Endometriosis (enfermedad endometrioide)

La endometriosis es una afección benigna en la que se implanta tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina. Los síntomas de la endometriosis dependen de la ubicación de las lesiones endometriósicas y pueden incluir dismenorrea, dispareunia, infertilidad, trastornos disúricos y dolor durante la defecación.

El diagnóstico de endometriosis se establece mediante una biopsia obtenida por laparoscopia. El tratamiento incluye la prescripción de antiinflamatorios, fármacos para suprimir la función ovárica y el crecimiento endometrial. En casos graves de la enfermedad, si no se planea el embarazo, se realiza una histerectomía con extirpación de los ovarios.

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Epidemiología

En la estructura de las enfermedades ginecológicas, la endometriosis ocupa el tercer lugar, después de las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales y los miomas uterinos. Se diagnostica en el 2-10% de las mujeres que acuden por primera vez al ginecólogo y en el 30% de las pacientes que requieren cirugía ginecológica. Mediante laparoscopia, se detectan focos de endometriosis en el 20-50% de las mujeres con infertilidad de origen desconocido.

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Causas endometriosis

Actualmente, no existe una teoría claramente formulada sobre el origen de las heterotopías endometrioides. Los principales conceptos sobre el origen de la endometriosis (enfermedad endometrioide):

• Forma embrionaria (forma "congénita").
• Metaplásico.
• Endometrio (translocación).

La mayoría de los investigadores creen que la endometriosis se desarrolla como resultado del trasplante de células endometriales viables, expulsadas a través de las trompas de Falopio durante la menstruación, a la cavidad abdominal. Su injerto y el crecimiento de focos de endometriosis ocurren cuando cambia el estado inmunológico del cuerpo.

El desarrollo de la endometriosis (enfermedad endometrioide) está determinado por una serie de factores patogénicos.

Factores patogénicos principales:

• Trastornos hormonales.
• Disfunción del sistema inmune y respuesta biológica pervertida de las células endometriales a las hormonas sexuales.
• Predisposición constitucional-hereditaria (genética).
• Deficiencia del sistema antioxidante del organismo.
• Estrés a largo plazo de las reacciones protectoras-adaptativas y disminución de la resistencia no específica del organismo.

Factores patogénicos adicionales:

• Disfunción menstrual (desde el inicio de la menarquia).
• Enfermedades inflamatorias de los genitales internos que provocan anovulación o insuficiencia de la función del cuerpo lúteo.
• Trastornos del hígado y del páncreas.
• Onda retrógrada de contracción uterina desde el cuello uterino hasta el fondo durante la menstruación.
• Intervenciones quirúrgicas, incluidas cesáreas y abortos frecuentes, operaciones sobre el útero y apéndices uterinos, legrado diagnóstico del útero.
• Uso prolongado de anticonceptivos intrauterinos.
• Situaciones estresantes.
• Deterioro de la situación ambiental.

A medida que progresa la enfermedad y durante el tratamiento, la importancia de los factores patogénicos puede cambiar.

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Patogenesia

La hipótesis más aceptada es que las células endometriales se transportan desde la cavidad uterina y se implantan en otros órganos. El flujo retrógrado del tejido menstrual a través de las trompas de Falopio puede facilitar el transporte intraabdominal de células endometriales; los sistemas linfático y circulatorio también pueden facilitar el transporte del endometrio a sitios distantes (p. ej., la cavidad pleural).

Existe una hipótesis de metaplasia celómica: la transformación del epitelio celómico en glándulas parecidas al endometrio.

Microscópicamente, la endometriosis consta de glándulas y estroma idénticos al endometrio. Estos tejidos contienen receptores de estrógenos y progesterona y, por lo tanto, crecen, se diferencian y sangran en respuesta a los cambios hormonales durante el ciclo menstrual.

La endometriosis es más común en familiares de primer grado de pacientes con endometriosis. Se cree que la herencia es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Se observa una mayor incidencia de endometriosis en mujeres que han tenido nuliparidad, pocos hijos, ciclos menstruales cortos (<27 días), períodos prolongados (>8 días) y anomalías del conducto de Müller.

La endometriosis se presenta en aproximadamente el 10-15% de las mujeres de 25 a 44 años con menstruación activa. La edad promedio de las pacientes con endometriosis es de 27 años, pero la enfermedad también puede presentarse en adolescentes.

Aproximadamente entre el 25 % y el 50 % de las mujeres infértiles padecen endometriosis. Las pacientes con formas graves de la enfermedad, con adherencias pélvicas y anatomía pélvica anormal, tienen mayor probabilidad de ser infértiles debido a la alteración de los mecanismos de captura de óvulos y transporte tubárico. Algunas pacientes con manifestaciones mínimas de endometriosis y anatomía pélvica normal también sufren de infertilidad. Estas pacientes pueden presentar una disminución de la fertilidad debido a una fase lútea anormal del ciclo o a la presencia del síndrome de luteinización de un folículo no ovulado; aumento de la producción de prostaglandinas peritoneales o aumento de la actividad de los macrófagos peritoneales (que provoca fagocitosis); o bien, un endometrio no receptivo.

Los posibles factores de protección incluyen los embarazos múltiples, el uso de anticonceptivos orales en microdosis (continuos o cíclicos) y el ejercicio regular (especialmente si se comienza antes de los 15 años y durante 7 horas por semana).

