¿Cómo se trata el esófago de Barrett en niños?

Los programas para el tratamiento de niños con esófago de Barrett generalmente combinan el uso de métodos de tratamiento no farmacológicos, medicamentosos y, en algunos casos, quirúrgicos. La lógica de tales programas consiste en comprender el papel patogénico más importante del reflujo gastroesofágico en tales pacientes. En otras palabras, la terapia básica del esófago de Barrett y la ERGE es prácticamente idéntica.

Tratamiento no farmacológico del esófago de Barrett. La lista de actividades no farmacológicas en el tratamiento del esófago de Barrett está estandarizada e incluye recomendaciones alimenticias y dietéticas tradicionales. Debe recordarse que lo más importante para el paciente es la terapia por posición, especialmente por la noche. Esta medida más simple evita el reflujo del contenido gástrico (o gastrointestinal) al esófago en una posición horizontal. En este sentido, levantar la cabecera de la cama del bebé se convierte en una recomendación obligatoria. Intentar hacer esto aumentando el número o el tamaño de las almohadas es un error. Óptimo para poner debajo de las patas de la cama con una altura de 15 cm.

Es necesario cumplir con otras medidas antirreflujo específicas: no comer antes de acostarse, no acostarse después de comer, evitar los cinturones apretados, no fumar. La dieta debe ser reducida en grasas y enriquecida en proteínas; Es necesario evitar tomar alimentos irritantes, bebidas carbonatadas, alimentos calientes y con temperatura de contraste, etc.

Al elaborar un programa dietético en niños con ERGE, debe tenerse en cuenta que en la mayoría de los casos esta enfermedad se combina con gastritis, gastroduodenitis, enfermedades del sistema biliar y páncreas, intestinos. Por lo tanto, como una dieta "básica" se deben recomendar tablas dietéticas apropiadas: 1 °, 5 °, 4 °.

Tratamiento farmacológico para el esófago de Barrett. La terapia con medicamentos para la ERGE y el esófago de Barrett en niños no está completamente desarrollada en este momento. No hay unidad en estos temas y con los terapeutas.

La mayoría de los investigadores recomiendan la designación de bloqueantes H2 _- gistaminobloqueadores (H ₂ -GB) o inhibidores de la bomba de protones (PPI) en dosis que exceden el estándar en 1.5-2 veces y cursos de hasta 3 meses. El objetivo de dosis altas se debe a la necesidad de una supresión adecuada del reflujo gastroesofágico, es decir supresión del ácido "ataque" en el esófago.

Hay datos que indican la aparición de áreas de epitelio escamoso en los segmentos de Barrett cuando se administra omeprazol a una dosis de 20 mg 2 veces al día durante al menos 3 meses. Al mismo tiempo, existe la opinión de que esta terapia no es eficaz, no puede promover la regeneración del epitelio de Barrett y reducir el riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago. También se recomienda la administración a largo plazo de terapia antisecretora en dosis de mantenimiento después del curso principal, lo cual no es aconsejable en pediatría.

Existe la opinión de que las tácticas terapéuticas para el esófago de Barrett dependen principalmente del hecho y del grado de displasia. En otras palabras, la corrección de la medicación en pacientes con esófago de Barrett puede ser efectiva solo en niveles bajos de displasia del epitelio esofágico. Con un alto grado de displasia, la medicación es más paliativa por naturaleza, reduciendo el grado de inflamación, normalizando las habilidades motoras, etc. El método de elección en tales casos es la corrección quirúrgica.

Junto con los fármacos antisecretores, muchos autores recomiendan el uso de procinéticos, antiácidos y agentes relativos, y varias combinaciones y cursos de diferentes duraciones (en la estructura del algoritmo de tratamiento de ERGE).

Cabe señalar que las recomendaciones se refieren principalmente al contingente de adultos y no son fundamentalmente diferentes entre sí.

La terapia en niños con ERGE y "transformación de Barrett" no depende de la forma morfológica del esófago de Barrett y la presencia de displasia. Sin embargo, ninguno de los dos factores es decisivo para determinar el plan para el examen médico y el pronóstico en niños con patología. En la práctica, se usa el siguiente régimen de tratamiento:

1. fármacos antisecretores - H _{2 -} bloqueadores gistamino o inhibidores de la bomba de protones (en niños mayores de 12 años) - l 4 semanas en el sistema de reducción;
2. antiácidos - preferiblemente preparaciones de ácido algínico (topalpan, topal) - 3 semanas; en algunos casos, el uso de antiácidos combinados (fosfalugel, maalox);
3. procinéticos - motilium, domperidona - 3-4 semanas con la repetición deseada del curso en 3-4 semanas (junto con antiácidos);
4. Reparaciones (con lesiones erosivas y ulcerativas del esófago) - preparaciones de sucralfato, solcoserilo;
5. medicamentos que normalizan indirectamente la actividad del sistema nervioso autónomo - drogas vasoactivas, nootrópicos, preparaciones de belladona.

Tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett. No hay recomendaciones unificadas sobre el momento y la táctica de la corrección quirúrgica del esófago de Barrett en niños. No existe una unidad completa en los puntos de vista sobre este problema en los cirujanos adultos.

Se cree que ezofagoektomiyu seguido koloplastikoy debería llevarse a cabo con un alto grado de displasia, como los resultados de la biopsia incluso múltiple no siempre es posible distinguir entre el adenocarcinoma precoz y la displasia de alto grado. Está previsto su uso y fundoplicatura. Según otros, la cirugía antirreflujo no afecta a la regresión del esófago de Barrett y no la prevención del desarrollo de metaplasia en el epitelio tsilindrokletochnom, pero sólo por un poco de tiempo que elimina el reflujo gastroesofágico.

