Asma bronquial y embarazo

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias en el que intervienen numerosas células y elementos celulares. La inflamación crónica provoca un aumento concomitante de la hiperreactividad de las vías respiratorias, lo que provoca episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente por la noche o a primera hora de la mañana. Estos episodios suelen asociarse con una obstrucción generalizada, pero variable, del flujo aéreo, que es reversible espontáneamente o con tratamiento.

Epidemiología

La incidencia del asma bronquial ha aumentado significativamente en las últimas tres décadas y, según expertos de la OMS, se considera una de las enfermedades crónicas más comunes. Se diagnostica entre el 8% y el 10% de la población adulta, y entre el 5% y el 15% en niños, según la región. Al mismo tiempo, el número de niños enfermos aumenta cada año. En nuestro país, más de 8 millones de personas padecen esta enfermedad.

Las mujeres padecen asma bronquial con el doble de frecuencia que los hombres. La enfermedad suele manifestarse a una edad temprana, lo que sin duda conlleva un aumento en el número de pacientes con asma bronquial en edad fértil.

La prevalencia del asma bronquial en embarazadas varía entre el 1 y el 8 %. Se ha demostrado que el asma bronquial puede provocar complicaciones en el embarazo. Las complicaciones más comunes son la gestosis (46,8 %), la amenaza de aborto (27,7 %) y la insuficiencia fetoplacentaria (53,2 %). En los recién nacidos, se detecta retraso del crecimiento intrauterino en el 28,9 %, accidente cerebrovascular hipóxico en el 25,1 % e infección intrauterina en el 28 %.

Kwon et al. [ 1 ] informaron de un aumento de la prevalencia del asma durante el embarazo del 3,7% en 1997 al 8,4% en 2001. Informes más recientes de los EE. UU. encontraron una prevalencia del 5,5% en 2001, que aumentó al 7,8% en 2007. [ 2 ] Se ha informado de una prevalencia del 9,3% en Irlanda [ 3 ] y del 12,7% en Australia. [ 4 ] El asma materna se asocia a un mayor riesgo de resultados perinatales adversos, y se esperan cambios en el curso de la enfermedad y pueden ser impredecibles durante el embarazo.

Patogenesia

La patogenia de la remisión o exacerbación del asma durante el embarazo está asociada a cambios fisiológicos o patológicos provocados por el embarazo, principalmente cambios mecánicos provocados por el agrandamiento del útero, así como a la influencia directa o indirecta de los cambios hormonales durante el embarazo.

Con el aumento de la presión uterina y abdominal, el diafragma se eleva de 4 a 5 cm, el ángulo subcostal aumenta un 50 % (de 68° a 103° desde el inicio hasta el final del embarazo) y los diámetros transversal y anteroposterior del tórax aumentan. Estos cambios se compensan parcialmente con la relajación de la inserción ligamentosa de las costillas, lo que conlleva una disminución de la distensibilidad torácica. Como resultado, la capacidad pulmonar total disminuye un 5 % y la CRF (capacidad residual funcional) disminuye un 20 %. [ 5 ] Además, el aumento de peso corporal provoca un aumento de la circunferencia del cuello y una disminución del área de la orofaringe, lo que contribuye a la disnea durante el embarazo. [ 6 ]

Durante el embarazo, para satisfacer las necesidades metabólicas de la madre y del feto, se producen una serie de cambios importantes en los niveles hormonales, incluido un aumento aparente de los niveles de progesterona, estrógeno, cortisol y prostaglandina, que tienen diferentes efectos sobre el asma.

La progesterona estimula la dinámica respiratoria, capaz de aumentar la sensibilidad del centro respiratorio al dióxido de carbono, mientras que los estrógenos pueden aumentar la sensibilidad de los receptores de progesterona en el centro respiratorio y contribuir conjuntamente a la modificación de la función respiratoria. La ventilación minuto aumenta entre un 30 % y un 50 %, principalmente debido a un aumento del volumen corriente del 40 %, mientras que la frecuencia respiratoria permanece inalterada. La capacidad pulmonar total (TLC), la capacidad pulmonar vital (VC), la distensibilidad pulmonar y la capacidad de difusión (DLCO) se mantienen sin cambios.

La FVC (capacidad vital forzada), el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), la relación FEV1/FVC y el PEF (flujo espiratorio máximo) no cambian significativamente durante el embarazo en comparación con la ausencia de embarazo. Por lo tanto, la espirometría puede utilizarse para detectar disnea en el embarazo normal y reflejar cambios en las enfermedades respiratorias. Además del efecto sobre el centro respiratorio, la progesterona puede mediar la vasodilatación y la congestión mucosa, lo que conduce a un aumento en la incidencia de rinitis y epistaxis en mujeres embarazadas [ 7 ], así como en las vías respiratorias orofaríngeas y laringofaríngeas, lo que contribuye a una crisis de asma durante el embarazo.

