Demencia en la enfermedad de Alzheimer

La demencia degenerativa primaria de tipo Alzheimer, o demencia en la enfermedad de Alzheimer, es la forma más común de demencias degenerativas primarias de edad tardía con un inicio gradual en la edad presenil o senil, una progresión constante de trastornos de la memoria, de las funciones corticales superiores hasta la desintegración total de la inteligencia y de la actividad mental en general, así como un complejo característico de signos neuropatológicos.

Ejemplos de formulación de diagnósticos teniendo en cuenta la CIE-10

Enfermedad de Alzheimer de inicio tardío (demencia senil de tipo Alzheimer) con otros síntomas, predominantemente delirantes; etapa de demencia moderada.

Enfermedad de Alzheimer de aparición temprana (demencia presenil de tipo Alzheimer) sin síntomas adicionales; etapa de demencia grave.

Enfermedad de Alzheimer de tipo mixto (con signos de demencia vascular) con otros síntomas, principalmente depresivos; etapa de demencia leve (fácil).

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Epidemiología de la demencia en la enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia en la tercera edad. Según estudios internacionales, la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer después de los 60 años se duplica cada cinco años, alcanzando el 4% a los 75, el 16% a los 85 y el 32% a los 90 años o más. Según un estudio epidemiológico sobre la salud mental de la población de edad avanzada realizado en Moscú, el 4,5% de la población de 60 años o más padece la enfermedad de Alzheimer, y las tasas de incidencia específicas por edad aumentan con la edad de los examinados (en el grupo de edad de 60 a 69 años, la prevalencia de la enfermedad fue del 0,6%, a la edad de 70 a 79 años, hasta el 3,6% y a la edad de 80 años o más, el 15%). La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer entre las mujeres mayores es significativamente mayor en comparación con los hombres de la misma edad.

La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia en el hemisferio occidental, representando más del 50% de los casos. Su prevalencia aumenta con la edad. Las mujeres tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad que los hombres. Hay más de 4 millones de personas con Alzheimer en Estados Unidos. Los costos anuales directos e indirectos de la enfermedad alcanzan los 90 mil millones de dólares.

La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer entre personas de 65, 75 y 85 años es del 5, 15 y 50%, respectivamente.

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Causas de la demencia en la enfermedad de Alzheimer

Las formas genéticamente determinadas (familiares) de la enfermedad de Alzheimer representan no más del 10% de los casos. Se han identificado tres genes responsables de su desarrollo. El gen precursor del amiloide se encuentra en el cromosoma 21: la presenilina-1 en el cromosoma 14 y la presenilina-2 en el cromosoma 1.

Las mutaciones en el gen precursor del amiloide son responsables del 3-5% de todas las formas familiares preseniles de la enfermedad de Alzheimer (la herencia es autosómica dominante). Las mutaciones en el gen de la presenilina-1 se detectan en el 60-70% (las mutaciones en este gen se caracterizan por una penetrancia completa; la enfermedad siempre se manifiesta entre los 30 y los 50 años). Las mutaciones en el gen de la presenilina-2 son extremadamente raras y causan el desarrollo de formas familiares tanto tempranas como tardías de la enfermedad (se caracterizan por una penetrancia incompleta).

El papel de las mutaciones o polimorfismos de los genes de la presenilina en el desarrollo de casos esporádicos de enfermedad de Alzheimer tardía (demencia senil tipo Alzheimer) aún no se comprende del todo. La variante isomórfica e4 del gen de la apolipoproteína E, recientemente identificada, se considera actualmente el principal factor de riesgo genético para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer tardía.

Numerosos estudios neurohistológicos y neuroquímicos realizados hasta la fecha han establecido varias cascadas de eventos biológicos que ocurren a nivel celular y que presumiblemente están involucrados en la patogénesis de la enfermedad: alteración de la conversión de beta-amiloide y la fosforilación de la proteína T, cambios en el metabolismo de la glucosa, excitotoxicidad y activación de los procesos de peroxidación lipídica. Se ha sugerido que cada una de estas cascadas de eventos patológicos o su combinación podría, en última instancia, conducir a cambios estructurales subyacentes a la degeneración neuronal y acompañarse del desarrollo de la demencia. 

Demencia de Alzheimer: ¿Qué está pasando?

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Signos de demencia en la enfermedad de Alzheimer

Según las directrices de diagnóstico elaboradas por grupos de expertos internacionales y de acuerdo con la CIE-10 aprobada por la OMS, el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer a lo largo de la vida se basa en la presencia de varios signos obligatorios.

Signos diagnósticos obligatorios a lo largo de la vida de la enfermedad de Alzheimer:

• Síndrome de demencia.
• Los déficits cognitivos múltiples son una combinación de trastornos de la memoria (alteración en la memorización de información nueva y/o en el recuerdo de información previamente aprendida) y signos de al menos uno de los siguientes deterioros cognitivos:
  • afasia (alteración del habla);
  • apraxia (capacidad deteriorada para realizar actividad motora a pesar de que las funciones motoras están intactas);
  • agnosia (incapacidad para reconocer o identificar objetos a pesar de tener una percepción sensorial intacta);
  • violaciones de la actividad intelectual misma (su planificación y programación, abstracción, establecimiento de relaciones de causa y efecto, etc.).
• Una disminución de la adaptación social o profesional del paciente respecto a su nivel previo debido al deterioro de la memoria y cognitivo.
• El inicio de la enfermedad es sutil y progresa de forma constante.
• Durante un examen clínico, es necesario excluir otras enfermedades del sistema nervioso central (por ejemplo, enfermedades cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson o de Pick, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia, etc.) u otras enfermedades que pueden causar síndrome de demencia (por ejemplo, hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH, patología orgánica grave, etc.), así como intoxicación, incluida la inducida por fármacos.
• Los signos de los deterioros cognitivos antes mencionados deberían detectarse fuera de los estados de conciencia nublada.
• La información anamnésica y los datos del examen clínico excluyen una conexión entre los trastornos cognitivos y cualquier otra enfermedad mental (por ejemplo, depresión, esquizofrenia, retraso mental, etc.).

