Aneurisma de la aorta ascendente

Las patologías de la aorta torácica son bastante comunes, y más de la mitad de los casos presentan un trastorno como un aneurisma de la aorta ascendente. Esta enfermedad amenaza con complicaciones graves que se desarrollan en el curso natural de las dilataciones patológicas y se asocia con una alta tasa de mortalidad y tratamientos complejos. Solo la detección temprana del problema y la asistencia oportuna del cirujano pueden reducir la incidencia de complicaciones y aumentar la tasa de supervivencia en esta patología. [ 1 ]

Epidemiología

El aneurisma de la aorta ascendente es una de las patologías aórticas más comunes: la tasa de incidencia anual es de aproximadamente 5 a 10 casos por cada cien mil habitantes. Al mismo tiempo, la incidencia es mayor en hombres (2,3 veces mayor). El riesgo también aumenta con la edad.

El aneurisma ascendente se diagnostica en aproximadamente la mitad de los pacientes con aneurismas de la aorta torácica. Esta patología se caracteriza por sus frecuentes complicaciones graves que se desarrollan en el contexto de su curso natural, se acompaña de una mayor mortalidad y dificultades terapéuticas, y requiere habilidades quirúrgicas especiales.

Los factores más comunes que influyen directamente en la probabilidad de complicaciones son la localización y el tamaño del aneurisma, así como la presencia de enfermedades subyacentes (especialmente patologías del tejido conectivo). Los estudios demuestran que la tasa de crecimiento del aneurisma puede ser de 1 mm por año (para un diámetro aórtico superior a 35 mm). Si el diámetro supera los 50 mm, la tasa de crecimiento aumenta a 5 mm por año. Con el aumento de la protuberancia en su pared, la probabilidad de complicaciones aumenta considerablemente.

La rotura de un aneurisma se convierte en la causa más común de muerte. En un período de cinco años, esta cifra ronda el 25-30 %. La única manera de reducir la incidencia de complicaciones y mejorar las tasas de supervivencia es detectar el problema lo antes posible y realizar una intervención quirúrgica oportuna.

Causas aneurismas de aorta ascendente

Los especialistas hablan de los siguientes aspectos patogénicos del desarrollo del aneurisma de la aorta ascendente:

• Procesos degenerativos en la arteria;
• Patologías del tejido conectivo;
• Válvula aórtica bicúspide, patologías de la válvula aórtica;
• Procesos inflamatorios infecciosos;
• Lesiones vasculares traumáticas.

Entre las causas genéticamente asociadas más comunes se encuentran:

• síndrome de Marfan;
• Síndrome de Loeys-Dietz;
• Síndrome de Ehlers-Danlo;
• Enfermedad de Takayasu (aortoarteritis inespecífica).

Otras posibles causas fundamentales incluyen:

• Aterosclerosis;
• Sífilis;
• Intervenciones quirúrgicas (sitios de cateterismo o líneas de sutura de la aorta ascendente están en riesgo).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más comunes para la formación de un aneurisma aórtico ascendente incluyen:

• Aumento de la presión arterial;
• Cambios relacionados con la edad en los vasos sanguíneos;
• Tabaquismo, dependencia de la cocaína (según múltiples datos). [ 2 ]

La exposición de las paredes aórticas a factores estresantes, su daño y la disminución de su extensibilidad conducen a la formación gradual de aneurismas.

Los cambios degenerativos en la pared aórtica, con preservación del mecanismo valvular normal y signos de insuficiencia aórtica debidos a la alteración de la estereometría del esqueleto de la raíz arterial, se consideran el factor etiológico fundamental en el desarrollo de la patología ascendente. Este desarrollo de insuficiencia aórtica favorece la preservación de la válvula aórtica nativa durante la cirugía reconstructiva aórtica.

Patogenesia

Hasta la fecha, los procesos de formación de aneurismas en la aorta ascendente no están completamente esclarecidos. Al parecer, las enzimas proteolíticas, las llamadas metaloproteinasas de matriz, pertenecientes a la familia de las proteasas que mantienen la homeostasis del tejido conectivo, tienen una importante importancia patogénica. Las metaloproteinasas básicas identificadas en la aorta ascendente son la gelatinasa A y la gelatinasa B, que escinden el colágeno tipo IV, la elastina y el colágeno fibrilar. Estas metaloproteinasas son producidas por estructuras celulares individuales, en particular, las células musculares lisas. Su actividad está controlada por inhibidores tisulares de los TIMP, en particular, el TIMP-1, que forma una conexión irreversible con las metaloproteinasas de matriz y es producido por fibroblastos y células musculares lisas.

