la aorta del receptor. El hígado del donante está hipertrofiado y el propio hígado del receptor está atrofiado.

Después de la restauración de la función hepática del paciente, se detiene la terapia inmunosupresora. En este momento, el hígado adicional se atrofia y se puede eliminar.

Xenotrasplante

El trasplante del hígado de mandril se realizó en pacientes con infección por VHB y VIH con etapa terminal de cirrosis. Los primeros resultados fueron buenos, pero después de 70 días el paciente murió a causa de una combinación de infecciones bacterianas, virales y fúngicas. Dichas operaciones no se llevaron a cabo en el futuro, debido a la cantidad no resuelta de problemas, incluidos los relacionados con el aspecto ético del problema y la protección de los derechos de los animales.

Trasplante de hígado en la práctica pediátrica

La edad promedio de los niños enfermos es de aproximadamente 3 años; El trasplante se realizó con éxito en un niño menor de 1 año de edad. La dificultad principal radica en la selección de un donante para niños, que necesita el uso de fragmentos de injerto derivados de la reducción o separación del hígado de un donante adulto.

El crecimiento de los niños y la calidad de vida después del trasplante de hígado no sufren.

Los tamaños pequeños de vasos sanguíneos y conductos biliares causan dificultades técnicas. Antes de la operación, es necesario investigar las características anatómicas del paciente con TC o, más preferiblemente, con resonancia magnética. La trombosis de la arteria hepática se observa en al menos el 17% de los casos. El re-trasplante a menudo es necesario. La frecuencia de complicaciones biliares también es alta.

En niños menores de 3 años, la tasa de supervivencia anual es del 75.5%. La función renal puede empeorar después del trasplante, lo que se debe no solo al uso de ciclosporina. Las complicaciones infecciosas, especialmente la varicela, así como las enfermedades causadas por el virus EBV, micobacterias, hongos del género Candida y CMV, a menudo se desarrollan .

Inmunodepresión

Por lo general, se lleva a cabo la terapia multicomponente, la elección del protocolo está determinada por el centro de trasplante específico. En la mayoría de las clínicas, use una combinación de ciclosporina y corticosteroides.

La ciclosporina se puede prescribir en el período preoperatorio por vía oral. Cuando es imposible tomar el medicamento dentro, se administra por vía intravenosa. La administración de ciclosporina se combina con la administración intravenosa de metilprednisolona.

Después del trasplante, la ciclosporina se administra por vía intravenosa en dosis fraccionadas si la administración oral del medicamento es insuficiente. Paralelamente, inyectó metilprednisolona por vía intravenosa, reduciendo su dosis a 0.3 mg / kg por día al final de la primera semana. Si es posible, la terapia se continúa prescribiendo el medicamento por vía oral. En otros centros de trasplante, la ciclosporina no se usa antes del trasplante, pero se prescribe azatioprina junto con metilprednisolona; La ciclosporina se comienza a ingresar, asegurándose de que la función renal sea adecuada. El tratamiento de mantenimiento a largo plazo generalmente se realiza con ciclosporina a una dosis de 5-10 mg / kg por día.

Los efectos secundarios de la ciclosporina incluyen nefrotoxicidad, pero la filtración glomerular generalmente se estabiliza después de unos meses. La nefrotoxicidad aumenta con el nombramiento de medicamentos como aminoglucósidos. Los trastornos electrolíticos incluyen hipercalemia, hiperuricemia y una disminución en el magnesio sérico. También son posibles la hipertensión arterial, la pérdida de peso, el hirsutismo, la hipertrofia gingival y la diabetes mellitus. Las enfermedades linfoproliferativas se pueden observar a largo plazo. Posible desarrollo de colestasis. La neurotoxicidad se manifiesta por trastornos mentales, convulsiones, temblores y dolores de cabeza.

La concentración de ciclosporina y tacrolimus en la sangre puede cambiar con la administración simultánea de otros medicamentos.

La ciclosporina es una droga cara; Debido a la pequeña amplitud del efecto terapéutico, es necesario un control cuidadoso del tratamiento. Es necesario determinar su verdadera concentración en la sangre, al principio a menudo, y luego regularmente a intervalos regulares. La elección de la dosis se basa en la nefrotoxicidad del medicamento. Los efectos secundarios pueden requerir una reducción de la dosis hasta que la ciclosporina se reemplace con azatioprina.

Tacrolimus (FK506) es un antibiótico del grupo de los macrólidos, algo similar en estructura a la eritromicina. Esta preparación causa una inhibición más fuerte de la síntesis de interleuquina-2 (IL-2) y la expresión del receptor de IL-2 que la ciclosporina. El medicamento se usó para rescatar pacientes con crisis repetidas de rechazo del hígado trasplantado. En su efecto sobre la supervivencia de los receptores y la viabilidad de los trasplantes, es comparable a la ciclosporina. Tacrolimus causa menos episodios agudos y refractarios al tratamiento del rechazo y la necesidad de terapia con corticosteroides. Sin embargo, la cantidad de efectos secundarios que requieren la interrupción del tratamiento es mayor que con la ciclosporina. Estos incluyen nefrotoxicidad, diabetes mellitus, diarrea, náuseas y vómitos. Las complicaciones neurológicas (temblor y dolor de cabeza) con tacrolimus son más comunes que con ciclosporina. La principal indicación para el nombramiento de tacrolimus sigue siendo el rechazo refractario.

Interacción entre ciclosporina (y tacrolimus) y otras drogas

Aumente la concentración de cyclosporine

• Erythromycin
• Ketoconazol
• Corticosteroides
• Metoclopramida
• Verapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Reduce la concentración de ciclosporina

• Octreotide
• Fenobarbital
• Fenitoína
• Rifampicina
• Séptico
• Omeprazol

Efectos secundarios de la azatioprina: depresión de la médula ósea, colestasis, peliosis, fibrosis perisinusoidal y enfermedad venooclusiva.

Migración de células y quimerismo

Se encontraron células donantes en receptores del hígado del donante. Este quimerismo puede afectar el sistema inmune del huésped, provocando el desarrollo de tolerancia a los tejidos del donante. Después de 5 años, la terapia inmunosupresora se puede detener sin temor a desarrollar rechazo del injerto. Desafortunadamente, la interrupción completa es posible solo en aproximadamente el 20% de los casos, y una reducción significativa en la dosis de medicamentos, en el 55% de los receptores. En pacientes con trasplante de hígado realizado en conexión con hepatitis autoinmune, una disminución en la dosis de inmunosupresores puede conducir a una recaída de la enfermedad.

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