¿Cómo prevenir la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores?

Los pacientes con un bajo riesgo de trombosis venosa profunda (por ejemplo, se habían sometido a una cirugía menor, pero no tienen ningún factores clínicos para la trombosis venosa profunda, así como aquellos que necesitan estar restringido temporalmente en los movimientos durante un período prolongado, por ejemplo durante el transporte aéreo) tienen que caminar o realizar periódicamente varios movimientos con los pies. Aparentemente, es suficiente con doblar las piernas 10 veces por hora. No hay necesidad de tratamiento.

Los pacientes con un mayor riesgo de trombosis venosa profunda (por ejemplo, se habían sometido a una cirugía menor, pero tener profundos factores de riesgo de trombosis venosas clínicas, han sido sometidos a cirugía masiva, especialmente la cirugía ortopédica, incluso sin factores de riesgo, enfermedad postrado en la cama) necesitan más prevención. Dichos pacientes necesitan ser identificados y tratados antes de que se forme el coágulo sanguíneo. Después de la cirugía, las patas de elevación eficaces y renunciar asientos en las sillas (lo que impide el flujo venoso debido a la posición forzada de los pies). El tratamiento adicional puede incluir una dosis baja de HNF, HBPM, warfarina, los nuevos anticoagulantes, los dispositivos de compresión y medias, así como una combinación de estas medidas en función del nivel de riesgo, tipo de cirugía, la duración estimada de la profilaxis, contraindicaciones, efectos adversos, costo relativo, la facilidad en aplicación y práctica local.

La HNF en una dosis baja (5 mil unidades) se administra por vía subcutánea 2 horas antes de la cirugía y cada 8-12 horas después de ella durante 7-10 días o hasta que el paciente sea dado de alta como paciente ambulatorio. Los pacientes postrados que no toleraron la intervención quirúrgica reciben 5,000 U de SC por vía subcutánea cada 12 horas por un período indefinido (o hasta que los factores de riesgo desaparezcan por completo).

Las HBPM son más efectivas que las dosis bajas de HNF, para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, pero el uso generalizado es de costo limitado. La enoxaparina sódica 30 mg por vía subcutánea después de 12 h, la dalteparina sódica 2,5 mil unidades una vez al día y la tinzaparina 3,5 mil unidades una vez al día son igualmente eficaces.

La warfarina 2-5 mg una vez al día o una dosis ajustada bajo el control de MHO (en el nivel de 1.5-2) generalmente se prescribe, pero la eficacia y la seguridad no están probadas.

Anticoagulantes más nuevos (tales como hirudina, ximelagatrán, danaparoid, fondaparinoks) eficaces en la prevención de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, pero su eficacia de costos y seguridad en comparación con heparina sódica y warfarina requiere más investigación. La eficacia del ácido acetilsalicílico es mayor que un placebo, pero menor que la de todos los demás medicamentos disponibles que se utilizan para prevenir la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

La compresión neumática intermitente (PKI) implica el uso de una bomba para el llenado cíclico y el vaciado de las polainas de plástico huecas, lo que proporciona una compresión externa de las espinillas y, a veces, de las caderas. PKI puede usarse en lugar de o junto con anticoagulantes antes y durante la cirugía. La PKI es más efectiva en la prevención de la trombosis venosa profunda de la parte inferior de las piernas que la trombosis venosa profunda proximal y, por lo tanto, se considera ineficaz después de la intervención quirúrgica en el muslo o la rodilla. La PKI generalmente está contraindicada en pacientes obesos y teóricamente puede causar embolia pulmonar en pacientes inmovilizados que desarrollan una trombosis venosa profunda "muda" sin prevención.

La efectividad de las medias de compresión con presión distribuida es cuestionable, excepto para pacientes con bajo riesgo quirúrgico. Sin embargo, combinar el uso de medias con otras medidas preventivas puede ser más efectivo que cualquier medida por separado.

Cuando la cirugía o las enfermedades con tromboembolismo venoso de alta frecuencia (por ejemplo, ortopédicos, neuroquirúrgicos algunas operaciones, lesión de médula espinal, trauma múltiple) o de baja dosis de heparina no fraccionada o de ácido acetilsalicílico no ejercen la acción deseada. Las operaciones ortopédicas en la cadera y la extremidad inferior se recomiendan HBPM o warfarina en una dosis individualmente seleccionada. Cuando la prótesis de rodilla, la HBPM y la PKI tienen una eficacia comparable, y deben asignarse a su combinación en factores de riesgo clínicos. En operaciones ortopédicas, la prevención comienza antes de la intervención y continúa durante al menos 7 días después de ella. Para pacientes neuroquirúrgicos, se sugiere el uso de medidas físicas (PKI, prendas de punto de compresión), porque existe el riesgo de hemorragia intracerebral; Sin embargo, es probable que LMWH sea una alternativa aceptable. La combinación de PKI y LMWH en algunos casos es más efectiva que cualquiera de estos efectos solo en pacientes en riesgo. Un número limitado de estudios respalda la combinación de PKI, medias de compresión y LMWH en pacientes con lesión de la médula espinal o traumatismo múltiple.

Para los pacientes que tienen un riesgo muy alto de tromboembolismo venoso, sangrado y tomar anticoagulantes, la instalación de FNPV se convierte en un medio de elección.

El tratamiento preventivo de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores también se prescribe para pacientes que sufrieron infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico. Las dosis bajas de HNF son efectivas en pacientes que ya no reciben medicamentos de heparina o trombolíticos por vía intravenosa. Puede usar PKI, prendas de punto de compresión o una combinación de ellas, cuando existan contraindicaciones para el nombramiento de anticoagulantes. Después de un accidente cerebrovascular, se usan dosis bajas de HNF o HBPM; IPC, medias elásticas o una combinación de las mismas también pueden ser útiles. Otras recomendaciones incluyen la heparina no fraccionada de baja dosis para los pacientes con insuficiencia cardíaca, warfarina dosis seleccionada individualmente (MHO 1,3-1,9) a pacientes con cáncer de mama metastásico, la warfarina en una dosis de 1 mg 1 vez al día para pacientes con cáncer que tienen el centro catéter venoso

La profilaxis primaria de la insuficiencia venosa y el síndrome posflebitis es el uso de medias de compresión de la rodilla que proporcionan una presión de 30-40 mm Hg. Art.

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