Otro posible mecanismo patogénico se debe a la degeneración de la media. El cuadro histopatológico se caracteriza por la enfermedad de Erdheim o necrosis quística de la media. Esta afección se diagnostica en el contexto de cambios relacionados con la edad en los vasos arteriales, patologías del tejido conectivo o la válvula aórtica bicúspide. El aumento de la presión intraaórtica conlleva adelgazamiento de la íntima, degradación de la matriz extracelular, acumulación de proteoglicanos, daño y pérdida de fibras elásticas y necrosis de las células musculares lisas. Como resultado, la aorta se vuelve inelástica y su luz se ensancha.

Según los expertos, es probable que ambos mecanismos patogénicos estén involucrados en la formación de aneurismas ascendentes. Las patologías hereditarias del tejido conectivo desempeñan un papel especial: se trata de un amplio grupo de trastornos que incluye, entre otros, síndromes diferenciados e indiferenciados (fenotipos displásicos). [ 3 ]

Síntomas aneurismas de aorta ascendente

Un aneurisma del segmento ascendente no siempre se manifiesta de la misma manera. Depende principalmente del tamaño de la protuberancia y su localización exacta. En algunos pacientes, no se presenta cuadro clínico alguno, al menos hasta que se presenta una complicación como la rotura del aneurisma, aunque este es otro diagnóstico. Las quejas más comunes son las siguientes:

• Dolor en el pecho (cardíaco o torácico) debido a la presión del abultamiento del aneurisma sobre las estructuras cercanas, así como a la presión del flujo sanguíneo sobre la pared vascular dañada;
• Disnea que tiende a empeorar progresivamente;
• La sensación de un latido del corazón (corazón "palpitando");
• Mareo;
• Dolores de cabeza similares a convulsiones (especialmente con aneurismas grandes);
• Hinchazón de la cara y la parte superior del cuerpo (causada por el desarrollo del síndrome de la vena cava superior).

Cuando el proceso patológico se extiende al arco aórtico, también se suman otros signos:

• Dificultad para tragar debido a la compresión del esófago;
• Ronquera, tos, que es causada por la compresión del nervio recurrente;
• Aumento de la salivación, disminución de la frecuencia cardíaca;
• Congestión pulmonar, procesos inflamatorios unilaterales en los pulmones.

Primeros signos

El aneurisma de la sección ascendente crece lentamente y, a menudo, este proceso es asintomático, lo que dificulta considerablemente la detección oportuna de la enfermedad. Muchos casos de pequeñas dilataciones patológicas no se rompen durante la vida. Sin embargo, el riesgo de rotura aumenta si la protuberancia tiende a crecer constantemente, por lo que es importante prestar atención a cualquier signo desfavorable de patología, en particular:

• Dolores en el pecho inexplicables;
• Dolor de espalda inexplicable (principalmente entre los omóplatos).

Si hay molestias en el pecho, sensaciones desagradables en la zona del corazón, si los parientes más cercanos tuvieron casos de enfermedades similares o patologías del tejido conectivo, entonces es necesario visitar a un médico sin demora para un diagnóstico completo.

Formas

Actualmente se utiliza la división de los aneurismas de la aorta ascendente según Belov:

1. Dilatación patológica anuloaórtica.
2. Expansiones patológicas supraanulares.
3. Extensiones supravalvares o supracomisurales.

Además de esto, se distinguen:

1. Aneurisma verdadero, en el que se estiran todas las capas de la pared arterial;
2. Aneurisma disecante (causado principalmente por anomalías hereditarias del tejido conectivo, calcificación arterial, procesos inflamatorios);
3. Un falso aneurisma, en el que existe un supuesto abultamiento de la pared debido a la acumulación de sangre parcialmente coagulada en la superficie vascular externa como resultado de una lesión traumática.

