Amiloidosis y daño renal: síntomas

En la práctica clínica, los más importantes son AA y Al-tipos de amiloidosis sistémica, que se producen con la participación en el proceso patológico de muchos órganos, pero más a menudo se manifiestan por síntomas monoorgannogo derrota. Los tipos de amiloidosis AA y AL en los hombres son 1,8 veces más frecuentes que en las mujeres. La amiloidosis secundaria se caracteriza por un inicio más temprano que con el primario (la edad promedio del enfermo es de aproximadamente 40 y 65 años, respectivamente). Los síntomas de la amiloidosis renal AL más diversas: además de numerosas manifestaciones clínicas comunes con el de tipo AA, hay característica sólo para funciones de tipo AL (púrpura periorbital, macroglosia y otra psevdogipertrofii músculo). Por otro lado, algunas manifestaciones clínicas de la amiloidosis primaria posible cuando ATTR (polineuropatía, síndrome del túnel carpiano) y Abeta ₂ M amiloidosis (síndrome del túnel carpiano).

El daño renal es el principal signo clínico de amiloidosis AA y AL. En el tipo AA, los riñones están involucrados en el proceso patológico en casi todos los pacientes, con el tipo AL, la incidencia de nefropatía también es alta y se acerca al 80%. Se observa daño renal cuando de tipo ATTR amiloidosis, sin embargo, muchos pacientes con neuropatía amiloide familiar en la presencia de características morfológicas de síntomas de daño amiloide renales de ausente amiloidosis renal.

Macroscópicamente, los riñones en amiloidosis se agrandan en tamaño, blanquecino, tienen una superficie lisa, el límite entre la cortical y la médula no es distinto. Aproximadamente el 10% de los casos muestran riñón encogido con una superficie irregular debido a la atrofia focal de la corteza, presumiblemente asociado con cambios isquémicos resultantes depósitos arteriosclerosis y / o de amiloide en los vasos sanguíneos.

Cuando amiloide AA y amiloidosis AL-tipos de riñón localizada predominantemente en los glomérulos, pero 10% de los pacientes con amiloidosis primaria, y una parte sustancial de pacientes con la marca de la neuropatía hereditaria es único depósito de los glomérulos. En las primeras etapas de la nefropatía amiloide, depósitos de amiloide focales encuentran en el mesangio del glomérulo en el polo, pero a medida que la enfermedad progresa, se pueden extender a la periferia del haz capilar. En este caso, la proliferación de células mesangiales no ocurre, la membrana basal de los glomérulos permanece intacta. La deposición amiloide progresiva conduce a la infiltración desigual de la pared capilar, a lo largo de la primera superficie de la membrana basal endotelial de los glomérulos, y en las etapas posteriores - en el espacio subepitelial cubriendo gradualmente todo el haz capilar. A medida que el amiloide se acumula en los glomérulos, se observan cambios en la membrana basal, que parece escasa o completamente ausente en los grandes depósitos de amiloide. En casos de gran alcance, la estructura normal del glomérulo se ve perturbada por la desaparición del límite entre las masas amiloides y la membrana basal de los glomérulos. En la etapa final, es posible la reposición completa de los glomérulos con amiloide.

Se encontró que cuando los podocitos entran en contacto con los depósitos subepiteliales de amiloide, los procesos podológicos de los podocitos se disparan, y en algunas áreas se produce el desprendimiento de la membrana basal. Estos cambios se correlacionan con la severidad de la proteinuria. Los podocitos desempeñan un papel clave en la reparación de los glomérulos en la amiloidosis de los riñones. Durante la fase reparadora que dura varios años, los podocitos se recuperan gradualmente y comienzan a sintetizar el material de la membrana basal, que forma una nueva capa de membrana, que se acompaña de una disminución de la proteinuria y una mejora en la función renal.

El amiloide también se deposita en otras estructuras renales: en la membrana basal de los túbulos (principalmente distal y el asa de Henle), intersticio, paredes de los vasos.

Los síntomas de la amiloidosis renal manifiesta generalmente aislaron y caracterizaron Proteinuria curso constantemente progresiva en la mayoría de los pacientes (80%) de tipo AA con una sucesión de pasos: nefrótico proteinúrica, insuficiencia renal crónica. Con el tipo AL de amiloidosis, la estadificación del flujo de nefropatía amiloide es menos pronunciada.

