Vacuna contra la tuberculosis (BCG)

En la infancia, el método principal para prevenir la tuberculosis es la vacunación con la vacuna BCG y BCG-M. La vacunación primaria con la vacuna BCG se administra a todos los recién nacidos sanos en el día 3-7 de la vida. Los niños de 7 y 14 años con una PM persistentemente negativa con 2 TE están sujetos a revacunación, y los niños infectados con MBT no están sujetos a la revacunación. A la edad de 15 años, independientemente de los resultados de los diagnósticos de tuberculina, no se realiza la vacunación contra la tuberculosis. Todas las medidas para la vacunación se llevan a cabo de acuerdo con el calendario de prevención de vacunas de infecciones infantiles.

Ver también: Vacunación contra la tuberculosis

La vacunación, dirigida a la formación de inmunidad artificial a diversas enfermedades infecciosas, se ha convertido en la medida preventiva más masiva de la medicina en el siglo XX. Dependiendo de la virulencia del microorganismo, el papel del sistema inmune en la patogénesis de las enfermedades infecciosas causadas por ellos y especificidad en algunos casos, la vacunación previene la enfermedad (viruela, el tétanos, la poliomielitis), otros afectan principalmente a su corriente. El principal criterio para determinar el método de inmunización masiva contra una enfermedad es su conveniencia biológica en condiciones epidemiológicas específicas. Cuanto menor sea la efectividad específica de la vacuna, mayor será la importancia atribuida a las consecuencias negativas de su uso (complicaciones). Como resultado, la mejora de la situación epidemiológica conduce naturalmente a una revisión de las tácticas de vacunación.

El mayor debate en la literatura es el problema del papel protector de BCG en la enfermedad de la tuberculosis. En la literatura extranjera, el espectro de opiniones sobre la vacunación con BCG tiene amplios límites, desde las dudas sobre sus cualidades individuales hasta la negación total de la efectividad del uso posterior del control de la TB.

Según los datos de investigación, la eficacia de las vacunas actualmente utilizadas es del 60-90% con respecto a la protección contra formas generalizadas de tuberculosis durante hasta 15-20 años. Materiales publicados, a pesar de los diferentes enfoques para evaluar la eficacia de la BCG, reflejan en gran medida la tendencia en los países desarrollados con una baja incidencia de la tuberculosis al abandono de la vacunación masiva y la transición a la vacunación selectiva de niños con alto riesgo de tuberculosis, es decir, inmigrantes, trabajadores extranjeros, personas llegado de países con una alta prevalencia de infección tuberculosa. Sin embargo, la mayoría de los autores argumentan papel más protectora de la vacuna BCG a partir de formas generalizadas de la tuberculosis y la falta de efecto de inmunización en la prevalencia de la infección, es decir, la infección con Mycobacterium tuberculosis. Por lo tanto, la vacunación está más indicada para niños pequeños en países que son endémicos para la tuberculosis. En estos casos, la OMS recomienda vacunar a los recién nacidos.

Entre los estudios realizados en nuestro país, a diferencia de los autores extranjeros, casi no hay hechos que cuestionen la efectividad de las vacunas contra la tuberculosis. Todos los autores muestran una alta efectividad de BCG, reduciendo la incidencia entre vacunados, en comparación con los no vacunados. Y ahora la vacuna BCG continúa teniendo un impacto positivo en la epidemiología de la tuberculosis. La mejora de la calidad de las vacunas y la mayor cobertura de la población siguen siendo relevantes. Desde la introducción temprana de la vacuna BCG protege contra las formas clínicas más peligrosas de la tuberculosis (en particular de la tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa), cree que los esfuerzos deben centrarse en una amplia cobertura de la inmunización de los niños a una edad temprana.

