La operación de la amigdalectomía (amigdalectomía)

La amigdalectomía (extirpación de las amígdalas) requiere habilidades operativas especiales, precisión en la manipulación, la capacidad de operar con un aumento del reflejo faríngeo y, a menudo, con sangrado abundante. Cada cirujano experimentado tiene su propio estilo de funcionamiento y sus propias técnicas desarrolladas en el curso del trabajo práctico. 

Preparación para la amigdalectomía

Preparación para la amigdalectomía implica el estudio del estado de coagulación de la sangre (coagulación, tiempo de sangrado, recuento sanguíneo, incluyendo el recuento de plaquetas, etc.), junto con un complejo de otras pruebas de laboratorio que son estándar para cualquier intervención quirúrgica, que es un factor de riesgo definido para posible sangrado y otras posibles complicaciones. Si estos indicadores se desvían de los límites normales, investigan su causa y toman medidas para restaurarlos al nivel normal.

Anestesia

En la abrumadora mayoría de los casos en adolescentes y adultos, la tonsilectomía se produce bajo anestesia local. La tecnología moderna de la anestesia general permite realizar esta operación a cualquier edad. Para la anestesia local, aplique 1% de solución de novocaína, trimecaína o lidocaína. Antes de la operación, se realiza una prueba intradérmica sobre la sensibilidad del anestésico utilizado. Con una sensibilidad aumentada, la operación se puede realizar bajo infiltración a presión de la región casi mandelica con solución isotónica de cloruro de sodio. Si es posible, evite la anestesia, especialmente la pulverización, ya que bloquea los receptores táctiles de la laringofaringe, lo que contribuye al flujo de sangre hacia la laringe y el esófago. La adición de adrenalina a la solución anestésica también es indeseable porque causa un vasoespasmo temporal y, después de la extirpación de la amígdala, crea la ilusión de que ya no puede haber hemorragia en la habitación debido al cese de la adrenalina.

Anestesia de infiltración se lleva a cabo usando una jeringa ml 10 y una larga aguja en un hilo, fijado por el dedo del cirujano a IV (prevención de la aguja para entrar en la garganta en su ocasional "saltos off" de la jeringa). En cada inyección, inyecte 3 ml de anestésico, mientras trata de crear un depósito de esta sustancia detrás de la cápsula de la amígdala. Además, se recomienda inyectar el anestésico en el área del polo inferior (el área en cuya proyección se cortan las amígdalas palatinas) y en la parte media del arco posterior. La anestesia cuidadosamente producida la hace prácticamente indolora y no tiene prisa para realizar una operación en ambas amígdalas palatinas y realizar una posterior hemostasia. Algunos autores recomiendan realizar la operación de "caja seca", para este fin en lugar de cuchara-escofina utilizado para otseparovki amígdalas fijados en la abrazadera de bulbo gasa Mikulicz, amígdala, que está separada del tejido subyacente y al mismo tiempo utiliza para el secado del campo quirúrgico.

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Técnicas para eliminar las amígdalas

A continuación nos detenemos en las reglas generalizadas de la amigdalectomía, que pueden servir como cirujanos otorrinolaringólogos principiantes. Técnicamente, la amigdalectomía consta de varias etapas. 5-7 min después de la incisión anestesia puntiagudo bisturí se hace sobre todo el espesor de la mucosa (pero no más profundo!) Entre el arco frontal (en el borde trasero) y las amígdalas palatinas. Para esto, la amígdala se sujeta con una pinza con unas pinzas o pinzas de Brunings más cerca del polo superior y se tira hacia adentro y hacia atrás. Mediante este método, el pliegue de la membrana mucosa, ubicado entre el arco y la amígdala, se endereza y estira, lo que facilita la realización del corte a una profundidad determinada. Incisión se hace a lo largo del pliegue del polo superior de la amígdala a la raíz de la lengua, teniendo cuidado de no "bajar" en el mango de un escalpelo para evitar ser herido. Al mismo tiempo, se diseca el pliegue triangular de la mucosa, ubicado en el extremo inferior del arco palatino anterior. Si no se corta con un bisturí, para soltar el poste inferior se corta con unas tijeras antes de cortar la amígdala con un bucle. Una vez producido incisión mucosa a lo largo del arco anterior, un efecto similar se produce con respecto a la mucosa, que se encuentra en el polo superior de la transición a amígdalas mucosa pliegue se extiende entre el borde trasero de la arco palatino posterior y de las amígdalas; Esta incisión también conduce al polo inferior de la amígdala.

