El tratamiento de la neumonía

El tratamiento complejo de la neumonía debe estar dirigido a suprimir la infección, restaurar la resistencia pulmonar y general, mejorar la función de drenaje de los bronquios, eliminando las complicaciones de la enfermedad.

Indicaciones para hospitalización

La primera pregunta que el médico debe decidir es dónde debe tratarse el paciente con neumonía adquirida en la comunidad: ¿en un hospital o en su casa? Según las ideas modernas, la mayoría de los pacientes con neumonía no complicada adquirida en la comunidad se pueden tratar en el hogar.

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Indicaciones para la hospitalización de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (European Respiratory Society, 1997)

• Shock séptico
• PaO ₂ <60 mm Hg. Art. O PaCO ₂ > 50 mm Hg. Art. Cuando respira aire ambiente
• Leucopenia <4 x 70 ⁹ / lo leucocitosis> 20 x 10 ⁹ / l
• Anemia (hemoglobina <90 g / l o hematocrito <30%)
• Insuficiencia renal (urea> 7 mmol / L)
• Indicaciones sociales (imposibilidad de cuidar a un paciente en casa)

Los principales factores que determinan la solución de la cuestión del lugar de tratamiento de un paciente con neumonía son la gravedad de la enfermedad, la presencia de complicaciones, así como los factores de riesgo para el curso desfavorable de la enfermedad y el resultado letal. Sin embargo, debe recordarse que los factores sociales y domésticos, como la incapacidad de cuidar al paciente en el hogar, pueden influir en la decisión final sobre la hospitalización.

En la neumonía grave, que se asocia con una alta mortalidad, el paciente debe ingresar en la unidad de cuidados intensivos o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Actualmente, las siguientes son las principales indicaciones para la hospitalización de un paciente:

• frecuencia respiratoria> 30;
• la necesidad de ventilación;
• Signos de rayos X de progresión rápida de la neumonía (un aumento en el tamaño de la infiltración neumónica> 50% en 48 horas);
• shock séptico (indicación absoluta);
• la necesidad de introducir fármacos vasopresores para mantener la presión arterial sistémica;
• insuficiencia respiratoria grave, en particular, la relación de la presión de oxígeno en la sangre arterial a la fracción de oxígeno en la mezcla de gases inhalada (PaO2 / PCO2) <250 (o <200 si EPOC) y los signos de fatiga de los músculos respiratorios;
• insuficiencia renal aguda;
• diuresis <30 ml / h;
• otras complicaciones de la neumonía, incluido el síndrome de coagulación intravascular diseminada, meningitis, etc.

Tratamiento etiotrópico de la neumonía

La base para el tratamiento de la neumonía son los medicamentos antibacterianos. La elección de la más efectiva depende de muchos factores, principalmente en la precisión de la identificación del agente causante de la neumonía, su sensibilidad a los antibióticos y la aparición temprana del tratamiento adecuado de la neumonía con antibióticos. Sin embargo, incluso en presencia de un laboratorio microbiológico bien equipado, la etiología de la neumonía puede establecerse solo en el 50-60% de los casos. Además, para obtener los resultados del análisis microbiológico, se requieren no menos de 24-48 horas, mientras que el tratamiento de la neumonía con antibióticos debe administrarse tan pronto como se establezca el diagnóstico de neumonía.

También se debe tener en cuenta que en el 10-20% de los casos, la causa de la neumonía son asociaciones bacterianas (miksinfektsiya), por ejemplo, "típico" y el "atípicos") (intracelular) patógenos (micoplasma, Chlamydia, Legionella, etc.). Este último, como es sabido, no puede ser detectado por los métodos clásicos de rutina de la investigación microbiológica, lo que crea serias dificultades en la selección del tratamiento etiotrópico adecuado.

En este sentido, la elección inicial de antibiótico, por regla general, es empírico y se basa en el análisis de la situación clínica y epidemiológica específica en la que este paciente desarrolló neumonía, y teniendo en cuenta factores que aumentan el riesgo de infección de un modo u otro agente.

La elección de un antibiótico para el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad

Recuerde que los patógenos más frecuentes de la neumonía adquirida en la comunidad son:

• neumococos (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• moraxella (Moraxella catarrhalis) \
• mycoplasma spp.);
• clamidia (Chlamydophila o Chlamydia pneumoniae),
• legionella (Legionella spp.).

Al mismo tiempo, la proporción de cuentas de enfermedad neumocócica para más de la mitad de los casos de neumonía adquirida en la comunidad, y aproximadamente 25% de la neumonía causada por Haemophilus influenzae, Moraxella o microorganismos intracelulares. Con mucha menos frecuencia (en el 5-15% de los casos) son los agentes causantes de la neumonía adquirida en la comunidad, algunas bacterias Gram-negativas familiares Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, bacterias anaerobias, Pseudomonas aeruginosa, y otros. Debe recordarse que el número de cepas resistentes a los fármacos de neumococo y otros agentes patógenos se ha incrementado significativamente en los últimos años, lo que complica en gran medida la selección de un agente antibacteriano apropiado para el tratamiento de etiotrop neumonía adquirida en la comunidad.

La tabla muestra los factores modificadores más importantes que aumentan el riesgo de infección con cepas de neumococos, bacterias Gram-negativas y Pseudomonas aeruginosa resistentes a los antibióticos.

Modificando foktorov, aumentando el riesgo de infección con ciertos patógenos (según N. Cossiere et al., 2000)

Patógenos virulentos	Factores modificadores
Neumococos resistentes a la penicilina y resistentes a los medicamentos	Edad mayor de 65 años Administración de antibióticos beta-lactámicos durante el último | 3 meses Alcoholismo Enfermedades y afecciones inmunosupresoras (incluida la terapia con glucocorticoides) La presencia de varias enfermedades concomitantes Visitas de niños por guarderías / jardines de infantes
Bacterias Gram-negativas	Habitantes de hogares de ancianos Enfermedades concomitantes de los pulmones y el corazón La presencia de varias enfermedades concomitantes Recientemente se realizó el tratamiento de la neumonía con antibióticos
Pseudomonas aeruginosa	Enfermedades con un cambio en la estructura del pulmón (p. Ej., Bronquiectasia) Terapia con corticosteroides (más de 10 mg de prednisolona por día) Recepción de antibióticos de amplio espectro durante más de 7 días en el último mes Mala nutrición

Actualmente, se han propuesto una gran cantidad de esquemas para el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad, en los que se prefieren ciertos fármacos antibacterianos.

