Causas de neumonía en los niños

Causas de neumonía adquirida en la comunidad (domiciliaria) en niños

La etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en el 50% de los casos está representada por una microflora mixta, y en la mayoría de los casos (30%) la neumonía adquirida en la comunidad es causada por una asociación viral-bacteriana. Esta causa se observa con mayor frecuencia en niños de edad temprana y preescolar. En un pequeño porcentaje de casos (5-7%), la etiología está representada por una microflora mixta viral-viral y en el 13-15%, por una asociación bacteriana-bacteriana, por ejemplo, una asociación de Streptococcus pneumoniae con Haemophilus influenzae acapsular. En el 50% restante de los casos, la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad es solo bacteriana. El tipo de bacteria causal depende de la edad del niño.

En los primeros 6 meses de vida, el papel etiológico del neumococo y Haemophilus influenzae es insignificante, ya que los anticuerpos contra estos patógenos se transmiten de la madre en el útero. El papel principal a esta edad lo desempeñan E. coli, K. pneumoniae y S. aureus y epidermidis. La importancia etiológica de cada uno de ellos es pequeña y no supera el 15-20%, pero causan las formas más graves de la enfermedad en niños, complicadas por el desarrollo de choque tóxico infeccioso y destrucción pulmonar. Moraxella catarrhalis se presenta en el 3% de los casos. Otro grupo de neumonías a esta edad es la neumonía causada por patógenos atípicos, principalmente Chlamydia trachomatis, con la que los niños se infectan de la madre, ya sea intranatalmente (con menos frecuencia antenatalmente) o en los primeros días de vida. Además, es posible la infección con Pneumocystis carinii (especialmente en bebés prematuros).

A partir de los 6 meses y hasta los 6-7 años inclusive, la neumonía es causada principalmente por Streptococcus pneumoniae, que representa hasta el 60% de todos los casos de neumonía. A menudo, como ya se mencionó, también se cultiva Haemophilus influenzae acapsular. Haemophilus influenzae tipo b se detecta con menos frecuencia (en el 7-10% de los casos). Este patógeno suele causar neumonía grave complicada por destrucción pulmonar y pleuresía. Las enfermedades causadas por S. aureus, S. epidermidis y S. pyogenes generalmente se desarrollan como una complicación de infecciones virales graves como la influenza, la varicela, el sarampión, la infección por herpes, y no superan el 2-3% en frecuencia. La neumonía causada por patógenos atípicos en niños de esta edad es causada principalmente por M. pneumoniae y C. pneumoniae. Cabe señalar que el papel de M. pneumoniae como causa de neumonía en niños ha aumentado claramente en los últimos años. La infección por Mycoplasma a menudo se diagnostica en el segundo o tercer año de vida. La C. pneumoniae generalmente se detecta en niños mayores de 5 años.

La etiología de la neumonía en niños mayores de 7 años prácticamente no difiere de la de los adultos. Con mayor frecuencia, la neumonía es causada por S. pneumoniae (hasta un 35-40% de los casos), M. pneumoniae (23-44%) y C. pneumoniae (15-30%). Patógenos como H. influenzae tipo b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, etc.), S. aureus y S. epidermidis prácticamente no se detectan.

Los virus también pueden causar neumonía adquirida en la comunidad. Pueden ser una causa independiente de la enfermedad y (con mucha mayor frecuencia) crear asociaciones víricas-bacterianas. El más importante es el virus PC, que se presenta en aproximadamente el 50% de los casos de enfermedades víricas y víricas-bacterianas; en el 25% de los casos, la causa de la enfermedad son los virus parainfluenza de tipos 3 y 1. Los virus de la influenza A y B, y los adenovirus, desempeñan un papel menor. Los rinovirus, enterovirus y coronavirus se detectan con menos frecuencia. Cabe destacar que se han descrito neumonías causadas por los virus del sarampión, la rubéola y la varicela.

