¿Cómo se trata la anemia aplástica?

Tratamiento de formas congénitas de anemia aplástica

Anemia de Fanconi

• Trasplante de médula ósea.

Es el método de elección en el tratamiento de la anemia de Fanconi.

Se realiza un trasplante de médula ósea de un hermano con HLA idéntico que utiliza un acondicionamiento suave - irradiación toracoabdominal a una dosis de 6 Gy y ciclofosfamida a una dosis de 20 mg / kg. Este enfoque permite curar alrededor del 70-75% de los pacientes con anemia de Fanconi.

• En ausencia de un donante para el trasplante de médula ósea, se prescribe un tratamiento conservador: andrógenos (anabólicos esteroideos).

Esteroides anabólicos utilizados en pacientes con anemia de Fanconi

Nombre de la droga	Dosis mg / kg / día	La ruta de administración	Frecuencia de administración
Methandostenolone (neborol, dianabol)	0.2-0.4	Enteral	Diario
Retabolil (da-durabolin, nandrolona)	1-1.5	Intramuscularmente	1 vez en 7-14 días
Phenobolin (durabolin; no absorbente)	0.25-0.4	Intramuscularmente	1 vez en 7-10 días
Oximetolona (dihidrotestosterona)	0.5-2	Enteral	Diario
Enantato de testosterona	4	Intramuscularmente	1 vez en 7 días
Propionato de testosterona (orethon)	1-2	Sublingualmente	Diario

El tratamiento con andrógenos se lleva a cabo durante 3-6 meses, durante los primeros 1.5 a 2 meses administra una dosis completa de medicamentos, y luego cambia a un soporte, que es la mitad de la dosis terapéutica total. La mejoría de los parámetros hematológicos ocurre 6-8 semanas después del inicio de la terapia, el número de reticulocitos y la hemoglobina aumenta, y luego aumenta el número de leucocitos. La cantidad de plaquetas no aumenta durante un tiempo prolongado.

El tratamiento generalmente se inicia con oximetolona en una dosis de 0.5-2 mg / kg / día por vía enteral al día. La respuesta a la terapia se observa de 4 a 8 semanas después del inicio del tratamiento. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen una mejora significativa en los indicadores hematológicos. La respuesta a la terapia con andrógenos tiene un valor pronóstico: la tasa de supervivencia promedio de los pacientes que responden a los andrógenos es de aproximadamente 9 años, sin respuesta: 2,5 g.

• Reemplazo de terapia de transfusión de sangre.

Las indicaciones para la terapia de sustitución están determinadas por parámetros hematológicos:

• nivel de hemoglobina <80 g / l;
• número absoluto de neutrófilos <1, 0 x 10 ⁹ / l;
• el número de plaquetas es <20 x 10 ⁹ / l.

La transfusión de masa de eritrocitos y la suspensión de trombina comienza a llevarse a cabo solo cuando los indicadores alcanzan el nivel indicado. Para diagnosticar una posible hemosiderosis cada 6 meses, es necesario determinar el nivel de ferritina para programar la terapia de desferal a tiempo.

• Factores de crecimiento hematopoyético

Puede prescribirse como una terapia de prueba para la ineficacia del tratamiento convencional y la ausencia de un donante compatible. Se discute el uso de factores de crecimiento tales como G-CSF, GM-CSF. Se ha establecido que el uso de eritropoyetina y G-CSF en pacientes con anemia de Fanconi aumenta el número absoluto de neutrófilos, plaquetas, eritrocitos y células CD 34 +.

• En los últimos años, se han publicado informes de intentos de pacientes con terapia genética con anemia de Fanconi.

Tratamiento de la anemia aplástica con disqueratosis congénita

Se usa el trasplante de médula ósea (el régimen de acondicionamiento se usa igual que para la anemia aplásica adquirida), pero la mortalidad tardía después del TMO en este grupo es de alrededor del 90%. En algunos pacientes, la terapia de andrógenos es efectiva.

Tratamiento de la anemia aplástica con el síndrome de Schwamman

El tratamiento de la anemia aplástica en el síndrome de Shvakhman no se ha desarrollado. Para el tratamiento del síndrome de malabsorción, se prescribe la terapia de sustitución con enzimas. Si surgen complicaciones infecciosas, es necesaria una terapia antibacteriana. En algunos pacientes, la administración de pequeñas dosis de prednisolona aumenta el número de neutrófilos.

