Enfermedades sépticas purulentas posparto: causas y patogenia

Causas de las enfermedades postparto purulentas-sépticas

En la actualidad, no hay duda de que la causa de las enfermedades purulentas del puerperio son las asociaciones de flora aeróbica anaerobia. Cada paciente se asigna de 2 a 7 patógenos. Activadores endometritis después de la cesárea son a menudo las bacterias negativas de la familia Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), por lo tanto prevalece Escherichia coli, la asignación de frecuencia que varía de 17 al 37%.

De cocos gram-positivos en asociación menudo enterococos (37-52%) se asignan (Gurtovoiy BL, 1995), debido a la capacidad de estos microorganismos para producir beta-lactamasa. Los patógenos tradicionales - estafilococos y estreptococos grampositivos, por ejemplo Staphylococcus aureus, son raros: 3-7%. La frecuencia de asignación de anaerobios obligados que no forman esporas de la cavidad uterina después de la cesárea endometrial, según algunos datos, alcanza el 25-40%. Los más comunes son bacteroides y cocos Gram-positivos: peptococos, peptostreptococcus, fusobacterias.

Un papel significativo en el desarrollo del proceso se asigna actualmente a la flora oportunista. Con mayor frecuencia hay enfermedades causadas por microorganismos patógenos condicionalmente gramnegativos y anaerobios que no forman esporas, así como sus asociaciones con otros representantes de la flora patógena oportunista.

Controversial y no completamente entendido el papel de las infecciones transmisibles. Los agentes causantes de este último a menudo se distinguen en la flora asociativa, junto con otros patógenos, y es difícil juzgar objetivamente su verdadero significado en el momento actual.

Porcentaje de detección de micoplasmas genitales en el contenido del útero es extremadamente alta y es 26% para Mycoplasma hominis y Ureaplasma 76% para ureolíticum. En la mayoría de los casos, malopatogennye micoplasma sobresalir en la endometritis después de una cesárea en asociación con otros, mucho más virulentas de microorganismos, por lo que es difícil decir si son patógenos o parásitos solo.

La incidencia de Chlamydia trahomatis es del 2-3%, y muchos autores cuestionan su papel en la endometritis posparto temprana. Al mismo tiempo, con la endometritis posparto tardía, la importancia de la infección por Chlamydia aumenta dramáticamente.

Recientemente, varios autores se han identificado en la cavidad uterina Gardnerella vaginalis en el 25-60% de los pacientes con endometritis posparto.

Según estudios en 68,5% de los pacientes con complicaciones avanzadas (retardada) de asociación identificado por cesárea de flora aeróbicas y anaeróbicas representados por Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, bacteroides.

Por incidencia de patógenos postoperatorias complicaciones sépticas fueron como sigue: 67,4% de los patógenos se convirtió epidérmico y estafilococos saprofitas, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - estreptococos no hemolítica, en 17,4% - Escherichia coli, en 28,3% - enterobacterias, en 15,2% - Klebsiella, con la misma frecuencia - 4,3% - encontró Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; en 26.1% de los pacientes reunido hongos levaduriformes, y en 19,6% - Chlamydia.

Patogenia de las enfermedades postparto purulentas-sépticas

En la abrumadora mayoría de los casos, la contaminación de la cavidad del útero ocurre al ascender durante el proceso de parto o en el período postparto temprano. Durante la cesárea, también es posible la invasión bacteriana directa en los sistemas circulatorio y linfático del útero. Sin embargo, la presencia de un agente infeccioso solo no es suficiente para realizar el proceso inflamatorio. Es necesario tener condiciones favorables para el crecimiento y la reproducción de microorganismos.

La epitelización y la regeneración del endometrio generalmente comienzan el quinto al séptimo día del puerperio y terminan solo después de 5-6 semanas después del parto. Situado en el útero inmediatamente después del parto los loquios, coágulos de sangre, restos de tejido necrótico y mucosa detsidualnoy gravidarnoy crea un ambiente extremadamente favorable para el crecimiento de microorganismos, particularmente los anaerobios. En la cesárea para unirse a los factores predisponentes anteriores también asociados con trauma adicional de tejido uterino durante la cirugía, en particular, edema, isquemia y destrucción de tejidos en la zona de soldadura, la mikrogematom formación, gris, una gran cantidad de sutura extranjera.