Las características especiales de la amiloidosis renal incluyen leucocituria rara y hematuria (sedimento "magro" orina), y la hipertensión, que incluso en crónica punto de fallo renal sólo el 20% de los pacientes con de tipo AA amiloidosis, e incluso más raramente con el de tipo amiloidosis AL. El síndrome nefrótico y el gran tamaño de los riñones persisten en el desarrollo y la progresión de la insuficiencia renal crónica.

Tamaño Proteinuria no se correlacionó con la gravedad de los depósitos de amiloide en los riñones (con lesiones predominantemente vascular puede ser mínima proteinuria) y depende del grado de degradación-tsitov debajo. La pérdida máxima de proteína se encuentra a través de las áreas de la membrana basal que están impregnadas con amiloide y están desprovistas de recubrimiento epitelial.

La función renal en la amiloidosis se correlaciona con la gravedad del daño tubulointersticial que conduce a la fibrosis intersticial. Estos datos sugieren la generalidad de algunos mecanismos de la progresión de la nefropatía amiloide y la insuficiencia renal crónica a través del desarrollo de la fibrosis tubulointersticial. Una contribución definitiva a la progresión de la insuficiencia renal en pacientes con amiloidosis también puede ser producida por la hipertensión arterial, debido a la isquemia que agrava el daño glomerular.

La amiloidosis de los riñones en la mayoría de los pacientes se diagnostica solo en la etapa del síndrome nefrótico, en un 33%, incluso más tarde, en la etapa de insuficiencia renal crónica. En casos raros, la nefropatía amiloide se puede manifestar por síndrome nefrítico agudo y macrogematuria, lo que hace que el diagnóstico sea aún más difícil. El síndrome de Fanconi y la trombosis de las venas renales también se describen.

Se observa insuficiencia cardíaca en la gran mayoría de los pacientes con amiloidosis de tipo AL y en algunos pacientes con amiloidosis de tipo ATTR; para la amiloidosis de tipo AA, el daño cardíaco no es típico. Como resultado de la sustitución del miocardio por masas amiloides, se desarrolla una miocardiopatía restrictiva.

Determina Clínicamente cardiomegalia, los tonos del corazón sin voz, el desarrollo de enfermedad cardíaca temprana (22% de los pacientes ya en el inicio de la enfermedad), que progresa rápidamente y casi el 50% de los pacientes, junto con arritmias es la causa de la muerte. La peculiaridad de la insuficiencia cardíaca en la AL-amiloidosis primaria es su refractariedad a la terapia.

Alteraciones del ritmo y de la conducción con el de tipo amiloidosis AL variado: fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, síndrome de preexcitación, ventricular diversos bloqueo y síndrome del seno enfermo. Debido a la deposición de amiloide en las arterias coronarias, es posible desarrollar un infarto de miocardio encontrado en la autopsia en el 6% de los pacientes. Los depósitos de amiloide en las estructuras de la válvula simulan una imagen de defecto valvular.

El síntoma principal de la amiloidosis cardíaca en el ECG es la disminución del voltaje del complejo QRS. Se describe un tipo de ECG tipo infarto.

El método más adecuado para el diagnóstico de amiloide cardiomiopatía ecocardiografía TII-considerado, que puede ser utilizado para diagnosticar engrosamiento simétrico de la pared ventricular, dilatación auricular, insuficiencia de la válvula de espesamiento, sangre, derrame pericárdico, síntomas de disfunción diastólica del miocardio. Para el diagnóstico de amiloidosis cardíaca también es posible llevar a cabo la gammagrafía miocárdica con tecnecio pirofosfato marcado con isótopo, pero no tiene ventajas sobre la ecocardiografía.

El síntoma de importancia pronóstica grave en la amiloidosis tipo AL es la hipotensión arterial ortostática, que se observa en el 11% de los pacientes ya en el momento del diagnóstico. Por lo general, este síntoma se asocia con la derrota del sistema nervioso autónomo y en casos graves se acompaña de condiciones sincopales. La hipotensión arterial también ocurre en pacientes con amiloidosis de tipo AA, pero en este caso se asocia más a menudo con insuficiencia suprarrenal debido a la deposición de amiloide en las glándulas suprarrenales.

