Amiloidosis y daño renal

La amiloidosis es un concepto de grupo que reúne enfermedades que se caracterizan por el depósito extracelular de una proteína fibrilar insoluble específica, amiloide.

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Epidemiología

La prevalencia de la amiloidosis renal no se ha estudiado adecuadamente hasta la fecha. En los EE. UU., la incidencia de amiloidosis varía de 5,1 a 12,8 casos por 100.000 habitantes por año. Estos datos se refieren principalmente a la prevalencia de la amiloidosis AL, primaria o en el contexto de la enfermedad del mieloma y otras B-hemoblastosis. En los países del Tercer Mundo, según PN Hawkins (1995), la tasa de mortalidad por amiloidosis AL es de 1 por 2000 habitantes (0,05%). La incidencia de la amiloidosis AA reactiva se ha estudiado mejor en Europa. Así, según PN Hawkins et al. (1995), en Europa la amiloidosis AA se desarrolla en el 5% de los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas; según otras fuentes, la amiloidosis AA complica el curso de la artritis reumatoide en el 6-10% de los casos.

En promedio, la nefropatía por amiloide AA en la estructura de las enfermedades renales en Europa es del 2,5-2,8%, y en la estructura de las enfermedades que conducen a insuficiencia renal crónica, del 1% (según la Asociación Europea de Diálisis y Trasplante). Al parecer, los datos sobre la prevalencia de diversos tipos de amiloidosis obtenidos en diferentes regiones pueden extrapolarse a otras áreas del mundo, mientras que, considerando la alta incidencia de artritis reumatoide (0,4-1%), se considera que la amiloidosis AA reactiva es la más extendida.

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Causas amiloidosis y daño renal

El término "amiloide" fue propuesto en 1853 por el patólogo alemán R. Virchow para designar una sustancia depositada en los órganos de pacientes con tuberculosis, sífilis y lepra, que erróneamente consideró similar al almidón debido a su reacción característica con el yodo. Investigaciones del siglo XX demostraron que la base de la sustancia amiloide es la proteína, y que los polisacáridos representan solo el 4% de su masa total. Sin embargo, los términos "amiloide" y "amiloidosis" se establecieron, incluso bajo la influencia de la autoridad científica de R. Virchow.

La base de los depósitos tisulares de amiloide son las fibrillas amiloides, estructuras proteicas especiales con un diámetro de 5-10 nm y una longitud de hasta 800 nm, compuestas por dos o más filamentos paralelos. Las subunidades proteicas de las fibrillas amiloides se caracterizan por una orientación espacial específica de la molécula: la conformación plegada en cruz. Esto determina las propiedades tintóreas y ópticas inherentes al amiloide. La más específica de ellas es la propiedad de doble refracción del haz durante el examen microscópico de preparaciones teñidas con rojo Congo bajo luz polarizada, que produce un brillo verde manzana. La detección de esta propiedad es la base para el diagnóstico de la amiloidosis.

La configuración β-plegada de la fibrilla está asociada a la resistencia del amiloide a las enzimas proteolíticas de la matriz intercelular, lo que provoca su acumulación significativa con destrucción progresiva del órgano afectado y pérdida de su función.

A pesar de la heterogeneidad de las fibrillas amiloides (glicoproteínas), entre los factores amiloidogénicos, el papel principal lo ocupa la labilidad conformacional de las proteínas precursoras amiloides, específicas para cada tipo de amiloidosis, cuyo contenido en la fibrilla alcanza el 80%.

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Síntomas amiloidosis y daño renal

En la práctica clínica, los más significativos son los tipos AA y AL de amiloidosis sistémica, que involucran muchos órganos en el proceso patológico, pero se manifiestan con mayor frecuencia con síntomas de daño orgánico único. Los tipos AA y AL de amiloidosis se observan en hombres 1.8 veces más a menudo que en mujeres. La amiloidosis secundaria se caracteriza por un inicio más temprano que la amiloidosis primaria (la edad promedio de los pacientes es de aproximadamente 40 y 65 años, respectivamente). Los síntomas de la amiloidosis renal AL son más diversos: además de numerosas manifestaciones clínicas comunes al tipo AA, hay síntomas característicos solo del tipo AL (púrpura periorbitaria, macroglosia y otras pseudohipertrofias musculares). Por otro lado, los síntomas individuales de la amiloidosis renal primaria también son posibles con ATTR (polineuropatía, síndrome del túnel carpiano) y amiloidosis Abeta _{2 M (síndrome del túnel carpiano).}