El estradiol puede potenciar la inmunidad innata materna, así como la inmunidad adaptativa celular o humoral. Las concentraciones bajas de estradiol pueden promover la respuesta celular CD4+Th1 y la inmunidad celular. Las concentraciones altas de estradiol pueden potenciar la respuesta celular CD4+Th2 y la inmunidad humoral. La progesterona suprime la respuesta inmunitaria materna y altera el equilibrio entre las respuestas Th1 y Th2. Si bien la inmunidad celular es más importante en las infecciones virales respiratorias, la transición de la inmunidad Th1 a la Th2 se considera un mecanismo importante en el asma inducida por hormonas durante el embarazo. [ 8 ], [ 9 ]

Las mujeres presentan hipercortisonismo durante el embarazo; mientras tanto, la placenta secreta CRH (hormona liberadora de corticotropina) y ACTH (hormona adrenocorticotrópica), lo que provoca un aumento del cortisol libre y del cortisol conjugado durante el embarazo. El aumento del cortisol libre media un aumento de los receptores beta-adrenérgicos y un aumento de las bronquiectasias. El aumento de la secreción de prostaglandina E2 (PGE2) durante el embarazo, a través de sus efectos antiinflamatorios, la inhibición de la proliferación de células musculares lisas, la relajación bronquial y otros mecanismos, ejerce un efecto protector sobre la incidencia del asma. Además, la progesterona también afecta al cambio en la tensión del músculo liso de las vías respiratorias y causa bronquiectasias. Estos factores se asocian con la remisión del asma durante el embarazo.

En general, la influencia de los cambios mecánicos y bioquímicos en el sistema respiratorio de las embarazadas es muy compleja, especialmente la influencia de diversas hormonas en el centro respiratorio, las vías respiratorias periféricas y el sistema inmunitario. Esto provoca que las embarazadas sin asma presenten disnea de diversa gravedad durante el embarazo. En las embarazadas con asma, es fundamental reforzar el manejo del asma durante el embarazo para evitar la hipoxia materna y mantener una oxigenación adecuada del feto.

Síntomas asma bronquial en el embarazo

El asma generalizada se define por una historia de más de un tipo de síntomas respiratorios, como sibilancia, falta de aire, opresión en el pecho y tos, que varían en tiempo e intensidad, a menudo aparecen o empeoran con infecciones virales y ocurren por la noche o al despertar, generalmente provocados por el ejercicio, la risa, los alérgenos y el aire frío, y una limitación variable del flujo de aire espiratorio.[ 10 ] Si una de las pruebas es positiva, incluida la prueba de reversibilidad del broncodilatador, las pruebas de provocación bronquial y la variabilidad del PEF, esto puede confirmar la limitación variable del flujo espiratorio.

En comparación con el asma general, el asma durante el embarazo presenta manifestaciones clínicas similares. Sin embargo, si una mujer embarazada solo se queja de disnea u opresión en el pecho, los médicos deben ser cautelosos al realizar un diagnóstico basándose en su historial médico. Se sabe que más de dos tercios de las mujeres embarazadas experimentan algún tipo de disnea u opresión en el pecho durante el embarazo debido a cambios fisiológicos propios de la gestación. Además, no es recomendable realizar una prueba de provocación bronquial para prevenir la hipoxia materna y el sufrimiento fetal.

Formas

El asma bronquial se puede clasificar según la etiología, la gravedad y las características temporales de la obstrucción bronquial.

La clasificación por etiología, especialmente en lo que respecta a los sensibilizantes ambientales, no puede ser completa debido a la presencia de pacientes en quienes no se han identificado los factores causales. Sin embargo, la identificación de estos factores debe formar parte de la evaluación clínica, ya que permite implementar medidas de eliminación.

Según las características temporales de la obstrucción bronquial, medida mediante el flujo espiratorio máximo (PEF), se distinguen:

• asma intermitente, caracterizada por la presencia de síntomas respiratorios ocasionales y raros y una disminución concomitante del PEF (durante el último año) en combinación con valores normales de PEF y una reactividad normal/casi normal de las vías respiratorias entre episodios de deterioro;
• Asma persistente con fases características de exacerbación y remisión, variación en los valores de PEF diurnos y nocturnos, inicio frecuente de síntomas e hiperreactividad persistente de las vías respiratorias. Algunos pacientes con asma persistente de larga duración y un componente obstructivo irreversible no logran normalizar la función pulmonar a pesar del tratamiento intensivo con glucocorticoides.

Lo más conveniente en la práctica, incluso en el manejo de estas pacientes durante el embarazo, es clasificar la enfermedad según su gravedad. La gravedad del estado de la paciente antes del tratamiento puede clasificarse en cuatro etapas, según los signos clínicos y los indicadores de función pulmonar observados.

