Marcapasos artificiales

Los marcapasos artificiales (IVR) son dispositivos eléctricos que producen impulsos eléctricos enviados al corazón. Los electrodos permanentes de los marcapasos artificiales se implantan durante la toracotomía o por medio de un acceso venoso extremo, sin embargo, los electrodos de algunos marcapasos artificiales de emergencia temporales pueden aplicarse al tórax.

Existen varias indicaciones para el uso de marcapasos artificiales, pero en su mayoría incluyen bradicardia clínicamente significativa o bloqueo AV de alto grado. Algunas taquiarritmias pueden terminarse superando las señales que capturan los ventrículos creando descargas cortas de mayor frecuencia; luego los marcapasos artificiales disminuyen a la frecuencia seleccionada. En cualquier caso, las arritmias ventriculares son más susceptibles al tratamiento instrumental con dispositivos que pueden realizar cardioversión, desfibrilación y servir como fuente de ritmo (cardioversores-desfibriladores implantables). Los tipos de marcapasos artificiales se registran en tres a cinco letras que indican los siguientes parámetros:

• qué cámaras del corazón son estimuladas; qué cámaras perciben el impulso;
• cómo un marcapasos artificial responde a su propio impulso (apoya o suprime la activación);
• si puede aumentar la frecuencia cardíaca durante el ejercicio (modificación de la frecuencia cardíaca);
• es la estimulación multicámara (en ambas aurículas, ambos ventrículos, o más de un electrodo en la misma cámara).

Indicaciones para la implantación.

Arritmia	Revelado (confirmado por la investigación)	Posiblemente demostrado y apoyado por la investigación o la experiencia.
Disfunción del nodo sinusal	Bradicardia con manifestaciones clínicas, que incluyen frecuentes, acompañadas de síntomas de omisión de ganglios sinusales y bradicardia cuando se usan los medicamentos necesarios (los enfoques alternativos están contraindicados). Insuficiencia cronotrópica asociada a los síntomas (la frecuencia cardíaca no puede satisfacer las necesidades fisiológicas, es decir, es demasiado pequeña para realizar actividad física)	Frecuencia cardíaca <40 por minuto, cuando las manifestaciones clínicas se asocian de forma fiable con la bradicardia. Síncope de naturaleza oscura con disfunción grave del nódulo sinusal, fijado en un electrocardiograma o causado por un estudio electrofisiológico
Terapia	VT dependiente de la pausa continua con o sin un intervalo QT prolongado , cuando se documenta la eficacia del marcapasos	Pacientes de alto riesgo con síndrome de QT largo congénito
Tras infarto agudo de miocardio.	Bloqueo AV permanente del grado II en el sistema His-Purkinje con un bloque de doble inmersión o grado III de bloqueo a nivel del sistema His-Purkinje o inferior. Bloqueo AV transitorio de grado II o III a nivel del nodo AV, combinado con bloqueo del paquete del paquete His. Bloqueo AV permanente de grado II o III, acompañado de síntomas de libro	No
Bloqueo multifascicular	Bloqueo AV intermitente de grado III. Bloqueo AV tipo II grado Bloqueo bifascicular alternante	No se ha demostrado que el síncope se produzca debido al bloqueo AV, pero se excluyen otras causas posibles (especialmente VT). Intervalo HB * altamente prolongado (> 100 ms) en pacientes asintomáticos, detectado por casualidad durante un estudio electrofisiológico. Bloqueo intraventricular no fisiológico inducido por un marcapasos, detectado por casualidad durante un estudio electrofisiológico
Síndrome del seno carotídeo hipersensible y síncope neurocardiogénico	Síncope repetido para la estimulación del seno carotídeo. Asístole ventricular con una duración de> 3 s con presión en el seno carotídeo en pacientes que no toman medicamentos que suprimen el nódulo sinusal o la conducción AV	Síncope repetido sin eventos desencadenantes evidentes y con una disminución pronunciada en la frecuencia cardíaca. Síncope neurocardiogénico repetido con manifestaciones clínicas marcadas asociadas a bradicardia, que se confirma clínicamente o al realizar una prueba con una tabla oblicua
Despues de trasplante de corazon	Brarriarritmias con síntomas clínicos, sospecha de insuficiencia cronotrópica u otras indicaciones establecidas para la cardioestimulación permanente	No
Miocardiopatía hipertrófica	Las indicaciones son las mismas que en el caso de disfunción del nódulo sinusal o bloqueo AV.	No
Miocardiopatía dilatada	Las indicaciones son las mismas que en el caso de disfunción del nódulo sinusal o bloqueo AV.	Refractario al tratamiento farmacológico, acompañado de síntomas clínicos, dilatación idiopática o cardiomiopatía isquémica con NYHA clase funcional III o IV en insuficiencia cardíaca según NYHA y un complejo QRS extendido (130 ms), con un diámetro diastólico LV final de 55 mm y una fracción de eyección LV de <35% (estimulación biventricular)
Bloqueo AV	Cualquier variante de bloqueo AV del grado II, acompañada de bradicardia con manifestaciones clínicas. Bloqueo AV de grado III o grado II de altas gradaciones en cualquier nivel anatómico, si está asociado con lo siguiente: Síntomas clínicos de bradicardia (incluidos los que tienen insuficiencia cardíaca), si se consideran asociados con un bloqueo; Arritmias y otras afecciones que requieren el uso de medicamentos que causan bradicardia; Asístole documentada de 3,0 s o cualquier ritmo <40 por minuto en pacientes despiertos sin manifestaciones clínicas; Ablación de catéter abdominal; Bloqueo postoperatorio, que no se resolvió después de la intervención; Enfermedades neuromusculares para las cuales es posible una progresión no controlada de trastornos de la conducción (por ejemplo, distrofia muscular miotónica, síndrome de Cairns-Sayre, distrofia de Erb, enfermedad de Charcot-Marie-Tut con o sin manifestaciones clínicas)	Bloqueo AV asintomático de tercer grado a cualquier nivel anatómico, cuando el número de contracciones ventriculares al caminar es de 40 por minuto, especialmente con cardiomegalia o disfunción LV. Bloqueo asintomático del grado II de tipo 2 con un complejo QRS estrecho (el marcapasos se muestra con un complejo ancho). Bloqueo asintomático del grado II de tipo 1 en o debajo de los pies del haz de His, identificado durante un estudio electrofisiológico realizado para otras indicaciones. Bloqueo AV de grado I o II con manifestaciones clínicas a favor del síndrome de marcapasos

