Causas de la neumonía

Los agentes causales más comunes de neumonía son bacterias grampositivas y gramnegativas, patógenos intracelulares y, con menor frecuencia, hongos y virus. En personas jóvenes, la neumonía suele estar causada por un solo patógeno (monoinfección), mientras que en pacientes mayores y en personas con enfermedades concomitantes, la neumonía suele estar causada por asociaciones bacterianas o virales-bacterianas (infección mixta), lo que dificulta seriamente la selección del tratamiento etiotrópico adecuado.

Cada forma de neumonía (comunitaria, hospitalaria, etc.) se caracteriza por su propio espectro de patógenos más probables. Esta es la base tanto de la clasificación moderna de la neumonía como de los principios de la elección inicial del tratamiento etiotrópico empírico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Neumonía adquirida en la comunidad

Actualmente, se han descrito varias docenas de microorganismos capaces de causar neumonía extrahospitalaria. El papel principal lo desempeñan patógenos bacterianos como:

• neumococos (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catatrhalis);
• micoplasmas (Mycoplasma spp.);
• clamidia (Chlamydophila o Chlamydia pneumoniae;
• Legionella (Legionella spp.).

Los patógenos enumerados representan aproximadamente el 70-80% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad, y el neumococo sigue ocupando el primer lugar, causando infección en el 30-50% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

Los neumococos son bacterias grampositivas (diplococos) rodeadas por una cápsula de polisacáridos que impide la opsonización y la posterior fagocitosis por los macrófagos. En una parte significativa de la población, los neumococos forman parte de la microflora normal de las vías respiratorias superiores. La frecuencia de portación asintomática de neumococos en adultos alcanza el 2,5%, y en niños que asisten a escuelas y preescolares, el 56%. Los neumococos pueden propagarse por gotitas en el aire, tanto de pacientes con neumonía como de portadores de bacterias.

Se observan brotes de neumonía neumocócica en invierno y en lugares concurridos (guarderías, internados, prisiones, cuarteles militares, etc.). El mayor riesgo de neumonía neumocócica se presenta en personas mayores con enfermedades concomitantes de órganos internos.

Entre el 5 % y el 10 % de las neumonías extrahospitalarias en adultos son causadas por Haemophilus influenzae gramnegativo, especialmente en fumadores y pacientes con bronquitis obstructiva crónica. En niños de 6 meses a 5 años, la incidencia de neumonía extrahospitalaria causada por Haemophilus influenzae alcanza el 15 %-20 % o incluso más. Haemophilus influenzae se propaga por gotitas en el aire. Al igual que los neumococos, Haemophilus influenzae suele formar parte de la microflora normal de la nasofaringe. La incidencia de portadores asintomáticos varía considerablemente, alcanzando el 50 %-70 %.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) es un cocobacilo gramnegativo que es una causa relativamente rara de neumonía extrahospitalaria (en el 1-2% de los casos), principalmente en personas con bronquitis obstructiva crónica concomitante. Moraxella también es un habitante habitual de la boca y la nasofaringe. Una característica distintiva de este patógeno es la alta prevalencia de cepas resistentes a los antibióticos betalactamasas debido a la producción activa de betalactamasas.

En los últimos años, la importancia epidemiológica de los llamados patógenos "atípicos" (micoplasmas, clamidias, legionella, etc.) ha aumentado significativamente. Al ser patógenos intracelulares, son capaces de replicarse dentro de la célula de un macroorganismo, manteniendo una alta resistencia a los fármacos antibacterianos.

La infección por micoplasma causa con mayor frecuencia neumonía adquirida en la comunidad en niños, adolescentes y jóvenes (menores de 35 años) que viven en comunidades aisladas o parcialmente aisladas (guarderías, escuelas, unidades militares, etc.). La proporción de neumonías por micoplasma puede alcanzar el 20-30% o más de todos los casos de neumonía adquirida en la comunidad, lo que a menudo provoca la aparición de epidemias de infección por micoplasma en estas comunidades organizadas. En grupos de mayor edad, los micoplasmas son la causa menos frecuente de neumonía adquirida en la comunidad (1-9%).