Anemia de Blackempine-Diamond (ABD)

• Terapia con corticosteroides : es el principal método de tratamiento de la DAG, es con los corticosteroides que comienzan la terapia al inicio de la enfermedad. Prescribir prednisolona a una dosis de 2 mg / kg / día en 3 dosis divididas durante 4 semanas; a continuación, la dosis diaria en pacientes con una respuesta positiva (aumento de Hb a 100 g / l) se debe reducir gradualmente a una dosis diaria mínima de mantenimiento (diariamente o cada dos días para mantener una respuesta sostenida).

La respuesta a la terapia con prednisolona aparece con mayor frecuencia dentro de las 2 semanas, pero puede retrasarse. Algunas veces es necesario aumentar la dosis inicial. El tratamiento debe interrumpirse tanto en pacientes que no responden como en pacientes con un umbral de respuesta alto, cuando se requiere una dosis de más de 0,5 mg / kg / día para una respuesta sostenida durante un tiempo prolongado. En los niños que responden con DBA, la duración del uso de prednisolona está limitada por el desarrollo de complicaciones graves de la terapia con esteroides. En todos los pacientes, es necesario controlar el desarrollo físico (crecimiento) y, si se produce un retraso, es necesario suspender temporalmente la terapia con esteroides y realizar transfusiones de sangre con regularidad. Puede restaurar el crecimiento del niño. Debe recordarse que los períodos más vulnerables en este sentido son el primer año de vida y la pubertad. La proporción de pacientes con una buena respuesta primaria es literalmente del 70%, pero algunos pacientes se vuelven refractarios durante el tratamiento o interrumpen el tratamiento debido a un umbral de respuesta alto y / o efectos secundarios graves.

Indicadores que caracterizan la respuesta al tratamiento de niños con anemia de Blackhamen-Diamond

Respuesta a la terapia	Aumento en el número de reticulocitos	Independencia de las transfusiones	Reducción de la necesidad de hemotransfusión	La necesidad regular de hemotransfusión (1 cada 3-6 semanas)
Completo	+	+	-	-
Parcial	+	-	+	-
Mala parcial	+	-	-	+
Sin respuesta	-	-	-	+

• La terapia con hemotripsifoides es una terapia de sustitución, es una alternativa común en pacientes resistentes a esteroides o en pacientes con un alto umbral de respuesta a la terapia con prednisolona.

Las transfusiones de eritrocitos se llevan a cabo cada 4-5 semanas, en bebés cada 2-3 semanas, para mantener el nivel de hemoglobina, lo que garantiza un crecimiento óptimo del niño. Las complicaciones más serias de la terapia de transfusión de sangre son el desarrollo de la hemosiderosis y la unión de enfermedades virales.

• Trasplante de médula ósea. Es una alternativa terapéutica importante para los pacientes con DAB resistentes a esteroides que necesitan transfusiones de sangre en presencia de un donante compatible con HLA. Se han recibido informes de trasplantes exitosos de células sanguíneas del cordón umbilical de hermanos compatibles con HLA, lo que probablemente indica la conveniencia de la congelación del cordón umbilical de hermanos de pacientes con DBA.
• La terapia con altas dosis de metilprednisolona (VDMP) es otra alternativa para los pacientes con DBA.

Se recomienda prescribir metilprednisolona en una dosis de 100 mg / kg / día por vía intravenosa o según el esquema:

1-3 días - 30 mg / kg / día; 4-7 días - 20 mg / kg / día; 8-14 días - 10 mg / kg / día; 15-21 días - 5 mg / kg / día; 22-28 días - 2 mg / kg / día. Introducido por vía intravenosa, lentamente, en 20 ml de solución de NaCl al 0.9%.