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Neumonía adquirida en el hospital (nosocomial) en niños

Las neumonías hospitalarias difieren significativamente de las adquiridas en la comunidad en cuanto al espectro de patógenos y su resistencia a los antibióticos. El espectro de patógenos bacterianos y fúngicos de la neumonía hospitalaria no asociada a ventilación mecánica depende en cierta medida del perfil del hospital donde se encuentra el paciente. Así, en pacientes del departamento terapéutico, la neumonía hospitalaria puede ser causada por neumococo, pero con mayor frecuencia por S. aureus, S. epidermidis o K. pneumoniae. En prematuros hospitalizados en la segunda etapa, se observan S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae o, en casos más raros, Pneumocystis carinii.

Etiología bacteriana de la neumonía hospitalaria asociada a la ventilación mecánica según el servicio de estancia del paciente

Naturaleza del departamento	Patógenos de la neumonía
Reanimación, cuidados intensivos	Ps. aeruginosa S. aureus y epidermidis E. coli K. pneumoniae Especies de Acinetobacter. Candida spp.
Cirugía, departamento de quemados	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Especies de Acinetobacter. S. aureus y epidermidis Anaerobios
Oncohematología	Ps. Aeruginosa K. Pneumoniae E. coli y otras enterobacterias S. aureus y epidermidis Especies de Aspergillus
Departamentos terapéuticos	S. aureus y epidermidis K. neumonía S. pneumoniae
Departamentos de segunda etapa para la lactancia de bebés prematuros	S. aureus y epidermidis K. neumonía Pneumocystis carinii

En la etiología de la neumonía hospitalaria (así como en la neumonía extrahospitalaria) en niños, los virus respiratorios ocupan un lugar importante (hasta en el 20% de los casos). Estos patógenos causan la enfermedad de forma independiente o, con mayor frecuencia, en forma de una asociación viral-bacteriana; en el 7% de los casos, en forma de una asociación de hongos Candida con virus, o virus y bacterias. Entre los virus que causan neumonía hospitalaria, predominan los virus de la influenza A y, con menor frecuencia, los de la influenza B. Los virus parainfluenza, los adenovirus y los virus Coxsackie B se observan con aún menor frecuencia, y los virus PC y Coxsackie A se detectan de forma aislada.

Entre las neumonías hospitalarias asociadas a la ventilación mecánica, se distinguen las neumonías tempranas y tardías. Su etiología es diferente. Las neumonías que se desarrollan en las primeras 72 horas tras la intubación suelen tener la misma etiología que las neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes de la misma edad. Esto se debe principalmente a que su patogénesis está determinada principalmente por la microaspiración del contenido de la orofaringe y, en consecuencia, por la microflora que contaminó y colonizó las membranas mucosas del tracto respiratorio superior. Así, en niños de 2 semanas a 6-7 meses de vida, las neumonías tempranas asociadas a la ventilación mecánica suelen estar causadas por E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et al. epidermidis. En niños de 6-7 meses a 6-7 años, por S. pneumoniae, aunque puede haber neumonías causadas por H. influenzae. En niños y adolescentes mayores de 7 años, las neumonías suelen estar causadas por M. pneumoniae y, con algo menos de frecuencia, por S. pneumoniae.

En la NAV tardía (cuando la neumonía se desarrolla tras 72 horas de ventilación), la etiología de la neumonía hospitalaria está dominada por patógenos como Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp., así como S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida, etc. Esto se debe a que la NAV tardía es causada por la microflora hospitalaria que coloniza el equipo respiratorio, por lo que las bacterias gramnegativas no fermentadoras, principalmente Pseudomonas aeruginosa, son de importancia fundamental en este caso. La etiología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica se presenta en la Tabla 76-2.

Causas de neumonía hospitalaria asociada al ventilador en niños

Neumonía asociada al ventilador	Patógenos de la neumonía
Temprano	La etiología corresponde a la estructura etiológica por edad de la neumonía adquirida en la comunidad.
Tarde	Ps. aeruginosa Acinetooacter spp. S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. Coli Candida spp.

Cabe mencionar especialmente la etiología de la neumonía en pacientes con inmunodeficiencia. En niños con inmunodeficiencias celulares primarias, pacientes con VIH y sida, la neumonía suele estar causada por hongos como Pneumocystis carinii y Candida, así como por M. avium-intracellulare y el virus del herpes, citomegalovirus. En las inmunodeficiencias humorales, la neumonía suele estar causada por S. pneumoniae, así como por estafilococos y enterobacterias, y en la neutropenia, por enterobacterias gramnegativas y hongos.