1. Asma bronquial de curso intermitente (episódico):
   • los síntomas del asma ocurren menos de una vez a la semana;
   • síntomas nocturnos no más de 2 veces al mes;
   • exacerbaciones cortas (de varias horas a varios días);
   • no hay síntomas de broncoobstrucción entre exacerbaciones;
   • Los indicadores de función pulmonar fuera de la exacerbación están dentro de los límites normales: volumen espiratorio forzado (FEV) en 1 s o PEF > 80% de los valores esperados;
   • fluctuaciones diarias en PSV o FEV < 20%.
2. Asma bronquial persistente leve:
   • síntomas de asfixia más de una vez a la semana, pero menos de una vez al día;
   • Las exacerbaciones pueden alterar la actividad física y el sueño;
   • Los síntomas nocturnos de la enfermedad ocurren más de 2 veces al mes;
   • FEV1 o PSV > 80% del valor previsto;
   • fluctuaciones diarias en FEV o PSV = 20–30%.
3. Asma bronquial moderada:
   • síntomas diarios de enfermedad;
   • las exacerbaciones alteran la actividad física y el sueño;
   • Los síntomas nocturnos de la enfermedad ocurren más de una vez a la semana;
   • requerimiento diario de agonistas β2 de acción corta;
   • FEV o PSV del 60 al 80% de los valores esperados;
   • fluctuaciones diurnas en FEV1 o PSV > 30%.
4. Asma bronquial grave:
   • síntomas diarios de enfermedad;
   • exacerbaciones frecuentes;
   • síntomas nocturnos frecuentes;
   • limitación de la actividad física;
   • requerimiento diario de agonistas β2 de acción corta;
   • FEV1 o PSV < 60% del valor previsto;
   • Fluctuaciones diarias del PSV > 30%.

Si el paciente ya recibe tratamiento, la clasificación de la gravedad debe basarse en los signos clínicos y la cantidad de medicación diaria. Los pacientes con síntomas persistentes de asma persistente leve (a pesar del tratamiento correspondiente a la etapa dada) deben considerarse con asma persistente moderada. Y los pacientes con síntomas persistentes de asma persistente moderada (a pesar del tratamiento) deben diagnosticarse como "asma bronquial de curso persistente grave".

Diagnostico asma bronquial en el embarazo

La evaluación de la función pulmonar, especialmente la reversibilidad de su deterioro, proporciona la evaluación más precisa de la obstrucción de las vías respiratorias. La medición de la variabilidad de las vías respiratorias permite una evaluación indirecta de la hiperreactividad de las vías respiratorias.

Los valores más importantes para evaluar el grado de obstrucción bronquial son: el volumen de espiración formado en 1 segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada asociada (FVC), así como el PEF. El FEV1 y la FVC se miden utilizando un espirómetro (espirometría). Los valores esperados de los indicadores se determinan en función de los resultados de estudios de población basados en la edad, el sexo y la altura del paciente. Dado que una serie de enfermedades, además de las que causan obstrucción bronquial, pueden conducir a una disminución del FEV1, es útil utilizar la relación FEV1 a FVC. Con una función pulmonar normal, es > 80%. Los valores inferiores sugieren obstrucción bronquial. Un aumento del FEV1 en más del 12% indica el predominio del componente funcional de la obstrucción y confirma el diagnóstico de asma bronquial. Medir el PEF utilizando un medidor de flujo máximo (flujometría máxima) permite la monitorización en casa y una evaluación objetiva del grado de disfunción pulmonar a lo largo del tiempo. La gravedad del asma bronquial refleja no solo el nivel promedio de obstrucción bronquial, sino también las fluctuaciones del FEM a lo largo de 24 horas. El FEM debe medirse por la mañana, cuando el indicador se encuentra en su nivel más bajo, y por la tarde, cuando el FEM suele ser el más alto. Una variación diaria en los indicadores del FEM superior al 20 % debe considerarse un signo diagnóstico de asma bronquial, y la magnitud de las desviaciones es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

El asma bronquial es una de las causas más comunes de síntomas respiratorios. Sin embargo, existen muchas otras enfermedades con síntomas similares: EPOC, fibrosis quística, bronquiolitis obliterante, tumor o cuerpo extraño en la laringe, la tráquea y los bronquios. La principal confirmación del diagnóstico de asma bronquial es la detección (preferiblemente mediante espirometría) de una obstrucción bronquial reversible y variable.

Tratamiento asma bronquial en el embarazo

Los principales objetivos del tratamiento del asma bronquial en mujeres embarazadas incluyen la normalización de la función respiratoria, la prevención de las exacerbaciones del asma bronquial, la eliminación de los efectos secundarios de los medicamentos contra el asma y la detención de los ataques de asma bronquial, que se considera la clave para un embarazo adecuado y sin complicaciones y el nacimiento de un niño sano.

El tratamiento del asma bronquial en mujeres embarazadas se realiza según las mismas normas que en mujeres no embarazadas. Los principios fundamentales son aumentar o disminuir la intensidad del tratamiento según la gravedad de la enfermedad, teniendo en cuenta las características del embarazo, la monitorización obligatoria de la evolución de la enfermedad y la eficacia del tratamiento prescrito mediante flujometría máxima, y la administración preferente de medicamentos por inhalación.