La derrota del sistema respiratorio se produce en la amiloidosis primaria en aproximadamente el 50% de los pacientes, y en el secundario - en el 10-14%. En la mayoría de los casos, es asintomático o con síntomas clínicos pobres. Cuando de tipo amiloidosis uno de los primeros signos de la enfermedad puede ser ronquera o cambio de tono de la voz debido a la deposición de amiloide en las cuerdas vocales, de avanzar en su aparición en el tracto respiratorio distal. En los pulmones, el amiloide se deposita principalmente en los septos alveolares (lo que provoca la aparición de disnea y tos) y las paredes de los vasos. También se describen atelectasias e infiltrados en los pulmones. La imagen radiológica es inespecífica, la muerte por insuficiencia respiratoria progresiva rara vez ocurre.

La derrota de los órganos digestivos se observa en la amiloidosis en el 70% de los casos. En el 25% de los pacientes con AL-amiloidosis primaria, se observan lesiones amiloide esofágicas, manifestadas principalmente por disfagia, que puede ser uno de los primeros síntomas de la enfermedad.

Derrota del estómago y los intestinos es ulceración y perforación de las paredes con posible sangrado, y obstrucción mecánica prepiloricheskoy de la obstrucción gástrica o intestinal debido a la deposición de las masas de amiloides. Los pacientes con una lesión predominante del colon pueden experimentar síntomas clínicos que imitan la colitis ulcerosa.

Manifestación gastrointestinal frecuente de amiloidosis AL-, celebró casi el 25% de los pacientes, hay diarrea pesado de motor con malabsorción secundaria. La causa de diarrea grave en este caso, junto con infiltración de la pared intestinal, incluyendo las siestas, amiloide en pacientes con tipo amiloidosis AL es una disfunción autónoma (vegetativo), síndrome de mala absorción verdadera ocurre en aproximadamente el 4-5% de los pacientes. Con la amiloidosis de tipo AA, también es posible la diarrea grave; a veces puede ser la única manifestación clínica de la amiloidosis.

El daño hepático se observó en AA- y amiloidosis AL-tipos en casi el 100% de los casos, esto se observó un aumento en el hígado de 3 y aumento de 4 veces en la transpeptidasa y-glutamil y fosfatasa alcalina. El daño hepático intenso con hepatomegalia grave y los signos desplegados de colestasis severa se observan con mucha menos frecuencia (en 15-25% de los pacientes); es más típico para AL-amiloidosis. En este caso, a pesar de la pronunciada hepatomegalia, la función hepática generalmente permanece intacta. Una señal rara de la amiloidosis es la hipertensión portal intrahepática hígado, que se combina con ictericia grave, colestasis, insuficiencia hepática, e indica el momento provienen lesiones con el riesgo de hemorragia esofágica, coma hepático. En algunas variantes de ALys-amiloidosis familiar, se describe una hemorragia intrahepática espontánea severa.

El aumento del bazo causado por el daño amiloide ocurre en la mayoría de los pacientes y generalmente acompaña al agrandamiento del hígado. La esplenomegalia puede ir acompañada de hiperesplenismo funcional, que conduce a trombocitosis. Una manifestación rara de la amiloidosis del bazo es su ruptura espontánea.

El daño al sistema nervioso representado por los síntomas de la neuropatía periférica y disfunción autonómica se observaron en 17% de los pacientes con el tipo amiloidosis AL en pacientes con neuropatía amiloide familiar de diferentes tipos (ATTR, AApoAl et al.). El cuadro clínico de neuropático para todos los tipos de amiloidosis, casi idénticas, debido a procesos similares debido principalmente degeneración de la vaina de mielina de la compresión del nervio y nerviosas troncos de los depósitos de amiloide y la isquemia resultante de los depósitos de amiloide en las paredes de los vasos.