Método de vacunación contra la tuberculosis

En la vacunación masiva de Rusia de los recién nacidos contra la tuberculosis se lleva a cabo con dos fármacos - vacuna contra la tuberculosis (BCG) vacuna contra la tuberculosis y ahorradores para la inmunización primaria (BCG-m) - liofilizados para la preparación de suspensiones para la administración intradérmica. Las preparaciones de vacuna BCG y BCG-M son viva de la cepa de la vacuna Mycobacterium BCG-1, liofilizado en solución de glutamato de sodio 1,5%: comprimidos higroscópicos en polvo porosos o masa de color blanco o crema. La vacuna BCG-M es una preparación con un contenido de peso reducido a la mitad de la vacuna BCG en la dosis de la vacuna, principalmente debido a las células muertas. Las vacunas contra la tuberculosis deben ser realizadas por personal médico del hospital entrenado por maternidad, la enfermería de la separación prematura, clínicas de salud infantil y FAP. La vacunación primaria es realizada por bebés sanos a término en el día 3-7 de la vida. Los niños de 7 y 14 años que tienen una reacción negativa a la prueba de Mantoux con 2 TE PPD-L están sujetos a revacunación.

• Revacunar a los niños (vacunados al nacer) a la edad de 6-7 años (estudiantes de 1er grado).
• II La revacunación de niños se lleva a cabo a la edad de 14-15 años (estudiantes de noveno grado y adolescentes de instituciones de educación secundaria secundaria en el primer año de capacitación).

La inoculación en el hogar está prohibida. En la selección de las clínicas que ser antes de la vacunación de los niños llevados a cabo por un médico (paramédico) con termometría obligatoria la vacunación días teniendo en cuenta las contraindicaciones médicas e historial de datos con estudio clínico obligatorio de la sangre y la orina. Para evitar la contaminación, es inaceptable combinar un día de vacunación contra la tuberculosis con otras manipulaciones parenterales, incluyendo muestras de sangre para la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congénito. Si no se cumplen los requisitos para la vacunación, aumenta el riesgo de complicaciones posteriores a la vacunación. Los niños que no han sido vacunados en los primeros días de vida se vacunan durante los primeros 2 meses en una clínica pediátrica u otra institución preventiva sin diagnóstico preliminar de tuberculina. Los niños mayores de 2 meses de edad antes de la inmunización necesitan un ajuste preliminar de la muestra de Mantoux con 2 tuberculinas purificadas con TE en dilución estándar. Vacunar a los niños con una reacción negativa a la tuberculina.

Respuesta a la administración de la vacuna

En el sitio de la administración intradérmica de BCG o BCG respuesta M-específica en desarrollo en forma de infiltración de 5-10 mm de diámetro con un pequeño bulto en el centro y formar una costra en la viruela tipo, en algunos casos se señaló pústula. A veces, en el centro del infiltrado aparece una pequeña necrosis con una leve secreción serosa. En los recién nacidos aparece una reacción de vacunación normal después de 4-6 semanas. En la vacunación local revacunada la reacción se desarrolla después de 1-2 semanas. El sitio de reacción debe estar protegido de la irritación mecánica, especialmente durante los procedimientos con agua. No aplique vendas ni manipule el sitio de reacción, sobre lo cual se debe advertir a los padres. La reacción se invierte en 2-3 meses, a veces incluso más. El 90-95% de los vacunados en el sitio de inoculación debe tener una cicatriz superficial de 10 mm de diámetro. El monitoreo de los niños vacunados se lleva a cabo por médicos y enfermeras de la red de tratamiento general, deben verificar la reacción de vacunación a los 1.3 y 12 meses después de la inmunización con el registro del tamaño y la naturaleza de la reacción local:

• pápula;
• pústulas con formación de costra (con o sin separación);
• caucho;
• pigmentación y similares.

Contraindicaciones para la vacunación BCG y BCG-M

Existen ciertas contraindicaciones para la vacunación de BCG y BCG-M.