Desde el día 29 en una dosis de 1 mg / kg / día en 3 dosis enteralmente durante 3-6 meses hasta el aumento de la hemoglobina más de 100 g / l. El monitoreo de la terapia es obligatorio:

1. Punteado esternal - antes del curso y en el día 30.
2. Análisis clínico de sangre con reticulocitos 1 vez en 5 días.
3. Hemoglobina fetal: antes del curso y el día 30.
4. Bioquímica - (ALT, ACT, FMFA, azúcar, electrolitos) 1 vez en 7 días.
5. Análisis de orina 2 veces por semana (control de glucosa).
6. ECG: antes del curso, luego 1 vez en 14 días.
7. La presión arterial es diaria durante 45 días.

• Con la resistencia a esteroides es posible la cita de andrógenos, 6-mercaptopurina, ciclofosfamida, ciclosporina A, ATG / ALG.

El tratamiento de la anemia aplástica adquirida

• Trasplante de médula ósea (MTC)

El trasplante de médula ósea de un donante completamente histocompatible se considera una terapia de elección en la anemia aplásica grave diagnosticada primariamente y debe realizarse de inmediato, ya que este tipo de tratamiento es más efectivo en los niños.

La frecuencia de supervivencia a largo plazo en niños que se sometieron a un trasplante de médula ósea en las primeras etapas de la enfermedad de un donante compatible con HLA, según la literatura, es del 65-90%. El más extendido fue el trasplante alogénico de médula ósea, que utiliza médula ósea de hermanos, es decir, de hermanos con la mayor afinidad antigénica para el receptor. Si es imposible obtener médula ósea por inhalación intente utilizar médula ósea de otros parientes o donantes no relacionados compatibles con HLA. Desafortunadamente, solo para el 20-30% de los pacientes puede encontrar un donante adecuado. Es posible el trasplante de células madre incompletamente compatibles de la sangre del cordón donante.

La realización de un trasplante de médula ósea requiere una preparación cuidadosa para una inmunosupresión efectiva. Preparación ( "acondicionado") antes del trasplante de médula ósea implica la administración de dosis altas de ciclofosfamida (200 mg / kg) con antitimocito globulina (ATG) o sin irradiación total del cuerpo fraccionado. Una posible complicación del trasplante alogénico de médula ósea es el advenimiento de la velocidad de reacción "injerto contra huésped", que es 25% cuando se utiliza una familia de médula ósea y 50% en trasplante de médula ósea de donantes no emparentados.

• Terapias alternativas

Comprenden la administración de la terapia inmunosupresora (globulina antilnmfotsitarnogo / antitnmotsitarnogo, la ciclosporina A, dosis altas de metilprednisolona) y factores de crecimiento hemopoyéticos.

• Terapia inmunosupresora

1. Globulina antilinfocítica (antitimocítica) (ALG).

Se usa en el tratamiento de pacientes con anemia aplástica en ausencia de un donante compatible con HLA. Aplique ALG, aislado de los linfocitos del conducto torácico, y ATG, aislado de las células del timo humano. En nuestro país, el medicamento más común "Antilimfolin", obtenido mediante la inmunización de conejos o cabras con linfocitos humanos.

ALG se administra por vía intravenosa a través de un catéter de infusión central durante 12 horas, se utiliza a una dosis de 15 mg / kg / día durante 10 días o 40 mg / kg / día durante 4 días. El último régimen es más fácil de usar y causa una enfermedad del suero menos grave. Para reducir las reacciones alérgicas junto con ALG prescribió dosis promedio de corticosteroides.

Aquellos que respondieron al tratamiento reciben recuentos de granulocitos dentro de 1-2 meses, y la dependencia a la transfusión desaparece después de 2-3 meses. La eficacia insuficiente de un ciclo de terapia con ALG es una indicación para los ciclos repetidos, pero el medicamento se prescribe en una dosis mayor.

2. Ciclosporin A (candymon).

Un polipéptido cíclico que consiste en 11 aminoácidos; es sintetizado por dos cepas de hongos.

