Cistometría

La cistometría es un método básico de estudios urodinámicos, durante el cual se examinan ambas fases del ciclo miccional: llenado (acumulación) y vaciado, y se estudia la dependencia de la presión intravesical con el grado de llenado de la vejiga. La cistometría permite evaluar la función del detrusor y la uretra en diferentes períodos. Así, normalmente, en la fase de llenado, la vejiga no se contrae y es pasiva, y la uretra está cerrada (contraída). En la fase de vaciado, la vejiga se contrae y la uretra se relaja, lo que asegura un flujo normal de orina. El llenado se evalúa en términos de sensibilidad, capacidad, estabilidad de la compliancia y competencia: es decir, se examinan tanto los componentes motores como los sensoriales del reflejo miccional.

La cistometría es una prueba invasiva. Antes de realizarla, se estudia la historia clínica del paciente, se realiza una exploración física y se evalúan el diario de micción y los resultados de un análisis general de orina. La exploración física puede denominarse neurourológica y uroginecológica en función de su especificidad. Se determinan algunos reflejos (anal, bulbocavernoso) y la función cognitiva. En las mujeres, se requiere una exploración vaginal, la evaluación de los músculos del suelo pélvico y, si está indicado, una prueba con un hisopo o una sonda recta para determinar la movilidad de la uretra, así como una prueba con compresas. En los hombres, se requiere un tacto rectal y, si es necesario, una ecografía prostática.

Indicaciones de la cistometría

• polaquiuria,
• nicturia,
• urgencia de orinar,
• enuresis,
• dificultad para "iniciar" la micción,
• incontinencia urinaria,
• la presencia de orina residual en la vejiga (retención),
• disuria en ausencia de un proceso inflamatorio en el sistema urinario.

Principales criterios de evaluación de la cistometría

Criterio	Característica
Sensibilidad	Sensación subjetiva que se produce cuando la vejiga está llena. Se define desde la primera sensación de llenado hasta una fuerte necesidad.
"Estabilidad" (en terminología antigua) o ausencia de contracciones involuntarias del detrusor	Durante la fase de llenado, la vejiga se inhibe y no se contrae. La micción comienza con una contracción voluntaria del detrusor.
Cumplimiento	Capacidad de la vejiga urinaria para mantener una presión intraluminal baja a diferentes volúmenes de llenado. Se determina mediante la fórmula C=V/P del detrusor (ml/cm H₂O).
Capacidad	Cistometría: volumen de la vejiga al que se da la orden de orinar. Cistometría máxima: volumen al que el paciente ya no puede contener la necesidad de orinar.
Competencia (de la uretra)	La capacidad de mantener y, si es necesario, aumentar la presión en la zona de cierre, asegurando la constancia de la diferencia entre la presión uretral y vesical a su favor (asegurando la retención de orina durante el llenado).

La cistometría puede ser simple, de un solo canal, cuando solo se registra la presión intravesical. Este estudio se realiza en dos modalidades: intermitente, cuando el llenado de la vejiga con una solución estéril o agua se alterna con periodos de registro de la presión (se utiliza un catéter de un solo canal), o continua, cuando el llenado y el registro se realizan simultáneamente (se utiliza un catéter de dos canales).

Actualmente, la cistometría de doble canal se considera estándar, ya que registra simultáneamente la presión intravesical e intraabdominal. Se utiliza un catéter de doble canal para medir la presión intravesical (generalmente de 6 a 10 CH) y un catéter con balón rectal para medir la presión intraabdominal.

Se pueden utilizar catéteres de agua, aire y microcatéteres con un sensor piezoeléctrico en el extremo. Los catéteres de agua son los más accesibles y ampliamente utilizados. En el futuro, será posible cambiar a catéteres de aire o microcatéteres, que proporcionan mediciones más precisas, sin la influencia del componente hidrostático. Los catéteres se conectan a sensores de presión y a un sistema informático que registra las lecturas. El estudio se realiza en posición de pie, sentado o acostado. Los sensores de presión deben colocarse a la altura de la sínfisis púbica. En laboratorios especializados, el número de canales de medición a veces se amplía a seis, combinando cistometría con EMG y control radiográfico constante (estudio videourodinámico).

