Cáncer uretral (cáncer de la uretra)

El cáncer de uretra es un tumor poco frecuente, que representa menos del 1% de todos los tumores del tracto urinario. Su baja incidencia implica que no existe un enfoque estandarizado para el manejo de los pacientes con cáncer de uretra.

En este sentido, los resultados del tratamiento de esta enfermedad siguen siendo insatisfactorios.

Epidemiología

El cáncer uretral primario en hombres es extremadamente raro. Existen alrededor de 600 informes en la literatura. El tumor se diagnostica a cualquier edad, aunque los hombres mayores de 50 años se ven afectados con mayor frecuencia. En las mujeres, el cáncer uretral (cáncer de uretra) representa entre el 0,02 % y el 0,5 % de las neoplasias malignas del aparato genitourinario femenino. La enfermedad suele desarrollarse en la posmenopausia. El 75 % de los pacientes con cáncer uretral son mayores de 50 años.

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Causas cáncer uretral (cáncer de la uretra)

Se desconoce la etiología del cáncer de uretra. Una posible condición precancerosa es la leucoplasia. Los factores de riesgo incluyen cáncer de vejiga, infección urinaria crónica y traumatismo crónico de la mucosa uretral.

Histogénesis

La histogénesis del cáncer uretral depende del tipo de epitelio que recubre la zona de la uretra donde se localiza el tumor. La parte distal de la uretra está revestida de epitelio escamoso, que es el origen del carcinoma de células escamosas, mientras que la parte proximal está revestida de epitelio transicional, del cual se originan los tumores de células transicionales.

El adenocarcinoma se origina en el tejido glandular de la próstata en hombres y en las glándulas parauretrales en mujeres. En mujeres, el carcinoma de células escamosas representa el 60%, el carcinoma de células transicionales el 20%, el adenocarcinoma el 10% y el melanoma el 2%. Los tumores raros (sarcomas, tumores neuroendocrinos, plasmocitomas y metástasis de otros tumores) representan el 8% de todos los casos. En hombres, los tumores de la uretra están representados por el carcinoma de células escamosas en buey, el carcinoma de células transicionales el 15%, y el adenocarcinoma, el melanoma y los sarcomas el 5%.

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Crecimiento y metástasis

El cáncer de uretra, especialmente cuando se ven afectadas sus partes proximales, tiende a crecer de forma localmente invasiva. En los hombres, puede invadir los cuerpos esponjosos y cavernosos del pene, el diafragma urogenital, la próstata, el perineo y la piel escrotal. En las mujeres, el tumor tiende a invadir los tejidos subyacentes y a extenderse a la pared anterior de la vagina, la vejiga y el cuello uterino.

El cáncer de uretra se caracteriza por metástasis linfáticas en los ganglios linfáticos inguinales e ilíacos. Se detectan ganglios linfáticos inguinales agrandados en un tercio de los pacientes con cáncer de uretra, y la presencia de metástasis se confirma en el 90% de los casos. Al momento del diagnóstico, el 20% de los pacientes presenta metástasis en los ganglios linfáticos ilíacos. Posteriormente, se observa la aparición de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos en el 15% de los pacientes. La metástasis en grupos distantes de ganglios linfáticos es poco frecuente.

Las metástasis hematógenas a órganos parenquimatosos aparecen tardíamente. Se han descrito casos de daño a pulmones, pleura, hígado, huesos, glándulas suprarrenales, cerebro, glándulas salivales y glande del pene.

Síntomas cáncer uretral (cáncer de la uretra)

Los síntomas del cáncer de uretra son variables, no patognomónicos y dependen en gran medida de la enfermedad que origina el proceso maligno. Los síntomas del cáncer de uretra en hombres incluyen secreción, dolor, dificultad para orinar hasta la retención urinaria, compactación palpable, abscesos y fístulas periuretrales y priapismo maligno. Los síntomas del cáncer de uretra en mujeres incluyen secreción, presencia de una formación volumétrica en la zona de la abertura uretral externa, dificultad para orinar, dolor en la uretra y el perineo, incontinencia urinaria y fístula uretrovaginal (hemorragia vaginal).

En un tercio de los pacientes, se detectan ganglios linfáticos agrandados durante la palpación de las zonas inguinales. La trombosis tumoral de los vasos linfáticos de la pelvis y la zona inguinal puede provocar edema en la mitad inferior del cuerpo.