• Enfermedades agudas:
  • infección intrauterina;
  • enfermedades purulentas-sépticas;
  • enfermedad hemolítica del recién nacido con una forma moderada y severa;
  • lesiones severas del sistema nervioso con síntomas neurológicos severos;
  • lesiones cutáneas generalizadas.
• Estado de inmunodeficiencia primaria, neoplasmas malignos.
• Infección generalizada por BCG, que se encuentra en otros niños de la familia.
• Infección por VIH:
  • un niño con manifestaciones clínicas de enfermedades secundarias;
  • la madre del recién nacido, si no recibió terapia antirretroviral durante el embarazo.

Los recién nacidos se salvan de la vacunación con BCG-M. Con el nombramiento de inmunosupresores y radioterapia, la vacuna se administra 12 meses después del final del tratamiento.

Las personas liberadas temporalmente de las vacunas deben controlarse, registrarse y vacunarse después de la recuperación total o la retirada de las contraindicaciones. Si es necesario, realice pruebas clínicas y de laboratorio apropiadas. En cada caso individual no incluido en esta lista, la inmunización contra la tuberculosis se lleva a cabo con el permiso del médico especialista correspondiente. Cuando se contacta a los pacientes infecciosos en la familia, la institución de los niños y otras instituciones, las vacunas se llevan a cabo al final del período de cuarentena.

Complicaciones después de la vacunación y la revacunación contra la tuberculosis

La vacuna antituberculosis es una preparación de bacterias BCG atenuadas vivas, por lo que es imposible evitar las complicaciones posteriores a la vacunación.

Complicaciones de la vacunación Las BCG se conocen desde hace mucho tiempo y lo acompañan desde el comienzo de su uso masivo.

De acuerdo con la clasificación propuesta por la Unión Internacional contra la Tuberculosis de la OMS en 1984, las complicaciones derivadas de la vacunación de BCG se dividen en cuatro categorías:

• lesiones locales (infiltrados subcutáneos, abscesos fríos, úlceras) y linfadenitis regional;
• infección persistente y diseminada de BCG sin un resultado letal (lupus, ostitis);
• infección diseminada por BCG, resultado letal generalizado, desarrollo con inmunodeficiencia congénita;
• síndrome post-BCG (eritema nodoso, granuloma anular, erupción cutánea).

El algoritmo de la acción del médico incluye las siguientes etapas del examen de un niño

Después de la introducción de una vacuna contra la tuberculosis.

• Tras el examen, el pediatra en las condiciones de la policlínica infantil debe recordar que cada niño vacunado por vía intradérmica con una vacuna contra la tuberculosis debe examinarse a la edad de 1, 3,6 meses antes de la curación de la reacción de vacunación local.
• Tras el examen, el pediatra llama la atención sobre el lugar de administración de la vacuna y el estado de los ganglios linfáticos regionales (cervicales, axilares, supra y subclavia).
• A (más de 10 mm) ulceración significativa en el sitio de administración de la vacuna, el aumento de más de 10 mm desde una de dichas ganglios linfáticos periféricos y Long (mayor de 6 meses) nezazhivlenie reacciones locales de vacunación - Indicaciones para dirigir al niño al niño para phthisiatrician consulta.

Manifestaciones clínicas

El análisis de los principales signos clínicos y la naturaleza del curso de todas las complicaciones reveladas en niños mostraron que básicamente todos ellos se desarrollaron en forma de cambios inflamatorios en el sitio de la reacción de vacunación o en los ganglios linfáticos regionales. Las complicaciones en forma de cicatrices queloides surgieron como resultado de la curación patológica de la reacción de injerto local. Las complicaciones graves causadas por BCG son extremadamente raras, su riesgo es mucho menor.

Las complicaciones de la naturaleza inflamatoria se manifiestan, como regla, durante el desarrollo de la reacción de injerto local. Mucho menos a menudo ocurren en términos más distantes, en 1-2 años, extremadamente raramente, 3-4 años después de la vacunación. Con el fin de detectar complicaciones de manera oportuna, el pediatra informa a la madre sobre la reacción normal a la introducción de la vacuna y también examina al niño periódicamente.