La Sociedad Internacional de Continencia (ISC) recomienda una lista mínima de requisitos para los equipos de cistometría:

• dos canales de medición de presión con visualización y almacenamiento seguro de tres lecturas de presión (vejiga, abdominal, detrusor);
• un canal para medir el flujo de orina con visualización y almacenamiento de información;
• registro de indicadores del volumen de orina introducida y del volumen de orina excretada (en forma gráfica y digital);
• escalas y grados de medición adecuados sin pérdida de información fuera de los límites de la escala;
• Contabilidad del registro de información estándar.

Metodología para la realización de la cistometría

El examen comienza con la colocación del paciente en una silla o camilla para procesar el campo, instalar los catéteres, conectarlos a los sensores y verificar su correcto funcionamiento. La vejiga debe estar vacía. Durante la urodinámica hospitalaria, el llenado se realiza a una velocidad de 10-100 ml/min (dependiendo de la edad del paciente y la capacidad vesical). La urodinámica ambulatoria implica el llenado natural de la vejiga. El volumen de llenado se calcula según la capacidad: para adultos: 400-500 ml; para niños: según la fórmula 30 + 30p, donde p es la edad del paciente en años.

Durante el llenado, se registran las sensaciones del paciente y los indicadores de presión y volumen. Los principales parámetros registrados durante la micción (cistometría miccional) son la presión, el flujo y el volumen. Durante el estudio, los eventos principales se marcan en el gráfico:

• Tos para confirmar que la transmisión de presión es correcta (se realiza al inicio, al final y después de cada 100 ml de llenado):
• inicio de la infusión;
• primera sensación;
• primera necesidad de orinar;
• necesidad normal de orinar;
• fuerte necesidad de orinar;
• pérdida de orina espontánea e inducida por tos o esfuerzo;
• capacidad cistométrica máxima;
• detener la infusión y comenzar a orinar;
• sensaciones inespecíficas, dolor, urgencia;
• artefactos (posiblemente con comentarios).

En el informe de investigación, todos los eventos deben detallarse mediante lecturas de presión de todos los canales de registro y volumen de llenado en el momento del evento.

Descifrando los resultados

Alteraciones urodinámicas determinadas mediante cistometría:

• aumento de la sensibilidad: aparición en las primeras etapas del llenado de la primera sensación o impulso, una fuerte y prolongada necesidad de orinar;
• disminución de la sensibilidad
• disminución de la sensibilidad durante el llenado;
• falta de sensibilidad: no hay sensibilidad durante toda la fase de llenado de la vejiga;
• disminución del cumplimiento: capacidad deteriorada para mantener una presión intravesical baja durante el llenado, lo que conduce a una disminución de la capacidad cistométrica;
• Hiperactividad del detrusor: aumentos involuntarios de la presión del detrusor de amplitud variable. Puede ser neurogénica (de causa neurológica) e idiopática. La hiperactividad neurogénica del detrusor se caracteriza por una mayor amplitud de las contracciones.
• Incontinencia urinaria debida a hiperactividad del detrusor (incontinencia urinaria de urgencia):
• incontinencia urinaria de esfuerzo: pérdida de orina debido al aumento de la presión abdominal/intraabdominal:
• OIV: aumento de la presión miccional del detrusor y disminución del flujo urinario cuando se registran simultáneamente (estandarizado solo para hombres; para mujeres, aún no se han definido criterios claros). La OIV suele estar causada por agrandamiento de próstata en hombres y prolapso de órganos pélvicos en mujeres (véase "Estudio de la relación presión/flujo");
• Disfunción urinaria (pseudodisinergia): relajación descoordinada de los músculos del suelo pélvico y contracción del detrusor durante la micción, sin un trastorno neurológico, lo que provoca un vaciado deficiente de la vejiga. Para diagnosticar este trastorno, se combina la cistometría con la EMG de los músculos del suelo pélvico.
• Disinergia detrusor-esfínter: contracción de la uretra y los músculos estriados periuretrales, que compite con la contracción del detrusor, registrada durante la micción. En este caso, el flujo urinario puede interrumpirse. Se determina únicamente en pacientes con lesiones medulares. Para diagnosticar la disinergia detrusor-esfínter, se realiza una cistometría junto con una EMG o como parte de una exploración videourodinámica.