La siguiente etapa es la separación de la amígdala del arco. Para este propósito, el extremo en forma de gancho de la cuchara-Legra, que se introduce en la sección previamente fabricados entre el arco frontal y las amígdalas palatinas, profundización y "suave" movimiento hacia arriba y abajo a lo largo del arco pulsado suavemente contra amígdala, se separa de la proa frontal. Cabe señalar que el derecho a hacer el corte y no forzados otseparovyvanie grillete amígdalas evitar correr el arco, que es común entre los cirujanos inexpertos en la cohesión cápsula de la cicatriz arco amígdalas. En estos casos, no debe forzar otseparovku grillete amígdalas utilizando escofina de gancho, ya que inevitablemente conduce a la ruptura del arco. Tras la detección de rumen crura costura con cicatriz amígdala diseccionado con tijeras, presionando contra amígdala, previamente drenado operativo balón gasa cavidad. Una manipulación similar también se lleva a cabo con respecto al arco trasero. El paso más importante en esta parte de la cirugía extracapsular es la liberación del polo superior de la amígdala, porque todo más no presenta dificultades técnicas particulares. En un típico amígdalas estructura de selección de polo superior realiza su pre-establecido otseparovkoy de un Legra rebaje de gancho y posterior derribar con una cuchara-escofina. Ciertas dificultades con la asignación del polo superior surgen en presencia de una fosa supramaxel en la que se localiza el lóbulo de la amígdala. En este caso, la cuchara se introduce escofina alta en la pared lateral de la faringe entre los arcos palatinas sobresalen lateralmente, medialmente y rastrillar movimiento y la rebanada hacia abajo eliminado mencionado anteriormente. Además, las pinzas de bloqueo de la amígdala 1 o 2, tirando ligeramente medial y hacia abajo vyseparovyvayut de su nicho con una cuchara-Legra, avanzando gradualmente la cuchara entre ella y la pared del rebaje y empujándolo en la dirección medial. En esta etapa, no se requiere prisa. Además, la presencia de un sangrado molestia vyseparovku debe ser suspendido y se seque el nicho vacante de la bola gasa seca, insertado por medio de bastidores clip Mikulic. Para evitar la aspiración de gasa o algodón bolas, amígdalas, etc. Cortado. Todos los sitios "libre" en la cavidad oral y faringe firmemente sujeta con cerraduras. No se puede, por ejemplo, para cortar las amígdalas palatinas del bucle, fijando su único esfuerzo de una mano pinzas Bryunigsa que no cierran. Si es necesario, sangrado buque klipiruyut Pean o Kocher clamp, amarrar su diatermocoagulación o sometido si es necesario. A continuación, la descarga de la amígdala se completa en la parte inferior, incluido el polo inferior, de modo que permanezca fijo solo en el colgajo de la mucosa. Después de eso, con el fin de lograr la hemostasia, algunos autores recomiendan otseparovannuyu (pero aún no borrada) las amígdalas de nuevo sitúan la superficie posterior en su nicho y se presionan durante 2-3 minutos. La explicación de esta aceptación se basa en la suposición de que las sustancias biológicamente activas resaltados, que promueven la coagulación de la sangre y promover más la formación de trombos rápida en la amígdala a distancia de la superficie (es decir, el lado posterior de la misma frente a la cavidad).

El paso final en la extirpación de las amígdalas es la extirpación de la amígdala mediante un tonzillotoma de asa. Para hacer esto, se inserta un clip con un cremalier en el asa del tonsilotomo, mediante el cual la amígdala palatina que cuelga del pie se sujeta de forma segura. En bebiendo su abrazadera de bucle es poner en ella y para promover la pared lateral de la faringe, el monitor, el bucle no se sujeta la porción de las amígdalas, y cubría sólo la solapa de la mucosa. Luego, el lazo se aprieta lentamente, triturando y aplastando los vasos a su paso, y el último esfuerzo se corta y se dirige al examen histológico. Además, se produce la hemostasia. Con este fin, una bola de algodón seco grande, el agarre fijo Mikulic, se inserta en el hueco y la apretó contra las paredes durante 3-5 minutos, durante los cuales, por regla general, el sangrado de los capilares y arteriolas pequeñas terminados. Algunos autores practican el procesamiento de nichos con una bola de gasa con alcohol etílico, motivando esta técnica por la capacidad del alcohol para coagular vasos pequeños.