Los medicamentos recetados para el asma bronquial se dividen en:

• básico - controlar el curso de la enfermedad (glucocorticoides sistémicos e inhalados, cromonas, metilxantinas de acción prolongada, agonistas β2 de acción prolongada, fármacos antileucotrienos), se toman diariamente, durante un tiempo prolongado;
• Medicamentos sintomáticos o de emergencia (β2-agonistas inhalados de acción corta, anticolinérgicos, metilxantinas, glucocorticoides sistémicos): alivian rápidamente el broncoespasmo y los síntomas que lo acompañan: sibilancias, sensación de "opresión" en el pecho, tos.

El tratamiento se selecciona en función de la gravedad del asma bronquial, la disponibilidad de medicamentos contra el asma y las condiciones de vida individuales del paciente.

Entre los β2-adrenomiméticos, el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol pueden utilizarse durante el embarazo. Los anticolinérgicos utilizados para tratar el asma bronquial en embarazadas incluyen el bromuro de ipratropio en inhalador o la combinación de bromuro de ipratropio y fenoterol. Los fármacos de estos grupos (tanto los beta2-miméticos como los anticolinérgicos) se utilizan a menudo en la práctica obstétrica para tratar la amenaza de interrupción del embarazo. Las metilxantinas, que incluyen la aminofilina y la eufilina, también se utilizan en la práctica obstétrica para tratar a las embarazadas, en particular en el tratamiento de la gestosis. Las cromonas (ácido cromoglícico), utilizadas en el tratamiento del asma bronquial como antiinflamatorio básico en casos leves, tienen un uso limitado durante el embarazo debido a su baja eficacia y a la necesidad de obtener un efecto terapéutico rápido (teniendo en cuenta el embarazo y el riesgo de desarrollar o agravar la insuficiencia fetoplacentaria en caso de una evolución inestable de la enfermedad). Pueden utilizarse en pacientes que hayan utilizado estos fármacos con suficiente eficacia antes del embarazo, siempre que la enfermedad se mantenga estable durante el mismo. Si es necesario prescribir un tratamiento antiinflamatorio básico durante el embarazo, se deben preferir los glucocorticoides inhalados (budesonida).

• En el asma intermitente, no se recomienda la medicación diaria para la mayoría de los pacientes. El tratamiento de las exacerbaciones depende de la gravedad. Si es necesario, se prescribe un agonista beta2 inhalado de acción rápida para aliviar los síntomas del asma. Si se observan exacerbaciones graves en el asma intermitente, estos pacientes deben ser tratados como pacientes con asma persistente moderada.
• Los pacientes con asma persistente leve requieren medicación diaria para mantener el control de la enfermedad. Se prefieren los glucocorticoides inhalados (budesonida 200-400 mcg/día o beclometasona o equivalente a <500 mcg/día). Las metilxantinas de acción prolongada, las cromonas y los antileucotrienos pueden ser alternativas.
• En el asma persistente moderada, se prescriben combinaciones de glucocorticoides inhalados (budesonida 400-800 mcg/día o beclometasona 500-1000 mcg/día o equivalente) y agonistas beta2 inhalados de acción prolongada dos veces al día. Una alternativa al agonista beta2 en esta terapia combinada es la metilxantina de acción prolongada.
• El tratamiento del asma persistente grave incluye glucocorticoides inhalados a dosis altas (budesonida > 800 mcg/día o beclometasona o equivalente > 1000 mcg/día) en combinación con β2-agonistas inhalados de acción prolongada dos veces al día. Una alternativa a los β2-agonistas inhalados de acción prolongada es un β2-agonista oral o una metilxantina de acción prolongada. Se pueden administrar glucocorticoides orales.
• Después de lograr el control del asma bronquial y mantenerlo durante al menos 3 meses, se realiza una reducción gradual del volumen de la terapia de mantenimiento, y luego se determina la concentración mínima necesaria para controlar la enfermedad.

Además del efecto directo sobre el asma, este tratamiento también afecta la evolución del embarazo y el desarrollo fetal. En primer lugar, se trata del efecto espasmolítico y antiagregante obtenido con el uso de metilxantinas, el efecto tocolítico (disminución del tono muscular y relajación uterina) con el uso de β2-agonistas, y los efectos inmunosupresores y antiinflamatorios con el tratamiento con glucocorticoides.

Al administrar broncodilatadores a pacientes con riesgo de interrupción del embarazo, se debe dar preferencia a los comprimidos de β2-miméticos, que, junto con el broncodilatador, también tienen un efecto tocolítico. En presencia de gestosis, se recomienda el uso de metilxantinas (eufilina) como broncodilatador. Si es necesario el uso sistémico de hormonas, se debe preferir la prednisolona o la metilprednisolona.

