Efectos secundarios de los agentes de contraste

El uso de preparaciones de radiocontraste plantea el mayor peligro para los pacientes debido a la alta incidencia y gravedad de las complicaciones. Los efectos perjudiciales de los medios de contraste soluble en agua (RCC), utilizados para la urografía intravenosa, riñón CT, AGP y angiografía CT, así como otros estudios riñón y infecciones del tracto urinario relacionadas con la acción quimiotáctica de yodo, grupos carboxilo en la célula; con toxicidad osmótica y desequilibrio iónico local que surge en la luz del vaso durante la inyección en bolo de agentes radioopacos iónicos. El fenómeno de la toxicidad osmótica es un aumento múltiple de la presión osmótica en el sitio de inyección, que causa deshidratación y daño a las células endoteliales y las células sanguíneas. Como resultado, los glóbulos rojos pierden su elasticidad y la capacidad de cambiar de forma en el movimiento a través de capilares, hay un desequilibrio entre la formación de endotelina, regulación factor relajante endotelial (NO), la producción activado de otras moléculas biológicamente activas perturbado del tono vascular y la microcirculación ocurrir trombosis.

La toxicidad de la PKC está determinada por la estructura de su molécula y su capacidad para disociarse en una solución acuosa en iones. Hasta hace poco, solo se utilizaban agentes radioopacos iónicos o disociantes  (urographine, veropain, etc.), que consistían en sales que se disociaban en cationes y aniones. Se caracterizan por una alta osmolaridad (5 veces más alta que en el plasma sanguíneo), por lo que también se llama vysokoosmolyarnymi medios de contraste y puede causar desequilibrio de iones local. Cuando se usan, los efectos secundarios a menudo se desarrollan, incluso para los más pesados. Más seguros son los agentes de radiocontraste de baja osmolar  no iónicos o no disociantes (yogexol, iopromida, yodixanol). Ellos no se disocian en iones, que se caracteriza por una alta relación de átomos de yodo a la cantidad de partículas de fármaco por unidad de volumen de solución (es decir, se proporciona buena opacificación a una presión osmótica más baja) átomos de yodo están protegidos grupos hidroxilo, lo que reduce la quimiotoxicidad. Al mismo tiempo, el costo de los agentes de radiocontraste de baja osmolar es varias veces mayor que el de la osmolaridad alta. Además, los agentes radiopacos se dividen en su estructura en monoméricos y diméricos, dependiendo del número de anillos de benceno con átomos de yodo incorporados. Con el uso de preparaciones diméricas que contienen seis en lugar de tres átomos de yodo en una molécula, se requiere una dosis más baja del fármaco, lo que reduce la osmotoxicidad. Por el mecanismo de desarrollo, los efectos secundarios se dividen en:

• anafilactoide o impredecible (choque anafiláctico, edema de Quincke, urticaria, broncoespasmo, hipotensión);
• tóxico directo (nefrotoxicidad, neurotoxicidad, cardiotoxicidad, etc.);
• local (flebitis, necrosis de los tejidos blandos en el sitio de inyección).

Las reacciones anafilactoides o impredecibles a los medios de contraste que contienen yodo se nombran porque se desconoce la causa y el mecanismo exacto de su desarrollo, aunque ciertas condiciones aumentan su riesgo. No existe una relación clara entre su gravedad y la dosis del medicamento administrado. Se juega un cierto papel mediante la activación de la secreción de serotonina e histamina. La diferencia entre las reacciones anafilactoides y la verdadera anafilaxia en la práctica no es significativa, ya que los síntomas y las medidas de tratamiento no difieren con ellos.

Por gravedad, los efectos secundarios se dividen en leves (que no requieren intervención), moderados (que requieren tratamiento, pero que no amenazan la vida) y severos (que ponen en riesgo la vida o incapacitantes).

Para los efectos secundarios de luz incluyen la aparición de sensaciones de calor, boca seca, náuseas, falta de aire, dolor de cabeza, mareos leves. No requieren tratamiento, pero pueden ser un heraldo de efectos más severos. Si vienen antes de que se complete el agente de contraste, es necesario detenerlo. Sin quitar la aguja de la vena, continúe monitoreando al paciente, prepare medicamentos en caso de desarrollar complicaciones más graves.