• Un aneurisma disecante de la aorta ascendente es una complicación de un aneurisma preexistente en la que la sangre penetra entre las capas de las paredes aórticas, diseccionándolas por completo. Un aneurisma de la aorta ascendente con signos de desprendimiento debe tratarse con urgencia, ya que es una afección que pone en riesgo la vida del paciente: como resultado de la disección, la pared arterial se rompe, lo que produce una pérdida de sangre rápida y masiva, que puede causar la muerte.
• Cuando hablamos de patología aneurismática combinada, solemos referirnos a que el agrandamiento patológico ha afectado no solo una, sino dos o más partes de la arteria a la vez. Así, los aneurismas de la raíz aórtica y de la aorta ascendente son frecuentes: se ven afectados el anillo fibroso aórtico, los colgajos de la válvula aórtica, el cayado y los senos de Valsalva, la unión esternotobular hasta la desembocadura del tronco braquiocefálico. En algunos casos, la sección ascendente se ve afectada junto con el cayado aórtico.
• Según su configuración, los aneurismas pueden tener forma de saco (sacular) y fusiforme (fusiforme). Los aneurismas fusiformes de la aorta ascendente no tienen un cuello definido y pueden ser bastante grandes sin presentar síntomas tempranos.

Complicaciones y consecuencias

La complicación principal y más amenazante es la rotura de un aneurisma de la aorta torácica ascendente, que provoca una hemorragia grave y potencialmente mortal. Los principales signos de dicha rotura pueden ser:

• Aparición repentina de dolor intenso en el pecho;
• Irradiación del dolor a la espalda, extremidades;
• Mareos repentinos, debilidad generalizada;
• Disminuir las lecturas de presión arterial;
• Depresión de la conciencia, taquicardia;
• Entumecimiento creciente en las extremidades, parálisis parcial.

Entre otras posibles complicaciones, las más frecuentes son la trombosis y la tromboembolia resultante.

Las complicaciones postoperatorias son posibles en forma de arritmias transitorias (supraventriculares, ventriculares), fibrilación auricular, hemorragias, procesos infecciosos e inflamatorios y, a veces, es posible un desenlace fatal, en particular, como resultado de un infarto de miocardio perioperatorio.

Diagnostico aneurismas de aorta ascendente

El diagnóstico de un aneurisma ascendente comienza con la anamnesis y la exploración física del paciente. La exploración incluye:

• Palpación de la zona torácica, evaluando la probabilidad de anomalías del tejido conectivo;
• Medición de la presión arterial;
• Evaluación del estado neurológico (verificar reflejos musculotendinosos y cutáneos);
• Detección de reflejos patológicos.

Es posible involucrar a subespecialistas como hematólogos, genetistas, neurólogos, oncólogos, inmunólogos.

Las pruebas se solicitan como parte de las investigaciones generales de laboratorio:

• Hemograma (determinación de marcadores inflamatorios);
• Análisis general de sangre y orina (para evaluar el estado general del cuerpo);
• Examen citológico del líquido cefalorraquídeo obtenido durante la punción lumbar.

El diagnóstico instrumental desempeña un papel importante en el diagnóstico del aneurisma ascendente. Anteriormente, la radiografía de tórax combinada con la aortografía se consideraba el método principal. Actualmente, la aortografía invasiva se utiliza con poca frecuencia. Ha sido sustituida por métodos tomográficos y ecocardiografía. Sin embargo, la presencia de agrandamiento aneurismático puede sospecharse ya en la radiografía. La imagen en dos proyecciones proporciona una visualización aórtica típica del corazón, lo que sirve como indicación para la realización de otros procedimientos diagnósticos más esclarecedores. Otros signos incluyen:

• Sombra aórtica dilatada (visualizada óptimamente en la proyección oblicua izquierda);
• Dilatación localizada en el segmento ascendente de la aorta;
• Una sombra alterada de la configuración arterial o mediastínica, respecto a los valores del estudio previo;
• Retracción traqueal.

Sin embargo, el “gold standard” en términos diagnósticos sigue siendo la ecoCG, que permite evaluar la morfología, la funcionalidad, los aspectos etiológicos de la lesión, el estado de las cámaras cardíacas y la función coronaria.