La aplicación de los criterios diagnósticos enumerados ha permitido aumentar la precisión del diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer a lo largo de la vida hasta el 90-95%, pero la confirmación fiable del diagnóstico sólo es posible con ayuda de los datos de un estudio neuromorfológico (normalmente post mortem) del cerebro.

Cabe destacar que la información objetiva y fiable sobre el desarrollo de la enfermedad suele ser mucho más importante que numerosos métodos de investigación de laboratorio o instrumentales. Sin embargo, ninguno de los estudios paraclínicos intravitales, incluidos los datos de TC/RM, presenta una alta especificidad ni una indudable relevancia diagnóstica.

Actualmente se ha estudiado en detalle la neuromorfología de la enfermedad de Alzheimer.

Signos morfológicos típicos de la enfermedad de Alzheimer:

• atrofia de la materia cerebral;
• pérdida de neuronas y sinapsis;
• degeneración grayulovacuolar; 
• gliosis;
• la presencia de placas seniles (neuríticas) y ovillos neurofibrilares;
• angiopatía amiloide.

Sin embargo, sólo las placas seniles y los ovillos neurofibrilares se consideran signos neuromorfológicos clave de importancia diagnóstica.

Las quejas del propio paciente o de sus familiares sobre deterioro de la memoria y de otras funciones intelectuales, así como los datos sobre la inadaptación evidente del paciente a las actividades profesionales y/o a la vida cotidiana, deben obligar al médico a realizar una serie de acciones secuenciales para aclarar su presunta naturaleza.

Sólo una combinación de datos anamnésicos fiables, características del cuadro clínico de la enfermedad, seguimiento dinámico de su evolución con exclusión de otras posibles causas de demencia mediante métodos clínicos y paraclínicos [examen somático general, neurológico, de laboratorio y neurointrascópico (TC/RM)] permiten realizar un diagnóstico de por vida de la enfermedad de Alzheimer.

Las preguntas que un médico debe hacer a un familiar u otra persona que conozca bien al paciente se refieren, en primer lugar, a las alteraciones del paciente en diversas funciones cognitivas, fundamentalmente la memoria, el habla, la orientación, la escritura, el cálculo y las funciones intelectuales propiamente dichas, así como en el desempeño de los tipos habituales de actividades profesionales y cotidianas, etc.

Trastornos de la actividad funcional de los pacientes

Trastornos en actividades instrumentales:

• actividad profesional;
• finanzas;
• gestión interna;
• manejo de correspondencia;
• viajes independientes;
• uso de electrodomésticos;
• pasatiempo (jugar a las cartas, ajedrez, etc.).

Trastornos del autocuidado:

• elegir ropa y joyas apropiadas;
• ponerse la ropa;
• procedimientos de higiene (aseo, corte de pelo, afeitado, etc.).

Al interrogar a una persona que conoce bien al paciente, también se debe prestar atención a la identificación de signos de trastornos psicopatológicos y del comportamiento que acompañan a la demencia en alguna etapa de su desarrollo. La información sobre la presencia de ciertas manifestaciones de la enfermedad debe obtenerse en ausencia del paciente, ya que los familiares pueden ocultar esta información por temor a causarle un trauma psicológico.

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Trastornos psicopatológicos y del comportamiento en la enfermedad de Alzheimer

Trastornos psicopatológicos:

• trastornos afectivos (generalmente depresivos);
• alucinaciones y delirios:
• ansiedad y miedos;
• un estado de confusión amnésica.

Trastornos del comportamiento:

• espontaneidad;
• descuido;
• agresividad;
• desinhibición de las pulsiones;
• excitabilidad; vagabundeo;
• trastorno del ritmo sueño-vigilia.

La información obtenida y los datos del examen inicial del paciente permiten la diferenciación primaria del síndrome demencial: la distinción entre demencia y pseudodemencia depresiva, así como entre demencia y trastorno de la consciencia, lo que permite planificar correctamente las estrategias de manejo del paciente. Si la anamnesis y el cuadro clínico coinciden con los signos diagnósticos de depresión, el paciente debe ser derivado a consulta con un psiquiatra para aclarar el diagnóstico y prescribir antidepresivos. Si se sospecha confusión o delirio, el paciente debe ser hospitalizado urgentemente para identificar la posible causa del trastorno de la consciencia (intoxicación, incluyendo intoxicación por fármacos, enfermedad somática crónica aguda o exacerbación, hemorragia subaracnoidea, etc.) y brindar atención médica de emergencia.

Tras descartar alteración de la consciencia o depresión, se debe realizar una evaluación más detallada de las capacidades cognitivas del paciente mediante varias pruebas neuropsicológicas sencillas (por ejemplo, una evaluación del estado mental mediante la escala MMSE y una prueba del reloj, que permite identificar alteraciones de la actividad óptico-espacial, una de las manifestaciones más características y tempranas del síndrome de demencia tipo Alzheimer). Un examen neuropsicológico detallado suele ser necesario solo en una etapa temprana de la enfermedad, cuando es necesario diferenciar la enfermedad de Alzheimer de un deterioro leve de las funciones cognitivas o de la pérdida de memoria relacionada con la edad.

En la etapa inicial de diagnóstico, también es necesario realizar un examen físico y neurológico generalmente aceptado y realizar el mínimo necesario de pruebas de laboratorio: un hemograma completo, un análisis de sangre bioquímico (glucosa, electrolitos, creatinina y urea, bilirrubina y transaminasas), determinar el nivel de vitamina B12 y ácido fólico, hormonas tiroideas, velocidad de sedimentación globular, realizar estudios para diagnosticar la sífilis, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

El examen neurológico de pacientes con demencia leve e incluso moderada no suele revelar signos neurológicos patológicos. En la demencia moderadamente grave o grave, se observan reflejos de automatismo oral, algunos síntomas de parkinsonismo (amimia, marcha arrastrada), hipercinesia, etc.

Si después de finalizar el examen diagnóstico y la reevaluación de las funciones cognitivas persiste la sospecha de enfermedad de Alzheimer, es aconsejable remitir al paciente a consulta con especialistas en el campo de la psicogeriatría y neurogeriatría.

Diagnóstico instrumental

De los métodos instrumentales para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, la TC y la RMN son los más utilizados. Se incluyen en el estándar diagnóstico para el examen de pacientes con demencia, ya que permiten identificar enfermedades o daños cerebrales que podrían ser la causa de su desarrollo.

