Diagnóstico de deterioro cognitivo

La primera etapa en el diagnóstico de la demencia es identificar el deterioro cognitivo y evaluar su gravedad (diagnóstico sindrómico). Para el estudio de las funciones cognitivas, se utilizan métodos clínicos (colección de quejas, anamnesis del paciente) y pruebas neuropsicológicas. Idealmente, cada paciente con problemas cognitivos debe someterse a un estudio neuropsicológico detallado, pero en la práctica esto es casi imposible. Por lo tanto, a los neurólogos, psiquiatras y médicos de otras especialidades se les recomienda utilizar las llamadas escalas de detección de la demencia, que requieren relativamente poco tiempo y son bastante simples de realizar e interpretar. La mayoría de las veces utiliza una escala corta de evaluación del estado mental y un horario de prueba.

Breve escala de evaluación del estado mental

La función bajo estudio	Tarea	Numero de puntos
Orientación en el tiempo	Nombre la fecha (día, mes, año, día de la semana, época del año)	0-5
Orientación en su lugar	¿Dónde estamos (país, región, ciudad, clínica, habitación)?	0-5
Percepción	Repite tres palabras: limón, llave, bola	Oh entonces
Concentración de atención	Cuenta en serie (por ejemplo, de 100 a restar 7): cinco veces	0-5
Memoria	Recordar las tres palabras (sonaba al verificar la percepción)	0-3
Nombrar objetos	¿Qué es? (El paciente debe nombrar los elementos que se le muestran, por ejemplo, el bolígrafo y el reloj).	0-2
Repetición	Repite la frase: "No si, no no"	0-1
Entendiendo el equipo	Toma la mano derecha de una hoja de papel, dóblala dos veces y ponla sobre la mesa	Oh entonces
Lectura	Lea en voz alta lo que está escrito ("Cierra los ojos"), y hazlo	0-1
Escritura	Inventa y escribe alguna sugerencia	0-1
Dibujando	Dibuja este dibujo	0-1

El puntaje total es 0-30.

Instrucciones e Interpretación

• Orientación en el tiempo Pídale al paciente que nombre por completo la fecha, el mes, el año, el día de la semana y la época del año. Para cada respuesta correcta, se agrega 1 punto. Por lo tanto, el paciente puede recibir de 0 a 5 puntos.
• Orientación en su lugar Haga la pregunta: "¿Dónde estamos?". El paciente debe nombrar el país, la región, la ciudad, la institución en la que tiene lugar la encuesta, el número de la sala (o el piso). Para cada respuesta correcta, el paciente recibe 1 punto. Por lo tanto, para esta prueba el paciente también puede recibir de 0 a 5 puntos.
• Percepción El paciente recibe la instrucción: "Repita y trate de memorizar tres palabras: limón, clave, pelota". Las palabras se deben pronunciar tan legiblemente como sea posible a una velocidad de una palabra por segundo. La repetición correcta de cada palabra para los pacientes se estima en 1 punto. Después de esto, le preguntamos al paciente: "¿Recuerdas las palabras? Repítelos una vez más ". Si al paciente le resulta difícil volver a pronunciarlos, vuelva a llamar las palabras hasta que el paciente se acuerde de ellas (pero no más de 5 veces). En los puntos, solo se evalúa el resultado de la primera repetición. Con esta muestra, el paciente puede recibir de 0 a 3 puntos.
• Concentración de la atención Dé la siguiente instrucción: "Por favor, de 100 llevar 7, de lo que resultará, una vez más, tome 7 y hágalo varias veces". Usa 5 restas (para resultar 65). Para cada resta correcta, se agrega 1 punto. El paciente puede obtener en esta muestra de 0 a 5 puntos. En caso de error, el médico debe corregir al paciente, habiendo provocado la respuesta correcta. La puntuación de una acción errónea no se acumula.
• Memoria. Le piden al paciente que recuerde las palabras que memorizó mientras verifica su percepción. Cada palabra correctamente nombrada tiene una calificación de 1 punto.
• Denominación de objetos. Muestran al paciente un bolígrafo y preguntan: "¿Qué es?", El reloj se usa de manera similar. Cada respuesta correcta se clasifica en 1 punto.
• Repite la frase Pídale al paciente que repita la siguiente frase: "No si, no no". La frase se pronuncia solo una vez. La repetición correcta se clasifica en 1 punto.