La endometriosis suele limitarse a las superficies peritoneales o serosas de los órganos abdominales, con mayor frecuencia a los ovarios, los ligamentos anchos, el espacio uterorrectal y los ligamentos uterosacros. Es menos común encontrarla en la superficie serosa del intestino delgado y grueso, los uréteres, la vejiga, la vagina, el cuello uterino, en la zona de las cicatrices postoperatorias, la pleura y el pericardio. El sangrado de los focos endometrioides peritoneales contribuye al desarrollo de un proceso inflamatorio, acompañado de depósito de fibrina y formación de adherencias. Todo esto conduce a trastornos anatómicos de los órganos pélvicos y la cavidad abdominal.

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Síntomas endometriosis

Las quejas correctamente evaluadas, una anamnesis detallada y el análisis de los datos del examen objetivo en pacientes con endometriosis (enfermedad endometrioide) permiten al médico hacer un diagnóstico preliminar y desarrollar el algoritmo correcto para la búsqueda de diagnóstico diferencial.

Características de los síntomas de la endometriosis

Quejas. Entre la gran cantidad de quejas, las principales en pacientes con endometriosis son:

Dolor. La gravedad del síndrome doloroso depende de:

• localización y prevalencia del proceso;
• el grado de endometriosis que afecta el peritoneo pélvico, los intestinos y el sistema urinario;
• duración de la enfermedad.

En el período inicial, el dolor es cíclico. A medida que la endometriosis progresa, su naturaleza cíclica se altera, se vuelve constante y debilitante, y su intensidad aumenta. Posteriormente, el dolor pélvico se cronifica; la astenia aumenta y la capacidad para trabajar se ve afectada o incluso se pierde. En estos casos, se debe considerar que la paciente ha desarrollado un síndrome de dolor persistente. El dolor puede ser constante e irradiarse a la región lumbar, el sacro, el cóccix, el ano y el perineo. No se ha establecido la relación entre la intensidad del síndrome de dolor y la gravedad de la endometriosis.

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Disfunción menstrual

La naturaleza de la disfunción menstrual depende en gran medida de la ubicación de los focos de endometriosis y del grado de daño en los genitales y los órganos pélvicos. Los más comunes son:

• Algomenorrea progresiva (con endometriosis intrauterina con daño del istmo, endometriosis de los ovarios, peritoneo pélvico, ligamentos sacrouterinos, endometriosis retrocervical con daño del tejido pararrectal y de la pared del recto).
• Menometrorragia (con endometriosis intrauterina y adenomiosis en combinación con fibromas uterinos).
• Sangrado antes y después de la menstruación, flujo sanguinolento de contacto (con endometriosis de la vagina, cuello uterino, canal cervical, endometriosis de los ovarios y adenomiosis del útero).
• Menstruación irregular (con una combinación de endometriosis ovárica y enfermedad escleroquística).

Disfunción de los órganos pélvicos

Disfunción de la vejiga o del recto (hematuria, hinchazón, estreñimiento, sangre en las heces) cuando estos órganos se ven afectados por la endometriosis (enfermedad endometrioide).

Disfunción reproductiva

Infertilidad: primaria, secundaria y aborto espontáneo. Se ha establecido que entre el 30 % y el 40 % de las mujeres con endometriosis padecen infertilidad.

Historial médico. En el historial médico, es necesario averiguar cuándo el paciente acudió por primera vez al médico, qué síntomas presentaba (dolor, disfunción menstrual, infertilidad, disfunción de órganos adyacentes) y qué cambios se detectaron.

Resultados del examen instrumental y el tratamiento. Se debe prestar especial atención al uso de medicamentos hormonales (nombre, duración del uso, tolerancia) y su efecto sobre la naturaleza de los cambios en la función menstrual (ciclicidad, duración, dolor). El uso de inmunomoduladores, fisiobalneoterapia (tipo, duración del tratamiento, efecto) y otros métodos de tratamiento.

Antecedentes familiares y herencia. La disfunción menstrual y reproductiva en familiares cercanos, así como la presencia de endometriosis en ellos, sugieren una base genética para estas enfermedades.

Antecedentes médicos. En primer lugar, es necesario investigar las enfermedades ginecológicas previas (anexitis aguda y crónica), las cirugías obstétricas y ginecológicas en las que se haya abierto la cavidad uterina (miomectomía conservadora, cirugías reconstructivas y plásticas para malformaciones uterinas, cesárea, sutura de perforaciones uterinas, embarazo ectópico, etc.). Se debe prestar especial atención a las cirugías del cuello uterino (diatermocirugía, criocirugía). Si la anamnesis indica una cirugía previa en los ovarios, se debe aclarar el alcance de la intervención y el resultado del examen histológico de la muestra extraída.

Entre las enfermedades extragenitales merecen atención las enfermedades del hígado, las enfermedades infecciosas agudas y crónicas (sus frecuentes exacerbaciones indican un fallo del sistema inmunológico).

Función menstrual. Edad de la menarquia, regularidad, duración y dolor (momento de inicio, localización, duración e irradiación) de la menstruación. Es necesario determinar la naturaleza del flujo del tracto genital antes y después de la menstruación. La menstruación abundante y prolongada, con características de meno y metrorragia, es característica de la adenomiosis o los miomas uterinos.