Los signos diagnósticos de TC/RM que confirman el diagnóstico de demencia de Alzheimer incluyen atrofia difusa (fronto-temporal-parietal o, en etapas tempranas, temporo-parietal) de la sustancia encefálica. En la demencia senil tipo Alzheimer, también se detecta daño en la sustancia blanca cerebral en la zona periventricular y en el área de los centros semiovales.

Signos lineales de TC/RM que son diagnósticamente significativos y que nos permiten diferenciar la enfermedad de Alzheimer de los cambios relacionados con la edad:

• aumento de la distancia de enganche en comparación con la norma de edad; ensanchamiento de las fisuras perihipocampales;
• Una disminución del volumen del hipocampo es uno de los primeros signos diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer.
• Las características funcionales de las estructuras cerebrales más significativas desde el punto de vista diagnóstico en la enfermedad de Alzheimer:
• Disminución bilateral del flujo sanguíneo en las regiones temporoparietales de la corteza según tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT): atrofia de los lóbulos temporales y disminución del flujo sanguíneo en las regiones temporoparietales de la corteza según TC y SPECT.

Demencia en la enfermedad de Alzheimer: diagnóstico

Clasificación

La clasificación moderna de la enfermedad de Alzheimer se basa en el principio de la edad.

• Enfermedad de Alzheimer de inicio temprano (antes de los 65 años) (enfermedad de Alzheimer tipo 2, demencia presenil de tipo Alzheimer). Esta forma corresponde a la enfermedad de Alzheimer clásica y, en ocasiones, en la literatura médica se denomina enfermedad de Alzheimer «pura».
• Enfermedad de Alzheimer de aparición tardía (después de los 65 años) (enfermedad de Alzheimer tipo 1, demencia senil de tipo Alzheimer).
• Enfermedad de Alzheimer atípica (combinada).

Las principales formas clínicas de la enfermedad difieren no solo en la edad de los pacientes al inicio de la enfermedad (especialmente porque la edad de aparición de los primeros síntomas, por regla general, es imposible de determinar con precisión), sino que también tienen diferencias significativas en el cuadro clínico y las características de la progresión.

La enfermedad de Alzheimer atípica, o demencia mixta, se caracteriza por una combinación de características de la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular, la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson, o la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy.

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Variantes de la demencia

• Demencia tipo Alzheimer
• Demencia vascular
• Demencia con cuerpos de Lewy
• demencia por SIDA
• Demencia en la enfermedad de Parkinson
• Demencia frontotemporal
• Demencia en la enfermedad de Pick
• Demencia en la parálisis supranuclear progresiva
• Demencia en la enfermedad de Entinton
• Demencia en la enfermedad de Creutzfelig-Jakob
• Demencia en la hidrocefalia normotensiva
• Demencia inducida por sustancias tóxicas
• Demencia en tumores cerebrales
• Demencia en endocrinopatías
• Demencia por deficiencia nutricional
• Demencia en la neurosífilis
• Demencia por criptococo
• Demencia en la esclerosis múltiple
• Demencia en la enfermedad de Hallervorden-Spatz

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Corrección psicológica (entrenamiento cognitivo)

Este tipo de terapia es muy importante para mejorar o mantener las capacidades cognitivas de los pacientes y mantener su nivel de actividades diarias.

Brindar atención a personas con enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia en etapas posteriores de la vida.

En la mayoría de los países económicamente desarrollados, se reconoce como uno de los problemas más importantes de los sistemas de atención sanitaria y social. Esto ha contribuido a la creación de un sistema de atención a pacientes con demencia y sus familias, cuyas principales características son la continuidad del apoyo al paciente y su familia en todas las etapas de la enfermedad y la interacción inseparable de los diferentes tipos de atención médica y servicios sociales. Esta atención es proporcionada inicialmente por un médico general, luego los pacientes son derivados a diversas unidades de diagnóstico ambulatorio. De ser necesario, son hospitalizados en departamentos de diagnóstico a corto plazo de hospitales psicogeriátricos, geriátricos o neurológicos. Tras el diagnóstico y el tratamiento, el paciente recibe el tratamiento necesario de forma ambulatoria, a veces en hospitales de día bajo la supervisión de un psiquiatra o neurólogo. Para estancias más prolongadas, los pacientes son hospitalizados en un hospital psiquiátrico solo en caso de desarrollo de trastornos psicopatológicos productivos que no responden al tratamiento ambulatorio (depresión grave, delirio, alucinaciones, delirio, confusión). Si los pacientes, debido a un deterioro cognitivo grave y a un desajuste social, no pueden vivir de forma independiente (o si los miembros de la familia no pueden hacer frente a los cuidados), se les coloca en internados psicogeriátricos con atención médica permanente.

Lamentablemente, en Rusia no existe un sistema de atención médica y social para pacientes con demencia. Los pacientes pueden ser examinados en clínicas u hospitales psiquiátricos o neurológicos (raramente en psicogeriátricos especializados), así como en las unidades de consulta ambulatoria de estas instituciones. La atención ambulatoria a largo plazo se proporciona en dispensarios psiquiátricos, y la atención hospitalaria se proporciona en departamentos geriátricos de hospitales psiquiátricos o en internados psiconeurológicos. En Moscú y algunas ciudades de Rusia, la atención psicogeriátrica consultiva y terapéutica se organiza en la atención primaria de salud, consultorios geriátricos con un semihospital en un dispensario psiquiátrico y unidades de consulta y diagnóstico ambulatorio ubicadas en un hospital psiquiátrico.

En el período inicial de la enfermedad, los pacientes pueden ser peligrosos para los demás debido a la desinhibición de las pulsiones o a trastornos delirantes. Con el desarrollo de la demencia grave, son peligrosos tanto para los demás como para sí mismos (incendios accidentales, apertura de grifos de gas, condiciones insalubres, etc.). Sin embargo, si es posible brindar atención y supervisión, se recomienda dejar a los pacientes con Alzheimer en su entorno habitual el mayor tiempo posible. La necesidad de adaptar a los pacientes a un nuevo entorno, incluido el hospital, puede provocar la descompensación de la enfermedad y el desarrollo de confusión amnésica.

