Anemias hemolíticas autoinmunes con aglutininas térmicas incompletas

La anemia hemolítica autoinmune con aglutininas calor incompletas - la forma más común en adultos y niños, aunque este último, de acuerdo con algunos informes, la hemoglobinuria paroxística al frío se produce con menos frecuencia, pero rara vez se diagnostica. En los niños, anemia hemolítica autoinmune con aglutininas de calor incompletas a menudo es de naturaleza idiopática, síndromes de inmunodeficiencia, y SLE - las causas más comunes de la anemia hemolítica autoinmune secundaria. En los adultos, esta forma de anemia hemolítica autoinmune a menudo acompaña a otros síndromes autoinmunes, LLC y linfomas.

Los anticuerpos en la anemia hemolítica autoinmune con aglutininas térmicas incompletas se clasifican como IgG, no son capaces de unirse al complemento. En consecuencia, los glóbulos rojos se eliminan del torrente sanguíneo a través de su unión y eritrofogocitosis, principalmente en el bazo. Por especificidad, los anticuerpos a menudo se dirigen contra los determinantes asociados con el complejo Rh-antígeno.

El cuadro clínico de la anemia hemolítica autoinmune con aglutininas térmicas incompletas consiste en síndrome anémico (palidez, debilidad, palpitaciones) e hiperbilirrubinemia (ictericia, orina oscura, de vez en cuando - el síndrome de engrosamiento bilis: dolores en el hipocondrio derecho, un fuerte aumento en el hígado y la vesícula, hyperinflate gruesa bilis capas ) Dolor menos frecuente en el abdomen y la región lumbar, más característico de la hemólisis intravascular.

Las características de laboratorio de la anemia hemolítica autoinmune incluyen:

• reducción de hemoglobina y hematocrito;
• hiperbilirrubinemia;
• aumento en el contenido de reticulocitos.

Cuando la abertura de la hemólisis y sus episodios típicos de amplificación a menudo hyperskeocytosis 20-25h10 a ⁹ / l con un desplazamiento a la izquierda. Cuando la anemia hemolítica autoinmune apertura veces registró reticulocitopenia debido al rápido aclaramiento de los anticuerpos y reticulocitos retardo hiperplasia y eritroide hiperproliferación médula ósea en respuesta a la hemólisis. La cantidad de plaquetas generalmente es normal o aumenta ligeramente. Reducción de las concentraciones de plaquetas por debajo de 100x10 ⁹ / L conduce a la necesidad de excluir el síndrome de Fischer-Evans, con lo que Anemia hemolítica autoinmunitaria combinada con ITP. El síndrome de Fisher-Evans es mucho más resistente a la terapia que la anemia hemolítica autoinmune "simple". Cuando la abertura anemia hemolítica autoinmune, el contenido de bilirrubina aumentó tanto debido a la directa e indirecta debido a sus fracciones, de aquí en adelante debido a aumentar la expresión de proteínas MDR domina la bilirrubina indirecta. Un aumento prolongado en la concentración de bilirrubina directa es característico de la hemólisis masiva y el desarrollo del síndrome de condensación biliar. En los niños pequeños, debido a la prevalencia relativa de masa repentina parénquima hepático funcional sobre la masa de la concentración de bilirrubina glóbulos rojos circulantes no se puede aumentar incluso cuando se expresa la hemólisis.

Tratamiento

La agresividad de enfoque para el tratamiento de anemia hemolítica autoinmune con aglutininas térmicas incompletas depende de la tolerancia clínica y la tasa de incidencia de la concentración de anemia hemoglobina. Anemia tolerabilidad depende en gran medida de la gravedad de reticulocitosis de indicadores del contenido de la Hb y Ht, porque los reticulocitos de manera muy eficaz dan los tejidos periféricos de oxígeno debido a altos niveles de 2,3-difosfoglicerato. Cuando se expresa reticulocitosis (> 10%) niños toleran incluso niveles muy bajos de hemoglobina - 35-45 g / l. Si la anemia hemolítica autoinmune desarrollado después de una enfermedad infecciosa, el nivel de hemoglobina no inferior a 55-60 g / l, de alta reticulocitosis, anemia buena tolerancia clínica, y la tasa de caída de la hemoglobina a 10 g / l por semana, que el tratamiento expectante puede justificarse. En tales casos, la regresión espontánea de la hemólisis dentro de 2-6 meses no es infrecuente. En otros casos, el tratamiento con medicamentos es necesario.