Los procedimientos tomográficos (RM, TCMC) permiten examinar a fondo el área de dilatación, determinar el diámetro, el grosor de la pared, la relación con las estructuras vecinas, el estado de las arterias coronarias, la presencia de desprendimientos, trombos y la longitud del segmento afectado. La tomografía permite no solo un diagnóstico correcto, sino también determinar las tácticas quirúrgicas y evaluar los resultados de la cirugía. [ 4 ]

Diagnóstico diferencial

Al ingresar un paciente con sospecha de aneurisma ascendente, se deben descartar, en primer lugar, otras afecciones potencialmente mortales, como síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, disección aneurismática y neumotórax espontáneo. Todas estas patologías tienen un inicio agudo y se manifiestan con dolor torácico agudo, que no se alivia con antianginosos. El dolor se acompaña de dificultad respiratoria, cianosis, disminución de la presión arterial e incluso shock.

Para el diagnóstico diferencial, se recomiendan las siguientes investigaciones:

• Electrocardiografía, ecocardiografía;
• Radiografía de tórax y/o tomografía computarizada, resonancia magnética;
• Angiografía angiopulmonar;
• Esofagogastroduodenoscopia.

Existen muchas enfermedades que presentan síntomas similares. Sin embargo, es importante considerar la probabilidad de una patología específica según la edad y la información obtenida durante la anamnesis.

Tratamiento aneurismas de aorta ascendente

Si se establece el diagnóstico de aneurisma ascendente sin progresión evidente de la patología, los médicos emplean medidas conservadoras, seguidas de una monitorización cuidadosa por parte de cirujanos vasculares y cardiólogos. Los especialistas controlan el estado general, la presión arterial y los indicadores electrocardiográficos. Los métodos terapéuticos que se aplican son:

• Terapia hipotensora: para reducir la presión del flujo sanguíneo en la pared del aneurisma afectado;
• Terapia anticoagulante: para prevenir la formación de coágulos sanguíneos y un mayor tromboembolismo vascular;
• Reducción de los niveles de colesterol en la sangre: mediante la toma de medicamentos hipocolesterolémicos y corrección dietética.

La intervención quirúrgica se aplica en presencia de indicaciones apropiadas (se describen a continuación), así como en el desarrollo de condiciones potencialmente mortales (rotura de un aneurisma, etc.).

Tratamiento farmacológico

El régimen de tratamiento para el aneurisma ascendente se selecciona de forma individual, según los resultados del diagnóstico. Presumiblemente, se prescriben medicamentos:

• Para reducir la gravedad de los síntomas;
• Para normalizar el colesterol sanguíneo y el metabolismo de las grasas;
• Para el fortalecimiento vascular general;
• Para normalizar la circulación;
• Para mejorar la composición sanguínea y normalizar los procesos de coagulación sanguínea.

Se pueden utilizar estatinas, fibratos, nicotinatos, etc. Simvastatina, Rosuvastatina, Omacor, Fenofibrato, Enduracina, etc., se recetan como fármacos antiateroscleróticos. Cada uno de estos fármacos tiene efectos secundarios, por lo que no deben utilizarse de forma independiente: es importante consultar a un médico que comparará la información completa sobre el estado del paciente y el cuadro clínico actual de la enfermedad.

Los analgésicos más comunes para el aneurisma aórtico ascendente:

• Dexketoprofeno (comprimidos de 25 mg): el uso prolongado puede empeorar la función renal y contribuir a la retención de líquidos. El régimen es individual.
• Ibuprofeno - comprimidos de 200-400 mg - requiere un uso cuidadoso, ya que puede causar irritación y erosión de la mucosa gástrica, desarrollo de una reacción alérgica (incluso en forma de broncoespasmo).

Los remedios más populares para reducir las concentraciones de colesterol en sangre:

• Simvastatina: se prescribe en una dosis inicial de 5-20 mg, con un aumento posterior al mes. Los comprimidos se toman por la noche, una vez al día. Posibles efectos secundarios: trastornos digestivos, neuropatía periférica, dolor de cabeza, mareos, erupciones cutáneas.