De acuerdo con las recomendaciones nacionales y la mayor parte de Europa, los fármacos de elección en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderada corrientes son aminopenicilinas (amoxicilina, amoxicilina / ácido clavulánico, amoksiklov) y macrólidos modernos (claritromicina, azitromicina, roxitromicina, espiramicina, etc.). En pacientes con factores de riesgo, la conveniencia del tratamiento combinado de la neumonía, beta-lactamas (cefalosporinas II-III generación amoksiklov et al.) En combinación con los "nuevos" macrólidos. También es posible monoterapia "respiratorios" fluoroquinolonas III-IV generaciones (levofloxacina, moxifloxacina).

La amoxicilina es una droga moderna del grupo de aminopepicillips. Se aplica a gram-positiva microflora y gram-negativo (estreptococos, neumococos, Haemophilus influenzae, Moraxella, E. Coli, Proteus, Legionella, Helicobacter et al.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobacter, etc. No son sensibles a la amoxicilina.

La amoxicilina es un derivado de la ampicilina, pero es muy superior en sus propiedades farmacocinéticas y más activa contra los neumococos. Debido a su alta biodisponibilidad (aproximadamente 85-90%), la amoxicilina es el mejor antibiótico oral del mundo. La dosis habitual para adultos con administración oral es de 0.5-1.0 g 3 veces al día y para administración parenteral (intravenosa o intramuscular): 1 g cada 8-12 horas.

La amoxicilina / klavulonat (Amoksiklov, Augmentin) es una preparación combinada amoksitsill y na y ácido clavulánico, que es un inhibidor de beta-lactamasas producidas por muchas cepas modernas de estafilococos y algunas bacterias Gram-negativos y anaerobios agotar anillo betalactámico pepitsillinov, cefalosporinas y monobactamas. Con la capacidad de inhibir el efecto adverso de ácido clavulánico de beta-lactamasas de bacterias se extiende en gran medida del espectro de actividad y aumentado en gran medida la actividad de la amoxicilina contra la mayoría de estafilococos, bacterias Gram-negativas y ciertos anaerobios cepas asporógenos Klebsiella spp. Y E. Coli.

Con respecto a los neumococos, la actividad de amoxiclav no difiere de la de amoxicilina (sin clavulonato), ya que los neumococos no liberan beta-lactamasa. Además de amoxicilina, amoxiclav no es eficaz en el tratamiento de infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa. Dentro de amoksiklav fijan 375-625 mg (para la amoxicilina) 3 veces por día en forma de las pastillas o el polvo para preparar la suspensión. El medicamento parenteral se administra a 1.2 g cada 6-8 horas.

La ampicilina también se refiere a un aminopepitsillinov grupo y el alcance de su acción se asemeja a la amoxicilina que afecta na Gram-positivas y en menor medida, flora Gram-negativas, incluyendo Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, y otros. El fármaco es menos activo que la amoxicilina, pero buena transferida, y su aplicación raramente desarrollan efectos tóxicos, incluso después de altas dosis prolongada del fármaco. La ampicilina se administra parenteralmente en una dosis diaria de 2-4 g, 3-4 dividido administración pas. La mayoría de las cepas de estafilococos no son susceptibles a la ampicilina. Sin embargo, cuando se utiliza la ampicilina "protegido" (ampicilina / sulbactam) se extiende su espectro de acción y la preparación es activa contra muchas cepas de Staphylococcus y Staphylococcus epidermidis.

En la práctica médica, se utilizó ampliamente una preparación combinada de ampiox con una relación fija de ampicilina y oxacilina (2: 1 para administración parenteral). Teóricamente, ampiox tiene las propiedades inherentes a ambos componentes. Oxacilina, como es conocido, es uno de los fármacos más eficaces aitistafilokokkovyh, manifestando su actividad a los estafilococos resistentes a la penicilina (PRSA), que es resistente a la ampicilina y otros aminopenicilinas "no protegidos". Mientras tanto, la actividad de la oxacilina contra los neumococos y los estreptococos es comparativamente pequeña. El fármaco es inactivo en relación con todos los aerobios gramnegativos, enterococos, todos los anaerobios y patógenos intracelulares.

Sin embargo, una propiedad importante de oxacilina, que es parte de ampioksa todavía considerado como su capacidad para unirse peniillinazu (ß-lactamasa) bacterias gram-negativas y prevenir la destrucción de estas bacterias en el anillo de beta-lactama de ampicilina por el mismo. Actualmente, sin embargo, esta es una característica positiva de oxacilina es dudoso, ya que la mayoría de las bacterias gram-negativas producen beta-lactamasa, que en realidad destruir los dos componentes que conforman el ampioksa. En otras palabras, la efectividad de ampioxa frente a patógenos gramnegativos en la mayoría de los casos no es tan alta. Además, el contenido de oxacilina en ampiox (solo 1/3 de la preparación combinada) claramente no es suficiente para afectar eficazmente a los estafilococos.

Por lo tanto, la combinación de ampicilina y oxacilina en ampiox es ahora absolutamente injustificada y obsoleta. Mucho más eficaz es el uso de "seguro" ampicilina / sulbactam o amoxiclav que si es necesario se puede combinar con el propósito de dosis adecuadas de "puro" oxacilina, aminoglicósidos (gentamicina, amikacina), o con otras preparaciones anti-estafilocócicas.

Macrólidos - grupo de antibióticos con elevada actividad contra cocos Gram positivos (Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus, y Staphylococcus epidermidis), algunas bacterias Gram-negativas (Haemophilus influenzae), ciertos anaerobios (. B./ragilis, clostridios y Al), y patógenos intracelulares ( clamidia, micoplasma, Legionella, Campylobacter, rickettsias y otros.). No Makrolidy eficaz contra las bacterias Gram-negativas de la familia de E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, enterococos y otros.

Actualmente, los denominados macrólidos "nuevos" de generaciones III-IV se usan para el tratamiento de la neumonía:

• claritromicina;
• roxithromies;
• azitromicina;
• espiramicina.

No recomendamos el uso de macrólidos orales "viejos" (eritromicina, oleandomicina) debido a la falta de información fiable sobre la eficacia y la biodisponibilidad de las preparaciones disponibles comercialmente de eritromicina. Si es necesario, se puede utilizar la forma parenteral de eritromicina que se administra por vía intravenosa o por infusión a una dosis de 0,2-0,5 g 4 veces al día Tabla 3.19 son dosis diaria ejemplar "nuevos" macrólidos que se recomiendan para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.