Al prescribir terapia farmacológica a mujeres embarazadas con asma bronquial, debe tenerse en cuenta que la mayoría de los fármacos antiasmáticos no tienen efectos adversos durante el embarazo. Sin embargo, actualmente no existen fármacos con seguridad comprobada en mujeres embarazadas, debido a la falta de ensayos clínicos controlados en ellas. El objetivo principal del tratamiento es seleccionar las dosis mínimas necesarias de fármacos para restablecer y mantener una permeabilidad bronquial óptima y estable. Cabe recordar que el daño que un curso inestable de la enfermedad y la insuficiencia respiratoria que se desarrolla en este caso pueden causar tanto a la madre como al feto es incomparablemente mayor que los posibles efectos secundarios de los fármacos. El alivio rápido de la exacerbación del asma bronquial, incluso con el uso de glucocorticoides sistémicos, es preferible a un curso prolongado de la enfermedad sin control o mal controlado. Rechazar el tratamiento activo aumenta invariablemente el riesgo de complicaciones tanto para la madre como para el feto.

Durante el parto, no se debe suspender el tratamiento del asma bronquial. Se debe continuar la terapia inhalatoria. Las mujeres que recibieron hormonas orales durante el embarazo deben recibir prednisolona por vía parenteral.

Dado que el uso de β-miméticos durante el parto se asocia con el riesgo de debilitamiento de la actividad laboral, se debe dar preferencia a la anestesia epidural a nivel torácico cuando se realiza la terapia broncodilatadora durante este período. Para este propósito, se realiza la punción y cateterización del espacio epidural en la región torácica a nivel de ThVII-ThVIII con la introducción de 8-10 ml de solución de bupivacaína al 0,125%. La anestesia epidural permite lograr un efecto broncodilatador pronunciado y crear un tipo de protección hemodinámica. No se observa deterioro del flujo sanguíneo fetoplacentario en el contexto de la introducción de anestésico local. Al mismo tiempo, se crean las condiciones para el parto espontáneo sin excluir el pujo en la segunda etapa del parto, incluso en casos graves de la enfermedad, lo que incapacita a las pacientes.

La exacerbación del asma bronquial durante el embarazo es una emergencia que amenaza no solo la vida de la embarazada, sino también el desarrollo de hipoxia intrauterina fetal, que puede incluso causar la muerte. Por ello, el tratamiento de estas pacientes debe realizarse en un entorno hospitalario, con monitorización obligatoria de la función del complejo fetoplacentario. El tratamiento de las exacerbaciones se basa en la administración de β2-agonistas (salbutamol) o su combinación con un anticolinérgico (bromuro de ipratropio + fenoterol) mediante nebulizador. La administración inhalada de glucocorticosteroides (budesonida - 1000 mcg) mediante nebulizador es un componente eficaz de la terapia combinada. Se deben incluir glucocorticosteroides sistémicos en el tratamiento si, tras la primera administración nebulizada de β2-agonistas, no se observa una mejoría persistente o si la exacerbación se desarrolla mientras se toman glucocorticosteroides orales. Debido a las peculiaridades que ocurren en el sistema digestivo durante el embarazo (vaciamiento gástrico más prolongado), la administración parenteral de glucocorticosteroides es preferible a la toma de medicamentos por vía oral.

El asma bronquial no es una indicación para la interrupción del embarazo. En caso de una evolución inestable de la enfermedad o una exacerbación grave, la interrupción del embarazo conlleva un alto riesgo para la vida de la paciente. Una vez que se detiene la exacerbación y se estabiliza la condición de la paciente, la necesidad de interrumpir el embarazo desaparece por completo.

Parto de mujeres embarazadas con asma bronquial

El parto en mujeres embarazadas con un curso leve de la enfermedad con un alivio adecuado del dolor y una terapia farmacológica correctiva no presenta ninguna dificultad y no empeora la condición de las pacientes.

En la mayoría de las pacientes, el parto termina espontáneamente (83%). Entre las complicaciones del parto, las más comunes son el parto rápido (24%) y la ruptura prematura de membranas (13%). En el primer período del parto, anomalías del parto (9%). El curso del segundo y tercer período del parto está determinado por la presencia de patología extragenital y obstétrica adicional, características de la historia obstétrica y ginecológica. En relación con los datos disponibles sobre el posible efecto broncoespástico de la metilergometrina, al prevenir el sangrado en el segundo período del parto, se debe dar preferencia a la oxitocina intravenosa. El parto, por regla general, no empeora la condición de las pacientes. Con un tratamiento adecuado de la enfermedad subyacente, un manejo cuidadoso del parto, una observación minuciosa, alivio del dolor y prevención de enfermedades inflamatorias purulentas, estas pacientes no experimentan complicaciones en el período posparto.

Sin embargo, en los casos graves de la enfermedad, que incapacita a los pacientes, con alto riesgo de desarrollo o con presencia de insuficiencia respiratoria, el parto se convierte en un problema serio.

En mujeres embarazadas con asma bronquial grave o asma bronquial moderada no controlada, estado asmático durante el embarazo y exacerbación de la enfermedad al final del tercer trimestre, el parto representa un problema grave debido a alteraciones significativas de la función respiratoria externa y hemodinámica, y un alto riesgo de sufrimiento fetal intrauterino. Este grupo de pacientes corre el riesgo de desarrollar una exacerbación grave de la enfermedad e insuficiencia respiratoria y cardíaca aguda durante el parto.