Combinaciones de medicamentos que tienen un efecto hipotensor pronunciado, lo que le permite controlar la presión arterial:

• Inhibidor del RAAS + diurético;
• Inhibidor del sistema renina-angiotensina + bloqueadores de los canales de calcio;
• Inhibidor de renina + bloqueador del receptor de angiotensina II;
• Bloqueador de los canales de calcio + diurético;
• Beta-adrenobloqueantes + diurético;
• Diurético tiazídico + diurético ahorrador de potasio;
• Bloqueador de los canales de calcio + betabloqueante.

El tratamiento debe ser constante, con seguimiento médico sistemático y, si es necesario, con corrección de la medicación. Si el tratamiento conservador resulta ineficaz o existe un alto riesgo de complicaciones, se recurre a la cirugía.

Tratamiento quirúrgico

Los cirujanos utilizan diversas técnicas y operaciones de preservación valvular en su práctica. Analicemos las más comunes.

• La prótesis supracoronaria de la aorta ascendente es adecuada para pacientes con insuficiencia aórtica concomitante debido a la dilatación de la cresta sinotubular. El método consiste en la escisión de la sección ascendente a nivel de la cresta con anastomosis proximal adicional con una prótesis aórtica sintética.
• La resuspensión valvular aórtica operatoria (Wolfe) se utiliza en caso de dilatación del seno no coronario o disección aórtica con avance hacia dicho seno. Se corta la arteria a la altura de la cresta sinotubular y se diseca el seno no coronario. En caso de disección, se colocan suturas en forma de U en las cúspides, resuspendiendo así la válvula aórtica.
• El reimplante valvular aórtico (David) elimina la dilatación del anillo fibroso valvular, la dilatación del seno de Valsalva y la unión sinotubular. Durante la operación, se restaura la estereometría alterada de la raíz aórtica y se estabilizan sus elementos, incluido el anillo fibroso valvular aórtico. Esto ayuda a prevenir la dilatación del anillo fibroso y la aparición de insuficiencia recurrente.
• La remodelación de la raíz aórtica (Yacoub) implica el uso de una prótesis de triple hoja con forma de corona, en consonancia con los senos de Valsalva. La prótesis se fija lateralmente a lo largo de los arcos del cayado.
• La reimplantación de la raíz aórtica en el implante consiste en la escisión completa de la raíz aórtica hasta la unión aórtico-ventricular y la movilización del segmento proximal de las arterias coronarias. La operación permite la remodelación y el fortalecimiento de la pared de la raíz aórtica, la estabilización del anillo fibroso valvular y la cresta sinotubular, con conservación de la estereometría de los elementos de la raíz aórtica.

Indicaciones de cirugía para aneurisma de aorta ascendente

El principal criterio indicativo para evaluar la necesidad de intervención quirúrgica es el diámetro del aneurisma, ya que se correlaciona con el riesgo de desprendimiento o rotura del vaso aórtico. En general, las indicaciones básicas se consideran las siguientes:

• El diámetro de la raíz arterial es mayor de 50 mm;
• La presencia de síndrome de Marfan u otras patologías genéticas (Turner, Ehlers-Danlo, válvula aórtica bicúspide, aneurismas familiares) incluso con diámetros aórticos menores;
• Expansión de diámetro de más de 5 mm por año;
• Diámetro de la sección o raíz ascendente mayor de 45 mm en el contexto de una insuficiencia aórtica existente.

Dieta para el aneurisma de aorta ascendente

La dieta de una persona que padece un aneurisma de la aorta ascendente debe incluir necesariamente:

• Todo tipo de verduras, frutas, hierbas, bayas;
• Cereales, semillas, frutos secos;
• Mariscos;
• Aceites vegetales vírgenes.

Deberían excluirse:

• Carnes rojas, despojos, productos embutidos;
• Carbohidratos rápidos, dulces, pasteles;
• Alimentos grasos, grasas trans;
• Alimentos salados, encurtidos y ahumados.

Al elegir productos lácteos, es mejor optar por kéfir bajo en grasa, leche fermentada fermentada (ryazhenka), yogur natural, requesón y queso duro (contenido de grasa: hasta un 45%). La frecuencia de las comidas es de 4 a 5 veces al día, en porciones de 150 a 200 g. Es importante beber suficiente agua limpia. El café y el té no son recomendables. En lugar de té, se permite beber una decocción de escaramujo, una infusión de manzanilla o melisa. ¡Se desaconseja comer en exceso!