Con el desarrollo de efectos secundarios de gravedad moderada (náuseas, vómitos, rinoconjuntivitis, escalofríos, prurito, urticaria, angioedema) antídoto administrado - tiosulfato de sodio (10-30 ml de solución al 30% por vía intravenosa), la epinefrina (0,5-1,0 ml 0,1% de solución por vía subcutánea), antihistamínicos - difenhidramina (1-5,0 ml de 1% por vía intramuscular solución) Chloropyramine (1-2,0 ml de 2% de solución por vía intramuscular), prednisolona (30-90 mg por vía intravenosa solución de glucosa) . En el caso de taquicardia de unión, la caída de presión de la sangre, la aparición de palidez administró adicionalmente epinefrina (0,5-1,0 ml i.v.) comenzar la inhalación de oxígeno en un volumen de 2-6 L / min. Cuando aparecen signos de broncoespasmo, se recetan broncodilatadores en forma de inhalaciones.

Con el desarrollo de reacción anafilactoide grave o verdadero shock anafiláctico (palidez, una fuerte caída en la presión arterial, colapso, taquicardia, estado asmático, convulsiones) necesaria para causar especialista de cuidados intensivos, establecer un sistema para la administración y la inhalación intravenosa inicio de oxígeno 2-6 l / min. Tiosulfato de sodio inyectado por vía intravenosa (solución 10-30 ml de 30%), la epinefrina 0,5-1,0 ml de solución al 0,1% Chloropyramine 1-2,0 ml de 2% solución o difenhidramina 1-2,0 ml de solución al 1% , hidrocortisona 250 mg en solución isotónica de cloruro de sodio. Si es necesario, el reanimador realiza una intubación y ventilación artificial de los pulmones.

Para desarrollar este tipo de complicaciones graves como insuficiencia cardíaca aguda, puede causar la desregulación del corazón (hiper-activación de la influencia parasimpática, conduciendo a bradicardia y disminución del gasto cardíaco), daño miocárdico como resultado de su isquemia y efecto tóxico directo del agente de contraste con la arritmia y la caída de la función de bombeo corazón, un fuerte aumento de la poscarga en un grande y un pequeño círculo de la circulación sanguínea debido a la vasoconstricción y la alteración de la microcirculación. Si la hipotensión resultante de las reacciones vasculares vagales se utiliza y relacionados, a diferencia de la hipotensión anafilactoide con bradicardia excepto solución de cloruro sódico isotónica intravenosa, atropina (0,5-1,0 mg i.v.). En la insuficiencia ventricular izquierda agentes inotrópicos intravenosos agudos (dopamina, 5-20 g / kg / min). Durante la presión arterial normal o alta para disminuir la poscarga usando nitroglicerina (0,4 mg sublinguales cada 5 minutos o 10-100 mcg / min), nitroprusiato de sodio (0,1-5 ug / kg / min) para reducir la poscarga.

¡NB! Reacciones adversas a los agentes de contraste en la historia: una contraindicación absoluta para su reaplicación.

Factores de riesgo de complicaciones cuando se usan medios de contraste que contienen yodo:

• reacciones alérgicas previas a medicamentos;
• una alergia en la anamnesis;
• asma bronquial;
• enfermedades severas del corazón, pulmones;
• deshidratación;
• insuficiencia renal crónica;
• edad avanzada y senil.

La prevención de las complicaciones consiste en la recolección cuidadosa de la anamnesis y el examen antes del examen por el médico tratante con el fin de identificar los factores de riesgo. En presencia de al menos uno de ellos, y especialmente cuando se combinan, se requiere una evaluación cuidadosa y rigurosa de la relación entre el beneficio potencial y los peligros del estudio planificado. Solo debe llevarse a cabo si sus resultados pueden afectar las tácticas de tratamiento y, al hacerlo, mejorar el pronóstico y la calidad de vida del paciente. La medida preventiva más importante es el uso de PC de baja osmolaridad (no iónica), al menos en pacientes en riesgo. Según numerosos estudios, la incidencia de efectos secundarios con el uso de medios de contraste de alta osmolaridad es de 5-12%, medio de contraste bajo osmolar - 1-3%. En caso de una reacción, la asistencia ya está en la sala de diagnóstico, donde debe estar disponible el conjunto de medicamentos necesarios. En algunos centros, la prednisolona se premedica a los pacientes con riesgo para la prevención de reacciones anafilactoides (50 mg por vía oral durante 13, 5 y 1 hora antes de administrar el agente de contraste). Sin embargo, no hay pruebas concluyentes de que esta medida preventiva reduzca significativamente el riesgo de complicaciones, por lo tanto, su amplia implementación debe considerarse insuficientemente justificada.