Función reproductiva. En caso de embarazo, es necesario determinar su evolución y desenlace, así como las complicaciones durante el embarazo y el parto (dificultad en el trabajo de parto, sangrado en la placenta y en el puerperio temprano, etc.). Si la paciente padece infertilidad, es necesario determinar su duración y los resultados de las pruebas realizadas (HSG, laparoscopia, etc.).

Síntomas de endometriosis con diferente localización de los implantes

Localización	Síntomas
Genitales	Dismenorrea Dolor en la zona pélvica y el abdomen inferior Esterilidad Irregularidad de la menstruación Dolor en la región lumbosacra
Tracto gastrointestinal	Tenesmo y sangrado rectal asociado al ciclo menstrual Diarrea, obstrucción del colon
Sistema urinario	Hematuria y dolor asociados al ciclo menstrual. Obstrucción ureteral
Cicatrices quirúrgicas, ombligo	Dolor y sangrado asociados con el ciclo menstrual.
Pulmones	Hemoptisis asociada al ciclo menstrual

Etapa

La estadificación de la enfermedad ayuda a los médicos a formular un plan de tratamiento y evaluar la respuesta a la terapia. Según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, la endometriosis se puede clasificar en estadios: I (mínimo), II (leve), III (moderado) y IV (grave). La clasificación se basa en el número, la ubicación y la profundidad de la penetración, así como en la presencia de adherencias sueltas o densas.

Otro sistema de clasificación se basa en la presencia de dolor pélvico. El grado de evaluación del umbral del dolor varía, por lo que los sistemas de clasificación existentes requieren una revisión.

Los síntomas de la endometriosis (enfermedad endometrioide) dependen en gran medida de la localización de la heterotopia endometrioide.

Clasificación de la estadificación de la endometriosis (enfermedad endometrioide) [Zemm K]

• Estadio I: Focos de endometriosis en la pelvis y en la porción vaginal del cuello uterino que miden menos de 5 mm. Ambas trompas de Falopio son móviles y transitables.
• Estadio II - Focos de endometriosis en la pelvis mayores de 5 mm, sangre en el fondo de saco de Douglas, focos de endometriosis en zona vesical, adherencias peritubáricas y periováricas, estenosis ampular severa o fimosis.
• Estadio III - Focos de endometriosis en el útero, trompas de Falopio, quistes “chocolate” en los ovarios, infiltración en la zona de los ligamentos uterosacros y ligamentos anchos.
• Estadio IV - Lesiones endometrioides extragenitales en la cavidad abdominal y en la vejiga (cistoscopia), en los pulmones y en la piel.

Dependiendo de la localización de la heterotopia endometrioide se distinguen:

• endometriosis genital (lesiones de los órganos genitales: útero, vagina, ovarios, peritoneo del espacio recto-uterino y vesico-uterino, perineo);
• Endometriosis extragenital (desarrollo del proceso patológico en otros órganos y sistemas: recto, apéndice, intestino delgado y grueso, saco herniario, pulmones, cavidad pleural, piel, ombligo, extremidades, ojos, ganglios linfáticos, sistema nervioso central, etc.).

Clasificación de la Endometriosis de la Sociedad Americana de Fertilidad (R-AFS, 1985).

• Formas menores: etapa I (1–5 puntos).
• Formas leves: estadio II (6–15 puntos).
• Formas moderadas: estadio III (16-40 puntos). Múltiples implantes, quistes endometrioides de menos de 2 cm de diámetro y pocas adherencias.
• Formas graves: estadio IV (más de 40 puntos). Quistes endometrioides con un diámetro mayor a 2 cm, adherencias pronunciadas en las trompas de Falopio y los ovarios, obstrucción de las trompas de Falopio, daño intestinal o urinario.

La adenomiosis puede ser difusa y focal (nodular).

Clasificación de la adenomiosis (endometriosis interna) de forma difusa (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Estadio I: el proceso patológico se limita a la membrana submucosa del cuerpo del útero.
• Etapa II: el proceso patológico se desplaza a las capas musculares.
• Etapa III: la propagación del proceso patológico a todo el espesor de la pared muscular del útero hasta su cubierta serosa.
• Estadio IV: afectación en el proceso patológico, además del útero, del peritoneo parietal de la pelvis pequeña y de los órganos adyacentes.

Clasificación de los quistes ováricos endometrioides

• Estadio I: pequeñas formaciones endometrioides puntiformes en la superficie de los ovarios, el peritoneo del espacio rectal-uterino, sin formación de cavidades quísticas.
• Estadio II: Quiste endometrioide de uno de los ovarios, de no más de 5-6 cm de tamaño, con pequeñas inclusiones endometrioides en el peritoneo de la pelvis pequeña. Adherencias leves en la zona de los apéndices uterinos sin afectación intestinal.
• Estadio III: Quistes endometrioides en ambos ovarios. Pequeñas heterotopías endometrioides en la capa serosa del útero, las trompas de Falopio y el peritoneo parietal de la pelvis pequeña. Adherencias evidentes en la zona de los apéndices uterinos con afectación parcial del intestino.
• Estadio IV: Quistes ováricos endometrioides bilaterales grandes (más de 6 cm) con propagación del proceso patológico a órganos adyacentes: vejiga, recto y colon sigmoide. Adherencias generalizadas.