El mecanismo de acción y los principales efectos secundarios de los fármacos utilizados en pacientes con anemia aplásica

Grupo de Drogas	Mecanismo de acción	Principales efectos secundarios
Globulina antilinfocítica	Efecto linfocitotóxico en supresores T activados. Efecto inmunoestimulante sobre la granulocitopoyesis (aumento de la producción de GM-CSF e IL-3) Efecto sobre las células madre	Flebitis química cuando se inyecta en la vena periférica. Reacciones alérgicas: anafilaxis (en los primeros 1-3 días), enfermedad del suero (en el 7-10º día después de la primera dosis) SNC: fiebre, convulsiones CCC: hipertensión, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar Complicaciones infecciosas (bacterianas) Complicaciones hematológicas: hemólisis, síndrome DIC, agravamiento de la neutropenia, trombocitopenia
Corticosteroides (prednisolona, metilprednisolona)	Efecto inmunosupresor (disminución en el contenido de linfocitos T y B, reducción del título de inmunoglobulina sérica y título de anticuerpos específicos). Reducción en el número de células madre comprometidas para eritropoyesis y granulocitopoyesis. Estimulación de la migración de células madre de la médula ósea al torrente sanguíneo. Efecto hemostático	Sistema endocrino: síndrome de Itzenko-Cushing Metabolismo: violación del metabolismo de carbohidratos, aumento de peso, osteoporosis. Gastrointestinal: úlceras del estómago y los intestinos SNC: trastornos mentales, aumento de la presión intraocular CCC: hipertensión Síndrome de inmunodeficiencia
Esteroides anabolizantes (andrógenos)	Mejore la producción de eritropoyetina por los riñones. El efecto sobre las células madre en la fase de G o -G 1 y la estimulación de su liberación en la fase mitótica sensible a la eritropoyetina. Estimulación de granulocitopoyesis debido a la mejora de los macrófagos de la médula ósea con factor estimulante de colonias	Sistema endocrino: virilización, cierre prematuro de las zonas de crecimiento óseo, aumento de peso. GI: hepatotoxicidad con posible desarrollo de tumores hepáticos, colestasis
Ciclosporin A (candymon)	Reprimir el desarrollo de reacciones de tipo celular y la formación de anticuerpos dependientes de linfocitos T. A nivel celular, bloquea los linfocitos G 0 y G 1, inhibe la secreción y la producción de linfocinas (interleucinas 1, 2, beta e interferón γ) por los linfocitos T activados	Función renal alterada (aumento de la concentración de urea y creatinina sérica). Tracto gastrointestinal: hepatotoxicidad, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, diarrea, pancreatitis. CCC: hipertensión. SNC: dolor de cabeza, parestesia, convulsiones. Sistema endocrino: dismenorrea reversible y amenorrea, hirsutismo. Reacciones alérgicas: reacciones anafilácticas y anafilactoides, erupciones cutáneas, picazón. Hipertrofia de las encías. Complicaciones infecciosas

El medicamento está disponible en dos formas: en ampollas para administración intravenosa y para administración oral. Preparaciones para per os:

• Solución oral neoral - solución, 100 mg / ml
• Cápsula neoral o cápsula de Sandimmun no 10, 25, 50 y 100 mg en cápsula

La solución se puede mezclar con leche o jugo de naranja a temperatura ambiente.

La ciclosporina se administra en una dosis de 5 mg / kg / día cada día durante todo el curso del tratamiento, o a una dosis de 8 mg / kg / día de 1- día 14 de tratamiento, a continuación, para aumentar la dosis de 15 mg / kg / día (dos dosis) y niños y 12 mg / kg / día (en 2 admisiones) en adultos. El nivel de dosis terapéutica en la sangre es de 200-400 ng / ml. Es necesario controlar la terapia: presión arterial diaria, bioquímica (ALT, ACT, FMFA, bilirrubina, azúcar, urea, creatinina, colesterol, electrolitos) cada 7 días. El nivel de ciclosporina en el suero sanguíneo se determina por el método radioinmune una vez a la semana en las primeras dos semanas de tratamiento, y luego una vez cada 2 semanas.

Es importante controlar la creatinina plasmática: aumentar los niveles de creatinina en más del 30% de la norma requiere reducir la dosis de ciclosporina en 2 mg / kg / día cada semana hasta que el nivel de creatinina se normalice. Si el nivel de ciclosporina> 500 ng / ml - la terapia se detiene. Después de bajar el nivel a 200 ng / ml o menos, la terapia se reanuda con una dosis un 20% menor que la original.

El efecto máximo de la ciclosporina se observa después de 3-6 meses después del inicio del tratamiento.