Complicaciones

A la aparición de hemorragia de los vasos más grandes, que se manifiesta corriente pulsante multa de sangre, sitio de sangrado junto con los tejidos circundantes, que deben estar situados extremo sangrado recipiente, abrazadera de agarre y se ligó con hilo de seda (que no es tan seguro) o cosidos, la salida de un clip de extremo sobre ligadura . Si no se puede establecer la fuente del sangrado o sangre algunas embarcaciones pequeñas a la vez, o la totalidad del nicho en la pared, el nicho tamponiruyut gasa, enrollado en una bola del tamaño del nicho, empapado en una solución de novocaína con adrenalina, y estrechamente fijarla mediante cosido sobre TI arcos palatinos - uno , además de funcional, la razón de la necesidad de preservar cuidadosamente el arco palatino en su totalidad. Si se realiza la operación de modo que, junto con la amígdala eliminan uno o ambos del arco palatino y al mismo tiempo se hizo necesario para detener la hemorragia de un nicho, puede utilizar un clip especial, un extremo del cual está fijado a ella con una bola de gasa se inserta en el nicho de las amígdalas, y el otro está montado en región submaxilar en la proyección del nicho sangrante y presionada contra la piel. Clamp causa considerables molestias para el paciente, por lo que impone no más de 2 horas. Si el procedimiento no conduce a la hemostasis por encima del cual recibe amenazante, entonces recurrir a la ligadura de la arteria carótida externa.

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Apósito de la arteria carótida externa

Mediante ligación del espacio operativo de la arteria carótida externa está generalmente en la fosa carótida o carótida triángulo delimitado dentro y por debajo del músculo omohioideo parte superior del abdomen, en el interior de la parte superior - vientre posterior del músculo digástrico servir continuación de la abdominal delantera este músculo interconectado tendón intermedio, está unido al hueso hioides, y posterior - el borde frontal del músculo esternocleidomastoideo.

La operación se realiza bajo anestesia de infiltración local en la posición del paciente acostado sobre la espalda con la cabeza girada en la dirección opuesta al lado operado. La incisión de la piel y subcutáneas músculos del cuello producido por el borde exterior del músculo esternocleidomastoideo en el triángulo de sueño desde la parte superior del ángulo de la mandíbula a la mitad del cartílago tiroideo. Debajo de los colgajos cortados de la piel y el músculo subcutáneo del cuello, se encuentra una vena yugular externa, que se aparta o se reseca entre dos ligaduras. A continuación, cortar a través de la fascia superficial del cuello y se aisló a partir del borde músculo esternocleidomastoideo frontal, que empuja hacia fuera conveniente para este retractor (por ejemplo, Farabeuf expansor).

Fascia profunda músculo esternocleidomastoideo se diseca por zhelebovatomu sonda de abajo hacia arriba a lo largo de la herida. A nivel de la gran cuerno del hueso hioides, determinado por palpación, que se encuentra en el medio de la herida, establecer dos gancho romo, y después de moverse a un lado del músculo hacia el exterior esternocleidomastoideo se encuentra en la parte superior del nervio hipogloso y por debajo de tronco venoso schitoyazychno-facial que empujan hacia abajo y al interior. El triángulo formado por el nervio hipogloso, la vena yugular interna y venosa dicho cilindro en una gran cuerno del hueso hioides, exponer la arteria carótida externa para el fuera de ella y colaterales ramas. Debajo de la arteria en una dirección oblicua hay un nervio peritoneal. Después de la arteria aislamiento verificar su pellizcar su clip de suave y comprobar la ausencia de flujo sanguíneo en el frente y las arterias temporales superficiales. La ausencia de pulsaciones en estas arterias atestigua la definición correcta de la arteria carótida externa. Después de esto, la arteria carótida externa se liga con dos ligaduras.

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