Tratamiento de enfermedades inflamatorias del intestino

El tratamiento de las enfermedades inflamatorias del intestino en los niños es similar al de los adultos, debe cumplir con los principios modernos de la medicina basada en la evidencia. Las tácticas para tratar las enfermedades inflamatorias del intestino son diferentes a las de los adultos solo con respecto a las dosis individuales y algunas otras limitaciones. Hasta la fecha, se han publicado relativamente pocos estudios controlados, y la estrategia de tratar las enfermedades inflamatorias del intestino en niños se basa en los resultados obtenidos en el tratamiento de adultos. Las dosis se calculan en función del peso corporal, con la excepción del metotrexato, cuya dosis se calcula en función del área de la superficie corporal. La dosis máxima corresponde a la dosis recomendada en adultos.

Los objetivos del tratamiento de las enfermedades inflamatorias del intestino

Alcanzar la remisión, alineando el desarrollo físico y neuropsicológico con el estándar de edad, evitando los efectos secundarios y las complicaciones no deseados.

Medicamento para la enfermedad inflamatoria intestinal

Los medicamentos se pueden usar como monoterapia. Y en varias combinaciones según la necesidad individual. Se muestra que la co-administración de glucocorticosteroides sistémicos y formulaciones de 5-aminosalicílico (5-ASA) o salazosulfapiridina tiene ventajas especiales en comparación con glucocorticosteroides monoterapia.

Dada la incidencia significativamente más baja de reacciones adversas de las preparaciones de 5-ASA (mesalazina), se prefiere su uso. La dosis de 5-ASA debe ser de 50-60 mg / kg de peso corporal por día, el máximo es de 4.5 g por día.

Glyukokrtikosteroidy pacientes mostrados en la que el uso de 5-ASA y SASP no da el efecto deseado, así como pacientes con lesiones del tracto gastrointestinal superior (desde el esófago hasta el yeyuno), síntomas extraintestinales. El curso de las enfermedades inflamatorias del intestino en los niños suele ser más grave, lo que se asocia con un alto porcentaje de pacientes dependientes de esteroides.

Teniendo en cuenta los efectos secundarios graves de los glucocorticosteroides sistémicos, los investigadores tienen grandes esperanzas para las preparaciones de la budesonida tópica glucocorticoide (budenofalk). Alrededor del 90% del fármaco se metaboliza en el primer paso a través del hígado y, por lo tanto, la frecuencia de los efectos secundarios es significativamente menor (= 2,4 veces). La budesonida está indicada en pacientes con formas leves y moderadas de la enfermedad en la fase aguda, así como en pacientes con daño del colon distal ileal y ascendente. La dosis óptima de budesonida es de 9 mg por día.

En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal continua crónica, el uso adicional de azatioprina o su metabolito activo 6-mercaptopurina (6-MP) puede ayudar a reducir la dosis de glucocorticosteroides en un promedio de 60%. Las fístulas en el fondo de la aplicación de estas drogas se cierran en el 40% de los casos. La dosis recomendada de azatioprina es de 2.5 mg / kg, 6-MP - 1-1.5 mg / kg por día. Los efectos secundarios ocurren con bastante frecuencia, incluyendo fiebre, pancreatitis, trastornos dispépticos, una mayor incidencia de enfermedades infecciosas. La pancreatitis es una contraindicación para el nombramiento de azatioprina. La aparición de estos efectos secundarios se puede evitar con un aumento gradual de la dosis (se asigna la mitad de la dosis en las primeras 4 semanas de tratamiento), así como con la condición de un control regular de los indicadores de laboratorio y la actividad de la tiopurina metiltransferasa. En pacientes con baja actividad enzimática, aumenta el riesgo de reacciones adversas.

El efecto del tratamiento ya se observó en los primeros 2-4 meses, en algunos casos a través de Bmes.

El uso de antibióticos en el tratamiento de enfermedades inflamatorias del intestino se basa en la suposición de que algunos antígenos bacterianos actúan como desencadenantes de la defensa inmune patológica de la mucosa intestinal. Sin embargo, hasta el momento no hay resultados de estudios que confirmen el papel de los antibióticos en el logro de la remisión o una disminución en la actividad de las enfermedades inflamatorias del intestino. Solo el metronidazol a una dosis de 20 mg / kg por día en pacientes con enfermedad de Crohn demostró ser más efectivo que el placebo; la preparación es altamente efectiva en el tratamiento de fístulas prianales.

La ciclosporina A no se considera un fármaco adecuado para el tratamiento a largo plazo, se prescribe para la exacerbación del período de acumulación de la concentración de azatioprina.

Son de interés los informes de aplicación local de tacrolimus en forma de ungüentos en niños con lesiones orales y perianales refractarios a otros medicamentos.