Las personas que siguen un régimen dietético similar reducen su riesgo de desarrollar complicaciones de aneurisma en aproximadamente un 30%.

Prevención

Las recomendaciones para prevenir el desarrollo de aneurismas ascendentes son especialmente importantes para quienes tienen predisposición hereditaria a la patología o un entorno epidemiológico desfavorable. Para preservar la salud, es necesario adoptar un estilo de vida saludable, y esto aplica a todas las personas, incluso a quienes no presentan riesgo.

El control del estado del sistema vascular se puede lograr con medidas como la corrección dietética, el ejercicio terapéutico, el trabajo y el descanso adecuados, la reducción de la cantidad de sal en la dieta, la eliminación del tabaquismo y la normalización del peso corporal.

Es importante comprender que comer no se trata solo de saciedad o placer, sino también de la ingesta de diversas sustancias, tanto vitales como potencialmente peligrosas. Si se tiene un alto riesgo de desarrollar un aneurisma de la arteria ascendente, se debe reducir drásticamente la ingesta de grasas animales. Se recomienda dar preferencia al pescado de mar y a los productos con fibra. No es recomendable que el menú contenga mantequilla, hígado, yemas de huevo ni manteca de cerdo. Sin embargo, la presencia de avena, aceite vegetal, verduras y hortalizas es bienvenida.

El tabaquismo activo y pasivo causa numerosos problemas, incluyendo el desarrollo de patologías aneurismáticas. Tan solo un paquete de cigarrillos al día aumenta la carga sobre el sistema cardiovascular cinco veces. La nicotina contribuye al aumento de la presión arterial, afecta negativamente la viscosidad sanguínea y agrava la aterosclerosis. Una persona que abandona este mal hábito reduce el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares entre un 30% y un 40%, independientemente de la duración del tabaquismo o la edad. En cuanto a las bebidas alcohólicas, su consumo debe minimizarse o eliminarse por completo.

Es importante controlar el peso corporal, evitar situaciones estresantes y evitar la hipodinámica. Los ejercicios cardiovasculares moderados fortalecen el sistema cardiovascular, y ejercicios sencillos se pueden realizar incluso en casa: ejercicios de respiración, caminar en el mismo sitio o correr en el mismo sitio con las rodillas en alto.

Otro punto preventivo obligatorio es el control sistemático de la presión arterial. Se sabe que la hipertensión es uno de los factores de riesgo comunes para el desarrollo de un aneurisma ascendente y su posterior disección.

Es importante visitar a su médico regularmente:

• Personas mayores de 40 años;
• A los fumadores;
• Pacientes con diabetes, obesidad, hipertensión, enfermedad renal, aterosclerosis;
• Personas que viven en condiciones ambientales desfavorables;
• Vivir un estilo de vida pasivo;
• Quienes tienen predisposición hereditaria a padecer patologías del aparato cardiovascular.

Pronóstico

En ausencia de las medidas terapéuticas necesarias, el pronóstico para los pacientes con aneurismas ascendentes es desfavorable, ya que existe un alto riesgo de rotura de las paredes vasculares o trombosis. Si la patología se detecta a tiempo y el paciente se somete a la cirugía adecuada, el pronóstico puede considerarse mucho más optimista.

Para mejorar el pronóstico, se recomienda a los pacientes realizar controles regulares con un cardiólogo o un neurólogo. Es igualmente importante llevar un estilo de vida saludable y moderadamente activo, controlar los niveles de colesterol en sangre, dejar de fumar, evitar la hipodinámica y el esfuerzo físico excesivo.

Si hay una agravación de la anamnesis hereditaria, por ejemplo, si alguno de los familiares sufrió un aneurisma con o sin ruptura, es necesario repetir el examen dos veces al año (cada seis meses), con ecografía obligatoria del cerebro y del corazón.

El aneurisma de la aorta ascendente, que se caracteriza por un agrandamiento intenso y gran tamaño, tiene el máximo riesgo de complicaciones y solo puede eliminarse mediante intervención quirúrgica.