Coledocolitiasis: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La coledocolitiasis es la formación o presencia de cálculos en las vías biliares. Puede causar cólico biliar, obstrucción biliar, pancreatitis biliar o infección de las vías biliares ( colangitis ).

El diagnóstico de coledocolitiasis suele requerir confirmación mediante colangiopancreatografía por resonancia magnética o CPRE. Está indicada la descompresión endoscópica o quirúrgica oportuna.

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¿Qué causa la coledocolitiasis?

Los cálculos primarios (generalmente cálculos pigmentarios) se pueden formar en el tracto biliar. Los cálculos secundarios (generalmente cálculos de colesterol) se forman en la vesícula biliar y luego migran al tracto biliar. Los cálculos olvidados son cálculos que no se detectaron durante la colecistectomía. Los cálculos recurrentes se forman en los conductos más de 3 años después de la cirugía. En los países desarrollados, más del 85% de los cálculos del conducto biliar común son secundarios; a estos pacientes también se les diagnosticó colelitiasis. Al mismo tiempo, en el 10% de los pacientes, los síntomas de cálculos biliares se asocian con cálculos del conducto biliar común. Después de la colecistectomía, se pueden formar cálculos de pigmento marrón debido a la estasis biliar (p. ej., estenosis posoperatorias) e infección. Existe una correlación directa entre la formación de cálculos pigmentarios ductales y el aumento del tiempo después de la colecistectomía.

Causas de obstrucción biliar (excepto cálculos y tumores):

• Daños a los conductos durante intervenciones quirúrgicas (más común)
• Cicatrización debida a pancreatitis crónica
• Obstrucción del conducto debido a la compresión externa por un quiste del conducto biliar común (coledococele) o un pseudoquiste pancreático (poco frecuente).
• Estenosis extrahepática o intrahepática como resultado de colangitis esclerosante primaria
• Colangiopatía o colangitis inducida por SIDA; la colangiografía directa puede mostrar características similares a la colangitis esclerosante primaria o la estenosis papilar; es posible una etiología infecciosa, muy probablemente una infección por citomegalovirus, Cryptosporidium o Microsporidia.
• Clonorchis sinensis puede causar ictericia obstructiva con inflamación del conducto intrahepático, estasis proximal, formación de cálculos y colangitis (en el sudeste asiático).
• Migración de Ascaris lumbricoides al conducto biliar común (raro)

Síntomas de la coledocolitiasis

Los cálculos biliares pueden migrar al duodeno sin síntomas. El cólico biliar se presenta cuando se altera su movimiento y se obstruyen parcialmente. Una obstrucción más completa causa dilatación del conducto biliar común, ictericia y, finalmente, una infección bacteriana (colangitis). Los cálculos que obstruyen la ampolla de Vater pueden causar pancreatitis biliar. En algunos pacientes (generalmente ancianos), la obstrucción biliar por cálculos puede desarrollarse sin síntomas previos.

La colangitis aguda debida a lesiones obstructivas de las vías biliares se inicia por la flora del duodeno. Aunque la mayoría (85%) de los casos son resultado de cálculos en las vías biliares, la obstrucción biliar puede ser causada por tumores u otras causas. La flora consiste principalmente en organismos gramnegativos (p. ej., Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); con menos frecuencia, organismos grampositivos (p. ej., Enterococcus) y flora anaerobia mixta (p. ej., Bacteroides Clostridia). Los síntomas incluyen dolor abdominal, ictericia, fiebre y escalofríos (tríada de Charcot). La palpación revela dolor abdominal y un hígado agrandado y doloroso (con frecuencia se forman abscesos). La confusión y la hipotensión son manifestaciones de enfermedad avanzada, y la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 50%.

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Diagnóstico de la coledocolitiasis

Se debe sospechar la presencia de cálculos en el colédoco en pacientes con ictericia y cólico biliar. Se deben realizar pruebas de función hepática y exploración instrumental. El aumento de los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina, ALT y gamma-glutamil transferasa, característico de la obstrucción extrahepática, tiene valor diagnóstico, especialmente en pacientes con signos de colecistitis aguda.

La ecografía permite verificar la presencia de cálculos en la vesícula biliar y, en ocasiones, en el colédoco. El colédoco está dilatado (> 6 mm de diámetro si no se extirpó la vesícula; > 10 mm tras la colecistectomía). Si no hay dilatación del colédoco (p. ej., el primer día), es probable que los cálculos hayan migrado. En caso de duda, se debe realizar una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) más informativa para diagnosticar cálculos residuales. Si la CPRM no es informativa, se realiza una CPRE; este estudio puede ser tanto terapéutico como diagnóstico. La TC es menos informativa que la ecografía.

Si se sospecha colangitis aguda, también se debe realizar un hemograma completo y un hemocultivo. La leucocitosis es característica, y un aumento de las aminotransferasas a 1000 UI/L sugiere necrosis hepática aguda, principalmente debido a la formación de microabscesos. La elección del antibiótico debe basarse en los resultados del hemocultivo.

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Tratamiento de la coledocolitiasis

Si se detecta obstrucción biliar, se debe realizar una CPRE con extracción de cálculos y esfinterotomía. La colecistectomía laparoscópica, que no es totalmente adecuada en casos donde se requiere colangiografía intraoperatoria o para el examen del colédoco en general, puede realizarse estrictamente de forma individualizada después de la CPRE y la esfinterotomía. La colecistectomía abierta con examen del colédoco conlleva una mayor tasa de mortalidad y una evolución postoperatoria más grave. En pacientes con alto riesgo quirúrgico de colecistectomía, como los ancianos, la esfinterotomía es la única alternativa.

La colangitis aguda es una enfermedad que requiere atención de emergencia, terapia compleja activa y extracción urgente de cálculos por vía endoscópica o quirúrgica. Se prescriben antibióticos, al igual que en la colecistitis aguda. Los fármacos alternativos más preferibles son el imipenem y la ciprofloxacina; el metronidazol se prescribe en pacientes muy graves para combatir la infección anaeróbica.