Dos características biológicas de los micoplasmas tienen importancia práctica y explican la resistencia de esta infección a algunos fármacos antibacterianos y la persistencia a largo plazo del micoplasma en el cuerpo humano:

1. Los micoplasmas carecen de una membrana celular externa rígida, que es el principal blanco de las penicilinas y otros antibióticos betalactámicos.
2. Los micoplasmas son capaces de unirse firmemente a la membrana de una célula infectada y así “evitar” la fagocitosis y la destrucción por parte de las células de defensa naturales del macroorganismo (macrófagos).
3. Mientras que dentro de la célula de un macroorganismo, los micoplasmas son capaces de replicarse (reproducirse).

La clamidia también pertenece al número de patógenos intracelulares “atípicos”.

En adultos, la clamidia causa entre el 10 % y el 12 % de las neumonías extrahospitalarias, a menudo moderadas o graves. Los jóvenes son más susceptibles a la neumonía por clamidia. La clamidia se transmite a los humanos por gotitas en el aire, y es improbable que estos microorganismos colonicen asintomáticamente las vías respiratorias superiores. Al penetrar en el organismo y las células, la clamidia forma inclusiones citoplasmáticas: los llamados cuerpos elementales y reticulares. El ciclo de reproducción intracelular de estos últimos continúa durante 40 a 72 horas, tras lo cual la célula huésped se rompe.

Los cuerpos clamidiales que penetran en el espacio intercelular pueden infectar nuevas células, causando daño progresivo a las células del macroorganismo y la correspondiente reacción inflamatoria del tejido y el órgano. También es posible la persistencia prolongada de la clamidia dentro de las células, sin que por el momento se acompañe de manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Un tipo especial de neumonía por clamidia es la ornitosis (psitacosis), causada por Chlamydia psittaci, que se transmite a los humanos por contacto con aves infectadas. La incidencia de la ornitosis no supera el 1-3%.

La Legionella causa neumonía extrahospitalaria en el 2-8% de los casos. Es un bacilo gramnegativo aeróbico, clasificado como patógeno intracelular atípico. Al entrar en el cuerpo humano, penetra en las células y se multiplica rápidamente, principalmente en macrófagos alveolares, neutrófilos polimorfonucleares y monocitos sanguíneos. Al igual que los micoplasmas, la Legionella que persiste en el interior de las células del macroorganismo es resistente a la acción de los antibióticos betalactámicos y no se fagocita.

En condiciones naturales (en la naturaleza), la legionela es común en cuerpos de agua dulce, pero tiene la capacidad de colonizar sistemas de agua artificiales: aires acondicionados, tuberías, compresores y duchas, diversos sistemas de aerosoles industriales y domésticos, incluyendo instalaciones médicas estacionarias de aerosoles utilizadas, por ejemplo, para tratar a pacientes con síndrome bronco-obstructivo. La infección suele propagarse por gotitas en el aire, pero el contagio directo de una persona enferma es casi imposible, ya que se necesita un aerosol fino para transmitir la infección.

La neumonía por Legionella afecta con mayor frecuencia a personas de mediana edad y mayores, especialmente si presentan enfermedades concomitantes y factores de riesgo, y suele causar neumonía grave, difícil de tratar con antibióticos betalactámicos. La neumonía por Legionella es la segunda causa más común de muerte (después de la neumonía neumocócica). Es bastante rara en niños y jóvenes sin enfermedades concomitantes.

El patógeno más común de la neumonía adquirida en la comunidad es el neumococo. Los neumococos, Haemophilus influenzae y Moraxella forman parte de la microflora normal de las vías respiratorias superiores, lo que provoca una alta frecuencia de portación asintomática de bacterias.