Medicación

La administración intravenosa de inmunoglobulinas a las dosis de 3-5 g / kg (es decir, de dos a tres veces mayor que las de ITP!) suficientemente aplicable de manera efectiva y en niños pequeños con después de la infección leve que fluye o "posvacunal", anemia hemolítica autoinmune con aglutininas térmicas incompletas. En otros casos, la base del tratamiento es glucocorticosteroides. La dosis inicial de prednisolona es de 2 mg / kg. Esta dosis se utiliza para normalizar los niveles de Hb, y Reticulocitosis bilirrubina, pero al menos un mes. El efecto del tratamiento inicial con prednisolona nunca es inmediata: la concentración de Hb comienza a subir después de 7-10 días. Al mismo tiempo, la hemólisis recurrente cuando la hiperplasia eritroide de la médula ósea extremadamente pronunciado aumento en el nivel de Hb puede comenzar muy rápidamente. La normalización Reticulocitosis siempre tarde en relación con la normalización de la concentración de Hb. Si el contenido de Hb alcanza valores normales, pero reticulocitosis sigue siendo pronunciada y prueba de Coombs es positiva, entonces se habla de una hemólisis compensada. Una respuesta completa es la normalización de los niveles de hemoglobina y reticulocitos. La remisión completa se considera los niveles normales de Hb y los reticulocitos con Coombs negativa. Después de la normalización del contenido de hemoglobina de los reticulocitos y que persiste durante al menos 2 semanas, se puede empezar a reducir la dosis de prednisolona. La anemia hemolítica autoinmune con aglutininas de calor incompletas que se hace referencia como síndromes dependientes de esteroides, tienen una tendencia a repetirse comenzando con una cierta dosis de la droga. Para la prednisolona, la dosis umbral mínima suele ser de 10-20 mg por día. En consecuencia, hasta 25-30 mg por dosis día se puede reducir con suficiente rapidez: 5-10 mg por semana bajo el control del grado de reticulocitosis y la concentración de células rojas de la sangre. A partir de entonces, la dosis se redujo a 1,25 a 2,50 mg por semana, dependiendo del peso corporal del niño. Prueba de Coombs es a menudo sigue siendo positiva, a pesar de la respuesta hematológica completa persistente, no se considera un obstáculo para la reducción de la dosis y la abolición completa de la prednisolona, pero los pacientes con prueba de Coombs positiva persistente propensos a la recurrencia de la hemólisis.

Si dentro de 2-2,5 meses de tratamiento con prednisona a 2 mg / kg no consigue una normalización completa de los niveles de hemoglobina y el recuento de reticulocitos, o si la enfermedad está en remisión depende inaceptablemente altas dosis de prednisona, es necesario considerar un tratamiento alternativo. Un enfoque de medicación muy eficaz para el tratamiento de pacientes refractarios o dependientes de esteroides es el tratamiento con ciclofosfamida. La inyección intravenosa de 400 mg / m2 ^de ciclofosfamida con una dosis adecuada de mos cada 2-3 semanas a menudo conduce a una detención sorprendentemente rápida de la hemólisis y la normalización del nivel de hemoglobina. El curso de tratamiento habitual consiste en 3, un máximo de 4 inyecciones y no causa complicaciones tempranas en forma de neutropenia y cistitis hemorrágica. Al mismo tiempo, el riesgo de efectos carcinogénicos tardíos de la ciclofosfamida dificulta la decisión de su uso, especialmente en el caso de los niños. Entre otros inmunosupresores en la anemia hemolítica autoinmune, la azatioprina es la más comúnmente utilizada.

La plasmaféresis y inmunoadsorción sobre una columna de proteína A estafilocócica pueden tener un efecto pronunciado es temporal, pero deben estar acompañados por tratamiento inmunosupresor agresivo, porque estos métodos están cargadas con el síndrome de rebote.

Una esplenectomía, previamente establecida firmemente en la segunda línea de tratamiento para la anemia hemolítica autoinmune en niños, se utiliza con menor frecuencia hoy en día por las razones antes mencionadas. Sin embargo, la extirpación del bazo suele ser el único método capaz de "detener" la hemólisis severa. La cuestión de extirpar el bazo se decide individualmente para cada paciente. Al elegir una solución, tenga en cuenta:

• edad del paciente;
• gravedad de la hemólisis;
• disponibilidad, costo y efectos secundarios del tratamiento con medicamentos necesarios para mantener una respuesta parcial o completa.

La hemoglobinuria paroxística por frío (UGS) causa anticuerpos IgG que se unen a los eritrocitos a baja temperatura y activan el complemento a la temperatura corporal. Anteriormente, el UGS se asociaba más a menudo con etapas tardías de la sífilis congénita, una forma que ahora es casi inexistente. Hoy, el más común es la forma esporádica y transitoria de UGS. En los niños, UGS generalmente está mediado por anticuerpos de especificidad anti-beta. Los anticuerpos en UGS reaccionan con los eritrocitos al enfriarse y causan hemólisis intravascular aguda con hemoglobinuria aguda y daño renal hasta insuficiencia renal aguda (IRA). El cuadro clínico está dominado por dolores abdominales, fiebre, palidez con la descarga de orina en el color de "jarabe de cereza" (según las madres) y "vino rosado de oporto" (según los padres). En la orina, de pie en el aire, se forman copos negros. Muy a menudo se desarrolla la trombocitopenia del consumo, por eso al principio a veces es difícil diferenciar UGS con el síndrome hemolítico-urémico. UGS es un síndrome autolimitado, auto resolverse por varias semanas / meses. Dado que los autoanticuerpos IgM son secretados por linfocitos B, que no están controlados por linfocitos T, en el tratamiento de UGS, los UGC son ineficaces. Por lo general, para tratar el UGS, es suficiente no permitir que el niño se enfríe y realizar una terapia de infusión competente durante la crisis hemolítica. La masa eritrocítica transfundida se debe calentar a 37ºC.

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