Después de una cesárea, todo el estrato de la sutura en el útero se infecta primero con el desarrollo no solo de la endometritis sino también de la manometritis. Por lo tanto, el proceso inflamatorio en el útero después del parto abdominal está claramente definido por el autor como endomometritis.

Los factores provocadores

Los factores de riesgo esenciales para realizar una cesárea son:

• operación de emergencia;
• obesidad;
• trabajo preoperatorio;
• período anhidro prolongado; "Duración de la gestación;
• anemia (nivel de hemoglobina menor a 12.0 g / 100 ml).

Los siguientes son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de complicaciones purulentas-sépticas en mujeres que se sometieron a una cesárea.

Factores genitales:

• historia previa de infertilidad;
• presencia de salpingooforitis bilateral crónica;
• la presencia de ITS con su activación en el presente embarazo (ureaplasmosis, clamidia, infección herpética), vaginosis bacteriana;
• Usar un DIU anterior al embarazo actual.

Factores extragenitales:

• anemia;
• diabetes mellitus;
• violación del metabolismo de las grasas;
• presencia de focos de infección extragenital crónicos (broncopulmonar, sistemas urogenitales), especialmente si se agravan en el embarazo actual.

Factores del hospital:

• hospitalizaciones repetidas durante el embarazo;
• permanecer en el hospital (más de tres días) antes del parto.

Factores obstétricos:

• presencia de preeclampsia, especialmente grave;
• curso de parto prolongado y prolongado, intervalo anhidro de más de 6 horas;
• 3 o más exámenes vaginales durante el trabajo de parto;
• presencia de corioamnionitis y endomiometritis en el parto.

Factores intraoperatorios:

• ubicación de la placenta a lo largo de la pared anterior, especialmente placenta previa en la incisión;
• operación en condiciones de un adelgazamiento agudo del segmento inferior - con la abertura completa del cuello uterino, especialmente con una prolongada posición de la cabeza en el plano de la entrada a la pelvis pequeña;
• disponibilidad de errores técnicos durante la operación, tales como el uso de técnicas de Gusakova lugar Derflera, selección inadecuada del corte en el útero (cervical vaginal o cesárea), que promueve la desnutrición aguda labio anterior del cuello; Utilice despeje técnicas cabeza gruesa manual (eliminación forzada de la cabeza debido a la ruptura del tejido útero, la presión en la parte inferior del útero, beneficios vaginales), lo que inevitablemente conduce a una continuación de la sección en la brecha con la transición a la cerviz costilla útero (con su amputación parcial) o la pared de la vejiga una burbuja; Por lo general, esto se acompaña de sangrado y formación de hematoma, lo que requiere hemostasia adicional y la curación de tejido en un hematoma o isquemia (frecuentes, articulaciones masivas) en tales casos, aumenta drásticamente las posibilidades de fracaso de las articulaciones en el útero;
• lesión intraoperatoria no reconocida de la vejiga o los uréteres cuando la topografía cambia (operaciones repetidas) o cuando se viola la técnica de extracción de la cabeza;
• violación de la técnica de coser la incisión (ruptura) en el útero, en particular sutura frecuente del útero, cosido de tejidos y masa; todo esto conduce a isquemia y necrosis del segmento inferior;
• hemóstasis inadecuada, que conduce a la formación de hematomas en el espacio del vestíbulo y (o) el parámetro;
• el uso de una sutura continua para suturar el útero, coser el endometrio (efecto de mecha), el uso de un material reactogénico, especialmente seda y catgut grueso, el uso de agujas de corte traumáticas;
• la duración de la operación es más de 2.5 horas;
• presencia de pérdida de sangre patológica.

Además de la aparición de complicaciones obstétricas y el factor de la infección precipitantes factores de riesgo de considerable importancia es una disminución de las mujeres después del parto capacidades adaptativas de protección. En el embarazo, incluso sin complicaciones, lo que resulta en la depresión inmune fisiológica se produce una denominada compensación de la inmunodeficiencia parcial transitoria que se produce durante el parto vaginal a sólo 5-6 días del período postnatal, y después de la cesárea - a 10o día . Las complicaciones del embarazo, enfermedades extragenitales, complicaciones durante el parto, la entrega abdominal, pérdida de sangre anormal incluso más propicio para la reducción de la reactividad inmunológica del organismo femenino, que puede conducir a la progresión de enfermedades sépticas.

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