Las dosis de "nuevos" macrólidos en el tratamiento de la neumonía en adultos (según Yu.B. Belousov y SM Shotunov, 2001)

Droga macrólida	Dosis
	Ingestión	Con administración intravenosa
Spiramicina	6-9 millones de UI (2-3 gramos) por día en 2 dosis divididas, independientemente de la ingesta de alimentos	4.5-9 millones de UI por día en 2 inyecciones
Roxithromics	Por 0,15-0,3 2 veces por día antes de las comidas	-
Claritromicina	Por 0,25-0,5 2 veces por día, independientemente de la recepción de la comida	500 mg por día durante 5 días, luego ingestión por 5 días más
Aistromicina	0.5-1.0 g una vez al día durante una hora o 2 horas después de una comida
	Curso de 5 días: primer día: 0.5-1 g una vez al día; los días siguientes: 0.25-0.5 g por día
	Curso de 3 días: diariamente 0.5-1 g una vez al día

Las cefalosporinas también pertenecen a los antibióticos ß-lactámicos y tienen un amplio espectro de actividad antibacteriana, que actúa sobre la flora gram-negativa y gram-positiva y entre 5 y 10 veces menos probable que cause reacciones alérgicas. Con la neumonía adquirida en la comunidad, generalmente se usan cefalosporinas de la segunda y tercera generación.

En la neumonía leve, particularmente en el tratamiento de los pacientes en el hogar, recomendar el uso de la formulación oral de generación de cefuroxima II (Ketotsefa, Zinatsefa), que tiene una elevada actividad frente a ciertos neumococos y Gram - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli y al. El medicamento se toma en una dosis de 250-500 mg 2 veces al día después de las comidas. En cefuroxima enfermedad más grave se administra por vía intravenosa o por vía intramuscular a una dosis de 750-1500 mg tres veces al día.

Si es necesario, el uso parenteral de cefalosporinas en los últimos años con mayor frecuencia utiliza medicamentos de tercera generación: cefotaxima y ceftriaxona. Destacan otros antibióticos de este grupo por la gravedad de la acción en la mayoría de los patógenos gramnegativos y estreptococos. La ceftriaxona (Rocefii, Lendacin) tiene una actividad particularmente alta contra las varillas hemofílicas y los neumococos. La droga en los últimos años favorecidos porque, debido a la larga vida media, se puede administrar una vez al día a una dosis de 1-2 g de cefotaxima ceftriaxona es ligeramente inferior en la acción na las bacterias Gram-positivas y Gram-negativas. Se administra en una dosis de 3-6 g por día para 3 inyecciones.

Las cefalosporinas de la generación IV son cefepima y cefpir. Ellos exhiben actividad muy alta contra las bacterias Gram-negativas, en particular contra cepas resistentes a otras cefalosporinas, incluyendo la actuación y Pseudomonas aeruginosa. Son altamente efectivos para la flora gram-positiva, incluidos los estreptococos y estafilococos. Actividad muy alta generación de cefalosporinas IV exhiben una Haemophilus palo, Neisseria, Moraxella, y anaerobios. La cefepima administrado por vía intravenosa o por vía intramuscular a 1 g de 2 veces al día, y cefpiroma -. 1,2 g por vía intravenosa cada 12 horas generación de cefalosporinas IV se debe utilizar solamente en grave neumonía adquirida en la comunidad y / o la presencia de enfermedades concomitantes y otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de resultados adversos de la enfermedad.

Fluoroquinolonas: un grupo de antibióticos que tienen un efecto bactericida pronunciado sobre la flora gramnegativa y gram positiva. Sin embargo, debe recordarse que la ciprofloxacina (generación de fluoroquinolona II), ampliamente utilizada en la práctica clínica, muestra una actividad relativamente baja contra los neumococos, los micoplasmas y la clamidia.

Actualmente neumonías recomiendan el uso de los llamados fluoroquinolonas "respiratorios" III y IV generaciones (levofloxacina, moxifloxacina y col.), Que tienen una actividad muy alta contra los neumococos, clamidia, micoplasma y patógenos Gram-negativos. La moxifloxacina actividad además exposiciones contra p anaerobios asporógenos (B. Fragilis et al.).

Levofloxacina (Tavanic) - una preparación de la tercera generación - se usa en una dosis de 250-500 mg. Una vez al día para la ingestión y 0.5-1.0 g por día para la administración intravenosa. Moxifloxacino - (una preparación de generación IV) se toma por vía oral a una dosis de 400 mg una vez al día.

Cabe añadir que ciertos antibióticos, están siendo ampliamente utilizados en la práctica médica para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (gentamitsii, amikacina, cotrimoxazol et al.), Aunque son agentes antimicrobianos altamente efectivos, para tener un espectro relativamente estrecho de la actividad dirigida principalmente a flora gramnegativa, anaerobios, estafilococos, etc. Como regla general, tienen muy baja actividad contra los neumococos, Haemophilus influenzae y patógenos intracelulares, es decir, para los factores etiológicos más comunes de la neumonía adquirida en la comunidad. La viabilidad del uso de estos medicamentos sólo se plantea en neumonías severas o en la presencia de enfermedades concomitantes y factores de riesgo que empeoran el pronóstico de la enfermedad que se asocian con microflora gram-negativas y anaerobias. En leve a moderada y neumonías uso de estos fármacos en la mayoría de los casos sin sentido e incluso perjudicial, ya que aumenta el riesgo de efectos secundarios no deseados y las complicaciones de esta terapia (reacciones alérgicas frecuentes, colitis pseudomembranosa, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, etc.).

Como se mencionó anteriormente, en la mayoría de los casos el tratamiento etiotropic empírico de la neumonía incluyen el uso de uno de estos potentes antibióticos (amoxicilina monoterapia macrólidos modernas, cefalosporinas de generaciones II-III, fluoroquinolonas "respiratorio").

Con un curso leve de neumonía adquirida en la comunidad que no requiere la hospitalización del paciente (tratamiento en el hogar) y la ausencia de factores de riesgo, se pueden tomar amoxicilina oral, amoxiclav o macrólidos modernos. Si es necesario, se recetan medicamentos orales alternativos (amoxiclav, cefuroxime, levofloxacin, moxifloxacin).

El tratamiento de la neumonía severidad media adquirida en la comunidad y los pacientes con factores de riesgo agravantes es recomendable comenzar en el ámbito hospitalario (o donde sea posible, en casa) con parenteral (intravenosa o intramuscular) introducción de aminopenicilinas "protegidos" o macrólidos modernas, si es necesario combinarlos con cada uno otra. Cuando la baja eficiencia del tratamiento de la neumonía nombrado preparaciones alternativas:

• cefalosporinas II y III generaciones (parenteralmente cefuroxima, ceftriaxona o cefotaxima), preferiblemente en combinación con macrólidos modernos;
• monoterapia con fluoroquinolonas "respiratorias" de generaciones III-IV (levofloxacina parenteral).

