Aneurisma de la aorta ascendente

Las patologías de la aorta torácica son bastante comunes, y más de la mitad de los casos implican un trastorno como un aneurisma de la aorta ascendente. La enfermedad amenaza las complicaciones graves que se desarrollan en el curso natural de las dilataciones patológicas, y se asocia con una alta letalidad, enfoques complejos para el tratamiento. Solo la detección temprana del problema y la asistencia oportuna del cirujano pueden reducir la incidencia de complicaciones y aumentar la tasa de supervivencia en esta patología. [1]

Epidemiología

El aneurisma de la aorta ascendente es una de las patologías aórticas comunes: la tasa de incidencia es de aproximadamente 5-10 casos por cien mil población anualmente. Al mismo tiempo, más casos afectan a los hombres (2.3 veces más). Los riesgos también aumentan según la edad.

El aneurisma ascendente se diagnostica en aproximadamente la mitad de todos los pacientes con aneurismas aórticos torácicos. La patología es conocida por complicaciones amenazantes frecuentes que se desarrollan en el contexto de su curso natural, se acompaña de una mayor mortalidad y dificultades terapéuticas, requiere habilidades quirúrgicas especiales.

Los factores más comunes que afectan directamente la probabilidad de complicaciones son la localización y el tamaño del aneurisma y la presencia de enfermedades de fondo (especialmente patologías de tejido conectivo). Los estudios muestran que la tasa de crecimiento de la ampliación aneurística puede ser de 1 mm por año (para un diámetro aórtico superior a 35 mm). Si el tamaño diametral excede los 50 mm, la tasa de crecimiento aumenta a 5 mm por año. En el fondo del aumento en el bulto aumenta en su pared: la probabilidad de formación de complicaciones aumenta considerablemente.

Un aneurisma roto se convierte en la causa más común de muerte. Durante un período de cinco años, esta cifra es de aproximadamente 25-30%. La única forma de reducir la incidencia de complicaciones y mejorar las tasas de supervivencia es detectar el problema lo antes posible y la intervención quirúrgica oportuna.

Causas Aneurismas aórticos ascendentes

Los especialistas hablan de los siguientes aspectos patogenéticos del desarrollo del aneurisma aórtico ascendente:

• Procesos degenerativos en la arteria;
• Patologías de tejido conectivo;
• Válvula aórtica bicúspide, patologías de válvula aórtica;
• Procesos inflamatorios infecciosos;
• Lesiones vasculares traumáticas.

Entre las causas más comunes asociadas genéticamente:

• Síndrome de Marfan;
• Síndrome de Loeys-Dietz;
• Síndrome de Ehlers-Danlo;
• Enfermedad de Takayasu (aortoarteritis inespecífica).

Otras posibles causas raíz incluyen:

• Aterosclerosis;
• Sífilis;
• Las intervenciones quirúrgicas (sitios de cateterismo o líneas de sutura de la aorta ascendente están en riesgo).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más comunes para la formación de aneurisma aórtico ascendente incluyen:

• Aumento de la presión arterial;
• Cambios relacionados con la edad en los vasos sanguíneos;
• Fumar, dependencia de la cocaína (según múltiples datos). [2]

La exposición de las paredes aórticas a los factores estresantes, su daño y la extensibilidad deteriorada conducen a la formación de aneurisma gradual.

Los cambios degenerativos en la pared aórtica con la preservación del mecanismo de la válvula normal y los signos de insuficiencia aórtica debido a la estereometría perturbada del esqueleto de la raíz arterial se consideran el factor etiológico básico en el desarrollo de la patología ascendente. Tal desarrollo de insuficiencia aórtica favorece la preservación de la válvula aórtica nativa durante la cirugía reconstructiva aórtica.

Patogenesia

Hasta la fecha, los procesos de formación de aneurisma en la aorta ascendente no están completamente claros. Aparentemente, las enzimas proteolíticas, las llamadas metaloproteinasas de la matriz, que pertenecen a la familia de la proteasa que mantiene la homeostasis del tejido conectivo, tienen una importancia patogenética importante. Las metaloproteinasas básicas identificadas en la aorta ascendente son la gelatinasa-A y la gelatinasa-B, que escinde colágeno tipo IV, elastina y colágeno fibrilar. Estas metaloproteinasas son producidas por estructuras celulares individuales, en particular, las células del músculo liso. Su actividad está controlada por inhibidores de tejido de TIMP, en particular, TIMP-1, que forma una conexión irreversible con metaloproteinasas de matriz y es producida por fibroblastos y células de músculo liso.