Dado el alto grado de riesgo infeccioso, así como el riesgo de complicaciones asociadas al trauma quirúrgico en enfermedades graves con signos de insuficiencia respiratoria, el método de elección es el parto planificado a través del canal de parto natural.

En caso de parto vaginal, antes de la inducción del parto, se realiza la punción y cateterización del espacio epidural en la región torácica a nivel de ThVIII-ThIX, con la introducción de una solución de marcaína al 0,125 %, que proporciona un marcado efecto broncodilatador. Posteriormente, se realiza la inducción del parto mediante amniotomía. La mujer en trabajo de parto durante este período se comporta de forma activa.

Con el inicio del trabajo de parto regular, el alivio del dolor del parto comienza con anestesia epidural a nivel L1-L2.

La administración de un anestésico de acción prolongada a baja concentración no limita la movilidad de la mujer, no debilita el pujo en la segunda etapa del parto, tiene un pronunciado efecto broncodilatador (aumento de la capacidad vital forzada de los pulmones: CVF, VEF1, POS) y permite crear una especie de protección hemodinámica. Se observa un aumento del gasto sistólico de los ventrículos izquierdo y derecho. Se observan cambios en el flujo sanguíneo fetal: una disminución de la resistencia al flujo sanguíneo en los vasos del cordón umbilical y la aorta fetal.

En este contexto, el parto espontáneo es posible sin descartar el pujo en pacientes con trastornos obstructivos. Para acortar la segunda etapa del parto, se realiza una episiotomía. Si no se cuenta con la experiencia o la capacidad técnica suficientes para realizar anestesia epidural a nivel torácico, el parto debe realizarse mediante cesárea. Dado que la anestesia endotraqueal presenta el mayor riesgo, la anestesia epidural es el método de elección para el alivio del dolor durante la cesárea.

Las indicaciones para el parto operatorio en mujeres embarazadas con asma bronquial son:

• la presencia de signos de insuficiencia cardiopulmonar después del alivio de una exacerbación grave prolongada o de un estado asmático;
• antecedentes de neumotórax espontáneo;
• También se puede realizar una cesárea por indicaciones obstétricas (como presencia de una cicatriz insolvente en el útero tras una cesárea previa, pelvis estrecha, etc.).

Prevención

El asma bronquial es la enfermedad grave más común que complica el embarazo. El asma puede presentarse o diagnosticarse por primera vez durante el embarazo, y la gravedad de su evolución puede variar a medida que avanza. Aproximadamente un tercio de las mujeres reporta una mejoría de su condición, un tercio no nota ningún cambio en la evolución de la enfermedad durante el embarazo y un tercio reporta un empeoramiento. Más de la mitad de las embarazadas experimentan una exacerbación de la enfermedad durante el embarazo. Además, las exacerbaciones ocurren con mayor frecuencia en el segundo trimestre del embarazo. Durante un embarazo posterior, dos tercios de las mujeres experimentan los mismos cambios en la evolución de la enfermedad que durante el primer embarazo.

Causas del embarazo complicado y patología perinatal

El desarrollo de complicaciones del embarazo y patología perinatal se asocia con la gravedad del asma bronquial, la presencia de exacerbaciones del asma bronquial durante el embarazo y la calidad del tratamiento. El número de complicaciones del embarazo aumenta proporcionalmente a la gravedad de la enfermedad. En el asma bronquial grave, las complicaciones perinatales se registran con una frecuencia dos veces mayor que en el asma leve. Cabe destacar que en las mujeres que presentaron exacerbaciones del asma durante el embarazo, la patología perinatal se presenta con una frecuencia tres veces mayor que en pacientes con una evolución estable de la enfermedad.

Las causas inmediatas de un embarazo complicado en pacientes con asma bronquial incluyen:

• cambios en la función respiratoria (hipoxia);
• trastornos inmunológicos;
• alteraciones de la homeostasis hemostática;
• trastornos metabólicos.

Los cambios en la densidad fetal vascular (DFV), directamente relacionados con la calidad del tratamiento durante el embarazo y la gravedad del asma bronquial, se consideran la principal causa de hipoxia. Pueden contribuir al desarrollo de insuficiencia fetoplacentaria.