Clasificación de la endometriosis del tabique rectovaginal.

• Estadio I: las lesiones endometrioides se localizan dentro del tejido rectovaginal.
• Etapa II: crecimiento de tejido endometrioide en el cuello uterino y la pared vaginal con la formación de pequeños quistes.
• Estadio III: propagación del proceso patológico a los ligamentos uterosacros y a la membrana serosa del recto.
• Estadio IV: afectación de la mucosa rectal en el proceso patológico, propagación del proceso al peritoneo del espacio rectal-uterino con formación de un proceso adherente en la zona de los apéndices uterinos.

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Diagnostico endometriosis

El diagnóstico se basa en los síntomas típicos de la enfermedad. El diagnóstico debe confirmarse mediante biopsia, que se realiza durante una laparoscopia, a veces mediante laparotomía, tacto vaginal, sigmoidoscopia o cistoscopia. Para diagnosticar la endometriosis, la biopsia debe identificar las glándulas intrauterinas y el estroma. La endometriosis presenta los siguientes signos macroscópicos: presencia de implantes transparentes, rojos, marrones o negros, cuyo tamaño varía durante el ciclo menstrual; la zona más típica de la endometriosis es el peritoneo pélvico, donde se observan granos rojos, azules o morados-marrones de más de 5 mm.

Los tractos endometriósicos pueden detectarse mediante ecografía, paso de bario a través del intestino, urografía intravenosa, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM), pero los datos obtenidos no son específicos ni adecuados para el diagnóstico. Actualmente, se realizan estudios serológicos de marcadores de endometriosis (por ejemplo, antígeno serológico del cáncer 125 [> 35 unidades/ml], anticuerpos antiendometrioides), que pueden ayudar en el diagnóstico, pero estos datos requieren un procesamiento adicional. Las mujeres con endometriosis deben someterse a pruebas de infertilidad.

Examen objetivo de los pacientes

Teniendo en cuenta los cambios cíclicos en la condición de los pacientes, el aumento de las manifestaciones de endometriosis (enfermedad endometrioide) en la segunda fase del ciclo menstrual, es aconsejable realizar un examen objetivo de los pacientes durante este período.

Inspección. Altura, peso corporal, complexión y constitución corporal. Color de la piel. Presencia y estado de cicatrices en la pared abdominal anterior, estado del anillo umbilical. Forma y grado de desarrollo de las glándulas mamarias.

Es recomendable realizar una exploración ginecológica para detectar heterotopías endometrioides en la segunda fase del ciclo menstrual, de 3 a 5 días antes de la fecha prevista de la menstruación. La exploración comienza con una exploración del perineo (cicatrices, infiltrados, úlceras, etc.).

Al examinar la vagina, se debe prestar atención al área del fórnix posterior (crecimientos poliposos, infiltración). Al examinar el cérvix, se pueden detectar áreas sospechosas de endometriosis (crecimientos nodulares o quísticos pequeños, claramente visibles en la víspera o durante la menstruación). Al palpar el útero, se determinan su forma, tamaño, movilidad y dolor; se debe evaluar el estado del istmo (infiltración, dolor cuando se ve afectado por enfermedad endometrioide) y el fórnix posterior de la vagina (infiltración en endometriosis). Al palpar el área de los apéndices uterinos, se determinan su tamaño, movilidad, dolor y consistencia. Se evalúa el estado de los ligamentos uterosacros (engrosados, tensos, dolorosos cuando se ven afectados por heterotopia endometrioide).

El examen ginecológico es uno de los métodos más importantes para diagnosticar la endometriosis.

• Es necesario examinar cuidadosamente la vulva, la vagina y el cuello uterino para detectar cualquier signo de endometriosis. Al examinar la parte vaginal del cuello uterino, se observan lesiones endometrioides de diversos tamaños y formas (desde pequeños puntos hasta cavidades quísticas de 0,7 a 0,8 cm de diámetro, de diversos colores).
• En el istmo uterino se detecta compactación, expansión y dolor; en el fórnix posterior de la vagina, infiltración tisular y cambios en las adherencias. La palpación revela engrosamiento, tensión y dolor en los ligamentos sacrouterinos.
• En la adenomiosis nodular, el útero presenta un tamaño normal o está ligeramente agrandado, con nódulos densos y dolorosos en el fondo, el cuerpo o las comisuras. Antes y durante la menstruación, el tamaño de los nódulos aumenta ligeramente, el útero se ablanda y el dolor se intensifica considerablemente. En la adenomiosis difusa, el tamaño del útero alcanza su máximo a partir de las 5-8 semanas de embarazo. Se observa una clara dependencia del tamaño del útero con las fases del ciclo menstrual.
• En la endometriosis ovárica, se palpan ovarios dolorosos, inmóviles, densos y agrandados, o un conglomerado de apéndices uterinos, en uno o ambos lados. El tamaño y la sensibilidad del conglomerado de apéndices uterinos varían según las fases del ciclo. Los quistes endometrioides se definen como formaciones tumorales dolorosas, de forma ovoide, de tamaño variable (un promedio de 6 a 8 cm), de consistencia dura-elástica y movilidad limitada, ubicadas en los laterales y detrás del útero.
• La endometriosis del tabique rectovaginal se diagnostica durante una exploración vaginal (o vaginorrectal) cuando se detecta una formación densa y dolorosa con una superficie irregular, de 0,8 a 1 cm o más (hasta 4 a 5 cm), en la superficie posterior del istmo uterino. El nódulo está rodeado por una infiltración densa y dolorosa que se extiende hasta la pared anterior del recto y el fórnix vaginal posterior.