Hay que recordar que la eficacia del tratamiento antibiótico de la neumonía se estima principalmente con la condición clínica del paciente y los resultados de algunas pruebas de laboratorio que la elección de un tratamiento adecuado de la neumonía debe mejorar en las próximas 48-72 horas. Durante este tiempo, un cambio del tratamiento antibiótico de la neumonía, incluyendo la designación de medicamentos alternativos, en la mayoría de los casos de neumonía adquirida en la comunidad es poco práctico, ya que se demostró que, incluso con un tratamiento adecuado de la fiebre puede persistir durante 2-4 días, y leucocitosis 4-5 días. La excepción es cuando la condición del paciente de forma clara y rápido deterioro: la creciente fiebre, la intoxicación, insuficiencia respiratoria progresiva, el aumento de la auscultación y la evidencia radiológica de neumonía aumenta leucocitosis y el desplazamiento nuclear a la izquierda, en estos casos, es necesario llevar a cabo un examen complementario a fondo (se repite la radiografía de tórax, broncoscopia para obtener material del tracto respiratorio inferior, CT et al.), que ayuda visa IZE porciones destrucción del tejido pulmonar, efusión pleural, y otros cambios patológicos formados estaban ausentes en el estudio primario. El examen microbiológico de material esputo n obtenida durante la broncoscopia, puede detectar agentes patógenos resistentes a los antibióticos o inusual, por ejemplo Mycobacterium tuberculosis, hongos, etc.

Pesada de la neumonía adquirida en la comunidad y la presencia de factores de riesgo que empeoran el pronóstico de la enfermedad, por regla general, requiere la designación de un tratamiento combinado de la neumonía, dirigida principalmente a detectado con frecuencia en estos casos, la asociación patógenos polimicrobianas. Los regímenes de tratamiento más comúnmente utilizados son:

• amoxiclav parenteral en combinación con macrólidos parenterales (espiramicina, claritromicina, eritromicina);
• cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) en combinación con macrólidos parenterales;
• cefalosporinas de la generación IV (cefepima) en combinación con macrólidos;
• monoterapia con fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina iv).

La combinación de cefalosporinas con macrólidos aumenta su efecto antineumocócico. Esta combinación "se superpone" a casi todo el espectro de posibles agentes causantes de la neumonía adquirida en la comunidad de curso grave. No menos eficaz es la monoterapia de las fluoroquinolonas parenterales "respiratorias" con una mayor actividad antipnevmokokkova. Debe tenerse en cuenta que el uso de fluoroquinolonas "antiguas" (ciprofloxacina) no tiene grandes ventajas sobre los antibióticos betalactámicos.

Como fármacos alternativos para el tratamiento de la neumonía de curso grave adquirida en la comunidad, se pueden utilizar infusiones intravenosas de carbapenémicos (imipemam, meropenem), incluso en combinación con macrólidos modernos.

Carbapenems - antibióticos ß-lactámicos súper amplio espectro de acción. Ellos exhiben una alta actividad contra bacterias gram-positivas y microflora aeróbica y anaeróbica, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, atsipetobaktera, Enterobacterias, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacteria y otros gram-negativa. Imipepem (tienilo) más eficaz contra los patógenos Gram-positivos. Meropepem exhibe mayor actividad contra bacterias Gram-negativos patógenos, especialmente enterobacterias, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, atsipetobakteru et al.

Los carbapenémicos están inactivos para los estafilococos resistentes a la meticilina (S. Aureus, S. Epidermalis), ciertas cepas de Enterococcus faecium y los patógenos intracelulares. Esta última circunstancia subraya la necesidad de una combinación de carbapenémicos con macrólidos modernos parenterales.

Especial atención se debe tratar la neumonía absceso, generalmente causada por una flora mixta - una combinación de anaeróbico (más Prevotella melaninogenlca) con aeróbico (stafilokok más dorado, al menos - negativas, incluyendo Pseudomonas aeruginosa).

Para la sospecha de papel en la microflora Gram-negativo génesis absceso neumonía, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, conveniente utilizar los llamados antibióticos ß-lactámicos antipsevdomonadnyh (tsefazidima, imipepema cefepime, meropenem) en combinación con macrólidos parenterales y ciprofloxacina. En el tratamiento de la neumonía absceso a menudo utilizar combinaciones de antibióticos anti-anaerobias (metronidazol) con preparaciones de efecto antiestafilocócica (generación de cefalosporinas I). La eficaces como monoterapia fluoroquinolonas parenterales III y IV generaciones. Los antibióticos para la neumonía absceso debe ser única por vía parenteral y en la mayoría de los casos continuará durante al menos 6-8 semanas.

La tabla muestra la duración promedio del tratamiento con antibióticos en pacientes con neumonía, según el patógeno. En la mayoría de los casos, con una elección adecuada de antibióticos, es suficiente con 7-10 días de uso. Con la neumonía causada por patógenos atípicos, el tiempo de tratamiento óptimo aumenta a 14 días, y con la legionela o la infección por estafilococos: hasta 21 días. El tratamiento de la neumonía causada por enterobacterias gram-negativas o Pseudomonas aeruginosa debe durar al menos 21-42 días.

La duración promedio del tratamiento con antibióticos, según el patógeno de la neumonía (según Yu.K. Novikov)

Agente causativo	Duración de la terapia
Pneumococcus pneumoniae	3 días después de la normalización de la temperatura (no menos de 5-7 días)
Enterobacteria y Pseudomonas aeruginosa	21-42 días
Staphylococcus aureus	21 días
Pneumocystis	14-21 días
Legionella	21 días
Neumonía complicada por formación de abscesos	42-56 días

Las pautas más confiables para la abolición de los antibióticos, además de la dinámica positiva del cuadro clínico de la enfermedad, son la normalización del patrón radiográfico, los hemogramas y el esputo. Debe recordarse que en la mayoría de los pacientes con neumonía neumocócica ocurre una "recuperación de rayos X" completa dentro de las 4-5 semanas, aunque en algunos pacientes se retrasa por 2-3 meses. En los casos de neumonía neumocócica complicada por bacteriemia, el desarrollo reverso completo de la infiltración neumónica durante 8 pedículos se observa solo en el 70% de los pacientes, y en el resto de los pacientes, solo en 14-18 pedículos. El momento de la recuperación radiológica de la neumonía adquirida en la comunidad está muy influenciado por la prevalencia de la infiltración neumónica, la naturaleza del patógeno y la edad de los pacientes.

La neumonía que se resuelve lentamente (prolongada) se caracteriza por un lento desarrollo inverso de cambios radiológicos (reducción en el tamaño de la infiltración neumónica en menos del 50% en 4 semanas). La neumonía prolongada no debe confundirse con los casos de la enfermedad, resistente al tratamiento de la neumonía. Los principales factores de riesgo para la neumonía prolongada son:

• mayores de 55 años;
• alcoholismo crónico;
• enfermedades concomitantes (COPD, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, neoplasmas malignos, diabetes mellitus);
• curso severo de neumonía;
• infiltración neumónica de múltiples lóbulos;
• neumonía causada por patógenos altamente virulentos (legionella, estafilococos, enterobacterias gram-negativas, etc.);
• tabaquismo;
• bacteriemia.