El metotrexato se considera el fármaco de elección por la ineficacia de los glucocorticosteroides o las reacciones adversas graves al tratamiento. Asignar por vía subcutánea a una dosis de 15 mg / kg 1 vez por semana.

Un nuevo fármaco para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias del intestino refractario al régimen de tratamiento estándar es infliximab. La composición del medicamento incluye anticuerpos quiméricos contra el factor de necrosis tumoral a, una de las citoquinas proinflamatorias más poderosas. La efectividad de este medicamento está probada solo en pacientes adultos, la experiencia con niños es limitada. En la práctica de los niños, el medicamento está permitido solo para el tratamiento de la enfermedad de Crohn.

En pacientes con lesiones del colon distal, el tratamiento local es preferible al tratamiento sistémico, ya que la efectividad ayuda a evitar o reducir la gravedad de las reacciones adversas. Desafortunadamente, en la práctica infantil, la colitis ulcerativa inespecífica es más frecuente (hasta 70-80%) representada por pancolitis, como resultado de lo cual la terapia local debe combinarse con la administración de fármacos sistémicos.

Las complicaciones y una respuesta inadecuada a la medicación en curso generalmente se consideran indicaciones para el tratamiento quirúrgico.

Algoritmo para elegir el tratamiento para la colitis ulcerosa inespecífica

Características de la enfermedad	Tratamiento
Exacerbación	Exacerbación leve - mesalazina o sulfasalazina Agravación de severidad moderada - glucocorticosteroides, mesalazina o sulfasalazina Exacerbación grave: glucocorticosteroides, mesalazina o sulfasalazina, por vía parenteral o enteral
Mantenimiento de la remisión	Mesalazina o sulfasalazina, una dieta rica en fibra dietética, compensación de la deficiencia de vitaminas y micronutrientes
Curso crónico activo y complicado, dependencia de esteroides, mantenimiento de la remisión después del tratamiento con ciclosporina o tacrolimus	Azatioprina

Dosis de edad de medicamentos esenciales para la colitis ulcerosa en niños

La droga	Dosis
Prednisolona y otros.	1-2 mg / kg por día dentro o adentro / adentro (40-60 mg)
Sulfasalazina	25-75 mg / kg al día (4 g / día)
Mesalazine	30-60 mg / kg al día (4.8 g / día)
Azatioprina	1-2 mg / kg por día, sujeto al control del contenido de metabolitos de 6-MP en suero
6-Mercaptopurina	1-1.5 mg / kg por día, siempre que el contenido de metabolitos de 6-MP en el suero sanguíneo esté controlado
Ciclosporin	4-8 mg / kg por día dentro o adentro / adentro (contenido sérico de 200-250 μg / ml)
Tacrolimus	0,15 mg / kg por día hacia adentro (contenido sérico de 10-15 μg / ml)
Infliximab	5 mg / kg IV

Algoritmo para la elección de la terapia para la enfermedad de Crohn

Características de la enfermedad	La droga
Exacerbación	HA tópico (budesonida) y sistémico (prednisolona), mesalazina o sulfosalazina. Inmunosupresores (azatioprina, 6-mercaptopurina). Dieta elemental
Mantenimiento de la remisión	Mesalazina o sulfasalazina. Una dieta rica en fibra dietética, compensación de la deficiencia de vitaminas y micronutrientes, colestiramina en caso de diarrea del cólera
Curso crónico activo y complicado	Azatioprina, anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral a

Dosis de edad de medicamentos esenciales para la enfermedad de Crohn en niños

La droga	Dosis
Prednisolona, hidrocortisona	1-2 mg / kg por día dentro o adentro / adentro (40-60 mg)
Budesonida	9 mg - dosis inicial, 6 mg - mantenimiento
Sulfasalazina	25-75 mg / kg al día (4 g / día)
Mesalazine	30-60 mg / kg al día (4.8 g / día)
Métricas	10-20 mg / kg al día
Azatioprina	1-2 mg / kg por día, sujeto al control del contenido de metabolitos de 6-MP en suero
6-Mercaptopurina	1-1.5 mg / kg por día, siempre que el contenido de metabolitos de 6-MP en el suero sanguíneo esté controlado
Metotrexato	15 mg / m2 (25 mg / día)
Talidomida	1-2 mg / kg (dosis única en la noche)
Infliximab	5 mg / kg IV

Pronóstico

El pronóstico de la mayoría de las formas de la enfermedad inflamatoria del intestino desfavorables, especialmente en el caso de unión de complicaciones (en la colitis ulcerosa - dilatación tóxica o perforación del colon, sangrado gastrointestinal, sepsis, trombosis y embolia, cáncer de colon, enfermedad de Crohn - estenosis y estenosis, fístulas, abscesos, sepsis, trombosis y tromboembolismo, cáncer de colon).