3. Los corticosteroides son altas dosis de metilprednisolona (DMDP).

La metilprednisolona se administra por vía intravenosa a una dosis de 20 mg / kg / día durante 3 días, seguida de una reducción gradual de la dosis durante 1 mes.

Interacción de ciclosporina con drogas

Farmacocinética

Reduce el nivel de ciclosporina en el suero	Aumenta el nivel de ciclosporina en el suero
Carbomazepina	Erythromycin
Fenobarbital	Fluconazol
Rifampin	Ketoconazol
Trimetonim (por vía intravenosa)	Nifedipina
Metoclopramida (raglan)	Imipenem-Celastin
Fenitoína	Metilprednisolona
	Prednisolona

Interacción farmacológica

• Aminoglucósidos, anfotericina B, AINE, trimetoprima: aumentan la nefrotoxicidad
• Metilprednisolona: convulsiones
• Azatioprina, corticosteroides, ciclofosfamida: aumentan la inmunosupresión, aumentan el riesgo de infección y el riesgo de malignidad.

Es posible administrar metilprednisolona por vía enteral o intravenosa de acuerdo con el siguiente programa: 1-9 días: 1 μg / kg / día 10-11 días: 0.66 mg / kg / día 12-13 días: 0.5 mg / kg / día 14-16 días: 0.33 mg / kg / día 17-18 días: 0.16 mg / kg / día Día 19: 0.04 mg / kg / día Día 20 : 0,33 mg / kg / día 21 días: no administrado 22 días: 0,16 mg / kg / día 23 días: no administrado 24 días: 0,08 mg / kg / día 25 Día: Cancelar (el curso ha terminado).

Además de la metilprednisolona, especialmente en los días de administración de ATG, se prescribe la transfusión de tromboconcentrado, por lo que el número de plaquetas es más de 20 x 10 ⁹ / L. 4.

Altas dosis de ciclofosfamida.

Asigne pacientes con A A grave, que no tengan un donante histocompatible. El más común es el siguiente esquema:

1-3 días - 45 mg / kg / día por vía intravenosa; 4-9 días - 5 mg / kg / día por vía intravenosa; 10-20 días - 3.75 mg / kg / día por vía intravenosa; 21-27 días - 2.5 mg / kg / día por vía intravenosa; 28-31 días - 1, 5 mg / kg / día por vía intravenosa; 32 ° día - 5 mg / kg / día adentro; 33-56 días - 10 mg / kg / día en el interior; 57-100 días - 7.5 mg / kg / día adentro.

• Factores de crecimiento hematopoyético

Factores de crecimiento hematopoyéticos recombinantes humanos sólo se utilizan en el tratamiento complejo de los pacientes con anemia aplásica, debido a que causan un aumento transitorio en el número de células blancas de la sangre y no afecta el curso natural de la enfermedad, pero reduce el riesgo de complicaciones infecciosas.

1. Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF).

Cuando se usa GM-CSF, el nivel de neutrófilos, monocitos y eosinófilos aumenta y la celularidad de la médula ósea aumenta. Un efecto significativo del tratamiento aparece después de 2 semanas, generalmente un tratamiento más prolongado. El efecto es mejor en pacientes con niveles inicialmente elevados de neutrófilos. Se prescribe en una dosis de 5 mcg / kg / día desde el primer día de la terapia inmunosupresora.

2. Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).

Cuando se usa, el número de neutrófilos aumenta, el efecto del tratamiento se nota después de 2 semanas. Los niños con un nivel inicialmente bajo de neutrófilos responden peor al tratamiento. La dosis es de 5 μg / kg / día.

3. Interleucina 3 (IL-3).

Desde 1990, ha habido informes de la efectividad de IL-3 en pacientes con anemia aplástica. Teniendo en cuenta que IL-3 afecta a las células polipotentes, se esperaba un efecto bi-o trilineal de su uso cuando se prescribió el medicamento. Sin embargo, el efecto hematológico se limitó al componente mieloide e IL-3 fue menos eficaz para corregir la neutropenia que GM-CSF y G-CSF. El fármaco tiene una toxicidad pronunciada, los efectos secundarios más frecuentes son fiebre, sangrado y dolor de cabeza. Actualmente, se saca una conclusión sobre el bajo valor terapéutico de IL-3.

