Muerte encefálica: criterios clínicos

Criterios clínicos para muerte cerebral

El diagnóstico de muerte cerebral a primera vista no es muy difícil: es necesario demostrar que el cerebro ha dejado de funcionar y que su recuperación es imposible. Sin embargo, la extraordinaria importancia de dicho diagnóstico requiere una precisión absoluta en la determinación final de esta condición, por lo tanto, la mayoría de los estudios de diagnóstico se dedican al diagnóstico de la muerte cerebral. Convencionalmente, hay 2 tipos de criterios de diagnóstico: signos clínicos e interpretación de estos métodos paraclínicos. Están estrechamente relacionados entre sí, solo pueden considerarse juntos. Los criterios clínicos son generalmente reconocidos y prácticamente iguales en todo el mundo. La base de su estudio fue presentada por los autores que describieron por primera vez la muerte del cerebro. En ese momento, los signos se llamaban criterios neurológicos para la muerte de una persona:

• midriasis bilateral resistente;
• completa ausencia de reacción a cualquier estímulo (área de actividad);
• ausencia de respiración espontánea cuando se desconecta del ventilador durante 5 minutos;
• uso obligatorio de vasopresores para mantener la presión sanguínea;
• ausencia de actividad bioeléctrica del cerebro durante varias horas.

Las investigaciones adicionales que mejorarían la precisión del diagnóstico se relacionaron principalmente con la observación de casos de afecciones patológicas que simulaban muerte cerebral y que apuntaban a su exclusión. En 1995, EE. UU. Publicó los últimos estándares para diagnosticar la muerte cerebral. Son solo de carácter consultivo, y las acciones de los médicos dependen de las leyes estatales.

Por lo tanto, para establecer un diagnóstico de muerte cerebral, actualmente se requiere la presencia de los siguientes signos clínicos.

• La razón del desarrollo de este estado debe ser conocida.
• Deben evitarse las intoxicaciones, incluidos los medicamentos, la hipotermia primaria, el shock hipovolémico, el coma metabólico endocrino y el uso de narcóticos y relajantes musculares.
• Durante el examen clínico del paciente, la temperatura rectal debe ser estable por encima de 32 ° C, la presión arterial sistólica no es inferior a 90 mm Hg. (a una presión más baja, debe aumentarse mediante inyección intravenosa de fármacos vasopresores). Con la intoxicación, establecida como resultado de la investigación toxicológica, no se considera el diagnóstico de muerte cerebral antes de la desaparición de sus síntomas.
• El siguiente complejo de signos clínicos debe estar presente:
  • ausencia completa y persistente de conciencia (coma);
  • atonía de todos los músculos;
  • ausencia de reacción a la estimulación dolorosa severa en la región de los puntos del trigémino y cualquier otro reflejo que se cierre por encima de la médula espinal cervical;
  • no hay reacción pupilar para dirigir la luz brillante. En este caso, se debe saber que no se usaron drogas que dilataran las pupilas. Los globos oculares son fijos;
  • ausencia de reflejos corneales;
  • ausencia de reflejos oculocefálicos. Estos reflejos no se examinan en presencia de una lesión traumática de la columna cervical o se sospecha de ella;
  • ausencia de reflejos oculovestibulares Para estudiar estos reflejos, se lleva a cabo una prueba de calorías de dos lados. Antes de que se lleve a cabo, se debe garantizar que no haya perforación de los tímpanos;
  • ausencia de reflejos faríngeos y traqueales, determinados por el movimiento del tubo endotraqueal en la tráquea y el tracto respiratorio superior, y también con el avance del catéter en los bronquios para la aspiración del secreto;
  • falta de respiración independiente.

El último punto se debe considerar con más detalle. Es inaceptable registrar la falta de aliento por simple desconexión del ventilador, ya que la hipoxia en desarrollo tiene un efecto dañino en el cuerpo, especialmente en el cerebro y el corazón, por lo tanto, se utiliza una prueba de osiginación apneética. Se lleva a cabo después de obtener los resultados del examen clínico.

• Para la vigilancia de gas de la sangre (P _un O ₂ y P _un CO ₂ ) debe ser una de la extremidad de la arteria canulada.
• Antes de desconectar el ventilador necesita durante 10-15 min para llevar a cabo la ventilación en una normocapnia modo de proporcionar (p _un CO ₂ = 35-45 mmHg) y la hiperoxia (p _un O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1.0 (es decir, 100% de oxígeno), ventilación minuto de los pulmones adecuadamente seleccionada, presión final de expiración positiva óptima.
• Después de esto, el ventilador se apaga y se suministra oxígeno humedecido al 100% al tubo endotraqueal o de traqueotomía a una velocidad de 6 l / min. Las etapas de control de la composición del gas de la sangre son las siguientes:
  • antes de la prueba en condiciones de ventilación mecánica;
  • 10-15 minutos después del inicio de la ventilación mecánica, 100% de oxígeno;
  • inmediatamente después de ser desconectado de la ventilador, luego cada 10 minutos hasta que p _y CO ₂ alcanza el 60 mmHg
• Si estas o más altos valores de p _y CO ₂, los movimientos respiratorios espontáneos no se restauran, apnoeticheskoy prueba oxigenación indica que el centro respiratorio del tronco cerebral no está funcionando. Con la aparición de movimientos respiratorios mínimos, la ventilación se reanuda inmediatamente.