En la mayoría de los casos, hay una neuropatía distal simétrica con una progresión constante. En el inicio del daño del sistema nervioso, principalmente se observan alteraciones sensoriales, principalmente dolor y temperatura, luego vibración y sensibilidad posicional, luego se unen interrupciones motoras. Los primeros síntomas de neuropatía son parestesia o disestesia dolorosa (entumecimiento). Las extremidades inferiores están involucradas en el proceso patológico con más frecuencia que las superiores.

Las disfunciones autonómicas a menudo se manifiestan con hipotensión arterial ortostática (ver arriba), a veces con síncope, diarrea, alteración de la función de la vejiga, impotencia.

En 20% de los pacientes con el tipo amiloidosis AL, la mayoría de los pacientes con amiloidosis de diálisis, en algunos pacientes con ATTR identificar el síndrome del túnel carpiano debido a la compresión del nervio mediano amiloide depositado en los ligamentos de la muñeca. Clínicamente, este síndrome se manifiesta por dolor intenso y parestesia en los dedos I-III de la mano con atrofia gradual de los músculos tenar. Las características especiales de síndrome del túnel carpiano incluyen su desarrollo preferencial durante la amiloidosis de diálisis en el otro lado, donde se forma la fístula, así como un aumento del dolor durante la hemodiálisis, posiblemente como resultado de una fístula inducida fenómeno de robo, lo que conduce a la isquemia del nervio mediano.

Se observan lesiones cutáneas en casi 40% de los pacientes con amiloidosis primaria y, más raramente, en pacientes con tipo AA. La variedad característica de las manifestaciones, más frecuente de que son las hemorragias paraorbitales (patognomónico para la AL-amiloidosis), que surge a la tensión mínima. También se describen pápulas, placas, nódulos y erupciones de burbujas. A menudo se observa induración de la piel, similar a la esclerodermia. Una variante rara de la lesión cutánea con amiloidosis de tipo AL es una violación de la pigmentación (desde un aumento pronunciado hasta el albinismo total), alopecia y trastornos tróficos.

La derrota del sistema musculoesquelético es característica de los pacientes con amiloidosis dializada y rara vez (en 5-10% de los casos) ocurre en pacientes con AL-tipo (excluyendo los cambios óseos en el mieloma). En este caso, la naturaleza de la deposición de tejido de amiloide es similar: el amiloide se deposita en los huesos, el cartílago articular, la sinovia, los ligamentos y los músculos.

Cuando la amiloidosis de diálisis es tríada más común de síntomas: hombro congelado, síndrome del túnel carpiano y la derrota de la vaina del tendón del flexor de la muñeca, que conducen al desarrollo de un-ción de plegado contracturas de los dedos. Además, se caracterizan por el desarrollo de daño óseo quístico debido a la deposición de amiloide. Típicos son los quistes amiloides en los huesos de la muñeca y las cabezas de los huesos tubulares. Con el tiempo, estos depósitos aumentan de tamaño, causando fracturas patológicas.

Un signo frecuente de amiloidosis en diálisis también es la espondiloartropatía destructiva como resultado de la participación amiloide de los discos intervertebrales, principalmente en la columna cervical.

Los depósitos de amiloide en los músculos se observan con mayor frecuencia en la amiloidosis primaria. Se manifiestan por pseudohipertrofia o atrofia de los músculos que impiden el movimiento y el dolor muscular.

Macroglosia - patognomónica de tipo amiloidosis AL se produce en aproximadamente 20% de los pacientes, a menudo combinado con otros grupos psevdogipertrofiey músculos estriados y causaron la infiltración severa de los músculos de amiloide. En casos severos, la macroglosia no solo complica la ingesta de alimentos y el habla, sino que también conduce a la obstrucción de las vías respiratorias. Con AA-amiloidosis no se desarrolla.

Entre otra insuficiencia de órganos en la amiloidosis conocida la implicación de la tiroides con el desarrollo de hipotiroidismo clínico (de tipo amiloidosis AL), con la aparición de síntomas de insuficiencia suprarrenal de su (a menudo con amiloidosis de tipo AA), las glándulas exocrinas, que conduce a la aparición del síndrome seco, linfadenopatía. En raras ocasiones (descrito con AL- y ATTR-tipos de amiloidosis) se ve afectado por daño ocular.

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