Otro posible mecanismo patogenético se debe a la degeneración de los medios. La imagen histopatológica está representada por la enfermedad de Erdheim o la medianecrosis quística. La violación se diagnostica en el fondo de los cambios relacionados con la edad en el vaso arterial, o patologías de tejido conectivo, válvula aórtica bicúspide. El aumento de la presión intraaórtica implica el adelgazamiento de la íntima, degradación de la matriz extracelular, acumulación de proteoglicanos, daño y pérdida de fibras elásticas, necrosis de las células del músculo liso. Como resultado, la aorta se vuelve inelástica y su luz se amplía.

Según los expertos, es probable que ambos mecanismos patogenéticos estén involucrados en la formación de aneurismas ascendentes. Las patologías hereditarias de los tejidos conectivos desempeñan un papel especial: este es un gran grupo de trastornos, que consiste, entre otros, de síndromes diferenciados e indiferenciados (fenotipos displásicos). [3]

Síntomas Aneurismas aórticos ascendentes

Un aneurisma del segmento ascendente no siempre se manifiesta de la misma manera. Depende principalmente del tamaño de la protuberancia y su localización exacta. En algunos pacientes, no hay una imagen clínica en absoluto, al menos hasta el desarrollo de una complicación en forma de ruptura del aneurisma, aunque este es otro diagnóstico. Las quejas más comunes son las siguientes:

• Dolor en el pecho (dolor cardíaco o torácico) debido a la presión del bulto de aneurisma en las estructuras cercanas, así como a la presión del flujo sanguíneo en la pared vascular dañada;
• Disnea que tiende a empeorar progresivamente;
• La sensación de un latido ("latido" del corazón);
• Mareo;
• Dolores de cabeza similares a las convulsiones (especialmente con aneurismas grandes);
• Hinchazón de la cara y la parte superior del cuerpo (causada por el desarrollo del síndrome de cava de vena superior).

Cuando el proceso patológico se extiende al arco aórtico, otras señales también se unen:

• Dificultad para tragar debido a la compresión del esófago;
• Ronquera, tos, que es causada por la compresión del nervio recurrente;
• Aumento de la salivación, disminución de la frecuencia cardíaca;
• Congestión pulmonar, procesos inflamatorios unilaterales en los pulmones.

Primeros signos

El aneurisma de la sección ascendente aumenta lentamente, y a menudo este proceso es asintomático, lo que complica en gran medida la detección oportuna de la enfermedad. Muchos casos de pequeñas dilaciones patológicas no se rompen durante la vida. Pero los riesgos de ruptura aumentan si el bulto es propenso al aumento constante, por lo que es importante prestar atención a cualquier signo desfavorable de patología, en particular:

• Dolores de pecho inexplicables;
• Dolor de espalda inexplicable (principalmente entre los omóplatos).

Si hay molestias en el cofre, sensaciones desagradables en el área del corazón, si los parientes más cercanos tenían casos de enfermedades similares o patologías de tejido conectivo, entonces es necesario visitar a un médico sin demora para un diagnóstico exhaustivo.

Formas

Actualmente, se usa la división de aneurismas aórticos ascendentes según Belov:

1. Dilatación patológica anuloaórtica.
2. Expansiones patológicas supraanulares.
3. Supravalvar, o extensiones supracomisurales.

Además de esto, distinguido:

1. Aneurisma verdadero, en el que todas las capas de la pared arterial se estiran;
2. Aneurisma de disección (causado principalmente por anomalías hereditarias del tejido conectivo, calcificación arterial, procesos inflamatorios);
3. Un falso aneurisma, en el que hay un supuesto bulto de pared debido a la acumulación de sangre parcialmente coagulada en la superficie vascular externa como resultado de una lesión traumática.