La actitud hacia la prueba de la apnea sigue siendo ambigua. Como es sabido, la prueba de oxigenación apneética se realiza después de que se establece la pérdida de las funciones cerebrales. No hubo casos de supervivencia o transición al estado vegetativo del paciente con pérdida completa establecida de las funciones cerebrales, sino la aparición de movimientos respiratorios durante la prueba de oxigenación apneica. Por lo tanto, el resultado de la condición ya está predeterminado y no hay necesidad de exponer al paciente que está en un estado terminal a un procedimiento severo. Además, se sabe que la prueba de oxigenación apneética puede provocar el desarrollo de hipotensión arterial e hipoxemia. A este respecto, es posible dañar los órganos adecuados para el trasplante. Finalmente, se cree que una prueba de oxigenación apneética puede causar la muerte de neuronas potencialmente viables. Según varios autores, las complicaciones de la prueba se desarrollan en más del 60% de los casos (hipotensión arterial aguda - 12%, acidosis - 68%, hipoxemia - 23%, etc.). Por otro lado, la prueba de apnea es la única forma clínica de controlar el funcionamiento del bulbo raquídeo, y con la observación adecuada de todas las medidas de reanimación que preceden a la prueba, es completamente seguro.

Por lo tanto, la comunidad médica no ha desarrollado la opinión inequívoca sobre la necesidad y la seguridad de la prueba de oxigenación apneética hasta la fecha. La mayoría de los investigadores tienden a realizar una prueba de oxigenación apneica después de un examen neurológico, al final del período de observación, y un conjunto de técnicas paraclínicas que confirman el diagnóstico de "muerte cerebral". En los EE. UU. Y en muchos países de Europa occidental, la ley establece que con el desarrollo de complicaciones durante la prueba de oxigenación apneica, puede ser reemplazada por una de las pruebas diagnósticas que confirmen el diagnóstico de "muerte cerebral".

Las dificultades para establecer el diagnóstico de "muerte cerebral" a veces pueden asociarse con una interpretación incorrecta de la presencia y la forma de los automatismos espinales. Especialmente dramáticamente, son percibidos por el personal médico de nivel medio y junior que trabaja en unidades de cuidados intensivos. Se muestra que la presencia no solo de reflejos tendinosos, sino también de automatismos motores complejos no excluye el diagnóstico de "muerte cerebral". La prevalencia de este fenómeno es del 25-39%, y la más dramática es el llamado signo del signo de Lazarus (flexión del cuerpo a 40-60 °, simulando un aumento).

Automatismos espinales y reflejos en pacientes con muerte cerebral

Parte del cuerpo	Síntomas que ocurren
Columna cervical	Cuello reflejo tónico contractura espástica de los músculos del cuello, la flexión de la articulación de la cadera en respuesta a la rotación de la cabeza, la flexión del codo en respuesta a la rotación de la cabeza, el hombro caer en respuesta a la rotación de la cabeza, la cabeza espontánea desviándose
Extremidades superiores	La extensión unilateral es pronación. Contracción aislada de los dedos. Flexión y levantamiento del hombro, se describe el caso con la conexión de las manos
Torso	Posición opistotónica asimétrica del cuerpo. Flexión del tronco en la parte inferior de la espalda, simulando la posición sentada. Reflejos abdominales
Extremidades inferiores	Doble los dedos en respuesta al golpeteo. El fenómeno de la triple flexión. Síntoma Babinsky

Algunos autores creen que el fenómeno de la triple flexión puede considerarse como una respuesta indiferenciada compleja a la estimulación. Tal reacción puede ser un síntoma de un acuñamiento terminal continuo del tronco encefálico, excluyendo el diagnóstico de "muerte cerebral".

Condiciones clínicas que imitan la muerte cerebral

En la actualidad, se describen las condiciones, cuyo cuadro clínico puede imitar la muerte cerebral. Estos incluyen hipotermia severa (temperatura del corazón por debajo de 28 ° C), intoxicación aguda, incluida la intoxicación por drogas, así como encefalopatías metabólicas agudas asociadas con el deterioro del funcionamiento de un órgano. De mayor interés son la intoxicación por drogas. El diagnóstico diferencial con ellos se lleva a cabo constantemente en un entorno clínico del diagnóstico de "muerte cerebral".

Drogas, cuyo uso puede dificultar el diagnóstico de muerte cerebral

La droga	Half-life, h	Latitud de acción terapéutica
Amitriptilina	10-24	75-200 ng / ml
Ácido valproico	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0.2-0.8 mmol / ml
Carbamazepina	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamina	2-4	Sin información
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Codeína	3	200-350 ng / ml
Cocaína	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0.1-0.3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfina	2-3	70-450 mmol / ml
Alcohol	10 *	800-1500 mg / l
Tiopental sódico	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanilo	18-60	Sin información

* Velocidad de extracción especificada en mililitros por hora.

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