Colposcopia. Se realiza a todas las pacientes. Este examen puede revelar focos de ectopia en el cuello uterino.

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Pruebas de diagnóstico funcional

La enfermedad endometrioide se caracteriza por una curva monofásica (ausencia de ovulación) de la temperatura rectal o un aumento lento de la temperatura en la fase II, lo que indica una función deficiente del cuerpo lúteo. También es posible presentar una curva bifásica que indique ovulación.

Métodos de investigación sobre la radiación

Métodos radiográficos. Se recomienda realizar una histerosalpingografía en la primera fase del ciclo menstrual. La presencia de tejido de contorno es característica de la adenomiosis, pero este síntoma no es constante. La urografía excretora permite identificar la afectación de las vías urinarias (uréteres, vejiga) en el proceso.

La irrigoscopia se realiza cuando se sospecha que la endometriosis se extiende a las partes inferiores del colon. En este caso, se determina un estrechamiento o deformación de la luz intestinal. Los defectos de llenado presentan contornos lisos y definidos.

Si se sospechan formas torácicas de endometriosis (pulmones, pleura, diafragma), se realiza una radiografía de los órganos torácicos. La radiografía de la columna lumbar se realiza como parte del diagnóstico diferencial.

Ecografía. Este método permite determinar la presencia de quistes ováricos endometrioides. La consistencia irregular del contenido del quiste y su estrecha conexión con el útero son características. La endometriosis retrocervical se presenta como un infiltrado denso y homogéneo, en vísperas o durante la menstruación, con una estructura celular. La adenomiosis se caracteriza por la escasa estructura del miometrio; sin embargo, este signo es inconstante.

Tomografía computarizada y resonancia magnética. Estos métodos ayudan a determinar no solo la localización evidente de heterotopías, sino también lesiones más pequeñas en el área genital. La resonancia magnética es uno de los métodos más precisos para determinar la localización de focos de endometriosis (enfermedad endometrioide) mediante la diferencia en la densidad de los tejidos examinados.

Métodos invasivos de diagnóstico de la endometriosis (enfermedad endometrioide)

Laparoscopia. Este método es el más informativo para el diagnóstico de la endometriosis genital. Las formas pequeñas de endometriosis se definen como ojos de 1 a 5 mm de diámetro que sobresalen de la superficie del peritoneo, de color rojo brillante y marrón oscuro. La localización más común de la heterotopia endometrioide es el peritoneo que recubre los ligamentos sacrouterinos y el saco rectouterino. Los quistes endometrioides se definen como formaciones redondeadas con una cápsula gruesa, contenido marrón oscuro y extensas adherencias. La permeabilidad de las trompas se determina mediante la introducción de un medio de contraste a través del útero.

Histeroscopia. Si se sospecha endometriosis uterina (adenomiosis), se realiza una histeroscopia en la primera fase del ciclo. En este caso, sobre una mucosa fina, se pueden observar las desembocaduras de los conductos endometrioides, redondos, ovalados y con forma de hendidura, de color rojo oscuro o azulado, por donde fluye la sangre.

Estudios histomorfológicos

Cualquier parte del órgano extirpado es objeto de examen con el fin de verificar y detectar estudios patomorfológicos característicos de la endometriosis.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la endometriosis genital se realiza con:

• fibromas uterinos;
• endometritis crónica;
• procesos hiperplásicos del endometrio;
• tumores de ovario;
• metroflebitis;
• neoplasias malignas de los genitales;
• formaciones tubo-ováricas de etiología inflamatoria.

Tratamiento endometriosis

El objetivo del tratamiento de la endometriosis es eliminar los focos de endometriosis, aliviar los síntomas clínicos y restaurar la función reproductiva.

Indicaciones de hospitalización

• Síndrome de dolor severo que no se alivia con la administración de medicamentos.
• Rotura de quiste endometrioide.
• Metrorragia asociada a adenomiosis.
• Tratamiento quirúrgico planificado.

En las formas generalizadas de la enfermedad y con alto riesgo de recurrencia, el enfoque moderno para tratar a los pacientes con endometriosis es una combinación de cirugía y terapia hormonal.

Al elegir un método de tratamiento para la endometriosis, se deben tener en cuenta los siguientes factores:

• edad;
• actitud hacia la función reproductiva;
• estado somático general y enfermedades pasadas;
• rasgos de personalidad, estado psicosomático (perfil);
• Localización, prevalencia y gravedad del curso (cambios anatómicos y morfológicos, como: procesos inflamatorios, cicatriciales-adhesivos, hiperplasia endometrial, cambios destructivos en ovarios y útero, etc.).

Los principales métodos de tratamiento de la endometriosis son:

1. Tratamiento quirúrgico.
2. Tratamiento conservador, que incluye terapia hormonal y adyuvante (sindrómica).
3. Tratamiento combinado (quirúrgico y conservador).

Tratamiento quirúrgico

El alcance del tratamiento quirúrgico de la endometriosis está determinado por su forma clínica y la etapa de propagación del proceso patológico.