Los trastornos inmunitarios, cuyo principal significado radica en el cambio de la diferenciación de los linfocitos T cooperadores hacia Th2 y, en consecuencia, el predominio de procesos efectores de inflamación inmunitaria dependientes de Th2 con la participación de diversas citocinas (IL4, IL5, IL6, IL10) y el efecto sobre la producción de anticuerpos en los linfocitos B (IgE), contribuyen al desarrollo de procesos autoinmunes [síndrome antifosfolípido (SAF)], una disminución de la protección antimicrobiana antiviral, así como una alta frecuencia de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos. Al estudiar la microbiocenosis del canal del parto, se determina una microflora normal solo en el 10% de las mujeres embarazadas con asma bronquial. La candidiasis se detecta en el 35% de los pacientes y se encuentra flora viral-bacteriana mixta en el 55% de las mujeres embarazadas. Las características anteriores son las principales causas de la infección intrauterina observada con frecuencia en mujeres embarazadas con asma bronquial. Los procesos autoinmunes, en particular el síndrome antifosfolípido (SAF), durante el embarazo provocan daño al tejido placentario y a su lecho vascular por inmunocomplejos, lo que resulta en insuficiencia placentaria y retraso del crecimiento intrauterino. En estas situaciones, el embarazo puede resultar en la muerte del feto o en su interrupción prematura.

La hipoxia por un lado y el daño a la pared vascular por otro lado conducen a un trastorno de la homeostasis hemostática: el desarrollo del síndrome DIC crónico, que se manifiesta por una coagulación sanguínea acelerada, un aumento de la circulación de complejos monoméricos de fibrina soluble, un aumento de la agregación plaquetaria espontánea y una disminución de la inducida y conduce a una microcirculación deteriorada en la placenta.

Cabe destacar que otra causa importante de insuficiencia placentaria en mujeres con asma bronquial son los trastornos metabólicos. Diversos estudios han demostrado que las pacientes con asma bronquial presentan un aumento de la peroxidación lipídica, una disminución de la actividad antioxidante sanguínea y una disminución de la actividad de las enzimas intracelulares. En el asma bronquial grave e inestable, se observan los trastornos de la homeostasis más significativos, que son las principales causas de embarazos complicados.

En este sentido, la preparación de las pacientes con asma bronquial para el embarazo, su examen exhaustivo durante el embarazo, así como el tratamiento adecuado de la enfermedad, asegurando la ausencia de exacerbaciones y manifestaciones clínicas del asma, son la clave para el curso fisiológico del embarazo y el nacimiento de un niño sano.

El resultado más favorable del embarazo para la madre y el feto en caso de asma bronquial se garantiza mediante una atención médica de calidad tanto en la etapa de preparación previa al embarazo como durante el mismo.

Preparación previa a la concepción

Se recomienda a las mujeres embarazadas con EPOC que planifiquen su embarazo con una preparación pregrávida, que consiste en una evaluación por parte de un obstetra-ginecólogo y un neumólogo. El neumólogo realiza un estudio de las funciones de la respiración externa y evalúa el estado de la paciente para determinar el volumen necesario de terapia básica específica para la enfermedad pulmonar, con el fin de compensarla al máximo antes del embarazo. Un elemento esencial para supervisar la eficacia del tratamiento es el registro diario de la flujometría máxima por parte de la embarazada.

Un número significativo de mujeres embarazadas (74%) con asma bronquial son diagnosticadas con ITS, y la incidencia de infección intrauterina alcanza el 30%. En este sentido, durante la revisión ginecológica, se debe prestar especial atención a la exploración de las mujeres que planean un embarazo para detectar clamidia, ureaplasmosis, micoplasmosis, etc., y al examen virológico. Si se detecta una infección, se administra un tratamiento antibacteriano y antiviral.

Los pacientes con asma bronquial deben planificar el embarazo teniendo en cuenta las posibles exacerbaciones estacionales de la enfermedad pulmonar.

Un punto fundamental es la exclusión del tabaquismo, tanto activo como pasivo. El asma en fumadores es más grave y las exacerbaciones son más pronunciadas, requiriendo dosis mayores de antiinflamatorios.

Dado el efecto desfavorable de las enfermedades pulmonares crónicas inespecíficas en el curso del embarazo, las mujeres con patología broncopulmonar deben estar bajo supervisión constante de un neumólogo desde el inicio del embarazo. Dado que el papel principal en el desarrollo de la patología obstétrica y perinatal no reside tanto en la gravedad de la enfermedad, sino en la ausencia de exacerbaciones, la principal tarea del neumólogo es administrar un tratamiento básico específico para la enfermedad pulmonar en una cantidad adecuada para maximizar su compensación.

Examen de mujeres embarazadas

El examen de la mujer embarazada con asma bronquial debe realizarse en hospitales y maternidades especializadas que tengan la capacidad de realizar estudios instrumentales y bioquímicos modernos además de la consulta con un neumólogo.

Es necesario estudiar la prueba de función respiratoria, la hemodinámica central y los parámetros de coagulación sanguínea. El examen bacteriológico y virológico (canal cervical, vagina, faringe, nariz) es una medida extremadamente importante debido a la alta frecuencia de infección urogenital en estos pacientes, así como una proporción significativa de infección intrauterina en la estructura de la patología perinatal en sus recién nacidos. Dado el alto riesgo de desarrollar sufrimiento fetal intrauterino, las mujeres embarazadas con asma bronquial requieren un estudio exhaustivo de la función del sistema fetoplacentario, que incluya diagnósticos por ultrasonido (fetometría, evaluación de la hemodinámica fetal), pruebas hormonales (lactógeno placentario, estriol, α-fetoproteína, progesterona, cortisol) y cardiomonitorización (CTG).