Linfadenitis Con complicaciones de naturaleza inflamatoria, los ganglios linfáticos de la región axilar, que se detectan principalmente en niños pequeños, son más propensos a sufrir. La linfadenitis axilar es el tipo de complicación más grave. La aparición de ellos es diferente en el tiempo, con mayor frecuencia, durante el desarrollo de la reacción de vacunación local, es decir, de 1 a 4 meses después de la introducción de la vacuna. Puede haber un aumento posterior y supuración de los ganglios linfáticos. La enfermedad comienza gradualmente La madre, bañando a un niño, presta atención a la ampliación del nódulo linfático en la región axilar izquierda, a veces en el área supra o subclavia. Poco a poco, el ganglio linfático continúa creciendo. En el momento de ir al médico, el nodo alcanza el tamaño de un frijol o avellana. La consistencia del ganglio linfático afectado es suave, elástica y luego densa. La palpación del ganglio linfático es indolora, la piel que la recubre no está modificada o tiene un color ligeramente rosado, la temperatura local es normal. Estos signos le permiten al médico, especialmente con una complicación tardía, determinar correctamente la etiología de la enfermedad.

Cuanto más pequeño es el niño, más rápido es el desarrollo de las manifestaciones clínicas: después de 1-2 meses, el tamaño del ganglio linfático alcanza la nuez. Si no se trata, el nodo central en el ablandamiento, de forma rápida que lleva a un total de linfa kazeizatsii caseosa nodo avance, formación de fístulas con descarga purulenta moderada o abundante. Por lo general, incluso en forma del seno, en particular en el primer mes de la enfermedad, el niño no hay quejas más adelante en la ausencia de tratamiento puede desarrollar los síntomas de la intoxicación (temperatura corporal subfebrile, trastornos del apetito, letargo, irritabilidad, falta de aumento de peso, anemia, agrandamiento del hígado). Con el nombramiento del tratamiento, las quejas desaparecen rápidamente: después de 2 a 2.5 semanas.

Para excluir errores en el diagnóstico, a pesar del cuadro clínico característico de la linfadenitis postvacunal, se utilizan métodos de investigación de laboratorio. En el centro del foco patológico, es decir, en el lugar del ablandamiento más pronunciado del ganglio linfático, se realiza la punción, se extrae su contenido. Los frotis preparados son necesarios para estudios citológicos y bacterioscópicos. Además, el punteado en un tubo de ensayo estéril se examina bacteriológicamente (siembra en flora no específica y en Mycobacterium tuberculosis).

• En el examen citológico del punto punteado, los leucocitos, los neutrófilos destruidos y los bultos de caseoze se determinan en el campo de visión. Este último confirma la exactitud del diagnóstico. Las células epitelioides son raras.
• El examen bacteriológico del frotis mediante el método de microscopía de luminiscencia a menudo revela algunas micobacterias resistentes a los ácidos (BCG) en el campo de visión. La siembra en flora no específica después de 5-6 días da un resultado negativo.
• La siembra de MBT en 2-3 meses se acompaña de crecimiento de micobacteria. Al escribir, confirman su pertenencia a BCG.

El infiltrado se forma en el sitio de inyección de la vacuna con supuración en el centro o su ausencia, el tamaño de la formación es de 15 a 30 mm. Los infiltrados extremadamente raros son más grandes. La aparición de un infiltrado se puede combinar con la reacción de los ganglios linfáticos regionales: aumentan a 10 mm, su consistencia es suave-elástica. Con un curso favorable de 2 semanas desde el inicio del tratamiento, la reacción de los ganglios linfáticos disminuye: dejan de determinarse o disminuyen de tamaño. El diagnóstico no es difícil, ya que los infiltrados ocurren durante el primer o segundo mes después de la vacunación.

Absceso frío (skrofuloderma) - la formación de tumores, la piel sobre ella no se cambia o tiene un color rosa pálido, se aumenta la temperatura local, la palpación sin dolor, la fluctuación (ablandamiento) se define en el centro. Un absceso frío a menudo se combina con la reacción de los ganglios linfáticos axilares de la izquierda: crecen a 10 mm, se convierten en una prueba de consistencia. Junto con las manifestaciones clínicas, la exactitud del diagnóstico se confirma mediante métodos de laboratorio que utilizan el punteado obtenido del sitio del mayor ablandamiento del absceso.