Los patógenos atípicos (micoplasmas, clamidias y legionela), que son patógenos intracelulares, no forman parte de la microflora normal de la boca y la nasofaringe. Sin embargo, al infectar un macroorganismo, pueden persistir a largo plazo dentro de la célula, manteniendo una alta resistencia al tratamiento antibacteriano. Los micoplasmas y las clamidias causan neumonía con mayor frecuencia en jóvenes, y la legionela en pacientes de mediana edad y ancianos. Los brotes de neumonía adquirida en la comunidad se observan con mayor frecuencia en personas de grupos aislados o parcialmente aislados.

Los patógenos mencionados son las causas más comunes de neumonía extrahospitalaria. Con menor frecuencia (en el 5-15 % de los casos), algunas bacterias gramnegativas de la familia Enterobacillus, Staphylococcus aureus, bacterias anaerobias, Pseudomonas aeruginosa y otras actúan como factor etiológico. Su papel en la etiología de la neumonía extrahospitalaria aumenta en personas de mayor edad y en personas con enfermedades crónicas concomitantes de órganos internos.

Staphylococcus aureus es un patógeno relativamente raro de neumonía extrahospitalaria (alrededor del 3-5%), pero las neumonías que causa son graves y tienden a destruir el tejido pulmonar. Staphylococcus aureus es un coco grampositivo que forma racimos con forma de racimos de uvas. La infección por Staphylococcus es más frecuente en invierno y, en el 40-50% de los casos, se asocia a una infección vírica (IRA, gripe). Los pacientes de edad avanzada, los drogadictos, los pacientes con fibrosis quística y los pacientes con enfermedades crónicas concomitantes son más susceptibles a la neumonía estafilocócica.

Las enterobacterias gramnegativas de la familia Enterobakteriaceae (Klebsiella y E. coli) son altamente virulentas y pueden causar enfermedades graves con una tasa de mortalidad del 20-30 %. Se sabe que las enterobacterias gramnegativas también están presentes en la microflora normal de las vías respiratorias superiores, y su presencia aumenta con la edad. La neumonía adquirida en la comunidad causada por enterobacterias suele desarrollarse en pacientes ancianos y debilitados, en personas que residen en residencias de ancianos y que padecen enfermedades pulmonares y cardíacas concomitantes graves (EPOC, insuficiencia cardíaca crónica, etc.).

Klebsiella pneumoniae a menudo causa neumonía en hombres que padecen alcoholismo crónico.

Escherichia coli infecta con mayor frecuencia el tejido pulmonar, propagándose allí por vía hematógena desde un foco extrapulmonar ubicado en el tracto gastrointestinal, sistema urinario, etc. Otros factores predisponentes son la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca crónica, etc.

Las bacterias anaerobias (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., etc.) también forman parte de la microflora normal del tracto respiratorio superior. La neumonía causada por estos patógenos se desarrolla como resultado de la aspiración masiva del contenido del tracto respiratorio superior en pacientes con enfermedades neurológicas acompañadas de alteración de la consciencia y la deglución, así como en personas con alcoholismo, drogadicción o abuso de somníferos y tranquilizantes. La presencia de caries o enfermedad periodontal en estos pacientes aumenta significativamente el riesgo de aspiración de grandes cantidades de bacterias anaerobias y el desarrollo de neumonía por aspiración.

Pseudomonas aeruginosa rara vez causa neumonía extrahospitalaria. La infección puede propagarse por aspiración y transmisión hematógena. Por lo general, la neumonía intrahospitalaria causada por Pseudomonas aeruginosa se desarrolla en pacientes con bronquiectasias, fibrosis quística y en personas que reciben tratamiento con corticosteroides. La neumonía causada por Pseudomonas aeruginosa se caracteriza por una evolución grave y una alta mortalidad.

Así, la situación clínica y epidemiológica específica en la que se desarrolló la neumonía adquirida en la comunidad (la edad de los pacientes, la presencia de enfermedades concomitantes y algunos factores de riesgo (alcoholismo, tabaquismo, drogadicción)) determinan en gran medida cuál de los patógenos es la causa adquirida en la comunidad de neumonía en un caso específico dado.