El hospital pone especial énfasis en garantizar el régimen adecuado para los pacientes y su cuidado. Garantizar la máxima actividad física de los pacientes (incluyendo terapia ocupacional y terapia de ejercicios) ayuda a combatir diversas complicaciones (enfermedades pulmonares, contracturas, pérdida de apetito), y el cuidado adecuado de la piel y la higiene personal de los pacientes pueden prevenir las úlceras por presión.

Demencia de Alzheimer - Tratamiento

Diagnóstico diferencial de la demencia en la enfermedad de Alzheimer

En la etapa final del proceso diagnóstico, se aclara la naturaleza nosológica del síndrome demencial. Se realiza el diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Alzheimer y la pérdida de memoria relacionada con la edad o el síndrome de deterioro cognitivo leve (demencia cuestionable), así como otros procesos neurodegenerativos primarios (enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy, degeneración multisistémica, demencia frontotemporal (enfermedad de Pick), enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, parálisis supranuclear progresiva, etc.). También es necesario descartar el síndrome demencial secundario a la enfermedad principal. Según diversas fuentes, existen entre 30 y 100 posibles causas de deterioro cognitivo en las personas mayores (demencia secundaria).

Las causas más comunes de demencia secundaria son:

• enfermedades cerebrovasculares;
• Enfermedad de Pick (demencia temporofrontal);
• tumor cerebral;
• hidrocefalia normotensiva;
• TCE (hemorragia subaracnoidea);
• insuficiencia cardiopulmonar, renal, hepática;
• trastornos metabólicos y tóxicos (hipotiroidismo crónico, deficiencia de vitamina B12, deficiencia de ácido fólico);
• enfermedades oncológicas (extracerebrales);
• enfermedades infecciosas (sífilis, infección por VIH, meningitis crónica);
• intoxicación (incluida la inducida por drogas).

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Demencia vascular

Con mayor frecuencia, la enfermedad de Alzheimer debe diferenciarse de la demencia vascular. En este caso, el análisis de datos anamnésicos objetivos reviste especial importancia. El inicio agudo de la enfermedad, la experiencia previa con accidentes cerebrovasculares transitorios con trastornos neurológicos transitorios o episodios breves de obnubilación, el aumento gradual de la demencia, así como los cambios en la gravedad de sus síntomas en un período relativamente corto (incluso en un día), indican una probable génesis vascular de la enfermedad. La identificación de signos objetivos de enfermedad vascular cerebral y síntomas neurológicos focales aumenta la probabilidad de este diagnóstico. La demencia vascular también se caracteriza por un daño desigual en las funciones corticales superiores y un deterioro de las funciones subcorticales.

Para reconocer la demencia vascular y diferenciarla de la enfermedad de Alzheimer, es útil utilizar las escalas diagnósticas adecuadas (en particular, la escala isquémica de Hachinski). Una puntuación superior a 6 puntos en la escala de Hachinski indica una alta probabilidad de etiología vascular de la demencia, mientras que una inferior a 4 puntos indica enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC)/resonancia magnética (RM) cerebral proporciona la ayuda más significativa en el diagnóstico diferencial con la demencia vascular. La demencia vascular multiinfarto se caracteriza por una combinación de cambios focales en la densidad de la materia cerebral y una leve expansión tanto de los ventrículos como de los espacios subaracnoideos; la demencia vascular en la encefalopatía de Binswanger se caracteriza por signos de TC/RM de daño pronunciado en la sustancia blanca cerebral (leucoaraiosis).

Enfermedad de Pick

La distinción con la enfermedad de Pick (demencia temporofrontal) se basa en ciertas diferencias cualitativas en la estructura del síndrome demencial y la dinámica de su desarrollo. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Pick, ya en sus primeras etapas, presenta profundos cambios de personalidad, con aespontaneidad, empobrecimiento del habla y la actividad motora, o comportamiento absurdo y desinhibido, así como formas estereotipadas de actividad. Al mismo tiempo, las principales funciones cognitivas (memoria, atención, orientación, conteo, etc.) permanecen intactas durante mucho tiempo, aunque los aspectos más complejos de la actividad mental (generalización, abstracción, crítica) se ven afectados ya en la etapa inicial de la enfermedad.

Los trastornos focales corticales también presentan ciertas características. Predominan los trastornos del habla, tanto obligatorios como en las manifestaciones tempranas de la enfermedad. Se produce un empobrecimiento gradual, la actividad del habla disminuye hasta llegar a un aparente mutismo o estereotipos del habla, y aparecen declaraciones o historias estereotipadas, como "giros de pie", que en las últimas etapas de la enfermedad constituyen la única forma de habla. En las últimas etapas de la enfermedad de Pick, es característica la destrucción completa de la función del habla (afasia total), mientras que los síntomas de apraxia aparecen bastante tarde y no suelen alcanzar la gravedad característica de la enfermedad de Alzheimer. Los síntomas neurológicos (excepto la amimia y el mutismo) suelen estar ausentes incluso en las últimas etapas de la enfermedad.

Enfermedades neuroquirúrgicas

Se concede gran importancia a la diferenciación oportuna de la enfermedad de Alzheimer de una serie de enfermedades neuroquirúrgicas (lesiones ocupantes de espacio del cerebro, hidrocefalia normotensiva), ya que un diagnóstico erróneo de la enfermedad de Alzheimer en estos casos no permite el uso oportuno del único método de tratamiento quirúrgico posible para salvar al paciente.

Tumor cerebral. La necesidad de diferenciar la enfermedad de Alzheimer de un tumor cerebral suele surgir si ciertos trastornos corticales predominan en las etapas iniciales de la enfermedad, superando la velocidad de progresión del deterioro de la memoria y la actividad intelectual propiamente dicha. Por ejemplo, se debe realizar un diagnóstico diferencial adecuado si, con una demencia relativamente leve, se presentan alteraciones graves del habla, mientras que otras funciones corticales superiores permanecen prácticamente intactas y solo pueden detectarse mediante una exploración neuropsicológica especial, así como si, con alteraciones leves del habla y deterioro cognitivo moderado, se presentan alteraciones claras en la escritura, el conteo, la lectura o síntomas agnósticos (daño predominante en las regiones parieto-occipitales del cerebro).