• Entendiendo el equipo. Oralmente da un comando que involucra la comisión secuencial de 3 acciones. "Toma una hoja de papel con la mano derecha, dóblala y ponla sobre la mesa". Cada acción realizada correctamente se estima en 1 punto.
• Leyendo Al paciente se le entrega una hoja de papel, en la que está escrito en letras grandes: "OJOS CERRADOS". Dé la siguiente instrucción: "Lea en voz alta y siga lo que está escrito aquí". El paciente recibe 1 punto, si después de una lectura correcta en voz alta realmente cierra los ojos.
• La carta Se le pide al paciente que venga y escriba una propuesta. El paciente recibe 1 punto si la propuesta que diseña es significativa y correcta en sentido gramatical.
• Dibujo. Al paciente se le da una muestra (2 pentágonos que se intersectan con ángulos iguales, se forma un cuadrilátero en la intersección), que debe volver a dibujar en un papel que no sea de liner. En caso de que el paciente vuelva a dibujar ambas figuras, cada una de las cuales contiene cinco esquinas, las líneas de los pentágonos están conectadas, las figuras realmente se cruzan, se forma un cuadrilátero en la intersección, el paciente recibe 1 punto. Si al menos una de las condiciones no se cumple, la puntuación no se acumula.

El resultado global de la prueba se obtiene al sumar los resultados de cada uno de los elementos. 24 puntos o menos son típicos de la demencia.

Prueba de dibujo de reloj

Pídale al paciente sobre un papel no lineal que dibuje un reloj redondo con flechas en el cuadrante que indique un cierto tiempo (por ejemplo, sin 15 minutos 2). El paciente dibuja el reloj independientemente (sin indicaciones), desde la memoria (sin mirar el reloj real). El resultado se evalúa en un sistema de 10 puntos.

• 10 puntos: la norma, se dibuja un círculo, los números están en los lugares correctos, las flechas muestran el tiempo dado.
• 9 puntos - inexactitudes menores en la posición de las flechas.
• 8 puntos: errores más notorios en la ubicación de las flechas (una de las flechas se desvía del tiempo deseado más que en la hora de la hora).
• 7 puntos: ambas manos muestran una hora incorrecta.
• 6 puntos: las flechas no realizan sus funciones (por ejemplo, la hora está marcada con un círculo o está escrita numéricamente). .
• 5 puntos: disposición incorrecta de los números en el dial (siguen en el orden inverso, es decir, en el sentido contrario a las agujas del reloj, o la distancia entre los números no es la misma).
• 4 puntos: se pierde la integridad del reloj, faltan algunos números o se encuentran fuera del círculo.
• 3 puntos: los números y el dial no están relacionados entre sí.
• 2 puntos: la actividad del paciente muestra que está tratando de seguir las instrucciones, pero sin éxito.
• 1 punto: el paciente no intenta seguir las instrucciones.

Interpretación: menos de 9 puntos: un signo de deterioro cognitivo pronunciado.

Además, también se debe evaluar cómo las deficiencias cognitivas afectan las actividades diarias del paciente. Para ello, debe obtener información sobre sus actividades profesionales, pasatiempos y pasatiempos, grado de independencia en la comunicación social, tareas domésticas, uso de electrodomésticos, autoservicio. La información recibida del paciente, es conveniente consultar con sus familiares, amigos o colegas, porque para las primeras etapas de la demencia es una disimulación muy típica: los pacientes ocultan su defecto o minimizan su gravedad. En presencia de dificultades reales en las actividades diarias, es posible hablar de demencia propiamente dicha; de lo contrario, el diagnóstico sindrómico debería formularse como: "deterioro cognitivo leve" o "deterioro cognitivo moderado".

La segunda etapa de la búsqueda diagnóstica es el diagnóstico diferencial de la demencia y las condiciones que imitan la demencia, como la seudodemencia y el delirio.

Por definición, la demencia es una alteración cognitiva primaria marcada, no relacionada causalmente con alteraciones emocionales o perturbaciones en el nivel de vigilia o conciencia.

La seudodegénesis depresiva es un trastorno cognitivo y / o conductual secundario a la depresión. Tales trastornos pueden ocasionar dificultades en las actividades diarias e imitar la demencia, pero no tienen un sustrato orgánico y regresan cuando el estado de ánimo es normal.