La elección de un antibiótico para la terapia empírica de la neumonía hospitalaria.

Se sabe que la neumonía hospitalaria (nosocomial) tiene el curso más severo y alta letalidad, alcanzando en promedio 10-20% y con infección con Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Recordar que los principales patógenos de la neumonía nosocomial son:

• pneumococcusa (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• Klebsiella (Klebsiella pneumoniae);
• E. Coli (Escherichiae coli);
• Proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• bacterias anaeróbicas (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Por lo tanto, entre los patógenos de la neumonía nosocomial, la gravedad específica de la microflora gram-negativa, estafilococos y bacterias anaerobias es muy alta. Neumonía hospitalaria, no asociada con el uso de intubación o ICL. Los patógenos más frecuentes de neumonía nosocomial, génesis de los cuales no está asociado con un tubo endotraqueal o ventilador son Haemophilus influenzae, Klebsiella, enterococos Gram, neumococos y Staphylococcus aureus. En estos casos, el tratamiento empírico de la neumonía moderada comienza con la administración parenteral de los siguientes agentes antibacterianos:

• Aminopenicilinas "protegidas" (amoxiclav, ampicilina / sulbactam);
• generaciones de cefalosporinas II-IV (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefpir, cefepima);
• Fluoroquinolonas "respiratorias" (levofloxacina).

Si no hay ningún efecto o curso grave de neumonía, se recomienda utilizar uno de los siguientes regímenes de terapia combinada:

• combinación de aminopenicilinas "protegidas" (amoksiklav, ampicilina / sulbactam) con generaciones de aminoglucósidos II-III (amikacina, gentamicina);
• combinación de generaciones de cefalosporinas II-IV (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefpir, cefepima) con amikacina o gentamicina;
• una combinación de ureidopenicilinas "protegidas" (penicilinas antinsinonex) con generaciones de aminoglucósidos II y III;
• una combinación de fluoroquinolonas "respiratorias" (levofloxacia) con aminoglucósidos II y III generaciones.

En todos los esquemas anteriores, las generaciones de aminoglucósidos II y III se incluyen en el tratamiento antimicrobiano combinado de la neumonía. Esto se debe al hecho de que los aminoglucósidos modernos (gentamicina, amikacina, etc.) son agentes efectivos para el tratamiento de infecciones graves. Los aminoglucósidos tienen una elevada actividad frente a ciertas bacterias Gram-positivas (estafilococos y / faecalis) y los patógenos Gram-negativos, incluyendo la mayoría de los enterococos familia (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, y otros.). La gentamicina y la amikacina son muy activas contra la varilla hemofílica, micoplasma y también Pseudomonas aeruginosa. Por lo tanto, las principales indicaciones para su uso son la neumonía nosocomial, mientras que en el caso de la neumonía adquirida en la comunidad y el pulmón moderadamente grave su uso práctico.

Se debe enfatizar que la amikacina tiene un espectro de acción ligeramente más amplio que la gentamicina clásica. La gentamicina se prescribe en una dosis de 1.0 a 2.5 mg / cc cada 8-12 horas, y amikacina: 500 mg cada 8 a 12 horas.

En ausencia de efecto, está indicada la monoterapia con carbapepam. Tal vez su combinación con aminoglucósidos II y III generaciones.

Si los pacientes con neumonía nosocomial aumento de la probabilidad de infecciones anaerobias, la combinación es la generación adecuada de cefalosporina II-III con macrólidos modernos, o una combinación de aminoglucósidos con ciprofloxacina o fluoroquinolonas "respiratorios". También es posible combinar un antibiótico de amplio espectro con metronidazol.

Por ejemplo, los pacientes OHMK, los pacientes después de operaciones toracoabdominales o la presencia de una sonda nasogástrica, cuando el principal factor patogénico para la neumonía iozokomialnoy es la aspiración microflora patógenos orofaríngeos neumonía nosocomial son microorganismos anaerobios (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (a menudo antibiotikorezinstentnye cepas), gram negativo Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), y Pseudomonas aeruginosa, y Proteus vulgaris. En estos casos utilizar los aminopenicilinas "protegidos", cefalosporinas de generaciones II-III, carbapenems, quinolonas combinación con metronidazol.

En pacientes con diabetes mellitus, alcoholismo crónico, en el cual la neumonía es causada con mayor frecuencia por flora gramnegativa (klebsiella, varilla hemofílica, legionella, etc.), los fármacos de elección son:

• Fluoroquinolonas "respiratorias";
• combinación de la generación de cefalosporinas II-III con macrólidos modernos. Neumonía asociada a ventilación asociada a un hospital (BAII).

La neumonía hospitalaria, desarrollada en pacientes con ventilación, neumonía asociada a ventilador (VAP), se caracteriza por un curso particularmente grave y una mortalidad elevada. El agente causante de la VAP temprana es, con mayor frecuencia, neumococos, varillas hemofílicas, Staphylococcus aureus y bacterias anaeróbicas. El agente causante de la VAP tardía son las cepas de enterobacterias resistentes a los medicamentos, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. y cepas resistentes a meticilina de Staphylococcus aureus (MRSA).

En estos últimos casos, es aconsejable prescribir antibióticos con alta actividad antidinogénica:

• combinaciones de cefalosporina anti-sinérgica (ceftazidima) con aminoglucósidos de tercera generación (amikacina);
• combinaciones de ceftazidima con fluoroquinolonas respiratorias;
• una combinación de ureidopenicilinas anti-sinérgicas "protegidas" (ticarcilina / ácido clavulónico, piperacilina / tazobactam) con amikacina;
• monoterapia cephalosporium IV generaciones (cefepim);
• monoterapia con carbenememia (impepime, meropape);
• combinaciones: ceftazidima, cefepima, meropepem o imipepem
• + Generación de fluoroquinolope II (ciprofloxacina)
• + macrólidos modernos.

Neumonía estafilocócica destructiva. Si se sospecha la aparición de una neumonía estafilocócica, los siguientes esquemas de tratamiento parenteral con etiotropic pueden ser efectivos:

• Oxacilina en las dosis máximas permisibles (¡no use "ampiox"!);
• Aminopenicilinas "protegidas" (amoksiklav, ampicilina / sulbactam);
• cefalosporinas I, II y IV (cefazolina, cefuroxima, cefepima); las cefalosporinas de la tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, etc.) no son efectivas en la infección por estafilococos;
• carbapepem;
• lincosamidas (clindamicina);
• ácido fusídico;
• Fluoroquinolonas respiratorias.