La aparición de metástasis en los órganos parenquimatosos provoca el desarrollo de los síntomas correspondientes.

Formas

Clasificación TNM del cáncer uretral (cáncer de la uretra).

Tumor primario (hombres y mujeres)

• Tx – no se puede evaluar el tumor primario.
• T0 - sin signos de tumor primario.
• Ta es un carcinoma papilar, polipoide o verrugoso (verrugoso) no invasivo.
• Tis - carcinoma in situ (preinvasivo).
• El tumor T1 se extiende al tejido conectivo subepitelial.
• T2: el tumor se extiende al cuerpo esponjoso del pene o la próstata, o al músculo periuretral.
• T3: el tumor se extiende al cuerpo cavernoso o más allá de la cápsula prostática, o a la pared vaginal anterior, o al cuello de la vejiga.
• T4 – el tumor se propaga a otros órganos vecinos.

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Ganglios linfáticos regionales

• Nx: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
• N0 - no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
• N1 - metástasis en un ganglio linfático de no más de 2 cm en su dimensión mayor.
• N2 - metástasis en un ganglio linfático más de dos en su mayor dimensión o metástasis múltiples en ganglios linfáticos.

Metástasis a distancia

• Mx - No se pueden evaluar las metástasis a distancia.
• M0 - sin metástasis a distancia.
• Ml - metástasis a distancia.

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Clasificación patológica pTNM

Las categorías pT, pN, pM corresponden a las categorías T, N, M, G - gradación histopatológica.

• Gx - no se puede evaluar el grado de diferenciación.
• G1 - tumor altamente diferenciado.
• G2 - tumor moderadamente diferenciado.
• G3-4: tumor pobremente diferenciado/indiferenciado.

Diagnostico cáncer uretral (cáncer de la uretra)

Para evaluar la prevalencia local del tumor, es necesario un examen exhaustivo, la palpación de los genitales externos y el perineo, así como la palpación bimanual. El principal método diagnóstico es la uretrocistoscopia, que permite determinar la ubicación, el tamaño, el color, la naturaleza de la superficie del tumor y el estado de la mucosa circundante. El cáncer de uretra se caracteriza por la presencia de un tumor sólido de base amplia, con una superficie que sangra con facilidad y a menudo se ulcera. En caso de estrechamiento significativo de la uretra por un tumor, la presencia de un defecto de llenado en la uretra en las uretrografías ascendente y miccional permite evaluar indirectamente la localización, la forma y el tamaño de la neoplasia. La prevalencia local del proceso tumoral y el estado de los ganglios linfáticos regionales se evalúan mediante ecografía transabdominal y transvaginal, TC y RM. Para identificar metástasis a distancia, a todos los pacientes se les realizan radiografías de tórax, ecografías y TC de los órganos abdominales, el espacio retroperitoneal y la pelvis.

La gammagrafía ósea se realiza únicamente en pacientes que presentan las molestias correspondientes. La confirmación morfológica del diagnóstico se obtiene mediante el examen histológico de la biopsia del tumor. Es posible el examen citológico de frotis, raspados de la neoplasia y secreción uretral.

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Diagnóstico diferencial

Los errores en el diagnóstico de cáncer uretral ocurren en el 10% de los casos. En hombres, el diagnóstico diferencial del cáncer uretral debe realizarse con tumores benignos, estenosis, uretritis crónica, tuberculosis, cáncer de próstata y cálculos. En mujeres, el cáncer uretral debe distinguirse de los tumores de la vulva y la vagina, las neoplasias benignas y las enfermedades inflamatorias de la uretra, los quistes parauretrales, así como el prolapso de la mucosa uretral, junto con la pubescencia de las paredes vaginales. El único criterio fiable para descartar el cáncer uretral (cáncer de uretra) es la verificación morfológica del diagnóstico.

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Tratamiento cáncer uretral (cáncer de la uretra)

El tratamiento del cáncer de uretra depende del estadio y la localización del tumor. Debido al escaso número de observaciones, no se ha desarrollado un método estándar para el manejo de los pacientes con esta enfermedad.

A continuación se presentan los enfoques más comúnmente aceptados.