El estudio de la homeostasis permite, junto con la decisión sobre el volumen requerido de tratamiento anticoagulante y antiplaquetario, evaluar el riesgo de complicaciones perinatales. Se debe prestar especial atención a la identificación de signos de consumo de fibrinógeno: monitorizar la dinámica de los cambios en su concentración, identificar complejos monoméricos de fibrina soluble (SFMC) y determinar la actividad antitrombina sanguínea. Es necesario evaluar el estado del enlace plaquetario de la coagulación sanguínea debido a una posible alteración del estado funcional plaquetario en mujeres embarazadas con asma bronquial. Es recomendable estudiar no solo la agregación inducida, sino también la espontánea, ya que su comparación proporciona una evaluación más completa del estado plaquetario.

Debido a la alta frecuencia de infecciones urogenitales en mujeres embarazadas con EPOC, junto con el examen bacterioscópico habitual de los frotis, dichos pacientes necesitan someterse a exámenes bacteriológicos y virológicos detallados para diagnosticar una posible infección del tracto urogenital y prescribir una terapia oportuna.

El estudio de los parámetros individuales del sistema inmunitario también puede ser de gran ayuda para prevenir y tratar las complicaciones del embarazo en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas inespecíficas. La detección de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico) y, de ser posible, la naturaleza de la disfunción del sistema de interferón permiten una predicción y un tratamiento farmacológico más eficaces de las complicaciones obstétricas.

El examen de las mujeres embarazadas con asma bronquial debe realizarse en la primera visita al médico, a las 18-20, 28-32 semanas y en el embarazo a término antes del parto, así como después de completar el curso de la terapia para las complicaciones del embarazo, para evaluar su efectividad y aclarar las tácticas del manejo adicional.

Predicción de patología obstétrica y perinatal en embarazadas con asma bronquial

El pronóstico prenatal del riesgo de nacimiento de un niño con patología perinatal se realiza mediante la identificación de un grupo de riesgo, que debe incluir a las mujeres embarazadas con exacerbación de la enfermedad durante el embarazo, la adición de gestosis, con alteración de la DVF, hemodinámica central y homeostasis, y con una disminución en la concentración de lactógeno placentario, estriol y cortisol por debajo del percentil 40 entre las semanas 28 y 32 de embarazo. El nacimiento de un niño con patología perinatal se puede esperar con una disminución en la tasa de flujo espiratorio máximo < 55% del valor esperado. La precisión de la regla es del 86%. En presencia de gestosis en una mujer embarazada con asma bronquial y registro de cambios en el FEM, la patología perinatal se puede predecir con una precisión de hasta el 94%. Con una combinación de una disminución del FEM inferior al 55% y una CVF inferior al 63% de los valores esperados, la patología perinatal se desarrolla en todas las mujeres embarazadas. En ausencia de una disminución de la concentración elevada de IgE durante el tratamiento en mujeres embarazadas con asma bronquial, se puede esperar el desarrollo de un embarazo complicado con un 86% de precisión.

Prevención farmacológica de complicaciones obstétricas y perinatales

Con base en los principales vínculos patogénicos en el desarrollo de complicaciones del embarazo en pacientes con EPOC, la prevención farmacológica de las complicaciones obstétricas y perinatales debe incluir el tratamiento de la enfermedad pulmonar subyacente, la optimización de los procesos de oxidación-reducción (uso de Essentiale, vitamina E - para reducir la intensidad de la peroxidación lipídica, estabilizar las propiedades estructurales y funcionales de las membranas celulares, normalizar el estado funcional de los eritrocitos y mejorar el trofismo fetal, Actovegin, que mejora el suministro de oxígeno y glucosa a los tejidos, activa las enzimas de fosforilación oxidativa, normaliza el estado ácido-base de la célula), inmunocorrección (Viferonoterapia, que ayuda a reducir las complicaciones infecciosas y afecta los mecanismos patogénicos del desarrollo del asma bronquial, Metipred cuando se detectan signos de APS) y el tratamiento del síndrome DIC crónico (heparina, que activa el sistema de antitrombina y, por lo tanto, normaliza los parámetros de hemostasia, y también se une a los complejos inmunes circulantes; agentes antiplaquetarios - curantil, trental, euphyllin, que aumentan la síntesis de prostaciclina por La plasmaféresis terapéutica se realiza para tratar la pared vascular y reducir la agregación plaquetaria intravascular. Si se detectan niveles elevados de IgE, marcadores de procesos autoinmunes (anticoagulante lúpico, anticuerpos anti-hCG) con signos de sufrimiento fetal intrauterino y la terapia conservadora no ha tenido un efecto suficiente, se indica plasmaféresis terapéutica. Se realizan de 4 a 5 procedimientos, 1 o 2 veces por semana, con la eliminación de hasta el 30 % del volumen plasmático circulante.

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