Los agentes causales más probables de neumonía adquirida en la comunidad según la situación clínica y epidemiológica y la presencia de factores de riesgo

Situación clínica y epidemiológica y factores de riesgo	Los patógenos más probables
Niños de 6 meses a 6 años	Neumococo. Estafilococo. Haemophilus influenzae. Moraxella. Virus respiratorios. Micoplasmas.
Niños de 7 a 15 años	Neumococo. Haemophilus influenzae. Moraxella. Virus respiratorios. Micoplasma. Clamidia.
Edad de 16 a 25 años	Micoplasma. Clamidia. Neumococo.
Edad mayor de 60 años	Neumococo. Haemophilus influenzae. Enterobacterias gramnegativas.
Época invernal, estar en un grupo aislado	Neumococo
Brote de neumonía durante la epidemia de gripe	Neumococo. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Asociaciones víricas y bacterianas.
Brote de neumonía en una unidad militar	Neumococo. Clamidia. Adenovirus. Micoplasmas. Asociaciones virus-bacterianas.
Brote de neumonía en albergues y prisiones	Neumococo. Mycobacterium tuberculosis
Brote de neumonía en residencias de ancianos	Clamidia. Neumococo. Virus de la influenza A. Asociaciones virus-bacterianas.
Pacientes de residencias de ancianos (casos esporádicos de neumonía)	Neumococo. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobios. Clamidia.
Estancia reciente en hoteles que utilizan aire acondicionado y sistemas cerrados de suministro de agua.	Legionella
Tabaquismo, presencia de EPOC	Neumococo. Haemophilus influenzae. Micoplasma. Legionella.
Presencia de obstrucción de las vías respiratorias	Anaerobios. Neumococo. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus.
Bronquiectasias y fibrosis quística	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Alcoholismo	Neumococo. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaerobios.
Uso de drogas intravenosas	Staphylococcus aureus. Anaerobios. Mycobacterium tuberculosis. Neumococo.
Terapia antibacteriana en los 3 meses anteriores	Cepas de neumococos resistentes a la penicilina. Pseudomonas aeruginosa.
Contacto reciente con aves	Chlamydia psittaci
Contacto reciente con gatos, ganado, ovejas y cabras.	Chlamydia burnetii
Diabetes mellitus, cetoacidosis diabética	Neumococo. Estafilococo áureo
Enfermedades periodontales, caries	bacterias anaeróbicas
Mayor riesgo de aspiración (ictus, enfermedades neurológicas, alteración del conocimiento, etc.)	Bacterias anaeróbicas

Nota: *- Virus respiratorios: PC, influenza, parainfluenza, adenovirus, enterovirus.

Los datos presentados en la tabla, a pesar de toda su incertidumbre, pueden ser útiles para seleccionar la terapia etiotrópica empírica inicial, así como la elección óptima de las pruebas diagnósticas necesarias para verificar los agentes causales de la neumonía.

Cabe añadir que también existe una cierta interdependencia entre el factor etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad y la gravedad de la enfermedad.

En pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave, los patógenos más comunes son:

• neumococos,
• Estafilococo áureo,
• legionela,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Neumonía adquirida en el hospital (nosocomial)

La neumonía adquirida en el hospital (nosocomial) en la mayoría de los casos es causada por la microflora autógena altamente virulenta de los pacientes, incluidos aquellos expuestos a antibióticos, o por cepas patógenas de microorganismos que circulan en el hospital:

• neumococo (Streptococcus pneumoniae);
• Estafilococo áureo;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteo (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila);
• bacterias anaerobias (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Frecuencia de detección de patógenos individuales de neumonía nosocomial.

Excitante	Tasa de detección, %
Streptococcus pneumoniae	10-16.3
Estafilococo áureo	2.7-30
Escherichia coli	17.3-32.3
Legionella pneumophila	Hasta 23
Proteo vulgar	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8.2-12
Pseudomonas aeruginosa	17
Flora anaeróbica	5-10

La tabla muestra que, entre los patógenos de la neumonía nosocomial, la proporción de microflora gramnegativa y bacterias anaerobias es muy alta, lo que suele provocar el desarrollo de neumonía nosocomial grave, caracterizada por una alta mortalidad. Por ejemplo, la mortalidad hospitalaria en la neumonía causada por Klebsiella, Escherichia coli o Staphylococcus aureus alcanza el 32-36%, y la mortalidad en caso de infección por Pseudomonas aeruginosa es del 51-70%.