Signos de tener un paciente con depresión:

• estado oprimido o deprimido, marcado la mayor parte del tiempo durante el último mes o más;
• sentimiento de desesperación, insatisfacción expresada con la propia vida, falta de deseo de vivir, pensamientos frecuentes sobre la muerte, declaraciones suicidas;
• dificultades para conciliar el sueño o despertares matutinos que ocurren casi todas las noches;
• dolores de cabeza crónicos (> 15 días por mes) o pesadez constante en la cabeza, que no permite concentrarse;
• fuerte ansiedad desenfrenada, especialmente por las tardes, ansiedad, irritabilidad, lo que resulta en conflictos frecuentes en la familia o en el trabajo;
• marcado deterioro del apetito, pérdida de peso corporal en ausencia de razones somáticas para esto;
• expresó su preocupación por la pérdida de memoria con resultados normales o casi normales de pruebas neuropsicológicas.

La presencia de depresión clínicamente significativa es la base para consultar y supervisar a un psiquiatra y llevar a cabo la terapia adecuada. En este caso, las personas mayores deben evitar las drogas con un efecto anticolinérgico pronunciado, como los antidepresivos tricíclicos. Los fármacos de este grupo farmacológico tienen un efecto negativo sobre las funciones cognitivas. Por lo tanto, son más preferidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina y la norepinefrina. Según algunas fuentes, estos medicamentos, por el contrario, contribuyen a la mejora de las funciones cognitivas.

La regresión de los trastornos cognitivos en el contexto del nombramiento de antidepresivos indica una naturaleza secundaria de los trastornos de las funciones cerebrales superiores con respecto a la depresión. En estos casos, el diagnóstico de pseudodement está justificado. Si, a pesar de un buen efecto antidepresivo, trastornos cognitivos se guardan, estamos hablando de una combinación de la verdadera demencia y depresión, que puede a demencia vascular y mixta, la enfermedad y otras enfermedades de Parkinson con lesiones subcorticales de los ganglios basales con demencia en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer, frontal- demencia temporal En estos casos, es necesaria una evaluación repetida de las violaciones, el laboratorio clínico y la investigación instrumental. Por lo tanto, diferencial pseudodemencia diagnóstico y verdadero demencia y depresión realizaron ex juvantibus sobre la base de la terapia adecuada.

El delirio es un estado agudo de confusión con pronunciados trastornos mnésico-intelectuales. Se sospecha que el delirio debe ser en todos los casos de desarrollo agudo o subagudo de deterioro cognitivo y en presencia de fluctuaciones marcadas en la gravedad de los trastornos, por ejemplo, dependiendo de la hora del día. Típicamente, el delirio se acompaña de desorientación en el lugar y el tiempo, agitación psicomotora y síntomas psicoproductivos en forma de delirios y alucinaciones. Sin embargo, estas características no siempre están presentes. La presencia de alteraciones cognitivas pronunciadas asociadas con confusión o confusión se considera esencial.

Las principales causas del delirio en los ancianos son las siguientes.

• Trastornos dismetabólicos; deshidratación, insuficiencia hepática o renal, hipoxia, hipoglucemia o hiperglucemia, intoxicación aguda.
• Enfermedades infecciosas: neumonía, infección urinaria, cualquier infección con fiebre alta.
• Trauma: lesión craneoencefálica, incluyendo pulmón, fracturas de extremidades.
• Intervenciones quirúrgicas, especialmente con el uso de anestesia general.
• Descompensación de insuficiencia cardíaca o respiratoria.

Al establecer la causa del delirio y la corrección oportuna de las perturbaciones desmetabólicas u otras, se restaura el nivel de conciencia del paciente, lo que se acompaña de una mejora significativa en las funciones cognitivas. Sin embargo, las habilidades cognitivas rara vez vuelven al estado pre-diarreico. Con mayor frecuencia después de salir del estado de descompensación aguda, los pacientes muestran una ligera disminución de las funciones cognitivas en comparación con el nivel de referencia.

La tercera etapa de la búsqueda diagnóstica es el establecimiento de un diagnóstico nosológico de demencia. Para este propósito, se realizan imágenes de laboratorio y neuroimágenes de pacientes.

