Cirugía para extirpar un aneurisma cerebral

Una protuberancia patológica en la pared de una arteria cerebral es virtualmente imposible de extirpar, y en neurocirugía, la cirugía del aneurisma cerebral significa tratarlo quirúrgicamente mediante pinzamiento (clipaje) del aneurisma, su embolización endovascular y la colocación de un stent. [ 1 ]

Indicaciones

La intervención quirúrgica está indicada en los aneurismas arteriales de las arterias carótidas cerebrales e internas en casos de mayor deformación de la pared arterial, aumento de los síntomas neurológicos, rotura del aneurisma o alto riesgo del mismo.

Al mismo tiempo, la duración y el tipo de cirugía se determinan por la presencia o ausencia de vasoespasmo, edema cerebral, hematoma, hidrocefalia y hemorragia subaracnoidea ( hemorragia subaracnoidea ). La gravedad clínica y el pronóstico de supervivencia se evalúan mediante la escala de Hunt y Hess (Hunt y Hess o HH). La tasa de supervivencia máxima se presenta en pacientes con 1, 2 o 3 grados de gravedad (70 %, 60 % y 50 %, respectivamente), por lo que la tasa de éxito de la cirugía es bastante alta.

Si los pacientes presentan el cuarto grado (estupor, parálisis incompleta o aumento del tono muscular, rigidez descerebratoria y disfunciones del sistema nervioso autónomo), la tasa de supervivencia se estima en un 20 %. En estado comatoso (quinto grado de gravedad), se observa una hipoxia creciente del tejido cerebral, y la probabilidad de supervivencia no supera el 10 %. En estos casos, la intervención solo es posible después de que el paciente haya salido del estupor/coma.

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Preparación

Si la cirugía de un aneurisma cerebral se realiza como una emergencia, la preparación es:

• Angiografía sustractiva digital del cerebro;
• Ecografía doppler transcraneal de vasos cerebrales;
• Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) del cerebro y sus vasos sanguíneos.

Si se detecta un aneurisma antes de que la operación sea urgente, es necesario realizar los diagnósticos instrumentales antes mencionados y realizar: análisis de sangre (general, de plaquetas y fibrinógeno, de trombina y tiempo de protrombina) y análisis de líquido cefalorraquídeo.

Varios días antes del procedimiento, se debe suspender cualquier medicamento, incluyendo aspirina y AINE (antiinflamatorios no esteroideos); el paciente no debe comer ni beber nada ocho horas antes del procedimiento. El anestesiólogo también determina el agente anestésico con antelación.

Técnica Cirugía para extirpar un aneurisma cerebral

Los métodos utilizados por los neurocirujanos dependen de la localización, tamaño y forma del aneurisma (saco o huso), teniendo en cuenta también la gravedad del estado del paciente, su edad y antecedentes generales.

La colocación de clips quirúrgicos en un aneurisma cerebral es tradicional y requiere la exposición del hueso craneal y la perforación del mismo, es decir, una craneotomía (trepanación) en el cuero cabelludo y una cirugía cerebral abierta con técnicas microquirúrgicas. Una vez accedido el vaso afectado, se pinza el cuello del aneurisma (con un pequeño clip de titanio) y se aísla de la arteria, cortando el flujo sanguíneo y previniendo así el crecimiento o la ruptura de la protuberancia anormal en la pared vascular.

El sitio de trepanación se cierra con los colgajos de hueso y tejido blando extraídos y se fija con suturas y apósitos.

La cirugía intravascular o endovascular de aneurismas cerebrales (colocación mínimamente invasiva de una espiral dentro de una arteria) es un método más reciente para tratar aneurismas cerebrales; también se denomina espiralización endovascular y los especialistas extranjeros la denominan "coiling". Este procedimiento, sin afectar la integridad del cráneo, permite bloquear el flujo sanguíneo hacia el aneurisma cerebral y prevenir su ruptura. [ 2 ]

La técnica consiste en la introducción de un catéter guía en la arteria femoral (a través de una punción en la piel y la pared vascular en la zona inguinal) y un microcatéter, que se avanza hacia arriba bajo control radiológico hasta alcanzar la arteria cerebral donde se localiza el aneurisma. El catéter se lleva hasta la zona del aneurisma y se libera una espiral microscópica (de platino o recubierta de platino) por su boca, lo que provoca la formación de un trombo y la oclusión del aneurisma. Por lo tanto, este procedimiento se define como embolización endovascular u oclusión endovascular de aneurismas cerebrales.