Indicaciones de cirugía:

• Quistes endometrioides (endometriomas).
• Endometriosis interna (adenomiosis del útero), acompañada de sangrado profuso y anemia.
• Ineficacia del tratamiento hormonal, intolerancia a los medicamentos hormonales.
• Endometriosis de cicatrices postoperatorias, ombligo, perineo.
• Estenosis persistente de la luz intestinal o de los uréteres, a pesar de la eliminación o reducción del dolor bajo la influencia del tratamiento conservador.
• Combinación de endometriosis con anomalías genitales (endometriosis del cuerno accesorio).
• Combinación de miomas uterinos, susceptibles de tratamiento quirúrgico, con algunas localizaciones de endometriosis (istmo del útero, retrocervical, etc.).
• Endometriosis (enfermedad endometrioide) en pacientes que han tenido cáncer y se han sometido a cirugía, radioterapia o quimioterapia (cáncer de ovario, cáncer de tiroides, cáncer de estómago, cáncer de colon, etc.); la situación es algo diferente con el carcinoma de mama. En esta localización, Zoladex puede utilizarse para tratar la endometriosis.
• Combinación de enfermedad endometrioide e infertilidad, cuando no se logra el embarazo en un plazo de dos años. La operación se realiza con un volumen mínimo.
• Presencia de patología somática que excluye la posibilidad de terapia hormonal a largo plazo (colelitiasis, urolitiasis, tirotoxicosis, hipertensión con curso de crisis).
• Combinación de endometriosis con nefroptosis que requiere corrección quirúrgica, o síndrome de Allen-Masters.

La endometriosis moderada y grave se trata con mayor eficacia mediante la ablación o escisión de tantas áreas de endometriosis como sea posible, preservando al mismo tiempo la capacidad reproductiva. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son la presencia de crecimientos limitados de endometriosis, adherencias significativas en la zona pélvica, obstrucción de las trompas de Falopio, dolor pélvico debilitante y el deseo de la paciente de preservar la función reproductiva.

La endometriosis también se trata con microcirugía para prevenir adherencias. La laparoscopia se utiliza para extirpar lesiones; las heterotopías endometriósicas peritoneales u ováricas pueden extirparse mediante electrocauterio o vaporización y escisión láser. Tras este tratamiento, la fertilidad se restablece en un 40-70% y es inversamente proporcional a la gravedad de la endometriosis. Si la resección es incompleta, los anticonceptivos orales o los agonistas de la GnRH pueden aumentar la tasa de fertilidad. La resección laparoscópica de los ligamentos uterosacros con electrocauterio o escisión láser puede reducir el dolor pélvico. Algunas pacientes requieren neurectomía presacra.

La histerectomía se realiza en pacientes con endometriosis y dolor pélvico debilitante, así como en pacientes que han cumplido con la función reproductiva. Tras la extirpación del útero y ambos ovarios, se pueden administrar estrógenos en el posoperatorio o, si queda una cantidad significativa de tejido endometriósico, se puede retrasar su administración durante 46 meses; durante este intervalo, se requieren fármacos supresores. Se puede administrar un progestágeno prolongado (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg por vía oral una vez al día) junto con los estrógenos, ya que el estrógeno puro puede provocar la proliferación e hiperplasia del tejido endometrial residual y cáncer de endometrio.

Tratamiento conservador (hormonal y adyuvante)

El objetivo de la terapia hormonal es el desarrollo de cambios atróficos en el tejido de las heterotopías endometrioides. Sin embargo, la terapia hormonal no elimina el sustrato morfológico de la endometriosis, sino que tiene un efecto indirecto sobre él; esto explica el efecto sintomático y clínico de la terapia.

La elección de los medicamentos y el método de su uso dependen de la edad de la paciente, la localización y extensión de la endometriosis, la tolerancia a los medicamentos y la presencia de patología ginecológica y somática concomitante.

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina:

• buserelina en forma de depósito por vía intramuscular a 3,75 mg una vez cada 28 días o buserelina en forma de spray a una dosis de 150 mcg en cada fosa nasal 3 veces al día a partir del segundo día del ciclo menstrual;
• goserelina por vía subcutánea 3,6 mg una vez cada 28 días;
• Triptorelina (en forma de depósito) por vía intramuscular a 3,75 mg una vez cada 28 días. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina son los fármacos de elección para el tratamiento de la endometriosis. La duración del tratamiento es de 3 a 6 meses.

Si aparecen efectos secundarios graves asociados al desarrollo de un efecto hipoestrogénico (sofocos, aumento de la sudoración, palpitaciones, nerviosismo, trastornos urogenitales, etc.), está indicada una terapia de retorno con medicamentos de terapia hormonal sustitutiva (por ejemplo, tibolona, 1 comprimido al día de forma continua durante 3-6 meses).

• La dalteperina sódica se prescribe por vía oral, 1 cápsula (100 o 200 mg) 3 o 4 veces al día (dosis diaria 400–800 mg) durante 3 a 6 meses, con menor frecuencia durante 12 meses.
• La gestrinona se prescribe por vía oral a 2,5 mg 2 veces por semana durante 6 meses.
• Los AOC se prescriben desde el primer día hasta el día 21 del ciclo menstrual o de forma continua, durante un período de 6 a 12 meses.