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Causas de neumonía en pacientes con inmunodeficiencia

Grupos de pacientes	Patógenos de la neumonía
Pacientes con inmunodeficiencia celular primaria	Pneumocystis Hongos del género Candida
Pacientes con inmunodeficiencia humoral primaria	Neumococo Estafilococos Enterobacteria
Pacientes con inmunodeficiencia adquirida (pacientes con infección por VIH, pacientes con SIDA)	Pneumocystis Citomegalovirus Virus del herpes Mycobacterium tuberculosis Hongos Candida
Pacientes con neutropenia	Enterobacterias Gram negativas Hongos del género Candida, Aspergillus, Fusarium

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Patogenia de la neumonía en niños

En la patogénesis de la neumonía, el bajo nivel de protección antiinfecciosa en niños (en comparación con los adultos) desempeña un papel importante. Esto es especialmente característico en niños pequeños, por lo que su tendencia a desarrollar neumonía es mayor. Además, la relativa insuficiencia de la depuración mucociliar es importante, especialmente con el desarrollo de una infección viral respiratoria, con la cual, por lo general, la neumonía comienza en niños, especialmente a una edad temprana. Cabe señalar también que la membrana mucosa de las vías respiratorias tiende al edema y a la formación de esputo viscoso durante el desarrollo de la inflamación, lo que también altera la depuración mucociliar en un niño.

Se conocen cuatro mecanismos patogénicos principales para el desarrollo de la neumonía: microaspiración de secreciones orofaríngeas, inhalación de aerosoles que contienen microorganismos, propagación hematógena de microorganismos desde una fuente de infección extrapulmonar y propagación directa de la infección desde órganos adyacentes afectados.

De los mecanismos mencionados, la microaspiración de secreciones orofaríngeas es la más importante en niños. Desempeña un papel fundamental en la patogénesis de la neumonía extrahospitalaria y la neumonía hospitalaria. La obstrucción de las vías respiratorias también es fundamental en la microaspiración (especialmente en casos de síndrome broncoobstructivo, tan común en niños pequeños y preescolares). Con frecuencia se observa una combinación de estos mecanismos. La aspiración de grandes cantidades de contenido de las vías respiratorias superiores o del estómago es típica en recién nacidos y niños pequeños durante los primeros meses de vida y ocurre durante la alimentación, el vómito y la regurgitación.

Cuando la microaspiración (o aspiración o inhalación de un aerosol que contiene microorganismos) coincide con una alteración de los mecanismos de resistencia inespecífica del organismo del niño, por ejemplo, en el caso de infecciones virales respiratorias agudas (IRA), se crean las condiciones propicias para el desarrollo de neumonía. La propagación hematógena de microorganismos desde un foco de infección extrapulmonar y la propagación directa de la infección desde órganos adyacentes afectados también son de gran importancia para la patogénesis. Sin embargo, con mayor frecuencia, estos mecanismos desempeñan un papel importante en el desarrollo de neumonía secundaria.

Factores que predisponen a la microaspiración y, en consecuencia, al desarrollo de neumonía:

• edad hasta los 6 meses, especialmente los bebés prematuros;
• encefalopatía de diversos orígenes (post-hipóxica, con malformaciones cerebrales y enfermedades hereditarias, síndrome convulsivo);
• disfagia (síndrome de vómitos y regurgitación, fístulas esofagotraqueales, acalasia, reflujo gastroesofágico);
• síndrome bronco-obstructivo en infecciones respiratorias, incluidas las virales;
• violaciones mecánicas de las barreras protectoras (sonda nasogástrica, intubación endotraqueal, traqueotomía, gastroduodenoscopia);
• vómitos repetidos con paresia intestinal, enfermedades infecciosas y somáticas graves;
• realización de ventilación artificial; desarrollo de un estado crítico debido a la enfermedad subyacente;
• la presencia de defectos de desarrollo (especialmente defectos cardíacos y pulmonares);
• bloqueo neuromuscular.