4. Otros factores de crecimiento hematopoyético.

En la literatura hay informes sobre el uso de interleucina 1 (IL-1), pero demostraron una alta toxicidad del fármaco y un efecto hematológico insuficiente. La eritropoyetina generalmente se prescribe en combinación con G-CSF, la respuesta al tratamiento se observa 10 días después. Los estudios clínicos de trombopoyetina (factor de crecimiento megacariocítico) se encuentran en etapas muy tempranas y no incluyen pacientes con anemia aplásica.

El uso conjunto de terapia inmunosupresora y factores de crecimiento previene la mortalidad temprana por infecciones en la agranulocitosis. El aumento del nivel de neutrófilos al comienzo del tratamiento con factores de crecimiento permite prolongar la supervivencia de los pacientes el tiempo suficiente antes de la restauración de la médula ósea con la ayuda de fármacos inmunosupresores (o antes de la MTC).

Actualmente, los mejores resultados se obtienen mediante la utilización conjunta de ATG, ciclosporina A, G-CSF. Los resultados inmediatos de la terapia de combinación inmunosupresora no difirieron de los resultados del trasplante de médula ósea, sin embargo observado que después del éxito de la inmunosupresión como un alto riesgo de aplasia recurrencia y riesgo (32%) finales de anormalidades clonales - síndrome mielodisplásico y leucemia mieloide aguda.

Factores de crecimiento hematopoyético

Nombre del factor	Mecanismo de acción	Forma de problema	Fabricante	Principales efectos secundarios
Granocyte (lenograstim)	G-CSF	La botella tenía 33,6 millones de UI (263 μg)	Ron-Poulenc Rohrer, Francia	Anafilaxia del tracto digestivo: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea.
Neopogen (Filgrastim)	G-CSF	Un vial o tubo de jeringa de 300 MU ED (300 μg) y 48 millones de VD (480 μg)	Hoffman LaRouche, Suiza	SSS: hipotensión arterial, alteración del ritmo cardíaco, insuficiencia cardíaca, pericarditis. SNC: fiebre, circulación cerebral, confusión, convulsiones, aumento de la presión intracraneal.
Leucomax (molegrass)	G-CSF	El vial es 150,300, 400 μg de la sustancia activa	Schering-Plough, EE. UU.	Reacciones en el sitio de inyección (con inyección subcutánea). Aumento de órganos parenquimatosos, edema (cuando se usa GM-CSF en dosis altas)

• Androgeny

Independientemente no se usan, son parcialmente efectivos cuando se usan junto con ALG.

• Terapia sintomática

Incluye el nombramiento de pacientes con anemia aplásica de terapia hemocomponente (reemplazo), terapia con antibióticos, terapia hemostática sintomática, desferal.

• Terapia de hemocomponentes

Se usa para tratar síndromes anémicos y hemorrágicos. Aplique eritrocitos lavados (EMOLT) o descongelados, tromboconcentrado, plasma recién congelado.

En la actualidad, la hemoterapia de pacientes con anemia aplásica se basa en los siguientes principios:

• negativa a usar sangre enlatada;
• indicaciones estrictamente diferenciadas para el uso de los componentes de la sangre;
• el uso de dosis efectivas de componentes sanguíneos;
• el máximo cumplimiento de la compatibilidad inmunológica de la sangre del donante y del receptor;
• uso de componentes derivados principalmente de parientes donantes del paciente;
• cumplimiento de la disposición "un donante - un destinatario".

Para el tratamiento de la anemia utilizado lavados o descongelado células rojas de la sangre, que se caracterizan por un bajo contenido de leucocitos, antígenos de proteínas plasmáticas, anticuerpos, citrato de sodio y las plaquetas, lo que reduce en gran medida el riesgo de complicaciones post-transfusión. La frecuencia de su administración depende de la condición del paciente y la gravedad de la anemia. Para el edema se expresa de anemia (hemoglobina inferior a 60 g / l, eritrocitos de menos de 2,0 x 10 ¹² / L) se lleva a lavados o transfusión de los glóbulos rojos descongelaron a 10 ml / kg de peso corporal al día. Además, con la mejora de los parámetros de la transfusión de sangre roja, se llevan a cabo 2 veces por semana para mantener un nivel de hemoglobina en la sangre no inferior a 90 g / l, que es suficiente para eliminar la hipoxia tisular.