Progestágenos:

• acetato de medroxiprogesterona por vía oral 30 mg/día o por vía intramuscular 150 mg de la sustancia de depósito una vez cada 2 semanas durante 6–9 meses;
• didrogesterona por vía oral 10–20–30 mg/día durante 6–9 meses.

Los siguientes grupos de medicamentos se utilizan actualmente para el tratamiento hormonal de la endometriosis:

• medicamentos combinados de estrógenos y progestágenos (silest marvelon, etc.);
• progestinas (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestágenos (gestrion);
• antigonadotropinas (danazol, danogen);
• Agonistas de GnRH (zoladex, buserelina, decapeptil);
• antiestrógenos (tamoxifeno, zitosonio);
• esteroides anabólicos (nerabol, retabolil).

Al elegir un medicamento y un método de terapia hormonal, es necesario tener en cuenta:

• Edad de la paciente. En edad reproductiva activa (hasta 35 años), se deben preferir las progestinas, seguidas de fármacos combinados de estrógeno y progestina, y esteroides anabólicos; el uso de andrógenos debe ser mínimo. A partir de los 35 años, si no existen contraindicaciones, se permiten diversos fármacos.
• Síntomas y síndromes asociados: hiperpolimenorrea, síndrome de virilismo, exceso de peso corporal.
• Estado del aparato reproductor: enfermedades concomitantes (p. ej. glándulas mamarias), que puedan contraindicar el uso de medicamentos.
• Profesión. Las propiedades gestágenas de las progestinas pueden causar cambios en la voz (locutoras, cantantes, actrices, profesoras, etc.).
• Perfil hormonal de fondo: niveles de gonadotropinas y esteroides sexuales en el suero sanguíneo o sus metabolitos en la orina.
• Periodo de terapia: antes de la etapa quirúrgica y en el postoperatorio.
• Actividad de manifestación de formas clínicas de endometriosis.
• El régimen requerido de administración (continua o cíclica) de medicamentos (para anticonceptivos hormonales y gestágenos).

La presencia o ausencia de contraindicaciones para el uso de medicamentos hormonales en la terapia conservadora, que son:

• Alergia polivalente.
• Hipersensibilidad a medicamentos específicos.
• Trombosis, procesos tromboembólicos, tromboflebitis crónica, síndrome de hipercoagulación.
• Embarazo, lactancia.
• Combinación de endometriosis con fibromas uterinos*.
• Enfermedades de las glándulas mamarias**.
• Porfiria.
• Enfermedades del hígado (cirrosis, hepatitis aguda y crónica, síndrome de Rotor, síndrome de Dubin-Johnson, ictericia colestásica).
• Enfermedades de la sangre (leucopenia, trombocitopenia, hipercalcemia).
• Sangrado de etiología desconocida del tracto genital.

*Excepción para preparaciones monofásicas de estrógeno-progestágeno.

** Excepción para gestágenos.

• Herpes, antecedentes de ictericia durante el embarazo, otosclerosis, picazón intensa.
• Displasia del epitelio del cuello uterino y del canal cervical.
• Tumores de los apéndices uterinos.
• Enfermedades renales en fase de descompensación de su función (incluida la litiasis urinaria).
• Diabetes mellitus.
• Hipertensión (estadios II – B).
• Enfermedades de los órganos visuales (glaucoma).
• Enfermedades orgánicas del sistema nervioso central y estados maníaco-depresivos (depresión severa).
• Tumores malignos de cualquier localización.

La terapia hormonal tiene como objetivo crear el efecto de un "embarazo imaginario" o "amenorrea terapéutica". La aparición de un embarazo durante el tratamiento de la endometriosis indica la suspensión de los medicamentos hormonales y la implementación de medidas para su preservación. Durante la terapia hormonal, se debe prevenir el daño hepático, gastrointestinal y renal. Se deben realizar controles al menos una vez cada 3 meses.

Los criterios de eficacia de la terapia son:

• Dinámica de las manifestaciones clínicas de la endometriosis;
• resultados del examen histológico.

El tratamiento de la endometriosis comienza con la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta la edad de la paciente, los síntomas de la enfermedad y el deseo de preservar la función reproductiva. Los fármacos de elección son los que suprimen la función ovárica, el crecimiento y la actividad de la endometriosis. La resección quirúrgica conservadora del mayor número posible de crecimientos endometrioides es eficaz; se realizan intervenciones quirúrgicas suaves y se prescriben fármacos. En casos graves, los anticonceptivos orales de uso continuo, los agonistas de la GnRH y el danazol son fármacos que suprimen la función ovárica y el crecimiento del tejido endometrial. Los agonistas de la GnRH suprimen temporalmente la producción de estrógenos, pero el tratamiento no debe durar más de 6 meses, ya que un uso prolongado puede provocar pérdida ósea. Si el tratamiento dura más de 4-6 meses, se añade el uso diario de anticonceptivos orales de dosis baja. El danazol es un andrógeno sintético y antigonadotropina que inhibe la ovulación. Sin embargo, los efectos adversos androgénicos del fármaco limitan su uso. Los anticonceptivos orales se administran de forma cíclica o continua después del danazol o los agonistas de la GnRH; también pueden retrasar la progresión de la enfermedad y brindar protección anticonceptiva a las mujeres que no desean embarazarse en el futuro. Las tasas de fertilidad en mujeres con endometriosis se recuperan entre un 40 % y un 60 % después del tratamiento farmacológico. No está claro si la fertilidad mejora con el tratamiento de la endometriosis mínima o leve.