Por tanto, la cistometría tiene una gran importancia clínica, ya que ayuda a interpretar correctamente los síntomas de los trastornos de la micción y a elegir el tipo de tratamiento más eficaz.

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Estudio de la relación presión/flujo

Consiste en medir la presión intravesical, la presión intraabdominal y el flujo volumétrico durante toda la micción. Este estudio se utiliza para analizar los trastornos miccionales y determinar su causa (ovulación intraocular o trastorno de la contractilidad vesical).

Desde el punto de vista de la fisiología urinaria, se cree que el flujo urinario se acelera cuando la presión del detrusor comienza a superar la presión uretral. Este valor se denomina presión de apertura de la uretra (P _det, abierta). Posteriormente, el flujo alcanza su valor máximo (Qmáx), determinado por la relación entre las presiones del detrusor y la uretra. En cuanto la presión del detrusor deja de superar la presión en la uretra, la vejiga deja de expulsar orina y el flujo se vuelve cero.

El vaciado completo de la vejiga está asegurado por tres componentes:

• suficiente en amplitud y duración de la contracción del detrusor;
• reducción adecuada y oportuna de la resistencia uretral (apertura del esfínter);
• ausencia de obstrucción mecánica.

Además, para evaluar la coordinación de los músculos del suelo pélvico y las contracciones del detrusor, se puede realizar una EMG y, según indicaciones especiales, un examen videourodinámico.

El estudio de la relación flujo/volumen se realiza tras la cistometría de llenado, cuando el paciente expresa el deseo de orinar y la vejiga deja de llenarse. El tamaño recomendado del catéter es de 7-8 CH para evitar obstrucciones adicionales al flujo urinario. El uroflujómetro se coloca lo más cerca posible de la abertura externa de la uretra para registrar el flujo sin demora artificial. El estudio se realiza en las condiciones más cómodas, sin irritantes ni provocaciones externas. Para la interpretación se utilizan los siguientes indicadores registrados:

• presión intravesical - Pves (mm H2O);
• presión abdominal/intraabdominal - Рabd (mm H2O);
• presión del detrusor - Pdet (mm H2O)
• presión máxima del detrusor (cm H2O);
• presión del detrusor al flujo máximo (cm H2O);
• volumen de orina residual.

La prueba de la relación flujo/volumen es la única manera de diferenciar a los hombres con un Qmáx bajo debido a una disfunción del detrusor de los pacientes con una verdadera OIV. La OIV se manifiesta por valores bajos de Qmáx con una presión intravesical alta. Por otro lado, la combinación de una presión intravesical baja con valores relativamente altos de Qmáx indica una micción no obstructiva. En pacientes con presión intravesical y valores de Qmáx bajos, se puede sospechar una disfunción del detrusor, ya sea primaria o debida a una OIV.

Para facilitar la evaluación de los parámetros de obstrucción y contractilidad, se han propuesto numerosos nomogramas. Dos de ellos son los más utilizados.

Nomograma de Abrams-Griffiths (1979). Para su construcción, los autores utilizaron gráficos de la relación presión/flujo para identificar a los pacientes con OIV. El nomograma permite definir la micción como obstructiva (alta presión, bajo flujo), no obstructiva (baja presión y alto flujo) o ambigua. Los límites entre las tres zonas del nomograma se determinaron empíricamente.

El nomograma de Schafer (1985) es un método alternativo para interpretar el grado de obstrucción. El autor utilizó los mismos principios básicos que para crear el nomograma de Abrams-Griffiths. La relación presión/flujo se estimó considerando el concepto de elasticidad y distensibilidad de la uretra. El análisis permitió introducir el concepto de "resistencia uretral pasiva", que interpreta cuantitativamente los datos del estudio de presión/flujo. La resistencia uretral pasiva se define como la relación entre el valor mínimo de la presión de apertura de la uretra y la constante C. Estos parámetros reflejan las condiciones óptimas para la salida de orina de la vejiga en una micción dada, con la uretra en estado relajado y la resistencia uretral mínima posible. La ubicación del gráfico y la forma del bucle de la relación lineal de la resistencia pasiva de la uretra dependen de la naturaleza y el grado de obstrucción. Al transferir el gráfico simplificado del estudio de presión/flujo al nomograma, fue posible evaluar el grado de obstrucción en una escala de 7 puntos (de 0 a VI). La comparación de los métodos propuestos para la evaluación clínica de la obstrucción mostró su total coincidencia, lo que demuestra la validez de los supuestos teóricos subyacentes.