En el diagnóstico diferencial, se considera que en la enfermedad de Alzheimer no se presentan trastornos cerebrales generales (cefalea, vómitos, mareos, etc.) ni síntomas neurológicos focales. La aparición de síntomas cerebrales generales y neurológicos focales, o de crisis epilépticas en las primeras etapas de la enfermedad, pone en duda el diagnóstico de Alzheimer. En este caso, es necesario realizar neuroimagen y otros estudios paraclínicos para descartar una neoplasia.

La demencia hidrocefálica, o hidrocefalia normotensiva, es la forma curable más conocida de demencia, en la que la cirugía de derivación oportuna proporciona un alto efecto terapéutico y elimina los síntomas de la demencia en casi la mitad de los casos.

La enfermedad se caracteriza por una tríada de trastornos: demencia progresiva, alteraciones de la marcha e incontinencia urinaria. Estos dos últimos signos aparecen, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en etapas relativamente tempranas. Sin embargo, en algunos casos, no todos los síntomas de la tríada se presentan de forma uniforme. Por lo general, los trastornos intelectuales y de memoria en la hidrocefalia normotensa se manifiestan por alteraciones en la memorización y el recuerdo de eventos recientes, así como en la orientación, mientras que en la enfermedad de Alzheimer suelen ser más generales (no solo se ven afectadas la memorización y el recuerdo de eventos recientes, sino también el conocimiento y la experiencia del pasado).

A diferencia de la seguridad emocional de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de inicio temprano, los pacientes con hidrocefalia normotensiva se caracterizan por indiferencia, apatía emocional y, en ocasiones, desinhibición. Los pacientes con hidrocefalia normotensiva no suelen presentar alteraciones de la praxis ni del habla, y desarrollan una marcha peculiar (lenta, con piernas rígidas y muy separadas).

Las indicaciones para consultar con otros especialistas se determinan según la presencia de enfermedades concomitantes en el paciente. Si se sospecha un tumor cerebral, hidrocefalia normotensiva o hemorragia subaracnoidea, es necesaria una consulta con un neurocirujano.

Tras completar el examen diagnóstico, es necesario determinar el estadio funcional (gravedad) de la demencia causada por la enfermedad de Alzheimer, utilizando, por ejemplo, la escala de evaluación de la gravedad de la demencia o la escala de deterioro general de las funciones cognitivas. Posteriormente, se desarrollan las estrategias de manejo del paciente y, en primer lugar, se selecciona el tratamiento farmacológico más adecuado y accesible para él, y también se evalúa la posibilidad de utilizar métodos de rehabilitación (entrenamiento cognitivo y funcional, creación de un entorno terapéutico, etc.).

Tratamiento de la demencia en la enfermedad de Alzheimer

Dado que aún no se ha establecido la etiología de la mayoría de los casos de enfermedad de Alzheimer, no se ha desarrollado una terapia etioprópica. Se pueden identificar las siguientes áreas principales de intervención terapéutica:

• terapia compensatoria (de reemplazo), que tiene como objetivo superar la deficiencia de neurotransmisores;
• terapia neuroprotectora: uso de medicamentos con propiedades neurotróficas y neuroprotectores; corrección de trastornos de radicales libres, así como del metabolismo del calcio, etc.;
• terapia antiinflamatoria;
• psicofarmacoterapia de los trastornos psicóticos y del comportamiento;
• corrección psicológica (entrenamiento cognitivo).

Tratamiento compensatorio (de reemplazo)

Los enfoques terapéuticos compensatorios se basan en intentos de compensar la deficiencia de neurotransmisores, que se considera que desempeña un papel principal en la patogénesis del deterioro cognitivo y de la memoria.

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Terapia colinérgica

El enfoque más eficaz de la terapia colinérgica para la enfermedad de Alzheimer se basa en el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa.

La ipidacrina es un inhibidor doméstico de la acetilcolinesterasa que también activa la conductividad de las fibras nerviosas. El fármaco mejora las funciones intelectuales y mnésicas (según los resultados de las pruebas), aumenta la actividad espontánea del paciente con un efecto positivo simultáneo en la organización del comportamiento, reduce la irritabilidad, la inquietud y, en algunos pacientes, también la confusión amnésica. La dosis diaria inicial es de 20 mg (en dos dosis), que se incrementa durante 2-4 semanas hasta alcanzar la dosis terapéutica (40-80 mg/día en dos dosis). La duración del tratamiento debe ser de al menos 3 meses. Es necesario monitorizar la frecuencia cardíaca debido a la posibilidad de bradicardia.

La rivastigmina pertenece a una nueva generación de inhibidores de la acetilcolinesterasa: un inhibidor pseudorreversible de la acetilcolinesterasa de tipo carbamato, que ejerce un efecto selectivo sobre la acetilcolinesterasa en el sistema nervioso central. Se recomienda para el tratamiento de pacientes con demencia de Alzheimer leve y moderada. Su uso se caracteriza por la selección de la dosis terapéutica individual óptima (la dosis máxima tolerada por cada paciente varía de 3 a 12 mg/día en dos dosis). La dosis terapéutica óptima se selecciona aumentando gradualmente la dosis inicial mensualmente (en 3 mg al mes), que es de 3 mg/día (1,5 mg por la mañana y por la noche). El fármaco puede combinarse con otros fármacos, lo cual suele ser necesario en pacientes de edad avanzada. La duración del tratamiento debe ser de al menos 4-6 meses, aunque en la mayoría de los casos (con buena tolerancia y eficacia) es necesario un uso prolongado.

Actualmente, por primera vez en EE.UU., Canadá y diez países europeos se ha registrado una nueva forma farmacéutica de inhibidores de la colinesterasa: el parche Exelon (un sistema terapéutico transdérmico que contiene rivastigmina).

El uso del parche Exelon permite mantener una concentración estable del fármaco en sangre, a la vez que mejora la tolerabilidad del tratamiento, y permite que un mayor número de pacientes reciba el fármaco en dosis terapéuticas, lo que a su vez mejora su eficacia. El parche se adhiere a la piel de la espalda, el pecho y la cintura escapular, garantizando una penetración gradual del fármaco en el organismo a través de la piel durante 24 horas.