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Tratamiento adyuvante (sindrómico)

El tratamiento sindrómico de la enfermedad endometrioide tiene como objetivo reducir el dolor, la pérdida de sangre, etc. e incluye el uso de lo siguiente:

• medicamentos antiinflamatorios no esteroides (inhibidores de prostaglandinas);
• inmunocorrección (levomisol, timógeno, cicloferón);
• terapia antioxidante (HBO, acetato de tocoferol, etc.);
• terapia desensibilizante (tiosulfato de sodio);
• corrección de trastornos psicosomáticos y neuróticos (radón, baños de yodo-bromo);
• Tratamiento de enfermedades concomitantes.

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Tratamiento combinado

La idea de que las pacientes con endometriosis se sometieran a un tratamiento quirúrgico predominantemente radical, vigente desde hace décadas, ha sido reemplazada por una tendencia hacia la terapia combinada para este grupo de pacientes. Esta táctica implica el tratamiento quirúrgico (según lo indicado) basado en los principios de minimizar el trauma quirúrgico, en combinación con corrección hormonal y diversos tipos de terapia adyuvante.

El tratamiento quirúrgico es fundamental en la terapia combinada de la endometriosis genital. En la primera etapa, se realizan intervenciones endoquirúrgicas, y la laparoscopia permite la selección objetiva de pacientes para laparotomía en etapas tempranas de daño a los órganos adyacentes, la extirpación de las zonas más afectadas, la criodestrucción del lecho del infiltrado extirpado y pequeños focos de endometriosis.

Tras la cirugía de endometriosis (especialmente las que preservan órganos, las no radicales, así como en casos de procesos generalizados y formas combinadas), se indica terapia hormonal moduladora adyuvante durante 6 a 12 meses. La elección de los fármacos hormonales y la duración del tratamiento tras la cirugía deben ser específicos para cada paciente, teniendo en cuenta la prevalencia de la enfermedad, la patología somática concomitante y el estado del sistema inmunitario.

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Rehabilitación

• Realizar terapia de fortalecimiento general (fisioterapia, multivitamínicos, suplementos de calcio).
• La gran mayoría de las pacientes requieren de 6 a 12 meses de terapia antirrecaída después de la cirugía, especialmente si se realiza con un volumen moderado. El tratamiento se realiza con la inclusión obligatoria de fármacos hormonales e inmunomoduladores. Estos últimos son especialmente necesarios después de cirugías extensas para la endometriosis genital y extragenital generalizada, cuando la deficiencia secundaria del sistema inmunitario es significativa. La terapia hormonal también está indicada después de una ooforectomía bilateral, si no fue posible realizar la extirpación radical de la endometriosis extragenital. Se ha demostrado que el tratamiento hormonal prescrito inmediatamente después de la cirugía mejora significativamente los resultados del tratamiento y reduce la frecuencia de recaídas de la enfermedad. La recuperación clínica se produce 8 veces más frecuentemente con la terapia hormonal inmediatamente después de la extirpación quirúrgica de la endometriosis.
• Se recomienda prescribir y realizar un tratamiento antirrecaída con progestágenos (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon, etc.) después de la exposición a factores que contribuyen a una exacerbación de la enfermedad (abortos, manipulaciones diatermoquirúrgicas en el cuello uterino, exacerbación de enfermedades inflamatorias, etc.).
• Con el fin de realizar una terapia de reabsorción y antiinflamatoria y prevenir la “enfermedad adhesiva”, se prescriben factores físicos sin un componente térmico significativo (electroforesis de fármacos, ultrasonidos, magnetóforos, corrientes diadinámicas, etc.).
• Después de la eliminación quirúrgica de los focos de endometriosis o la supresión de su actividad con medicamentos hormonales, es aconsejable utilizar factores de recurso (radón y aguas yodo-bromo) para eliminar las manifestaciones psiconeurológicas, los cambios cicatriciales-adhesivos e infiltrativos en los tejidos, así como para normalizar la función del tracto gastrointestinal.
• El tratamiento de las manifestaciones neurológicas graves en pacientes con enfermedad endometrioide permite no solo eliminar las lesiones del sistema nervioso periférico, sino también prevenir el desarrollo de trastornos neurológicos. La terapia debe ser específica, teniendo en cuenta los síndromes neurológicos identificados. El uso de factores físicos y terapéuticos, tranquilizantes, analgésicos, psicoterapia y acupuntura permite una eliminación más rápida de los trastornos neurológicos.

Pronóstico

El éxito de la intervención quirúrgica para restablecer la función reproductiva depende de la prevalencia de la endometriosis: la efectividad del tratamiento en la etapa I de la enfermedad es del 60%, y en la endometriosis generalizada, del 30%. El 19% de las pacientes presenta recaídas en los 5 años posteriores a la cirugía.

Al usar terapia hormonal, entre el 70 % y el 90 % de las mujeres reportan alivio del dolor y una disminución de la intensidad del sangrado similar al menstrual. La tasa de recurrencia de la endometriosis un año después del tratamiento es del 15 % al 60 %, y la tasa de embarazo es del 20 % al 70 %, según el grupo farmacológico.