Diagnóstico de trastornos de la marcha

El diagnóstico de caminar y la alteración de la marcha se lleva a cabo en 2 etapas. En la etapa de diagnóstico sindrómico, las características de los trastornos de la marcha y los signos clínicos que acompañan al paciente se identifican y analizan, lo que permite sacar una conclusión sobre el síndrome neurológico principal. Más tarde, analizar los datos de métodos adicionales de investigación durante la enfermedad, realizar un diagnóstico nosológico. Las alteraciones motoras y sensoriales inherentes a esta o aquella enfermedad del sistema nervioso e intentos de compensación suelen formar un modo de andar específico, que es una especie de tarjeta de visita de la enfermedad, que permite el diagnóstico a distancia. La capacidad de diagnosticar la marcha de un paciente es una de las habilidades más importantes de un neurólogo.

Viendo pacientes deben centrarse en cómo se da el primer paso, ¿cuál es la velocidad de su caminar, la longitud y la frecuencia de pasos, si el paciente se separa completamente las piernas del suelo y arrastrando los pies, como el caminar en las curvas, los transeúntes Denia por una puerta estrecha, la superación de obstáculos , si puede cambiar arbitrariamente la velocidad, la altura de levantar las piernas y otros parámetros de caminar. Debe tenerse en cuenta, ya que el paciente se pone de pie después de estar sentado o acostado como se sienta en una silla, ya que es estable en la posición de Romberg con ojos abiertos y cerrados, con baja y se echó mano, caminando sobre los dedos de los pies y los talones, en tándem caminar, al empujar hacia adelante, hacia atrás o hacia un lado.

Para comprobar el médico estabilidad postural por lo general se pone detrás del paciente, advierte de su seguimiento y pide a mantener el equilibrio, permaneciendo en el lugar o dar un paso atrás, y luego empujar rápidamente los hombros empujándole encima con tal fuerza que el paciente tomó un paso atrás (muestra Tevenara ) Normalmente, el paciente restablece rápidamente el equilibrio levantando reflexivamente los calcetines, inclinando el cuerpo hacia adelante o realizando uno o dos pasos correctivos rápidos hacia atrás. En la patología se esforzó por equilibrar unifica, haciendo unas pequeñas ineficiente (contraproducente) pasos hacia atrás (retropulsion) o cae sin ningún intento de mantener el equilibrio (como árbol podpilennoe). La estabilidad postural se toma generalmente para evaluar los resultados del segundo movimiento (la primera prueba se considera), pero el resultado del primer intento puede ser más informativo, ya que es mejor correlación con el riesgo de caídas. Para identificar aprakticheskogo defecto necesidad de pedir al paciente para simular los movimientos locomotores rítmicos en la posición supina o sentado, para dibujar esta o aquella figura o forma del dedo del pie o realizar otra acción simbólica de la pierna (por ejemplo, para golpear la bola).

Evaluación clínica del desequilibrio y los trastornos de la marcha

Funciones	Características
Estimación del equilibrio (estática)	Levántate desde una silla y una cama (enderezando sinergias). Estabilidad en la posición vertical con los ojos abiertos y cerrados sobre una superficie plana y desigual, en una posición convencional o especial, por ejemplo, al tirar de una mano hacia adelante (sinergias de soporte). Estabilidad en caso de desequilibrio espontáneo o inducido, por ejemplo, con empuje hacia atrás, hacia adelante, a un lado (sin reacciones reactivas, de rescate y protección) anticipados o inesperados
Evaluación de caminar (locomoción)	Iniciación de caminar, presencia de retraso de inicio, congelación. El patrón de caminar (velocidad, ancho, altura, regularidad, simetría, pasos rítmicos, arrancar los pies del piso, el área de apoyo, movimientos amistosos del tronco y las manos). La capacidad de realizar giros al caminar (giros con un solo cuerpo, congelación, pisoteo, etc.). Posibilidad de cambiar arbitrariamente el ritmo de caminar y los parámetros de paso. Tandem caminar y otras pruebas especiales (caminar hacia atrás con los ojos cerrados, con bajas barreras a superar, o los pasos, la prueba del talón de la rodilla, el movimiento de las piernas cuando está sentado o tumbado, movimiento del tronco)