* HB: el intervalo desde el comienzo de la aparición de una señal en el sistema Hiss hasta el inicio de la primera señal ventricular. Fuente: Gregoratos G. Et al. Actualización de la guía de ACC / AHA / NASPE 2002 para la implantación de pac cardíaco vol. 106. -Supl. 16. - P. 2145-2161.

Por ejemplo, una PSI codificada por WIR genera (V) y conduce (V) un pulso en el ventrículo, suprime la autoexcitación (I) y puede aumentar la frecuencia durante el ejercicio (R).

Los controladores de ritmo como WI y DDD se utilizan con mayor frecuencia. Tienen el mismo efecto en la supervivencia, pero los marcapasos fisiológicos (AAI, DDD, VDD) en comparación con WI reducen el riesgo de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca y mejoran un poco la calidad de vida.

El progreso de los marcapasos implica crear dispositivos con menos consumo de energía, baterías nuevas y electrodos con micro-liberación de glucocorticoides, lo que reduce el umbral de estimulación, y todo esto en conjunto aumenta la vida útil del marcapasos. La opción de encendido afecta el cambio automático del tipo de estimulación en respuesta a los impulsos enviados (por ejemplo, un cambio de DDDR a WIR durante la fibrilación auricular).

El mal funcionamiento del marcapasos puede ocurrir en forma de un aumento o disminución en el umbral de percepción del impulso sensorial, la falta de estímulos o convulsiones, así como la estimulación con una frecuencia anormal. Las anomalías más frecuentes son las taquicardias. Los marcapasos de frecuencia variable pueden generar pulsos en respuesta a la vibración, la actividad muscular o cuando entran en un campo magnético durante una resonancia magnética. Con la taquicardia inducida por un marcapasos, un marcapasos de dos cámaras que funciona normalmente capta un impulso ventricular prematuro o envía un impulso a la aurícula a través del nodo AV o en la dirección opuesta a lo largo de una vía conductora adicional, lo que conduce a la estimulación de los ventrículos con una alta frecuencia, cíclicamente. Otra complicación asociada con un marcapasos que funciona normalmente es la inhibición cruzada, en la cual la conducción ventricular se percibe por un impulso de estimulación auricular utilizando un estimulador de dos cámaras. Esto conduce a la inhibición de la estimulación ventricular y al desarrollo del "síndrome del marcapasos", en el que una violación de la conducción del nodo AV debido a la estimulación ventricular produce mareos, inestabilidad de la marcha, cerebral, cervical (hinchazón de las venas cervicales) o respiratoria (disnea).

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Codificación de marcapasos artificiales.

1	II	III	IV	V
Estimulado	Perceptor	La respuesta al evento.	Cambio de frecuencia	Estimulación multicámara.
A - atrio V - ventrículo D - ambas cámaras	A - atrio V - ventrículo D - ambas cámaras	0 - no 1 - inhibe el marcapasos T-estimula el marcapasos para estimular los ventrículos. D - ambas cámaras: estímulos percibidos en el ventrículo inhibir; aumenta los incentivos Percibido en el atrio	0 - no programable R - Con la posibilidad de cambiar la frecuencia cardíaca.	0 - no A - atrio V - ventrículo D - ambas cámaras

La exposición ambiental implica la influencia de fuentes de radiación electromagnética, como un electrocauterio quirúrgico o MRI, aunque la MRI puede ser segura si el marcapasos y los electrodos no están dentro del imán. Los teléfonos celulares y los sistemas de seguridad electrónica son fuentes potenciales de exposición; Los teléfonos no se pueden colocar al lado del marcapasos, pero su conversación sobre ellos es bastante segura. El paso a través de los detectores de metales no conduce a la interrupción del rendimiento del marcapasos si el paciente no se detiene en ellos.

Las complicaciones durante la implantación de marcapasos artificiales son raras, pero son posibles las perforaciones miocárdicas, el sangrado y el neumotórax. Las complicaciones postoperatorias incluyen infección, desplazamiento de los electrodos y el propio marcapasos.

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