Junto con la opinión de la necesidad de tratamiento quirúrgico de los pacientes con displasia de alto grado, hay evidencia de que el tratamiento quirúrgico no impide el desarrollo de lesiones neoplásicas en la parte restante del esófago y el adenocarcinoma del esófago puede desarrollarse incluso después de las intervenciones para el esófago de Barrett.

Dado el alto riesgo de malignidad, muchos autores sugieren un método más radical de tratamiento: la esofagogastectomía. Según los autores, las indicaciones absolutas para esta operación son:

1. alto grado de displasia
2. penetración profunda;
3. sospechas convincentes de malignidad;
4. múltiples procedimientos antirreflujo previos fallidos.

También hay indicaciones relativas:

1. Estricto, no apto para bougie;
2. pacientes jóvenes que se niegan a observar por un largo tiempo.

Una serie de publicaciones representó el punto de vista más radical que es necesario llevar a cabo el tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett, independientemente de la ausencia o presencia de displasia método ezofagogastroektomii en relación con un alto riesgo de adenocarcinoma de esófago epitelio desarrollo tsilindrokletochnom. De acuerdo con H.Othersen et al. Se debe realizar una operación radical (resección del esófago de Barrett) en ausencia del efecto del tratamiento conservador durante 4 meses.

En la literatura rusa existen recomendaciones sobre la aplicación de la extirpación del esófago con una etapa koloezofagoplastikoy en niños con esófago de Barrett con metaplasia intestinal del esófago del tipo con una larga estenosis del esófago. En ausencia de estenosis extensas, es posible realizar funduplicatura junto con tratamiento farmacológico.

De acuerdo con alguna presencia issledvateley del esófago de Barrett en el niño es la indicación absoluta para el tratamiento quirúrgico, que se modifica porción resección esofágica seguido por injerto o del colon injerto o tejidos locales con protección antirreflujo simultánea (sin Nissen o Beisi),

Algunos médicos creen que ni el tratamiento conservador ni el quirúrgico no excluyen la progresión de la enfermedad, y la probabilidad de desarrollar adenocarcinoma de esófago no depende del tamaño del segmento afectado o del grado de displasia.

Los métodos alternativos para tratar el esófago de Barrett, incluida la denominada terapia experimental, tienen como objetivo la eliminación del epitelio ectópico. Una de sus variedades es la terapia térmica, que utiliza un rayo láser que destruye el epitelio superficial mediante ablación o coagulación. Los primeros intentos para eliminar el epitelio displásico con un láser de YAG de neodimio o un electrocauterizador no tuvieron éxito debido a una recaída posterior de la enfermedad. La destrucción transendoscópica mediante mucosa plástica de láser de argón en combinación con supresión ácida puede conducir a la restauración del epitelio. La terapia antisecretora en estos casos debe realizarse tanto antes como después de la ablación térmica, ya que la ausencia de ácido clorhídrico permite que la superficie expuesta del esófago se doble en el epitelio normal en casi el 80% de los casos. Sin embargo, uno también debe recordar las complicaciones de este procedimiento, como la soledad y la perforación del esófago.

Otro tipo de tratamiento con láser es la terapia fotodinámica. El uso clínico de esto comenzó en los años ochenta. El paciente es preseleccionado porfirina fotosensible, que se acumula de forma no selectiva en el epitelio displásico. Un haz de luz con una longitud de onda especial actúa sobre la membrana mucosa, interactuando con la porfirina y, como resultado de la reacción fotoquímica, se destruye el epitelio de barrett de la región de exposición a la luz.

En algunas clínicas en los Estados Unidos y Francia, esta terapia ha sido probada con diversos grados de éxito.

Los enfoques únicos para el uso de la terapia fotodinámica no existen. Algunos científicos creen que esta terapia debe usarse solo con un alto grado de displasia o adenocarcinoma de esófago en pacientes que tienen contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico. El uso de la terapia fotodinámica para la displasia de bajo grado produce mejores resultados. Sin embargo, en la actualidad no se puede decir con certeza que el uso de estas dos formas de terapia con láser reduzca el riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago. También se deben recordar las consecuencias de la terapia con láser, ya que se sabe que el daño por corrosión es un factor de riesgo para el carcinoma de células escamosas.

Una de las principales desventajas de la terapia fotodinámica es su alto costo. El precio de una dosis de porfirina altamente sensible es de aproximadamente 3 mil dólares, y un láser especializado: 375 mil dólares. Esto, por supuesto, limita el amplio uso de este método.

Examen clínico

Una de las principales tareas del examen clínico de pacientes con esófago de Barrett es la prevención del desarrollo de adenocarcinoma de esófago. Solo la observación endoscópica dinámica con biopsias múltiples permite diagnosticar oportunamente los cambios displásicos en el epitelio metaplásico y determinar las tácticas de tratamiento.

La naturaleza de la observación dinámica, en nuestra opinión, debe estar determinada por los siguientes puntos: la presencia de displasia, su grado, la extensión del sitio metaplásico (segmento corto o largo).

Si se detecta un segmento corto sin displasia, la frecuencia del examen endoscópico no debería ser más de 1 vez en 2 años; La detección de un segmento largo sugiere un estudio endoscópico con una biopsia una vez al año.

Con displasia de bajo grado, PHAGS se realiza una vez cada 6-12 meses. En el fondo de la terapia activamente dirigida. La displasia de alto grado en el esófago de Barrett sugiere un examen endoscópico con una biopsia una vez cada 3-6 meses. Si es imposible o no estar dispuesto a realizar un tratamiento quirúrgico.

También debería llevar la opinión de los pesimistas que argumentan que no hay diferencias significativas en la esperanza de vida promedio de los pacientes, independientemente de la regularidad del control endoscópico.

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