Para cuantificar las violaciones de caminar usadas:

• Escalas de calificación clínica, por ejemplo, la escala de caminar y balance GABS (Escala de marcha y equilibrio), propuesta por M. Thomas et al. (2004), o la escala del equilibrio y la actividad motriz M. Tinetti (1986);
• pruebas sencillas realizadas durante un tiempo, por ejemplo, una prueba de 3 metros que mide el tiempo durante el cual el paciente se levantará de la silla, pasará 3 m, doblará, regresará a la silla y se sentará; Se muestra que un aumento en el tiempo de ejecución de la prueba (> 14 s) se asocia con un mayor riesgo de caídas;
• Métodos instrumentales de análisis de la marcha (por ejemplo, doppler, estimación de la estructura del ciclo de pasos, análisis cinemático de la marcha, métodos de control autónomo de los movimientos de pasos); los datos de un estudio instrumental de los trastornos de la marcha siempre deben analizarse en el contexto de los datos clínicos.

En la etapa de diagnóstico nosológica debe identificar primero causas potencialmente tratables, que incluyen trastornos tóxicos y metabólicos (por ejemplo, la falta de vitamina B), hidrocefalia de presión normal, infecciones (como neurosífilis). Es importante estudiar el curso de la enfermedad. El paciente y sus familiares deben indagar en detalle sobre el tiempo de las irregularidades al caminar, la velocidad de su progresión y el grado de limitación de la movilidad. Es importante tener en cuenta que muchos pacientes con trastornos de la marcha primaria presentan quejas no sobre dificultad o incertidumbre al caminar, sino sobre mareos o debilidad. El paciente y sus familiares necesitan que se les pregunte acerca de la presencia de caídas y las circunstancias bajo las cuales surgen, miedo a caerse. Es necesario conocer un historial médico: los trastornos de la marcha pueden agravarse bajo la influencia de las benzodiazepinas y otros sedantes, medicamentos que causan hipotensión arterial ortostática, neurolépticos.

Con las infracciones agudas de la marcha y el equilibrio, es necesario excluir la insuficiencia de los órganos interiores, las infracciones del equilibrio hidroelectrolítico, etc. Importante es el análisis de las manifestaciones concomitantes, que pueden indicar la derrota del sistema osteomuscular, cardiovascular, los órganos sensoriales, los nervios periféricos, la médula espinal o el cerebro, los trastornos mentales. Para excluir la hipotensión arterial ortostática, debe medir la presión arterial en posición acostada y de pie. Es necesario no solo identificar estas u otras violaciones, sino también medir su gravedad con la naturaleza y severidad de los trastornos. Por ejemplo, la presencia de signos piramidales, las violaciones de la sensibilidad profunda o la artrosis de las articulaciones de la cadera no pueden explicar el modo de andar con un inicio de la caminata difícil y frecuentes derrames.

Si se sospecha de daño en el sistema nervioso central, está indicada la neuroimagen. Con la ayuda de la TC y la IRM del cerebro, se pueden diagnosticar lesiones vasculares cerebrales, hidrocefalia normotensiva, traumatismo craneoencefálico, tumores y algunas enfermedades neurodegenerativas. Deben interpretarse con precaución en los ancianos a menudo se reveló atrofia cerebral moderado, periventricular leucoaraiosis tira fina o lesiones lacunares individuales, que se observan a menudo en ancianos sanos. Para la sospecha de hidrocefalia de presión normal a veces recurrió a la muestra liquorodynamic: eliminación de 40-50 ml CSF puede conducir a una mejora en el caminar, que predice una cirugía de bypass efecto positivo. Cuando se sospecha de mielopatía espondilogena, se necesita una resonancia magnética de la columna cervical. La identificación de trastornos integrativos de la marcha es la base para el estudio de las funciones cognitivas, especialmente reflejando la actividad de los lóbulos frontales, así como las funciones afectivas.

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