• Un aneurisma de disección de la aorta ascendente es una complicación de un aneurisma existente en el que la sangre penetra entre las capas de las paredes aórticas, diseccionándolas por completo. El aneurisma de la aorta ascendente con signos de desapego debe tratarse con urgencia, ya que es una condición que literalmente amenaza la vida del paciente: como resultado de la disección, las rupturas de la pared arterial, hay pérdida de sangre rápida y masiva, que conduce a la muerte.
• Cuando hablamos de patología aneurística combinada, generalmente queremos decir que la ampliación patológica ha afectado no una sino dos o más partes de la arteria a la vez. Por lo tanto, los aneurismas de la raíz aórtica y la aorta ascendente son comunes: el anillo aórtico-fibroso, las aletas de la válvula aórtica, el arco y los senos de la valsalva, la unión schnocabular hasta la boca del tronco brachiocefálico se ven afectados. En algunos casos, la sección ascendente se ve afectada junto con el arco aórtico.
• Dependiendo de la configuración, los aneurismas pueden tener forma de saco (sacular) y en forma de huso (fusiforme). Los aneurismas fusiformes de la aorta ascendente no tienen un cuello transparente y pueden ser bastante grandes sin la manifestación temprana de los síntomas.

Complicaciones y consecuencias

La complicación principal y más amenazante es un aneurisma roto de la aorta torácica ascendente, que conduce a un sangrado severo y potencialmente mortal. Los principales signos de tal ruptura pueden ser:

• Inicio repentino de dolor intenso en el pecho;
• Irradiación del dolor en la parte posterior, extremidades;
• Mareos repentinos, debilidad generalizada;
• Bajar las lecturas de la presión arterial;
• Depresión de la conciencia, taquicardia;
• Aumento de entumecimiento en las extremidades, parálisis parcial.

Entre otras posibles complicaciones, la trombosis y el tromboembolismo resultante son más comunes.

Las complicaciones postoperatorias son posibles en forma de arritmias transitorias (supraventricular, ventricular), fibrilación auricular, sangrado, procesos infecciosos e inflamatorios, a veces el resultado fatal es posible, en particular, como resultado del infarto de miocardio perioperatorio.

Diagnostico Aneurismas aórticos ascendentes

El diagnóstico de un aneurisma ascendente comienza con la recolección de anamnesis y el examen físico del paciente. El examen incluye:

• Palpación del área del pecho, evaluando la probabilidad de anomalías del tejido conectivo;
• Medición de la presión arterial;
• Evaluación del estado neurológico (verifique los reflejos musculotendinosos y cutáneos);
• Detección de reflejos patológicos.

Es posible involucrar a subespecialistas como hematólogos, genetistas, neurólogos, oncólogos, inmunólogos.

Las pruebas se ordenan como parte de las investigaciones generales de laboratorio:

• Hemograma (determinación de marcadores inflamatorios);
• Análisis general de sangre y orina (para evaluar la condición general del cuerpo);
• Examen citológico del líquido cefalorraquídeo obtenido durante la punción lumbar.

El diagnóstico instrumental juega un papel importante en el diagnóstico de aneurisma ascendente. Anteriormente, la radiografía de tórax en combinación con aortografía se consideraba el método principal. Actualmente, la aortografía invasiva rara vez se usa. Ha sido reemplazado por métodos tomográficos y ECHOCG. Sin embargo, la presencia de ampliación aneurística se puede sospechar ya en la radiografía. La imagen en dos proyecciones proporciona una visualización aórtica típica del corazón, que se convierte en una indicación para el rendimiento de otros procedimientos de diagnóstico aclaratorios. Otros signos incluyen:

• Sombra aórtica dilatada (visualizada óptima en la proyección oblicua izquierda);
• Dilatación localizada en el segmento ascendente de la aorta;
• Una sombra alterada de la configuración arterial o mediastínica, en comparación con los valores del estudio anterior;
• Retracción traqueal.

Sin embargo, el "estándar de oro" en términos de diagnóstico sigue siendo ECHOCG, lo que permite evaluar la morfología, la funcionalidad, los aspectos etiológicos de la lesión, el estado de las cámaras cardíacas y la función coronaria.