Según nuestros datos, en los niños con complicaciones después de la vacunación en el hospital de maternidad, la linfadenitis se registró en el 77.1% de los casos, y los abscesos fríos: en el 19.1%. En niños con complicaciones después de la vacunación en la clínica, se encontraron abscesos fríos en el 63% de los casos y linfadenitis, en el 37%. Por lo tanto, se reveló que las complicaciones en forma de abscesos fríos en los niños vacunados en la policlínica, en comparación con los vacunados en las maternidades, son 3,3 veces más comunes. Hablando de abscesos fríos, nos referimos a una violación de la técnica de introducción de la vacuna, lo que indica una menor capacitación del personal médico en policlínicos.

En el caso de un diagnóstico prematuro de un absceso frío, este último se abre espontáneamente y se forma una úlcera en su lugar.

Como una especie de complicaciones de la úlcera que se caracterizan por grandes dimensiones (de 10 a 20-30 mm de diámetro), los bordes de su podrytymi, infiltración alrededor es débil, que lo distingue de la infiltración con ulceración en el centro, la parte inferior está cubierta con descarga purulenta copiosa. Y en este caso, el diagnóstico no es difícil. Los estudios sobre el esquema anterior confirman la asociación de la aparición de una úlcera con la introducción de una vacuna. Sembrar el contenido de una úlcera en una flora no específica a menudo da un resultado negativo, confirmando también la etiología de la enfermedad.

Cicatriz queloide (de las palabras griegas keleis - tumor, eidos - tipo, similitud). De acuerdo con las propiedades morfológicas e histoquímicas de la cicatriz queloide, desarrollada después de BCG, no difiere de un tejido queloide que apareció espontáneamente o por otras razones (más a menudo después de un traumatismo). La forma celular principal en el tejido conectivo de cicatrices queloides es fibroblastos funcionalmente activos con un retículo endoplasmático granular bien desarrollado y complejo laminar. Las causas del desarrollo de tejido queloide en general y en el sitio de la cicatriz posterior a la vacunación en particular no se conocen hasta ahora. Sin embargo, existen factores que predisponen a la aparición de cicatrices queloides: el período de prepuberal y el desarrollo puberal del niño, la predisposición genética (falta de consistencia del tejido conectivo), trauma, a largo plazo la curación de las reacciones locales de vacunación. Es imposible excluir la influencia de la vacuna en sí, BCG, reintroducida con revacunaciones.

Como regla general, las cicatrices queloides se encuentran en niños en edad escolar después de la revacunación, y también (muy raramente) después de la vacunación primaria. La cicatriz queloide es una formación en forma de tumor de varios tamaños, que se eleva por encima del nivel de la piel, densa, a veces con consistencia cartilaginosa. La característica principal es la presencia de capilares en el espesor del queloide, que son claramente visibles durante su examen. La forma de la cicatriz es redondeada, elíptica, a veces estrellada. La superficie de la cicatriz es lisa (brillante). El color varía: de rosa pálido, rosa intenso con un tinte azulado a marrón. Al diagnosticar cicatrices queloides, deben diferenciarse con cicatrices hipertróficas. Estas últimas casi no se elevan por encima del nivel de la piel, de color blanco o ligeramente rosado, su superficie es irregular, la red capilar nunca es visible en el espesor. Además, la dinámica del desarrollo ayuda a diagnosticar correctamente.

• La cicatriz queloidea, por regla general, aumenta lenta pero continuamente. Acompañado de picazón en su entorno.
• La cicatriz hipertrófica no causa picazón y se resuelve gradualmente.