Se utilizan stents metálicos de malla para mantener las espirales dentro del aneurisma (se abren con un balón o se autoexpanden mientras se coloca el stent en la arteria afectada), lo que significa que el procedimiento puede ser de una sola etapa.

La colocación de un stent en un aneurisma cerebral es un procedimiento endoluminal (intraluminal), cuya técnica es similar a la embolización endovascular y también se realiza bajo anestesia general.

En casos de aneurismas fusiformes, la colocación de un stent puede garantizar la oclusión completa del aneurisma y preservar la permeabilidad del vaso principal. Los stents FD (desviadores de flujo) se utilizan para aneurismas grandes y cuellos anchos, restaurando la arteria afectada y bloqueando el flujo sanguíneo al aneurisma debido a la formación de una barrera fibrosa.

La oclusión endovascular (espiralización endovascular) y la colocación de stents en aneurismas cerebrales se puede realizar en dos etapas: primero se coloca un stent, que crece hasta la pared vascular en 6-12 semanas (tiene lugar su proceso de endotelización), y luego se implanta la espiral dentro del vaso. [ 3 ]

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la cirugía de aneurismas arteriales cerebrales son: período agudo con edema e hipoxia cerebral progresiva - accidente cerebrovascular isquémico; trombosis de la arteria cerebral; falta de conciencia (estupor) o estado comatoso del paciente; período de exacerbación de enfermedades somáticas crónicas; infecciones agudas; embarazo.

Consecuencias después del procedimiento

La cirugía de aneurisma cerebral puede tener consecuencias y complicaciones como:

• Moretones, hematomas y sangrado asociados con lesiones en los vasos sanguíneos;
• Trombosis y tromboembolismo (con alteración del aporte de oxígeno a los tejidos);
• Vasoespasmo cerebral: estrechamiento de la luz de las arterias cerebrales;
• Edema cerebral;
• Hidrocefalia;
• accidente cerebrovascular isquémico;
• Desarrollo de infección (incluido colgajo óseo);
• Convulsiones;
• Mareos, confusión;
• Lesión de los nervios craneales con desarrollo de síntomas neurológicos focales (problemas de coordinación, visión, habla, memoria, etc.).

Las consecuencias más frecuentes después de la embolización de un aneurisma cerebral se asocian con perforación de vasos; migración del stent; ruptura iatrogénica (intraprocedimiento) del aneurisma (stent, espiral, catéter guía o microcatéter); tromboembolismo (incluida la trombosis del stent) y complicaciones isquémicas.

Los aneurismas cerebrales grandes (así como los aneurismas saculares gigantes de cuello ancho) a veces pueden reaparecer después de la técnica de espiralización endovascular.

Cuidado después del procedimiento

Tras la operación de clipaje (que puede durar de tres a cinco horas), los pacientes permanecen en la unidad de cuidados intensivos por primera vez, con monitorización electrofisiológica constante y la atención médica adecuada. La recuperación completa de una fractura de cráneo y una cirugía cerebral abierta tarda un promedio de tres a seis semanas, pero en caso de sangrado por aneurisma, puede tardar tres meses o más.

Si se realizó embolización endovascular del aneurisma y no hubo hemorragia cerebral antes de la cirugía, la estadía en el hospital puede durar solo unos días; si hay complicaciones, el tratamiento hospitalario puede prolongarse.

Después de la implantación del stent, se requiere una terapia antiagregante a largo plazo: a los pacientes se les prescribe aspirina (200 mg por día) y un inhibidor de agregación plaquetaria Clopidogrel (75 mg por día) durante 3 meses.

En la mitad de los pacientes, las cefaleas que se presentan tras la espiralización de un aneurisma suelen remitir en unos días. Sin embargo, en casos de aneurismas rotos, pueden presentarse náuseas leves y fiebre subfebril después del procedimiento, y las cefaleas pueden durar hasta seis meses. Se toman paracetamol y otros AINE para aliviarlas.

La duración de la recuperación y la rehabilitación tras una cirugía de aneurisma cerebral depende del paciente, del grado de daño cerebral y de la presencia o ausencia de rotura del aneurisma y sangrado. La duración de este período varía de dos semanas a varios meses. Durante las primeras dos o tres semanas, se debe limitar la actividad física al máximo.

La vida después de una embolización de aneurisma cerebral requiere varios cambios, en particular: dejar de fumar, seguir una dieta equilibrada con reducción del consumo de grasas y aumentar la proporción de productos integrales, verduras y frutas frescas. Además, es importante tomar medidas para reducir la presión arterial alta.