Los procedimientos tomográficos (MRI, MSCT) ayudan a examinar a fondo el área de dilatación, para determinar el tamaño diamétrico, el grosor de la pared, la relación con las estructuras vecinas, el estado de las arterias coronarias, la presencia de desprendimiento, trombos y la longitud del segmento afectado. La tomografía hace posible no solo diagnosticar correctamente, sino también determinar las tácticas quirúrgicas y evaluar aún más los resultados de la cirugía. [4]

Diagnóstico diferencial

Cuando se admite un paciente con sospecha de aneurisma ascendente, en primer lugar, se deben excluir condiciones separadas de mermelada de vida, como el síndrome coronario agudo, la embolia pulmonar, la disección del aneurisma, el neumotórax espontáneo. Todas estas patologías tienen un inicio agudo y se manifiestan por un dolor agudo en el cofre, no eliminados por agentes antianginales. El dolor se acompaña de dificultad para respirar, cianosis, disminución de la presión arterial hasta el shock.

A los fines del diagnóstico diferencial, se recomiendan las siguientes investigaciones:

• Electrocardiografía, ecocardiografía;
• Radiografía de tórax y/o tomografía computarizada, resonancia magnética;
• Angiografía angiopulmonar;
• Esófagogastroduodenoscopia.

Hay muchas enfermedades que se presentan con síntomas similares. Sin embargo, es importante considerar la probabilidad de una patología particular según la edad y la información obtenida durante la toma de la historia.

Tratamiento Aneurismas aórticos ascendentes

Si el diagnóstico de un aneurisma ascendente se establece sin una progresión obvia de la patología, entonces los médicos usan tácticas conservadoras seguidas de un monitoreo cuidadoso por parte de cirujanos vasculares y cardiólogos. Los especialistas monitorean la condición general, la presión arterial y los indicadores de ECG. A medida que se aplican los métodos terapéuticos:

• Terapia hipotensiva: para reducir la presión del flujo sanguíneo en la pared de aneurisma afectado;
• Terapia anticoagulante: para prevenir la formación de coágulos de sangre y un tromboembolismo vascular adicional;
• Reducción de los niveles de colesterol en la sangre - tomando medicamentos hipocolesterolémicos y corrección dietética.

La intervención quirúrgica se aplica en presencia de indicaciones apropiadas (se describen a continuación), así como en el desarrollo de condiciones potencialmente mortales (ruptura de un aneurisma, etc.).

Tratamiento con drogas

El régimen de tratamiento para el aneurisma ascendente se selecciona de forma individual, basado en los resultados del diagnóstico. Presumiblemente, se recetan drogas:

• Para reducir la gravedad de los síntomas;
• Para normalizar el colesterol en la sangre y el metabolismo de las grasas;
• Para el fortalecimiento vascular general;
• Para normalizar la circulación;
• Para mejorar la composición de la sangre y normalizar los procesos de coagulación de la sangre.

Se pueden usar estatinas, fibratos, nicotinatos, etc. La simvastatina, la rosuvastatina, la omacor, el fenofibrato, la enduracina, etc. se prescriben como fármacos antiateroscleróticos. Cada uno de estos medicamentos tiene efectos secundarios, por lo que no los use de forma independiente: es importante consultar a un médico que comparará la información completa sobre la condición del paciente y la imagen existente de la enfermedad.

Los analgésicos más comunes para el aneurisma aórtico ascendente:

• Dexetoprofeno - tabletas de 25 mg - con uso prolongado puede empeorar la función renal, contribuye a la retención de agua en el cuerpo. El régimen es individual.
• Ibuprofeno - tabletas de 200-400 mg - requiere un uso cuidadoso, ya que puede causar irritación y erosión de la mucosa gástrica, desarrollo de reacción alérgica (incluso en forma de broncoespasmo).

Los remedios más populares para reducir las concentraciones de colesterol en sangre:

• Simvastatina: prescrita en una dosis inicial de 5-20 mg, con un aumento adicional en el monto después de un mes. Las tabletas se toman por la noche, una vez al día. Posibles efectos secundarios: trastornos digestivos, neuropatía periférica, dolor de cabeza, mareos, erupciones cutáneas.