La relación flujo/volumen urinario está estandarizada únicamente para hombres, para quienes se han desarrollado nomogramas para evaluar la función miccional. Se están desarrollando enfoques para evaluar la obstrucción en mujeres. Los siguientes criterios urodinámicos se utilizan actualmente para determinar la obstrucción en mujeres: Pdet/Qmáx > 35 cm H₂O con Qmáx < 15 ml/s.

Al examinar a los hombres, la relación flujo/volumen urinario es el criterio de referencia. La determinación oportuna de la naturaleza de los trastornos urodinámicos (principalmente la IVO) es de importancia práctica en el tratamiento de pacientes con adenoma de próstata, ya que sin considerar este factor, los resultados funcionales del tratamiento quirúrgico se ven significativamente afectados. Se estima que entre el 25 % y el 30 % de los pacientes derivados a cirugía según los resultados de un examen completo cumplen los criterios urodinámicos de obstrucción asociada a la enfermedad prostática, y hasta el 30 % de los pacientes con contractilidad del detrusor reducida sin signos de obstrucción se someten a tratamiento quirúrgico.

Actualmente, la Asociación Europea de Urólogos ha desarrollado indicaciones estrictas para la realización de estudios de flujo/volumen en pacientes programados para cirugía de adenoma de próstata:

• edad menor de 50 años;
• edad mayor de 80 años;
• volumen de orina residual superior a 300 ml;
• Qmáx >15 ml/s;
• sospecha de disfunción neurogénica;
• cirugía radical previa sobre los órganos pélvicos;
• en caso de resultados insatisfactorios del tratamiento quirúrgico previo

Se propone añadir a la lista de indicaciones un elemento adicional: la discrepancia entre el nivel de quejas (utilizando el sistema internacional de evaluación total de los síntomas de la próstata (IPSS)) y los datos del examen uroflujométrico primario (quejas pronunciadas y trastornos urinarios menores o quejas menores con trastornos urinarios pronunciados determinados por uroflujometría).

También se recomiendan pruebas urodinámicas combinadas para pacientes con diabetes mellitus concomitante antes de un tratamiento quirúrgico o mínimamente invasivo planificado. La medición oportuna del flujo/volumen mejora significativamente los resultados del tratamiento quirúrgico, evita errores diagnósticos y, por lo tanto, mejora la calidad de vida de los pacientes.

Estudio de presión del punto de fuga

Se realiza en pacientes con insuficiencia de la función de bloqueo uretral por diversas razones. Se distingue entre la presión abdominal y la presión del detrusor en el punto de fuga. La presión abdominal se mide al toser o hacer esfuerzo. Es preferible medirla durante el esfuerzo, ya que es necesario determinar la presión mínima que provoca la fuga. Durante una prueba de tos, la amplitud suele ser superior al mínimo requerido. El parámetro más importante es la presión del detrusor, cuando la fuga de orina se produce debido a un aumento de la presión del detrusor sin una provocación de estrés ni esfuerzo. La presión intravesical medida al inicio de la micción/fuga se define como la presión de apertura.

En pacientes con OIV, este indicador es bastante alto. En algunos casos, durante la obstrucción, la presión del detrusor supera los 80 cm H₂O (uno de los indicadores de OIV). En esta situación, esto refleja la resistencia uretral y no una característica de la función de continencia. Los pacientes con fugas del detrusor patológicamente altas pueden presentar simultáneamente un indicador de presión abdominal bajo. Los hombres con daño en el esfínter estriado (por ejemplo, después de una prostatectomía radical) presentan una presión del detrusor baja en el punto de fuga, al igual que las mujeres sanas con una uretra corta y de fácil apertura. Por lo tanto, es difícil evaluar la función del detrusor mediante este indicador.