El diagnóstico nosológico debe comenzar con una búsqueda de la denominada demencia potencialmente reversible. La demencia potencialmente reversible es una condición donde el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado pueden conducir a la regresión completa o casi completa de los trastornos. Según las estadísticas, al menos el 5% de la demencia es potencialmente reversible. Estos incluyen los siguientes tipos:

• demencia secundaria a trastornos dismetabólicos sistémicos (encefalopatía dismetabólica);
• demencia en tumores cerebrales u otros procesos volumétricos;
• Demencia en hidrocefalia normotensiva.

Las principales causas de la encefalopatía dismetabólica son las siguientes:

• gipotireoz;
• deficiencia de vitamina B ₁₂ o ácido fólico;
• insuficiencia hepática;
• insuficiencia renal;
• condición hipóxica crónica;
• envenenamiento con sales de metales pesados;
• alcoholismo y drogadicción;
• intoxicación por drogas (fármacos anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, benzodiazepinas, etc.).

La cantidad mínima de investigación necesaria para identificar estas causas es la siguiente:

• análisis general de sangre y orina;
• análisis bioquímico de sangre con la determinación de la concentración de creatinina, nitrógeno ureico, la actividad de las enzimas hepáticas, si es posible - el contenido de vitamina B ₁₂ y ácido fólico, homocisteína;
• examen de laboratorio de la función tiroidea (contenido de triyodotironina, tiroxina, hormona estimulante de la tiroides, anticuerpos contra la tiroglobulina).

El uso de métodos de neuroimagen permite diagnosticar lesiones cerebrales potencialmente reversibles como la hidrocefalia normotensiva y el tumor cerebral.

Signos clínicos y de visualización de hidrocefalia normotensiva

Deterioro cognitivo	Trastornos neurológicos	Signos CT o MRT
Infracciones de regulación de actividad	Violación de la marcha Incontinencia de orina	Expansión simétrica significativa del sistema ventricular

Signos clínicos y de visualización de un tumor cerebral

Deterioro cognitivo	Trastornos neurológicos	Signos CT o MRT
Diferente en severidad y características cualitativas (dependiendo de la ubicación del tumor)	Sintomatología focal (dependiendo de la ubicación del tumor). Dolor de cabeza, estasis en el fondo, trastornos de la visión	Daño focal del cerebro, acumulación de agente de contraste. Expansión ventricular (hidrocefalia oclusiva)

La sospecha de la presencia de hidrocefalia normotensiva o un tumor cerebral es una ocasión para contactar a un neurocirujano, lo que resuelve la cuestión de las indicaciones para el tratamiento quirúrgico.

Después de eliminar las formas potencialmente reversibles de demencia, se deben reexaminar las características clínicas, psicológicas e instrumentales del caso.

Características comparativas de las principales formas nosológicas de demencia

	Enfermedad de Alzheimer	Demencia vascular	Demencia con cuerpos Levy	Demencia temporal frontal
El comienzo	Siempre gradual, no antes de los 40 años, más a menudo después de los 60 años	Aguda o gradual, a cualquier edad, pero más a menudo después de los 60 años	Gradual, rara vez aguda, generalmente después de 60 años	Gradual, generalmente hasta 60 años
Historia familiar	A veces	Rara vez	A veces	Muy a menudo
El principal síntoma cognitivo	Mal funcionamiento de la memoria	Irregularidades del desorden	Perturbaciones visuales y espaciales, fluctuaciones	Desórdenes de desregulación, desordenes de discurso
Trastornos neurológicos	Ninguno	Trastornos de la marcha, síndrome pseudobulbar	Parkinsonismo	"Reflejos primitivos" (por ejemplo, agarrar)
Trastornos emocionales	Ansiedad, depresión al inicio de una enfermedad	Depresión, labilidad emocional	Depresión	Indiferencia, raramente depresión
Cambios en MRI	Atrofia de la corteza, hipocampo	Quistes postinfarto, leucoesis	Extensión de los cuernos posteriores de los ventrículos laterales	Atrofia local de las partes frontal y anterior de los lóbulos temporales (a menudo asimétrica)
Trastornos del comportamiento	Daño por delirio (en la etapa de demencia moderada)	Irritabilidad	Alucinaciones visuales	Reducción de críticas, desinhibición, apatía

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