Las transfusiones de concentrados de plaquetas se muestran cuando:

• el número de plaquetas <5.0 x 10 ⁹ / L, independientemente de la presencia o ausencia de hemorragia;
• la cantidad de plaquetas es de 5-10 x 10 ⁹ / l incluso con hemorragias mínimas y / o hipertermia de 38 ^o C o más;
• el número de plaquetas 20 x 10 ⁹, l para los fenómenos de sangrado espontáneo;
• recuento de plaquetas <30 × 10 ⁹ / L cuando se expresa signos de sangrado (sangrado de las membranas mucosas de la cavidad oral, nasal, genital, visceral local - tracto gastrointestinal, sistema urogenital y hemorragia cerebral);
• el número de plaquetas es de 20-50 x 10 ⁹ / l o menos en niños antes de la punción (esternal, lumbar y otras), cateterismo de troncos venosos grandes y otros procedimientos traumáticos;
• una disminución aguda en el número de plaquetas en más de 50 x 10 ⁹ / l durante 1 día o 2.5 x 10 ⁹ / l durante 1 hora, independientemente de la presencia o ausencia de hemorragia.

Para transfusión use 1 dosis de concentrado de plaquetas 0,5-0,7 x 10 ⁹ células, obtenida de 500 ml de sangre en conserva, por cada 10 kg de peso corporal o 4 dosis por 1 m ² de la superficie del cuerpo del niño.

Al realizar transfusiones de concentrados de plaquetas, es importante controlar la eficacia terapéutica de: detener el síndrome hemorrágico y determinar el número de plaquetas en la sangre periférica.

Las principales indicaciones para la transfusión de plasma recién congelado en pacientes con anemia aplástica son las complicaciones hemorrágicas debido a una deficiencia de los factores de coagulación observados en los casos de síndrome de DIC, las violaciones de la función hepática.

• Terapia antibiótica

Se prescribe para el alivio de complicaciones infecciosas emergentes. El riesgo de infección aumenta drásticamente el nivel de neutrófilos al menos 0,5 x 10 ⁹ / l y es directamente dependiente de la duración de la neutropenia. En la neutropenia grave signos de infección pueden verse borrosas, por lo que estos pacientes pueden antibióticos profilácticos. Indicaciones absolutas a la terapia con antibióticos en pacientes con anemia aplásica y neutropenia de 0,5 × 10 ⁹ / l es la aparición de fiebre de hasta 38 ^o C, que debe considerarse como una manifestación de la infección. El examen físico es necesario tratar de establecer el lugar de la infección, prestando especial atención al sitio de inserción del catéter venoso, senos paranasales, cavidad oral, la región anorrectal. Antes de comenzar el tratamiento llevado necesariamente cultivos de sangre de la vena periférica (de dos lugares diferentes), orina, heces, esputo, hisopo de garganta y la nariz, y el posible material de cosecha a partir de los sitios de infección; realizar una radiografía de tórax. El tratamiento empírico con antibióticos comienza inmediatamente después de tomar el material para la siembra. Si no se pudo detectar la fuente de infección, prescribir antibióticos de amplio espectro, que actúa en bacilos gramnegativos y cocos grampositivos. Prescribir combinación aminoglucósidos terapia III generación: amikacina, tobramicina, sisomicina, netilmitspn y cefalosporinas III generación cefotaxima (Claforan), ceftriaxona (Rocephin), ceftazidima (Fortaz, tazidim, tazitsef), ceftizoxima (tsefizoks, epotsillin), etc., o ureidopenitsillinamin :. Azlocilina , mezlocilina piperotsillin, posibles monoterapia III generación de cefalosporinas y carbapenems: Tien, imipenem, meropinem. Después de recibir los resultados de la siembra o después del fracaso del tratamiento puede ser necesario cambiar el esquema de la terapia con antibióticos. Si la fiebre que dura más de 72 horas, agentes antifúngicos prescritos (B amfotoretsin 0,5-1 mg / kg / día). Después de antibióticos de infección terminación continúa siempre y cuando el número de neutrófilos excede 0,5h10 ⁹ / l.