El tratamiento combinado de neumonía también se recomienda:

• combinación de betalactámicos con aminoglucósidos de tercera generación (amikacina);
• combinación de clindamicina o lincomicina con amikacina;
• combinación de betalactámicos con rifampicina;
• combinación de betalactámicos con ácido fusídico;
• combinación de ácido fusídico con rifampicina.

Si el tratamiento no es efectivo, el uso de un glucopéptido - vancomicina, que es activo contra todos, incluso contra estafilococos resistentes a la meticilina y resistente a la oxacilina, es conveniente. Son posibles combinaciones efectivas de vancomycation con betalactámicos, II y III aminoglucósidos, rifampicina o levofloxacina.

Cuando la confirmación microbiológica de la etiología de la neumonía, la terapia etioproplásica se ajusta teniendo en cuenta la definición de sensibilidad individual a los antibióticos. La tabla muestra una lista aproximada de medicamentos antibacterianos que tienen actividad contra ciertos patógenos de la neumonía. Medicamentos antimicrobianos ineficaces e ineficaces aislados por separado.

Actividad de medicamentos antibacterianos contra los patógenos más probables de la neumonía

Medicamentos antibacterianos con alta actividad	Drogas poco efectivas e ineficaces
Pneumococci
Aminopenicilinas (amoxicilina, amoxiclav, ampicilina / sulbactam, etc.)	Fluoroquinolonas "antiguas" (ofloxacina, ciprofloxacina)
Macrólidos modernos (claritromicina, roxitromicina, azitromicina, espiramicina)	Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina)
Cefalosporinas de generaciones I-IV (cefazolina, cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefazidima, cefemol, etc.)
Fluoroquinolonas "respiratorias" (levofloxacina, moxifloxacina)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Vancomicina
Ureidopenicilinas "protegidas" (picarcilina / clavulánico, piperacilina / tazobactam)
Lincosamidas (clindamicina, lincomicina)
Hemophilus influenzae
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicilina / sulbaktam)	Cefalosporinas de la primera generación (cefazolina)
Cefalosporinas de generaciones II-IV (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefazidima, cefepima, etc.)	Lincosamidas (lincomicina, claritromicina)
Fluoroquinolonas "respiratorias" (levofloxacina, moxifloxacina)
Macrólidos modernos (azitromicina, claritromicina, espiramicina, roxitromicina)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicilina / sulbaktam)	Lincosamidas
Cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima, etc.)
Fluoroquinolonas
Makrolidı
Staphylococci (dorado, epidérmico, etc.)
Oxacilina	Cefalosporinas orales de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, etc.)
Aminopenicilinas "protegidas" (amoksiklav, ampicilina / sulbactam, etc.)	Amoxicilina (aminopenicilina "desprotegida")
Generaciones de aminoglucósidos II y III (gentamicina, amikacina)
Cefalosporinas I, II y IV generaciones
Fluoroquinolonas
Makrolidı
Gipocopéptidos (vancomicina)
Cotrimoxazol
Lincosamidas (lincomicina, claritromicina)
Doxiciclina
Carbapenems
Ácido fusídico
Cepas de Staphylococcus resistentes a la meticilina
Glycoleptidy (vancomycin)	Todos los ß-lactamas
Fluoroquinonas de generaciones III-IV	Lincosamidas
Fusidia cispota
Cotrimoxazol
Patógenos intracelulares (micoplasma, clamidia, legionela)
Macrólidos (claritromicina, roxitromicina, azitromicina, espiramicina)	Aminopenicilina
Doxiciclina	Cefalosporinas de 1-IV generaciones
"Nuevas" fluoroquinolonas	Ciprofloxacina
Rifampicina	Aminoglucósidos
	Disciplinas Ureido
Enterococos gramnegativos (grupo intestinal)
Cefalosporinas III y IV generaciones (ceftriaxona, cefotaxima, cefepima)	Amilpenicilinas "desprotegidas"
Carbapenems	Makrolidı
Fluoroquinolonas	Cefalosporinas 1 y II
Aminopenicilinas "protegidas" (amoksiklav, ampitsipin / supbaktam, etc.)	Lincosamidas
Cotrimoxazol
Aminoglucósidos II y III de racimos (amikacina, gentamicina)
Anaeróbico
Cefalosporinas de generaciones III-IV (cefotaxima, cefepima)	Aminoglucósidos 11-111 generaciones
Makrolidı
Disciplinas Ureido
Lincosamidas
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidime
Aminoglucósidos (amikacina)
Digestión de cefalosporina IV (cefepim)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Fluoroquinolonas
Ureidopenipinas "protegidas" (anti-sinérgicas) (ticarcilina / clavulánico, piperacilina / tazobactam)

Debe agregarse que al elegir el tratamiento etiotrópico para la neumonía, siempre que sea posible, uno debe esforzarse por prescribir la monoterapia con uno de los antibióticos efectivos. En estos casos, se minimizan los efectos antibacterianos, la toxicidad potencial y el costo del tratamiento.

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Mejora de la función de drenaje de los bronquios

Mejorar la función de drenaje de los bronquios es una de las condiciones más importantes para el tratamiento eficaz de la neumonía. La violación de la permeabilidad bronquial en esta enfermedad se debe a varios mecanismos:

• una cantidad significativa de exudado purulento viscoso que proviene de los alvéolos hacia los bronquios;
• edema inflamatorio de la mucosa bronquial, el foco de drenaje de la inflamación del tejido pulmonar;
• daño al epitelio ciliado de la mucosa bronquial y violación del mecanismo de transporte mucociliar;
• aumento de la producción de secreción bronquial, debido a la participación de la mucosa bronquial en el proceso inflamatorio (hipercrinia);
• aumento significativo en la viscosidad del esputo (discrinia);
• aumento del tono de los músculos lisos de los bronquios pequeños y una tendencia al broncoespasmo, lo que hace aún más difícil separar el esputo.

Por lo tanto, una violación de la permeabilidad bronquial en pacientes con neumonía están asociados no sólo con el drenaje natural del foco inflamatorio y entrando en el exudado alveolar viscosa bronquios, sino también con la participación frecuente de los bronquios a sí mismos en el proceso inflamatorio. Este mecanismo es particularmente importante en pacientes con bronconeumonía diversos orígenes, así como en pacientes con enfermedades crónicas subyacentes bronquiales (bronquitis obstructiva crónica, bronquiectasias, fibrosis quística y otros.).