La gravedad y la frecuencia de los efectos secundarios gastrointestinales, frecuentes con el uso de inhibidores de la colinesterasa, se reducen significativamente con el parche de Exelon: el número de casos de náuseas o vómitos es tres veces menor que con las cápsulas de Exelon. El efecto del parche de Exelon es comparable al de las cápsulas de Exelon en dosis máximas; la dosis objetivo del fármaco (9,5 mg/24 horas) fue bien tolerada por los pacientes.

El exclusivo sistema de administración de fármacos ofrece una vía de administración mucho más sencilla tanto para el paciente como para su cuidador, y mejora la eficacia al alcanzar rápidamente una dosis efectiva con mínimos efectos secundarios. El parche facilita el seguimiento de las necesidades de tratamiento del paciente, mientras este continúa con su vida normal.

La galantamina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa con un mecanismo de acción dual. Potencia los efectos de la acetilcolina no solo mediante la inhibición reversible de la acetilcolinesterasa, sino también mediante la potenciación de los receptores nicotínicos de acetilcolina. El fármaco está registrado para el tratamiento de pacientes con demencia leve a moderada en la enfermedad de Alzheimer. Las dosis terapéuticas recomendadas son de 16 y 24 mg/día en dos dosis. La dosis inicial de 8 mg/día (4 mg por la mañana y por la noche) se prescribe durante 4 semanas. Si la tolerancia es buena, a partir de la quinta semana de tratamiento, la dosis diaria se aumenta a 16 mg (8 mg por la mañana y por la noche). Si la eficacia es insuficiente y la tolerancia es buena, a partir de la novena semana de tratamiento, la dosis diaria se puede aumentar a 24 mg (12 mg por la mañana y por la noche). La duración del tratamiento debe ser de al menos 3 a 6 meses.

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Uso de Reminyl (galantamina) para el tratamiento de la demencia

La galantamina (Reminyl) pertenece a una nueva generación de inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE) con un mecanismo de acción dual único, que incluye la inhibición de la AChE y la modulación alostérica de los receptores colinérgicos nicotínicos, lo que mejora el efecto de la acetilcolina sobre los receptores nicotínicos.

Estudios experimentales han demostrado que la galantamina posee propiedades neuroprotectoras que se manifiestan a través de los receptores a-nicotínicos de acetilcolina. Protege a las neuronas de los efectos neurotóxicos del glutamato y la beta-amiloide in vitro y aumenta su resistencia a la anoxia.

La galantamina (Reminyl) tiene un efecto terapéutico positivo en la enfermedad de Alzheimer y la demencia mixta. Estudios clínicos nacionales e internacionales han demostrado que el fármaco mejora las funciones cognitivas y el comportamiento en pacientes con demencia leve y moderada.

El efecto de la galantamina en la demencia mixta se ha evaluado en numerosos ensayos. También se ha demostrado una buena tolerabilidad de la galantamina y una relativa estabilidad del deterioro cognitivo durante el tratamiento a largo plazo (24-36 meses) en pacientes mayores con demencia mixta. Existe evidencia de que la mejora inicial de las funciones cognitivas se mantiene durante al menos un año.

En un estudio doble controlado con placebo realizado por M. Raskind et al. (2004), que estudió la eficacia de la galantamina en pacientes con enfermedad de Alzheimer sometidos a terapia a largo plazo (36 meses), se observó que, en la demencia leve a moderada, en el 80 % de los casos la progresión de la demencia se ralentiza aproximadamente un 50 % en comparación con el grupo placebo. Por lo tanto, la galantamina retrasa significativamente la progresión de la enfermedad de Alzheimer.

Cuanto antes se inicie el tratamiento con galantamina para la demencia, mejor será el pronóstico, lo que indica la importancia de su diagnóstico oportuno. Diversos estudios han observado que los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico continuo desde el inicio de la enfermedad generalmente presentan un mejor pronóstico a largo plazo.

También se ha demostrado que después de 5 meses de terapia con galantamina, las actividades diarias de los pacientes en la escala AVD mejoran significativamente, y esto no depende del nivel inicial de demencia.

La terapia con galantamina no solo mejora la calidad de vida de los pacientes, sino que también facilita su cuidado y reduce la carga, incluso psicológica, del cuidador. Los datos presentados se confirman con los resultados de un estudio que analizó el efecto de la galantamina en los trastornos de conducta. Se observó que la terapia con galantamina ralentiza la progresión de la enfermedad de Alzheimer y la demencia mixta. Es bien tolerada por los pacientes, lo que permite reducir significativamente la carga de cuidado para los familiares del paciente, así como el costo del tratamiento. Se considera, con razón, el fármaco de primera elección en el tratamiento de la demencia de Alzheimer.

El donepezilo es un derivado de la piperidina, un inhibidor central de la acetilcolinesterasa, altamente específico y reversible, con alta biodisponibilidad y una vida media prolongada, lo que permite su administración una vez al día. Su eficacia se ha confirmado en estudios multicéntricos, doble ciego y controlados con placebo en pacientes con demencia leve a moderada. El tratamiento comienza con una dosis de 5 mg una vez al día (por la noche); si se tolera bien, tras 4 semanas, la dosis diaria se aumenta a 10 mg (una vez por la noche). La duración del tratamiento debe ser de 3 meses o más hasta que se agote el efecto terapéutico.

Terapia glutamatérgica

En los últimos años se ha obtenido evidencia convincente de la participación no sólo del sistema colinérgico, sino también de otros sistemas de neurotransmisores, principalmente el sistema glutamatérgico, en el proceso neurodegenerativo subyacente a la enfermedad de Alzheimer.

La memantina es un modulador del sistema glutamatérgico, que desempeña un papel importante en los procesos de aprendizaje y memoria, y posee actividad neuroprotectora. Ha superado con éxito ensayos clínicos en Rusia, Estados Unidos y varios países europeos. El fármaco está indicado para el tratamiento de pacientes con demencia leve y moderada, así como demencia grave por enfermedad de Alzheimer. Además de mejorar las funciones cognitivas, el fármaco tiene un efecto positivo sobre los trastornos motores, aumenta la actividad espontánea de los pacientes, mejora la concentración y aumenta el ritmo de la actividad intelectual.