Combinaciones de medicamentos que tienen un efecto hipotensivo pronunciado, lo que le permite controlar la presión arterial:

• Inhibidor de Raas + diurético;
• Inhibidor del sistema renina-angiotensina + bloqueadores del canal de calcio;
• Inhibidor de renina + bloqueador del receptor de angiotensina II;
• Bloqueador de canales de calcio + diurético;
• Adrenoblockers beta + diuréticos;
• Diurético de tiazida + diurético para ahorro de potasio;
• Bloqueador del canal de calcio + adrenoblocker.

El tratamiento debe ser constante, con monitoreo sistemático por parte de un médico y, si es necesario, con corrección de medicamentos. Si la terapia conservadora es ineficaz, o si hay un alto riesgo de complicaciones, se usa cirugía.

Tratamiento quirúrgico

Los cirujanos utilizan varias técnicas y operaciones de preservación de válvulas en su práctica. Consideremos los más comunes de ellos.

• La prótesis abroronaria de la aorta ascendente es apropiada para pacientes con insuficiencia aórtica concomitante debido a la dilatación de la cresta sinotubular. El método consiste en escisión de la sección ascendente a nivel de la cresta con una anastomosis proximal adicional con una prótesis aórtica sintética.
• La resuspensión de la válvula aórtica operativa (Wolfe) se usa en caso de dilatación del seno no coronario o disección aórtica con avance al seno no coronario. La arteria se corta al nivel de la cresta sinotubular, y se disecciona el seno no coronario. Si hay una disección, las suturas en forma de U se colocan en las cúspides, resuspendiendo así la válvula aórtica.
• La reimplantación de la válvula aórtica (David) elimina la dilatación del anillo fibroso de la válvula, la dilatación del seno de valsalva y la unión sinotubular. Durante la operación, se restaura la estereometría perturbada de la raíz aórtica y se estabilizan sus elementos, incluido el anillo fibroso de la válvula aórtica. Esto ayuda a prevenir la dilatación del anillo fibroso y el desarrollo de la regurgitación recurrente.
• La remodelación de la raíz aórtica (yacoube) implica el uso de una prótesis en forma de corona de doble pala de acuerdo con los senos de Valsalva. La fijación de la prótesis es a los lados a lo largo de los arcos del arco.
• La reimplantación de la raíz aórtica en el implante consiste en la escisión completa de la raíz aórtica al nivel de la unión aórtica-ventricular y la movilización del segmento proximal de las arterias coronarias. La operación permite la remodelación y el fortalecimiento de la pared de la raíz aórtica, la estabilización del anillo fibroso de la válvula y la cresta sinotubular, con estereometría preservada de los elementos de la raíz aórtica.

Indicaciones para la cirugía para el aneurisma aórtico ascendente

El principal criterio indicativo para evaluar la necesidad de intervención quirúrgica es el diámetro del aneurisma, ya que está correlacionado con los riesgos de desprendimiento o ruptura del recipiente aórtico. En general, las indicaciones básicas se consideran las siguientes:

• El tamaño del diámetro de la raíz arterial es mayor de 50 mm;
• La presencia de síndrome de Marfan u otras patologías genéticas (Turner, Ehlers-Danlo, válvula aórtica bicúspide, aneurismas familiares) incluso con diámetros aórticos más pequeños;
• Expansión de diámetro de más de 5 mm por año;
• Tamaño del diámetro de la sección ascendente o raíz superior a 45 mm en el fondo de la insuficiencia aórtica existente.

Dieta para el aneurisma aórtico ascendente

La dieta de una persona que padece un aneurisma de la aorta ascendente debe incluir necesariamente:

• Todo tipo de verduras, frutas, hierbas, bayas;
• Cereales, semillas, nueces;
• Mariscos;
• Aceites vegetales virgen.

Debe excluirse:

• Carne roja, despojos, productos de salchicha;
• Carbohidratos rápidos, dulces, pasteles;
• Alimentos grasos, grasas trans;
• Salt, alimentos en escabeche y ahumados.

Al elegir productos lácteos, es mejor dar preferencia al kéfir bajo en grasa, ryazhenka, yogurt natural, requesón, queso duro (contenido de grasa, hasta 45%). La frecuencia de las comidas: 4-5 veces al día, en partes de 150-200 g. Es importante beber una cantidad suficiente de agua limpia. El café y el té son indeseables. Está permitido en lugar de té beber una decocción de rosas, infusión de manzanilla o melissa. ¡No se recomienda categóricamente comer en exceso!