El deterioro de la obstrucción bronquial, observado en al menos algunos pacientes con neumonía, promueve aún una mayor alteración de los procesos locales, incluida la protección inmunológica, re-colonización de las vías respiratorias e impide la curación del foco inflamatorio en el tejido pulmonar y la restauración de la ventilación pulmonar. La reducción de la permeabilidad bronquial contribuye a la agravación de las relaciones ventilación-perfusión en los pulmones y al progreso de la insuficiencia respiratoria. Por lo tanto, el tratamiento integral de pacientes con neumonía implica el nombramiento obligatorio de fondos que tienen efecto expectorante, mucolítico y broncodilatador.

Se sabe que el moco presentes en la luz bronquial en pacientes con neumonía, consta de dos capas: la parte superior, más viscosa y densa (gel) que recubren los cilios y capa líquida inferior (sol), en el que, ya que flotara y cilios reduce. El gel consiste en glicoproteínas macromoléculas unidas entre sí por enlaces disulfuro y de hidrógeno, que le da las propiedades viscosas y elásticas. Cuando se reduce el contenido de agua del gel se incrementa la viscosidad del esputo y ralentiza o incluso se detiene el movimiento de las secreciones bronquiales hacia la orofaringe. La velocidad de esta movimiento es incluso menos si se adelgaza "capa y una capa de líquido (sol), que en cierta medida evita que se pegue a las paredes de la mucosa bronquios. Como resultado, en el lumen de los pequeños bronquios mucosa formados y tapones mucopurulenta que se eliminan con gran dificultad sólo es fuerte flujo de aire espiratorio durante los ataques dolorosos tos seca.

Por lo tanto, la capacidad de la suave eliminación de moco de las vías respiratorias, que se define principalmente por sus propiedades reológicas, el contenido de agua en ambas fases secreciones bronquiales (gel y sol), y la intensidad y la actividad de coordinación de los cilios del epitelio ciliado. El uso de agentes mucolíticos y mukoregulyatornyh dirigida precisamente en la restauración de la sol y la relación de gel, licuefacción de esputo, su rehidratación y na actividad de estimulación de los cilios del epitelio ciliado.

Neumonía: tratamiento con métodos no farmacológicos

Las formas no medicamentosas para mejorar la función de drenaje de los bronquios son un componente obligatorio del tratamiento complejo de pacientes con neumonía.

Bebida copiosa caliente (agua mineral alcalina, la leche, con la adición de una pequeña cantidad de hidrogenocarbonato de sodio, miel y similares) aumenta el contenido de agua de la capa de gel y por lo tanto reducir la viscosidad del esputo. Además, la rehidratación natural de los contenidos bronquiales conduce a un cierto aumento en el espesor de la capa líquida del sol, lo que facilita el movimiento de los cilios y el movimiento del esputo en la luz de los bronquios.

El masaje en el pecho (percusión, vibración, vacío) también se usa para mejorar la función de drenaje de los bronquios. El masaje de percusión se realiza con el borde de la palma, la pared del pecho pokolachivaya del paciente con una frecuencia de 40-60 por minuto. En mí y con el puente de la condición del paciente, el masaje dura 10-20 minutos en ciclos de 1-2 mn, después de lo cual se detienen, durante lo cual se le pide al paciente que se aclare la garganta.

El masaje de vibración se lleva a cabo con la ayuda de vibromassers especiales con frecuencia ajustable y amplitud de vibraciones.

No perdido su importancia, y un masaje de pecho vacío (cupping), que combina los elementos mecánicos y la estimulación del reflejo, mejorar el flujo sanguíneo pulmonar, y debido a la formación de un tipo autohemoterapia hemorragias vputritkanevyh. Esto facilita el drenaje de los pulmones y disminuye la severidad de los cambios inflamatorios en el tejido pulmonar.

Debe recordarse que cualquier tipo de masaje de tórax está contraindicado en caso de una amenaza de hemorragia pulmonar, con absceso, con una lesión en el pecho o sospecha de un tumor en los pulmones.

La gimnasia respiratoria es un medio eficaz para restablecer la función de drenaje de los bronquios. Los movimientos de respiración profunda estimulan el reflejo de la tos, y con la creación de la resistencia a la respiración artificial durante la exhalación (labios fruncidos flutter especial u otro dispositivo) impide espiratorio spadenie bronquios pequeños y la formación de mikroatelektazov.

Con precaución, la gimnasia respiratoria debe realizarse con la amenaza de neumotórax espontáneo.

Expectorantes

Los expectorantes en el sentido estricto de la palabra son un grupo de drogas que afectan las propiedades reológicas de la flema y facilitan su salida. Todos los expectorantes se dividen condicionalmente en dos grupos:

1. Significa expectoración estimulante:
   • preparaciones de acción refleja;
   • preparaciones de acción resorbente.
2. Mucolítico y mucoregulador.

La estimulación de la expectoración estimula la actividad del epitelio ciliado y el movimiento endotelial de los bronquiolos, facilitando el movimiento del esputo hacia el tracto respiratorio superior. Además, bajo la influencia de estos fármacos, la secreción de glándulas bronquiales se intensifica y se produce una cierta disminución en la viscosidad del esputo.

Expectorantes acción emética reflex (termopsisa hierba, raíz de ipecacuana, hidrato de terpina, raíz istoda et al.) Ingestión Render "ligero efecto irritante sobre los receptores de la mucosa gástrica, lo que conduce a una mayor actividad de los centros nervio vago. El resultado refuerza la contracción peristáltica de los músculos lisos de los bronquios, y bronquial glándulas de secreción aumenta la cantidad de secreciones bronquiales líquido formado Reducción de la viscosidad del esputo acompañado por la descarga de su relieve.

Uno de los efectos de la acción refleja de estos medicamentos sobre el tono del nervio vago es la náusea y el vómito. Por lo tanto, es necesario tomar estos medicamentos y dosis lindas, individualmente seleccionadas, al menos 5-6 veces al día.

Los expectorantes de la acción de resorción (yoduro de potasio, etc.) también aumentan la secreción de las glándulas bronquiales, pero no del reflector, sino debido a su secreción por la mucosa de las vías respiratorias después de la ingestión. La estimulación de la secreción de las glándulas bronquiales se acompaña de alguna dilución de esputo y una mejora en su retratamiento.

Los fármacos mucolíticos y mucoreguladores se recetan principalmente para mejorar las propiedades reológicas del esputo, lo que facilita su separación. En la actualidad, los mucolíticos más efectivos son acetilcisteína, mesentium, bromhexine y ambroxol.

La acetilcisteína (ACC, flumucil) es un derivado N del aminoácido natural de la L-cisteína. En la estructura de su molécula, contiene un grupo sulfhidrilo libre SH, que escinde los enlaces disulfuro de las macromoléculas de la glucoproteína del esputo, y por lo tanto reduce significativamente su viscosidad y aumenta el volumen. Además, ATSTS tiene distintas propiedades antioxidantes.