En pacientes con demencia grave, las habilidades de autocuidado (uso del baño, alimentación, cuidado personal) mejoran y la gravedad de los trastornos de conducta (agresión, ansiedad, apatía) disminuye. Se ha demostrado una buena tolerabilidad del fármaco y la ausencia de efectos secundarios graves. Su dosis diaria es de 20 mg (10 mg por la mañana y por la tarde). El tratamiento comienza con una dosis de 5 mg (una vez por la mañana) y cada 5 días se incrementa la dosis diaria en 5 mg (en dos dosis) hasta alcanzar la dosis terapéutica. El tratamiento debe durar al menos 3 meses.

Nootrópicos

El piracetam, un piritinol que mejora el metabolismo cerebral y la función cognitiva al estimular la liberación de acetilcolina, no ha demostrado tener efectos positivos significativos en el tratamiento de la demencia de Alzheimer. Además, dosis altas de estos fármacos podrían tener un efecto negativo debido a una posible disminución de los neurotransmisores.

Medicamentos vasculares

Hasta hace poco, no existían datos fiables sobre los efectos terapéuticos de los fármacos vasculares. Sin embargo, al estudiar la eficacia clínica de la nicergolina en la enfermedad de Alzheimer, se observó una mejora estadísticamente significativa en el estado de los pacientes, según tres escalas de evaluación diferentes, tras 6 y 12 meses de uso. El efecto terapéutico del fármaco se asocia a su capacidad para aumentar el flujo sanguíneo cerebral y mejorar el metabolismo energético en el cerebro hambriento. En dosis estándar (30 mg/día, 10 mg 3 veces al día), el fármaco no causó efectos secundarios graves. La nicergolina se recomienda como terapia complementaria para pacientes mayores y en casos de Alzheimer y demencia vascular combinados.

Fármacos neurotróficos

Con base en la evidencia obtenida en la última década sobre la participación de la deficiencia del factor de crecimiento neurotrófico en la patogénesis de enfermedades neurodegenerativas primarias (principalmente la enfermedad de Alzheimer), se ha desarrollado una estrategia terapéutica neurotrófica. Dado que se ha establecido que el factor de crecimiento nervioso y algunos otros factores de crecimiento neurotróficos previenen el desarrollo de la apoptosis de las células cerebrales, el uso de fármacos neurotróficos es de gran importancia en la terapia neuroprotectora de la enfermedad de Alzheimer. Por un lado, mejoran la actividad funcional y la protección de las neuronas y sinapsis aún intactas, y por otro, mejoran las funciones cognitivas. A pesar de los significativos logros experimentales en esta área, aún no existen fármacos disponibles para administración periférica que contengan el factor de crecimiento nervioso y sean capaces de penetrar la barrera hematoencefálica.

Cerebrolisina

El descubrimiento de los efectos neurotróficos de la Cerebrolisina, similares a la actividad del factor de crecimiento nervioso, ha generado un renovado interés en este fármaco, ampliamente utilizado en neurología durante muchos años para el tratamiento del ictus y otras enfermedades cerebrovasculares. La Cerebrolisina está compuesta por aminoácidos y neuropéptidos biológicamente activos de bajo peso molecular. Regula el metabolismo cerebral, presenta propiedades neuroprotectoras y una actividad neuronal única. El fármaco ralentiza el proceso de amiloidogénesis anormal, previene la activación de las células neurogliales y la producción de citocinas inflamatorias, inhibe la apoptosis de las células cerebrales y promueve la formación de células madre (precursoras neuronales), el crecimiento de dendritas y la formación de sinapsis, previniendo así la implementación de los mecanismos patogénicos que conducen a la neurodegeneración y la muerte neuronal en la enfermedad de Alzheimer.

A diferencia del factor de crecimiento nervioso, los oligopéptidos de Cerebrolysin superan fácilmente la barrera hematoencefálica, ejerciendo un efecto directo sobre los sistemas neuronales y sinápticos del cerebro en condiciones de administración periférica del fármaco.

La eficacia de un ciclo de terapia con Cerebrolysin para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer se ha demostrado mediante la administración intravenosa de 20-30 ml del fármaco en 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 % (20 infusiones por ciclo). La dosis inicial es de 5 ml por cada 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 %; posteriormente, durante los 3 días siguientes, se aumenta gradualmente (5 ml al día) hasta alcanzar la dosis terapéutica recomendada. Un ciclo de tratamiento con Cerebrolysin una o dos veces al año forma parte de un complejo de terapia patogénica combinada para pacientes con demencia leve a moderada en la enfermedad de Alzheimer, en combinación con fármacos colinérgicos o glutamatérgicos.

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Antioxidantes

El estrés oxidativo se considera actualmente una de las principales causas de diversos procesos neurodegenerativos, incluida la enfermedad de Alzheimer. Existen dos alternativas en el desarrollo de la terapia antioxidante para la enfermedad de Alzheimer: el uso de antioxidantes externos (de origen exógeno o endógeno) y la estimulación de los sistemas antioxidantes intracelulares. La investigación sobre la eficacia de diversos antioxidantes externos (vitamina E y sus análogos sintéticos, extracto de hoja de ginkgo biloba, selegilina, etc.) no ha arrojado resultados concluyentes.

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Estrategias terapéuticas antiamiloide

La terapia antiamiloide dirigida al mecanismo patogénico clave de la enfermedad de Alzheimer (amiloidogénesis anormal) todavía se encuentra en fase de desarrollo o de ensayos clínicos.

Direcciones principales de la terapia:

• reducción de la formación de beta-amiloide a partir de la proteína precursora;
• ralentizar la transición de beta-amiloide de la forma soluble a la forma agregada (neurotóxica);
• Eliminación de agregados de beta-amiloide con propiedades neurotóxicas.

Una dirección fundamentalmente nueva en el desarrollo del tratamiento antiamiloide para la enfermedad de Alzheimer se basa en la idea de reducir el contenido de beta-amiloide en el cerebro mediante la inmunización repetida de ratones transgénicos APP con suero que contiene beta-amiloide humano. Esta inmunización induce la producción de anticuerpos contra el beta-amiloide, lo que puede facilitar la eliminación de los depósitos de esta proteína del cerebro. Otro enfoque se asocia con la administración periférica de anticuerpos contra el péptido beta-amiloide (inmunización pasiva).