Al igual que en el caso de la neumonía adquirida en la comunidad, el tipo específico de patógeno que causa la neumonía nosocomial depende en gran medida de la situación clínica en la que se desarrolla la enfermedad. Por ejemplo, las causas más comunes de neumonía por aspiración que se presenta en hospitales en pacientes con alteración de la consciencia, enfermedades gastrointestinales o neuromusculares, debido a la penetración de microorganismos patógenos en las vías respiratorias inferiores, son:

• microorganismos anaerobios (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (cepas a menudo resistentes a los antibióticos);
• euterobacterias gramnegativas (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteo vulgaris.

Cabe recordar que el espectro de patógenos que causan neumonía nosocomial por aspiración es algo diferente del espectro de patógenos que causan neumonía intrahospitalaria derivada de la aspiración. Estas últimas son causadas con mayor frecuencia, además de por patógenos anaerobios, por Staphylococcus aureus y Pneumococcus.

Actualmente, se distingue una forma especial de neumonía nosocomial que se desarrolla en pacientes con ventilación artificial pulmonar (AVL), denominada neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). En este caso, se distingue entre la NAV temprana, que se desarrolla menos de 7 días después del inicio de la VLA, y la NAV tardía, que se produce cuando la VLA dura más de 7 días. La principal diferencia entre estas dos formas de neumonía por aspiración mecánica reside en su heterogeneidad etiológica (RG Wunderik).

Las causas más comunes de neumonía por aspiración respiratoria temprana son neumococos, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y bacterias anaerobias. En la neumonía por aspiración respiratoria tardía (NAV), las cepas farmacorresistentes de Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) son de mayor importancia.

El espectro de patógenos de la neumonía nosocomial depende en gran medida del perfil del hospital donde el paciente está ingresado, así como de la naturaleza de la patología por la cual se lleva a cabo el tratamiento hospitalario. Así, los patógenos de la neumonía nosocomial en pacientes con un perfil urológico son con mayor frecuencia Escherichia coli, Proteus, enterococos, en pacientes hematológicos - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. En pacientes que se han sometido a cirugía, la neumonía nosocomial es causada con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. La causa de la neumonía nosocomial en pacientes con enfermedades crónicas del sistema broncopulmonar es con mayor frecuencia enterococos, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

Las neumonías atípicas que se desarrollan en el hospital suelen estar causadas por una infección por Legionella. El riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta en pacientes que han recibido tratamiento con glucocorticoides o citostáticos durante un tiempo prolongado, así como en quienes utilizan fuentes de abastecimiento de agua autónomas en el hospital. Cabe recordar que los micoplasmas y la clamidia rara vez causan neumonía hospitalaria.

En pacientes que reciben antibióticos o glucocorticoides a largo plazo, la neumonía nosocomial puede ser causada por hongos, como Aspergillus spp.

La etiología viral de la neumonía nosocomial se asocia con la infección por los virus de la influenza A y B, así como por el virus respiratorio sincitial (VRS), aunque la probabilidad de una lesión puramente viral del parénquima pulmonar es cuestionable. Al igual que en el caso de la neumonía nosocomial, las infecciones virales en pacientes hospitalizados aparentemente contribuyen a la supresión de sus propias defensas y al desarrollo de una infección bacteriana característica de la neumonía nosocomial.

Cabe destacar que las recomendaciones para el agente causal aproximado de la neumonía nosocomial son solo de carácter general y probabilístico. El espectro de estos patógenos y su sensibilidad a la terapia antibacteriana pueden variar significativamente entre diferentes instituciones e incluso entre diferentes departamentos del mismo hospital, lo cual debe tenerse en cuenta al prescribir terapia etiotrópica empírica.