Durante la observación, el médico debe averiguar si la cicatriz queloide está creciendo o no creciendo, ya que en el 2-5% de los casos el crecimiento de queloides cesa por sí solo. El tamaño de estas cicatrices no supera los 10 mm de diámetro. La respuesta a esta pregunta solo se puede dar a la observación del niño y el adolescente dentro de los 2 años posteriores a la revacunación de BCG. Al diagnosticar una cicatriz queloide no creciente, el paciente no se retira del registro de dispensario al menos 2 años después de la detección. El crecimiento de queloides es lento. Durante un año, la cicatriz se incrementa en 2-5 mm. Poco a poco hay una sensación de picazón en su área. Cuanto más tiempo haya una cicatriz queloidea, no diagnosticada a tiempo, más fuerte será la sensación de picazón. En el futuro, las sensaciones dolorosas desagradables que se extienden hasta el hombro se unen al picor.

BCG-ostites. La cojera y la falta de voluntad para caminar son las primeras manifestaciones de la enfermedad. Un comienzo agudo se asocia con el avance de un foco óseo asintomático en la cavidad articular. En las lesiones revelan hinchazón de las articulaciones, los contornos suavizados, el aumento local de temperatura de la piel sin hiperemia ( "tumor blanco") con la rigidez y la integridad física atrofia muscular, la creciente sensibilidad local y axial rango límite de carga de movimiento. La probabilidad de derrame en la cavidad articular (definida por la presencia de fluctuaciones, rótula flotante, forzada posición de las extremidades), y trastorno de la marcha. Con la derrota desaparecida, la contractura de las articulaciones, los abscesos y las fístulas se desarrollan. La condición general empeora y se observa un aumento moderado de la temperatura corporal.

Si sospecha una osteítis BCG, además, realizar radiografías de la encuesta del departamento afectado en dos proyecciones o examen de TAC, que permite identificar las características de la patología: osteoporosis regional, atrofia ósea, focos de destrucción en epimetafizarnyh secciones de los huesos largos con las sombras de los sólidos, convulsiones, póngase en contacto con la destrucción de la articulación superficies, estrechamiento de la brecha articular, endurecimiento de las sombras de los tejidos blandos de las articulaciones. También es necesario llevar a cabo un examen de rayos X de todos los miembros de la familia, incluyendo no sólo la madre del paciente y su padre, sino también los abuelos y otros parientes, puesto en contacto con el niño.

La BCG-iti generalizada es la complicación más grave de la vacunación con BCG, que ocurre en recién nacidos con estados de inmunodeficiencia. Los autores extranjeros dan la frecuencia generalizada de BCG-it 0,06-1,56 por 1 millón de injertos. Estas complicaciones post-vacunación raras asociadas con la difusión y una generalización de la infección por BCG y se acompañan de diversos grupos de ganglios linfáticos, piel, huesos y articulaciones, procederá de acuerdo con el tipo de enfermedad general grave con síntomas clínicos polimórficas causadas por lesiones tuberculosas de diversos órganos y sistemas. En montículos de exhibición de autopsia y focos miliar necrosis caseosa, que se pueden aislar a partir de la cepa vacunal Mycobacterium BCG, así como focos sépticos en el hígado y otros órganos. Está demostrado que tales complicaciones se cumplen en niños con condiciones de inmunodeficiencia.

El tratamiento de las complicaciones postvacunales (a excepción de las generalizadas) se recomienda realizar de forma ambulatoria bajo la supervisión de un psicoterapeuta. La hospitalización de un niño tanto en la tuberculosis como en el hospital obscheomático es indeseable. En ausencia de un niño tisiólogo (un niño de un pueblo o un área donde no hay un especialista), el niño puede ser hospitalizado, preferiblemente en el boxeo en un hospital general. Independientemente del tipo de complicación, el médico debe recetar medicamentos antibacterianos antituberculosos. Sin embargo, el número de medicamentos, su dosis, combinación, duración del ingreso puede ser individual y depende de la gravedad de la manifestación del tipo de complicación, la edad del niño, teniendo en cuenta la tolerabilidad de los medicamentos. Todos los niños con complicaciones después de la vacunación contra la tuberculosis se observan en el dispensario para el grupo V de pacientes.