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Terapia antiinflamatoria y de reemplazo hormonal

Los antiinflamatorios (antiinflamatorios no esteroideos) y la terapia de reemplazo hormonal (preparados de estrógenos) aún se encuentran en fase de estudio clínico. El desarrollo de estos tipos de terapia se basó en datos epidemiológicos que indican que las personas que tomaron antiinflamatorios (no esteroideos) o preparados de estrógenos durante un período prolongado presentaron una incidencia significativamente menor de enfermedad de Alzheimer.

Debido a los trastornos psicopatológicos productivos y a los trastornos del comportamiento, pueden surgir dificultades en el examen de los pacientes, en la realización de medidas de tratamiento y rehabilitación y en el cuidado de los pacientes, por lo que su tratamiento adquiere una importancia especial.

Los síntomas psicopatológicos y conductuales son una indicación más frecuente de hospitalización en pacientes con enfermedad de Alzheimer que el deterioro cognitivo. Los trastornos de conducta (actividad sin objetivo, intentos de irse de casa, agresividad, etc.) empeoran significativamente la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus cuidadores, y además aumentan significativamente, desde un punto de vista estadístico, los costes de manutención de los pacientes.

En el tratamiento de pacientes con demencia, es fundamental evaluar correctamente el origen de los síntomas psicóticos, en particular el estado de confusión. El delirio, la confusión y otros estados psicóticos de tipo exógeno suelen desarrollarse en pacientes con demencia bajo influencias adicionales, con mayor frecuencia con enfermedades somáticas intercurrentes o exacerbación de enfermedades crónicas, así como como resultado de intoxicaciones por fármacos u otras sustancias. Cada caso de aparición de trastornos de tipo exógeno requiere una investigación exhaustiva (con los estudios clínicos y de laboratorio necesarios) de su causa y su eliminación mediante las medidas terapéuticas adecuadas.

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Diagnóstico de trastornos mentales y tratamiento de pacientes

En la enfermedad de Alzheimer, los psicofármacos deben usarse con mucha precaución. La prescripción inadecuada de psicofármacos puede agravar los síntomas de la demencia e incluso provocar confusión amnésica. Con frecuencia, estos efectos se acompañan del uso de fármacos con efecto antagonístico [por ejemplo, antidepresivos tricíclicos (AT)], así como neurolépticos, betabloqueantes, benzodiazepinas e hipnóticos sedantes; por lo tanto, evitar (si es posible) la prescripción de estos fármacos es uno de los principios del tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer.

Los neurolépticos solo deben usarse en pacientes con síntomas conductuales o psicóticos graves, y se pueden recetar fármacos sin efecto colinérgico. El TA está contraindicado en estos pacientes, y los derivados de las benzodiazepinas, incluidos los hipnóticos, pueden recetarse por un corto periodo. Los neurolépticos se usan solo en casos de agresividad grave: se prescriben 20-100 mg/día de tioridazina en monoterapia o en combinación con inhibidores de la recaptación de serotonina. La administración a corto plazo de haloperidol (a una dosis de 2,5 mg por vía intramuscular 2 veces al día) solo es posible en un entorno hospitalario en caso de agitación y agresividad graves (no más de 3-5 días).

Los fármacos antipsicóticos atípicos presentan ventajas significativas frente a los neurolépticos tradicionales, ya que en dosis bajas pero clínicamente eficaces para pacientes de edad avanzada prácticamente no provocan efectos secundarios extrapiramidales ni colinérgicos.

La risperidona se prescribe en dosis de 0,5 mg a 1 mg/día. Si es necesario, la dosis puede aumentarse a 1,5-2 mg/día (en dos dosis). La quetiapina se prescribe en dosis de 25 a 300 mg/día (la dosis óptima es de 100 a 200 mg/día) en dos dosis (mañana y noche).

Estos fármacos se prescriben durante 3-4 semanas. Tras la cesación de los trastornos psicóticos y del comportamiento, la dosis se reduce gradualmente (en el transcurso de 1-2 semanas) y luego se suspende. Si, durante la suspensión o reducción de la dosis, los síntomas psicóticos reaparecen o se intensifican, el tratamiento se continúa con la dosis terapéutica anterior.

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¿Cómo prevenir la demencia de Alzheimer?

Aún no se ha desarrollado la prevención de la enfermedad de Alzheimer. Los factores de riesgo para su desarrollo incluyen la edad avanzada, casos secundarios de demencia en ancianos de la familia y la presencia del gen de la apolipoproteína E; los factores probables incluyen traumatismo craneoencefálico y enfermedad tiroidea, bajo nivel educativo y edad avanzada de la madre al momento del nacimiento del paciente; los factores presuntivos incluyen la exposición prolongada a factores de estrés y el aumento de la concentración de aluminio en el agua potable.

El tabaquismo, el uso prolongado de antiinflamatorios no esteroides y estrógenos y el consumo regular de pequeñas cantidades de alcohol pueden actuar como factores que reducen la probabilidad de desarrollar la enfermedad.

Evolución y pronóstico de la demencia en la enfermedad de Alzheimer

La historia natural de la enfermedad de Alzheimer se caracteriza por un deterioro constante de las funciones cognitivas y no cognitivas. El tiempo promedio desde el diagnóstico hasta la muerte es de 9 años, pero este tiempo es extremadamente variable. Finalmente, el paciente queda postrado en cama y requiere cuidados integrales. La muerte suele ocurrir por enfermedades intercurrentes (p. ej., neumonía). Se observa una mortalidad más rápida en personas mayores, hombres, pacientes con deterioro más grave de las actividades de la vida diaria, demencia más grave y afasia más grave. La raza, el estado civil y el nivel educativo no afectan significativamente la supervivencia. Se han desarrollado algoritmos que, basándose en datos clínicos, pueden predecir la esperanza de vida futura o el momento en que sea necesario ingresar al paciente en una residencia de ancianos. También permiten evaluar el impacto de la farmacoterapia en la supervivencia y la calidad de vida.