Los patógenos más probables de las neumonías adquiridas en el hospital (nosocomiales) dependen de la situación clínica en la que se desarrolló la neumonía.

Situaciones clínicas	Los patógenos más probables
Neumonía reparativa en pacientes con deterioro de la conciencia, enfermedades gastrointestinales, enfermedades neuromusculares, etc.	Anaerobios: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp. Enterobacilos gramnegativos: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris.
VAP temprana	Neumococo. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Bacterias anaerobias.
VAP tardío	Enterobacterias. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus.
Estancia en un hospital urológico	Escherichia coli. Proteus. Enterococos.
Pacientes hematológicos	Escherichia coli, Kpebsiella, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus.
Período postoperatorio	Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Proteus. Pseudomonas aeruginosa.
Enfermedades broncopulmonares crónicas asociadas	Enterococos. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
Neumonía “atípica” en pacientes que han recibido glucocorticoides, citostáticos, etc. durante mucho tiempo.	Legionella
Uso de fuentes autónomas de abastecimiento de agua y aires acondicionados en el hospital	Legionella
Pacientes que han recibido antibióticos o glucocorticoides durante un tiempo prolongado	Hongos (Aspergillus spp.)

La neumonía se desarrolló en el contexto de estados de inmunodeficiencia.

Los trastornos del estado inmunitario son extremadamente frecuentes en la práctica clínica. Además del SIDA, las causas más comunes de los estados de inmunodeficiencia son:

1. Neoplasias malignas.
2. Trasplante de órgano o médula ósea.
3. Inmunodeficiencia humoral o celular congénita o adquirida (mielomas múltiples, hipogammaglobulipemia adquirida, timoma con hipogammaglobulipemia, selectiva: deficiencia de IgA o IgG, leucemia linfocítica crónica, linfogranulomatosis, inmunodeficiencia humana adquirida (VIH).
4. Enfermedades crónicas o condiciones clínicas:
   • enfermedades difusas del tejido conectivo;
   • EPOC;
   • diabetes mellitus;
   • insuficiencia renal;
   • insuficiencia hepática;
   • amilosis;
   • terapia con corticosteroides;
   • beriliosis;
   • vejez.

En diversos estados de inmunodeficiencia, incluyendo aquellos asociados con el consumo de medicamentos, se altera el sistema de defensa humano que previene la aparición de enfermedades pulmonares. Esto implica una alteración de la composición normal de la microflora oral, la interrupción del transporte mucociliar de la secreción traqueobronquial y el deterioro de los mecanismos de defensa locales inespecíficos (disminución de los niveles de complemento e IgA secretora, macrófagos alveolares), así como de los mecanismos de defensa específicos (humorales y celulares). Esto propicia la colonización de las vías respiratorias inferiores por microorganismos patógenos y oportunistas, y la inflamación del parénquima pulmonar.

Los patógenos más comunes que causan neumonía en personas con condiciones de inmunodeficiencia son:

• Haemophilus influenzae;
• Especies de Legionella;
• Estafilococo áureo;
• Pneumocystis carini;
• protozoos;
• hongos;
• virus (virus del herpes, citomegalovirus);
• Mycobacterium tuberculosis.

La neumonía causada por Pneumocystis carini es particularmente letal. En pacientes relativamente jóvenes y de mediana edad, hasta un 20-30% de las neumonías que se desarrollan en el contexto de inmunodeficiencias se deben a patógenos intracelulares atípicos:

• Micoplasma;
• Especies de Legionella;
• Especies de clamidia.

Sin embargo, en pacientes de edad avanzada, el micoplasma casi nunca provoca el desarrollo de neumonía (EL Aronseu), y los patógenos más relevantes siguen siendo los neumococos, Haemophilus influenzae y los virus.

Se debe recordar que el uso prolongado de medicamentos quimioterapéuticos o dosis altas de corticosteroides aumenta el riesgo de desarrollar neumonía causada por asteroides de Pneumocystis carina o Nocardia.