Nefrotoxicidad PKC requiere una consideración especial. Se compone de un efecto tóxico directo del fármaco sobre el epitelio de los túbulos renales y el endotelio renal, así como la toxicidad osmótica. Hay disfunción endotelial grave con aumento de la producción como un vasopresor, y vasodilatadores agentes endotelina, todo-zopressina, la prostaglandina E ₂, endoteliales factor relajante (NO), el péptido natriurético atrial; pero no es un depresor del sistema de agotamiento antes, con un predominio de la vasoconstricción. Debido a esto, así como el aumento de viscosidad de la sangre y el deterioro de la perfusión glomerular perturbados microcirculación, la isquemia y la hipoxia desarrolla tubulointerstitium. En condiciones de hipoxia y el aumento osmótico carga se produce la muerte de células epiteliales tubulares renales. Lesiones epiteliales Un factor túbulo son la activación de la peroxidación de lípidos y la formación de radicales libres. Fragmentos de células rotas forman cilindros de proteínas y pueden causar obstrucción de los túbulos renales. Enfermedad renal clínicamente manifiesta por proteinuria y función renal alterada - por hypercreatininemia reversible a la insuficiencia renal aguda grave, que puede ocurrir como oligúrica y sin ella. El pronóstico para el desarrollo de insuficiencia renal aguda en respuesta a un grave agentes radiopacos. Cada tercer paciente con insuficiencia renal aguda oligúrica marcó el declive irreversible de la función renal, y medio requiere tratamiento en curso de la hemodiálisis. En ausencia de oliguria insuficiencia renal crónica se desarrolla en cada cuarto paciente, y un tercio de ellos necesita tratamiento de hemodiálisis constante.

Los factores de riesgo comprobados para insuficiencia renal aguda con el uso de agentes de contraste radiológico coinciden en gran medida con los factores de riesgo de complicaciones extrarrenales. Estos incluyen:

• insuficiencia renal crónica;
• nefropatía diabética;
• insuficiencia cardíaca congestiva grave;
• deshidratación e hipotensión;
• dosis alta y frecuencia de administración repetida de agentes de contraste radiológico.

Si en los medios de nefrotoxicidad contraste población en general, que se define como niveles de creatinina en suero aumento en más de 0,5 mg / dL o más de 50% del valor basal, observada en 2-7% de los casos, los pacientes con función renal alterada (creatinina suero más de 1.5 mg / dL) u otros factores de riesgo comprobados, se observa en 10-35% de los casos. Además, debe tener en cuenta los posibles factores de riesgo de deterioro de la función renal, como hipertensión, aterosclerosis generalizada, alteración de la función hepática, hiperuricemia. No se ha demostrado el efecto adverso sobre el riesgo de nefrotoxicidad del mieloma y la diabetes mellitus sin daño renal.

La prevención de la insuficiencia renal aguda con PKC incluye:

• teniendo en cuenta los factores de riesgo y las contraindicaciones;
• realizar investigaciones con CSW en pacientes en riesgo, solo en casos donde sus resultados puedan afectar significativamente el pronóstico;
• uso de medicamentos seguros de baja osmolaridad;
• el uso de las dosis más bajas posibles;
• hidratación de los pacientes [1.5 ml Dkgxh)] durante 12 h antes y después del estudio;
• normalización de la presión arterial.

Entre las prescripciones médicas que se ofrecen para la prevención de la insuficiencia renal aguda con el uso de agentes de contraste radiológico, solo la hidratación mejora significativamente el pronóstico de los pacientes. La efectividad de los métodos restantes basados en estudios clínicos prospectivos es cuestionable (el nombramiento de dopamina, manitol, calcioantagonistas) o evidencia insuficiente (el nombramiento de acetilcisteína).

En MRI con el fin de contrastar, se usan preparaciones que contienen gadolinio de metales de tierras raras, cuyos átomos poseen propiedades magnéticas especiales. La toxicidad de las preparaciones de gadolinio es significativamente menor (10 veces o más en comparación con las PKC que contienen yodo) debido al hecho de que sus átomos están rodeados por complejos de quelatos de ácido dietilentriamidapentaacético. Sin embargo, cuando se usa, se describen los efectos secundarios graves de tipo anafilactoide, similares a los efectos secundarios de la PKC que contiene yodo, así como los casos de insuficiencia renal aguda. Las tácticas para tratar estas complicaciones no tienen diferencias fundamentales en comparación con las complicaciones de los agentes de radiocontraste.

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