Para la prevención de la infección en pacientes con anemia aplástica con neutropenia que necesariamente coloca al paciente en una habitación separada, cámara de cuarzo, cambio diario de ropa, enjuague de garganta, descontaminación selectiva del intestino.

• Terapia hemostática sintomática

Incluye el nombramiento de adroxona, dicnón, ácido epsilon-aminocaproico en dosis de edad; uso de hemostáticos locales (esponja hemostática, trombina).

• Terapia de Cholator

Se prescribe para reducir las manifestaciones de la hemosiderosis, que se desarrolla en pacientes con anemia aplásica. Desferal (deferoxamina) se une y elimina el hierro férrico de los tejidos con la orina. El fármaco escinde el hierro de la ferritina, hemosiderina, transferrina y no lo extrae de los compuestos de hemina. Las indicaciones para el propósito del desferal son las elevaciones de ferritina> 1000 ng / ml y los resultados positivos de la prueba de desferal (aumento de la excreción de hierro en la orina). Desferal se prescribe en una dosis de 20 mg / kg / día por goteo intravenoso diariamente durante 30 días. Después de un descanso de cuatro semanas, los cursos de tratamiento se repiten.

• Esplenectomía

Anteriormente, con frecuencia se realizaba como una "terapia de la desesperación", ahora no tiene ningún valor independiente, es un método auxiliar de tratamiento. Con la anemia aplástica hereditaria prácticamente no se usa. Las indicaciones para los pacientes esplenectomía con anemias aplásticas adquiridas pueden ser profunda trombocitopenia refractaria, síndrome hemorrágico y expresado la necesidad de transfusiones de plaquetas frecuentes, hiperesplenismo.

Para evaluar los resultados del tratamiento de pacientes con anemia aplásica, se utilizan los siguientes criterios que caracterizan la presencia de remisión.

1. Remisión clínica y hematológica completa.
   • Ausencia de síntomas clínicos de la enfermedad y manifestaciones del síndrome hemorrágico.
   • El contenido de hemoglobina en la sangre es más de 110 g / l.
   • El contenido de granulocitos es más de 2 x 10 ⁹ / l.
   • La cantidad de plaquetas es más de 100 x 10 ⁹ / l.
   • El hematocrito es mayor que 0,35.
   • Ausencia de riesgo de complicaciones infecciosas.
2. Remisión clínico-hematológica parcial.
   • Ausencia de síntomas clínicos de la enfermedad y manifestaciones del síndrome hemorrágico.
   • El contenido de hemoglobina en la sangre es más de 80 g / l.
   • El contenido de granulocitos es más de 0.5 x 10 ⁹ / l.
   • La cantidad de plaquetas es más de 20 x 10 ⁹ / l.
   • Ausencia de complicaciones infecciosas.
   • Los pacientes no dependen de transfusiones de componentes sanguíneos.
3. Mejoramiento clínico-hematológico.
   • Los parámetros de sangre periférica permiten tratar a pacientes de forma ambulatoria.
   • Ovosencia de manifestaciones hemorrágicas expresadas.
   • El contenido de granulocitos es más de 0.5 x 10 ⁹ / l.
   • La cantidad de plaquetas es más de 20 x 10 ⁹ / l.
   • Existe una necesidad de terapia de hemocomponentes.
4. Falta de efecto

Progreso clínica-síntomas hematológicos, el aumento de las manifestaciones hemorrágicas, la aparición de complicaciones infecciosas.

Supervisión de dispensarios

El seguimiento clínico de los pacientes con anemia aplásica en remisión es realizado por un hematólogo.

• Prueba de sangre clínica una vez cada 10 días.
• Asesoramiento médico permanente de vacunas.
• Exención de lecciones de educación física.
• Las clases en la escuela están permitidas, pero, dependiendo del estado, las clases son posibles en un plan individual y en el hogar.
• Está contraindicado tomar los siguientes medicamentos: levomitsetina, salicilatos y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, desagregantes (kurantil, etc.); contraindicado por FTL.

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