Las personas que siguen un régimen dietético similar reducen su riesgo de desarrollar complicaciones de aneurisma en aproximadamente un 30%.

Prevención

Las recomendaciones en términos de prevenir el desarrollo de aneurismas ascendentes son especialmente importantes para aquellos que tienen una predisposición hereditaria a la patología o un entorno epidemiológico desfavorable. Para preservar su propia salud, es necesario adherirse a un estilo de vida saludable, y esto se aplica a absolutamente a todas las personas, incluso a aquellas que no están en riesgo.

Control El estado del sistema vascular se puede lograr mediante medidas como la corrección dietética, el ejercicio terapéutico, el trabajo adecuado y el descanso, reduciendo la cantidad de sal en la dieta, eliminando el tabaquismo, la normalización del peso corporal.

Es importante darse cuenta de que comer alimentos no se trata solo de saciedad o placer de energía, sino también de la introducción de varias sustancias en el cuerpo, tanto vital como potencialmente peligrosa. A un alto riesgo de desarrollar un aneurisma del aneurisma ascendente debería reducir drásticamente la parte de las grasas animales en la dieta. Se recomienda dar preferencia al pescado marino, productos con fibra. No es deseable que el menú contenga mantequilla, hígado, yemas de huevo, manteca. Pero la presencia de avena, aceite vegetal, verduras, verduras solo es bienvenida.

Muchos problemas, incluido el desarrollo de patologías aneurisales, son causados por fumar activo y pasivo. Solo un paquete de cigarrillos diariamente aumenta la carga en el sistema cardiovascular en 5 veces. La nicotina contribuye a un aumento de la presión arterial, afecta negativamente la viscosidad de la sangre, agrava el curso de la aterosclerosis. Una persona que se deshizo de un mal hábito, reduce el factor del resultado letal de las enfermedades cardiovasculares en un 30-40%, independientemente de la duración del tabaquismo o la edad. En cuanto a las bebidas alcohólicas, su consumo debe minimizarse o eliminarse por completo.

Es importante controlar el peso corporal, evitar situaciones estresantes y evitar la hipodinamia. Los ejercicios cardiovasculares moderados fortalecen el sistema cardiovascular, y se pueden realizar ejercicios simples incluso en casa: ejercicios de respiración, caminar en el lugar o correr en el lugar con rodillas elevadas.

Otro punto preventivo obligatorio es el monitoreo sistemático de los indicadores de presión arterial. Se sabe que la hipertensión es uno de los factores de riesgo comunes para el desarrollo del aneurisma ascendente y su disección adicional.

Es importante ver a su médico regularmente:

• Personas mayores de 40 años;
• A los fumadores;
• Pacientes con diabetes, obesidad, hipertensión, enfermedad renal, aterosclerosis;
• Personas que viven en condiciones ambientales desfavorables;
• Viviendo un estilo de vida pasivo;
• Que tienen una predisposición hereditaria a las patologías del aparato cardiovascular.

Pronóstico

En ausencia de las medidas terapéuticas necesarias, el pronóstico para pacientes con aneurismas ascendentes es desfavorable, ya que existe un alto riesgo de ruptura de las paredes vasculares o trombosis. Si la patología se detectó a tiempo, y el paciente se sometió a una cirugía adecuada, el pronóstico puede llamarse mucho más optimista.

Para mejorar el resultado pronóstico, se recomienda a los pacientes que se sometan a chequeos regulares con un cardiólogo, neurólogo. Es igualmente importante llevar un estilo de vida sano y moderadamente activo, controlar los niveles de colesterol en sangre, dejar de fumar, evitar la hipodinamia y el esfuerzo físico excesivo.

Si hay un agravamiento de la anamnesis hereditaria, por ejemplo, si alguno de los familiares sufría de un aneurisma con o sin ruptura, es necesario repetir el examen dos veces al año (cada seis meses), con ultrasonida obligatoria del cerebro, ultrasonido del corazón.

El aneurisma de la aorta ascendente, que se caracteriza por una ampliación intensa, un gran tamaño, tiene el máximo riesgo de complicaciones y puede eliminarse solo por intervención quirúrgica.