El significado clínico de determinar la presión del detrusor en el punto de fuga es predecir la situación en el tracto urinario superior en presencia de obstrucción simultánea (generalmente funcional) e incontinencia urinaria en pacientes con trastornos urinarios neurogénicos. En estos pacientes, la distensibilidad vesical disminuye y se diagnostica hiperactividad del detrusor de gran amplitud, lo que conduce al desarrollo de presión hidráulica retrógrada y daño al tracto urinario superior. Los valores superiores a 40 cm H₂O se consideran críticos. En este grupo de pacientes, es apropiado medir la presión de fuga del detrusor como parte de un estudio videourodinámico.

La presión de fuga abdominal se utiliza principalmente para diagnosticar la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres:

• El tipo III se caracteriza por una presión inferior a 80 cm H2O (debido a insuficiencia del esfínter interno);
• para el tipo II - por encima de 80 cm H2O (debido a la hipermovilidad de la uretra).

Para el estudio se utiliza equipo estándar: cualquier tipo de catéter (de agua, de aire, microtipo) del menor tamaño posible para medir la presión intravesical y un catéter rectal estándar. Al interpretar los datos, es importante calcular correctamente los parámetros, teniendo en cuenta la posición del paciente, la presión inicial y los posibles artefactos.

Perfil de presión intrauretral

Es una medición y representación gráfica de la presión intraluminal a lo largo de toda la uretra. Existen dos métodos principales de medición: estática y dinámica. En la medición estática, la base teórica es que la presión del flujo urinario debe ser la fuerza necesaria para abrir la uretra e iniciar la micción. Por lo tanto, la presión/resistencia se mide en cada punto a lo largo de toda la uretra. Durante la perfilometría pasiva estática, el paciente se encuentra en reposo. Durante la perfilometría de esfuerzo, se le pide al paciente que tosa y haga fuerza periódicamente, durante lo cual se mide la resistencia uretral.

La medición dinámica del perfil de presión intrauretral se realiza en el momento de la micción. Parámetros medidos:

• presión de cierre uretral: la diferencia entre la presión uretral y la de la vejiga;
• presión de cierre uretral (estrés): la diferencia entre la presión uretral y vesical durante la tos;
• presión uretral máxima: la presión máxima registrada en la zona de medición;
• presión máxima de cierre uretral: la presión en el punto donde la presión uretral excede la presión de la vejiga;
• presión máxima de cierre uretral (estrés): la presión en el punto donde la presión uretral excede la presión de la vejiga durante la tos;
• Perfil de presión de cierre uretral: la diferencia entre la presión uretral y vesical en todos los puntos de la uretra durante la tos. Los picos positivos corresponden a zonas de retención urinaria (la presión en la uretra es mayor que la presión vesical), y los picos negativos, a zonas de incontinencia (la presión vesical es mayor que la uretral).
• La longitud del perfil funcional es la longitud de la uretra donde la presión uretral es mayor que la presión de la vejiga;
• Transmisión de presión: se determina por la relación entre el aumento de la presión intravesical y el aumento de la presión uretral durante la tos, expresada en porcentaje. Normalmente, la relación es de 1:1 (100%). Con la hipermovilidad de la uretra, cuando su porción proximal pierde su posición intraabdominal normal y queda fuera de la zona de transmisión, el indicador disminuye.

El perfil de presión intrauretral se estudia con un equipo estándar que incluye un catéter de tres vías con canales para infusión y medición de la presión intravesical y uretral. Se prefiere un catéter microtipo. Se utiliza un dispositivo especial, un extractor, para avanzar el catéter a lo largo de la uretra a velocidad constante y fijarlo en la abertura externa.

El estudio del perfil de presión intrauretral se incluye en la exploración estándar de las mujeres con incontinencia urinaria. Con menor frecuencia se realiza en los hombres (principalmente en caso de descompensación del esfínter externo e incontinencia urinaria postoperatoria).

No existe una opinión unánime sobre el estudio del perfil de presión intrauretral para determinar la urodinámica. Distintos especialistas prefieren un método u otro para medirla, y algunos se niegan a realizarla. Sin embargo, en diversas situaciones clínicas, este estudio es necesario y permite una evaluación de la situación urodinámica en su conjunto, y por lo tanto, con mayor precisión.