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Diagnostico amiloidosis y daño renal

El diagnóstico de la amiloidosis renal es muy difícil, ya que los datos del examen varían significativamente en pacientes con diferentes tipos de amiloidosis.

En la amiloidosis AA secundaria, el 80 % de los pacientes consultan al médico al inicio de un síndrome nefrótico de diversa gravedad. La principal queja de estos pacientes es el edema de diversa gravedad y los síntomas de una enfermedad predisponente a la amiloidosis, como artritis reumatoide, osteomielitis, enfermedad periódica, etc.

La amiloidosis AL se caracteriza por un cuadro clínico menos grave y variado. Las principales molestias son disnea de diversa intensidad, fenómenos ortostáticos y estados sincopales causados por una combinación de amiloidosis cardíaca e hipotensión ortostática; los pacientes suelen presentar edema causado por el síndrome nefroítico y, en menor medida, insuficiencia circulatoria. La pérdida de peso significativa (9-18 kg) es característica debido al deterioro del trofismo muscular en pacientes con polineuropatía amiloide periférica.

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Tratamiento amiloidosis y daño renal

Según los conceptos modernos, el tratamiento de la amiloidosis renal consiste en la reducción de la cantidad de proteínas precursoras (o, de ser posible, su eliminación) para ralentizar o detener la progresión de la enfermedad. El pronóstico desfavorable en el curso natural de la amiloidosis justifica el uso de regímenes farmacológicos agresivos u otras medidas radicales (quimioterapia de dosis alta seguida de trasplante autólogo de células madre en pacientes con amiloidosis AL).

La mejoría clínica que se puede lograr con estos tipos de tratamiento para la amiloidosis renal consiste en estabilizar o restaurar la función de los órganos vitales, así como en prevenir la generalización del proceso, lo que aumenta la esperanza de vida de los pacientes. El criterio morfológico para la efectividad del tratamiento de la amiloidosis renal se considera una disminución de los depósitos de amiloide en los tejidos, que actualmente se puede evaluar mediante gammagrafía radioisotópica con un componente beta sérico. Además de los regímenes terapéuticos principales, el tratamiento de la amiloidosis renal debe incluir métodos sintomáticos dirigidos a reducir la gravedad de la insuficiencia circulatoria congestiva, las arritmias, el síndrome de edemas y la corrección de la hipotensión o hipertensión arterial.

Pronóstico

La amiloidosis renal se caracteriza por una evolución progresiva. El pronóstico depende del tipo de amiloide, del grado de afectación de diversos órganos, principalmente el corazón y los riñones, y de la presencia y la naturaleza de la enfermedad predisponente.

El pronóstico de la amiloidosis AL es el más grave. Según la Clínica Mayo, la esperanza de vida promedio de los pacientes con este tipo de amiloidosis es de tan solo 13,2 meses, la supervivencia a los 5 años es del 7 % y la supervivencia a los 10 años es de tan solo el 1 %. Asimismo, la esperanza de vida más baja se observa en pacientes con insuficiencia circulatoria congestiva (6 meses) e hipotensión arterial ortostática (8 meses). La esperanza de vida promedio de los pacientes con síndrome nefrótico es de 16 meses.

En presencia de mieloma, el pronóstico de la amiloidosis tipo AL empeora y la esperanza de vida de los pacientes se acorta (5 meses). Las causas más comunes de muerte en pacientes con amiloidosis tipo AL son insuficiencia cardíaca y arritmia cardíaca (48%), uremia (15%), sepsis e infecciones (8%). Si bien la muerte por uremia es mucho menos frecuente que por causas cardíacas, se registra insuficiencia renal crónica de diversa gravedad en más del 60% de los fallecidos.

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