Tratamiento del cáncer de uretra en mujeres

En caso de pequeños tumores superficiales de la uretra distal T0/Tis, Ta, es posible realizar RTU o resección abierta, fulguración, destrucción con un láser de neodimio Nd:YAG o carbono CO2. La detección de grandes neoplasias superficiales (Ta-T1) e invasivas (T2) sirve como indicación para la radioterapia intersticial o combinada (intersticial y de haz externo). En caso de cáncer de la uretra distal femenina en estadio T3, así como en caso de recaídas después del tratamiento quirúrgico o la irradiación de esta área, se realiza una exenteración pélvica anterior con o sin radioterapia preoperatoria. Los ganglios linfáticos inguinales palpables sirven como indicación para su extirpación con examen histológico urgente. En casos de confirmación de su lesión metastásica, se realiza una linfadenectomía ipsilateral. La disección rutinaria de ganglios linfáticos en caso de ganglios linfáticos regionales no agrandados no está indicada.

El cáncer de uretra proximal en mujeres es una indicación de radioterapia neoadyuvante y exenteración pélvica anterior con linfadenectomía pélvica bilateral. La disección de ganglios linfáticos inguinales ipsilaterales se realiza si la biopsia de ganglios linfáticos agrandados en esta localización presenta resultados citológicos o histológicos positivos.

Las neoplasias masivas también pueden requerir la resección de la sínfisis y las ramas inferiores del pubis, con reconstrucción del perineo mediante un colgajo de piel y músculo. En caso de tumores en la parte proximal de la uretra, con un tamaño mayor inferior a 2 cm, se puede intentar la radioterapia, la cirugía o un tratamiento combinado para preservar el órgano.

Tratamiento del cáncer de uretra en hombres

El cáncer superficial de uretra distal T0/Tis-Tl puede tratarse con éxito mediante resección transuretral (RTU) o abierta, fulguración y destrucción con láser de neodimio Nd:YAG o CO₂ de carbono. Los tumores invasivos de la fosa escafoidea son indicación de amputación del glande, mientras que las neoplasias infiltrativas (T1-3), localizadas más proximalmente, indican amputación del pene, retirándose 2 cm proximalmente al borde del tumor. La radioterapia para tumores de uretra distal masculina se considera una alternativa forzosa al tratamiento quirúrgico en pacientes que rechazan la penectomía.

El cáncer de uretra bulbomembranosa y prostática en varones es una indicación de radioterapia neoadyuvante seguida de cistoprostatectomía con derivación urinaria, penectomía y disección ganglionar pélvica bilateral con disección ganglionar inguinal ispsilateral (o sin ella) en presencia de metástasis confirmadas en ganglios linfáticos inguinales aumentados de tamaño. En tumores localmente avanzados, se extirpan la sínfisis y las ramas inferiores del pubis para aumentar la radicalidad de la intervención.

El cáncer uretral diseminado es una indicación de quimiorradioterapia. Si se obtiene una respuesta clínica pronunciada al tratamiento, se puede intentar una intervención radical posterior. El régimen de quimioterapia se determina según la histogénesis del tumor.

• Para el carcinoma de células transicionales se utiliza el régimen M-VAC (metotrexato 30 mg/m2 - días 1, 15, 22; vinblastina 3 mg/m2 - días 2, 15, 22; adriamicina 30 mg/m2 - día 2; y cisplatino 70 mg/m2 - día 2).
• Para el carcinoma de células escamosas: quimioterapia que incluye 5-FU (375 mg/m2 - días 1-3), cisplatino (100 mg/m2 - día 1) y folinato cálcico (20 mg/m2 - días 1-3).
• Para adenocarcinoma: regímenes basados en 5-FU (375 mg/mg - días 1-3), cisplatino (100 mg/m2 - día 1).

El tratamiento combinado del cáncer de uretra (cáncer de uretra) y la quimioterapia previenen la reparación celular tras dosis subletales de radiación. La cirugía se realiza entre 4 y 6 semanas después de finalizar el tratamiento neoadyuvante.

Pronóstico

La tasa de supervivencia a cinco años de los pacientes con cáncer de uretra es del 35-40 %. Los factores que contribuyen a un pronóstico favorable son la etapa temprana de la enfermedad, el crecimiento superficial del tumor, la categoría N0, el daño a la uretra distal y el tratamiento combinado.

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