Acetilcisteína utiliza en pacientes con diversas enfermedades respiratorias, acompañado por la separación de esputo purulento aumento de la viscosidad (bronquitis aguda y crónica, neumonía, bronquiectasia, fibrosis quística y otros.). Acetilcisteína Applied por inhalación de 2-5 ml de solución al 20%, por lo general con una cantidad equivalente de solución de bicarbonato de sodio al 2%, a veces en mezcla con una dosis estándar de un broncodilatador. La duración de la inhalación es de 15-20 minutos. En el modo de administración por inhalación, se debe tener cuidado con la boforrea, que puede tener consecuencias indeseables si el paciente tiene un reflejo de tos (IP Zamotayev).

En los pacientes con insuficiencia respiratoria grave que están en una unidad de cuidados intensivos, acetilcisteína se puede utilizar en la forma de la instilación intratraqueal de I ml de solución al 10%, y para lavado bronquial durante la broncoscopia terapéutica.

Si es necesario, el medicamento se administra por vía parenteral: por vía intravenosa, 5-10 ml de solución al 10% o intramuscularmente 1-2 ml de solución al 10% 2-3 veces al día. La droga comienza en 30-90 minutos y dura alrededor de 2-4 horas.

Dentro de acetilcisteína tomar en forma de cápsulas o tabletas de 200 mg 3 veces al día.

El medicamento es bien tolerado, pero su uso requiere precaución en pacientes propensos a broncoespasmo o hemorragia pulmonar.

Mesna (Mistabrone) tiene un efecto mucolítico similar a la acetilcisteína, diluyendo el esputo y promoviendo su separación.

El medicamento se usa en forma de inhalaciones de 3-6 ml de solución al 20% 2-3 veces al día. El efecto ocurre en 30-60 minutos y dura 2-4 horas.

Clorhidrato de bromhexina (Bisolvon) tiene una acción mucolítico y expectorante asociado con la despolimerización y la destrucción de mucoproteínas y mucopolisacáridos incluido en el gel de moco bronquial. Además, la bromhexina es capaz de estimular la formación de alveolocitos surfactantes tipo II.

Cuando se administra por vía oral, el efecto expectorante en adultos ocurre 24-48 horas después del inicio del tratamiento y se logra aplicando 8-16 mg de bromhexina 3 veces al día. En casos leves, puede reducir la dosis diaria a 8 mg 3 veces al día y en niños menores de 6 años, hasta 4 mg 3 veces al día.

El medicamento generalmente es bien tolerado. Ocasionalmente, es posible una ligera molestia en el lado del estómago.

El hidrocloruro de ambroxol (lazolvan) es un metabolito activo de la bromhexina. Debido a sus propiedades farmacológicas y mecanismo de acción, difiere poco de la bromhexina. Ambroxol estimula la formación de una secreción traqueobronquial de viscosidad reducida debido a la destrucción de mucopolisacáridos de esputo. El fármaco mejora el transporte mucociliar, estimulando la actividad del sistema ciliar. Importante es la propiedad de lazolvan para estimular la síntesis de surfactante.

Los adultos toman medicamentos recetados en una dosis de 30 mg (1 tableta) 3 veces al día durante los primeros 3 días y luego 30 mg 2 veces al día.

Por lo tanto, el ambroxol y la bromhexina no solo tienen propiedades mucolíticas, sino también importantes propiedades de mucoregulación.

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Broncodilatadores

En algunos pacientes, la neumonía, especialmente en pacientes con enfermedad grave o en personas propensas a la aparición de síndrome broncoespástico, es aconsejable utilizar broncodilatadores. Se prefiere el uso de formas de beta2 inhalados - agonistas (beroteka, Berodual, etc.), M-cholinolytics (Atrovent) e infusión intravenosa de solución aminofilina 2,4%.

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Terapia de desintoxicación

En la neumonía grave, se lleva a cabo la terapia de desintoxicación. Soluciones salinas administra por vía intravenosa (por ejemplo, raza de sodio isotónica de 1-2 litros por solución días), solución de glucosa al 5% en 400-800 ml por día, polivinilpirrolidona 400 ml por día, albúmina de 100-200 ml por día.

Todas las soluciones se administran bajo un control estricto de la presión arterial sistémica, la presión venosa central (CVP) y la diuresis. En pacientes con patología concomitante del sistema cardiovascular e insuficiencia cardíaca, el líquido debe administrarse con gran precaución, preferiblemente bajo el control de DZLA y CVP.

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Heparinoterapia

Uno de los tratamientos efectivos para la neumonía es la heparina. Es un mucopolisacárido con un alto contenido de azufre, tiene una carga negativa significativa y es capaz de interactuar con diversas sustancias básicas y anfóteras. La capacidad de la heparina para formar complejos determina la variedad de sus propiedades farmacológicas.

Al afectar positivamente al sistema de coagulación de la sangre, la heparina mejora el flujo sanguíneo y el canal del pulmón microvasculares, lo que reduce el edema de la mucosa bronquial y mejora su función de drenaje. La heparina influye en las propiedades reológicas del esputo, lo que produce una acción mucolítica. Al mismo tiempo, afecta el componente reversible de la obstrucción bronquial debido a la unión anticomplementaria de los iones de calcio, la estabilización de las membranas lisosomales, el bloqueo de los receptores de inositol trifosfato.

Cuando se complica la neumonía por insuficiencia respiratoria, la heparina tiene efecto antihipóxico, antiserotonina, antialdosterona y diurético.

Finalmente, estudios recientes han demostrado el efecto de la heparina en un proceso inflamatorio activo. Este efecto es debido a la inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos, aumentar la actividad de los macrófagos, la inactivación de la histamina y la serotonina, aumento de la actividad antibacteriana de los agentes quimioterapéuticos y una disminución de su efecto tóxico.

En la neumonía severa, la heparina se prescribe para 5,000-10,000 unidades 4 veces al día por vía subcutánea. Incluso es mejor usar heparinas modernas de bajo peso molecular.

Tratamiento inmunocomprometido e inmunocomprometido de la neumonía

El tratamiento de la neumonía involucra la administración de plasma hiperinmune por vía intravenosa (4-6 ml / kg) e inmunoglobulina de 3 biodosomas por vía intramuscular diariamente durante los primeros 7-10 días de la enfermedad. Durante todo el período de la enfermedad, se prescriben inmunomoduladores (metiluracilo, nucleato de sodio, T-activina, timalina, decaris, etc.). Las infusiones de goteo intravenoso de plasma nativo y / o recién congelado (1000-2000 ml durante 3 días) o la inmunoglobulina intravenosa 6-10 g por día son posibles una vez.