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Procesos hiperplásicos del endometrio
Último revisado: 23.04.2024
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[Epidemiología
Los procesos hiperplásicos del endometrio son posibles a cualquier edad, pero su frecuencia aumenta significativamente en el período de la perimenopausia. Los procesos hiperplásicos del endometrio, según la mayoría de los científicos, se conocen como precursores del cáncer de endometrio en sí. La hiperplasia endometrial simple sin atipia pasa al cáncer en el 1% de los casos, forma polipoidea sin atipia: 3 veces más a menudo. La hiperplasia endometrial atípica simple sin tratamiento progresa al cáncer en el 8% de los pacientes, hiperplasia atípica complicada, en el 29% de los pacientes.
El tipo más común de proceso endometrial hiperplásico son los pólipos, que ocurren en pacientes ginecológicos con una frecuencia de hasta 25%. Con mayor frecuencia, se detectan pólipos del endometrio en mujeres pre y posmenopáusicas. Los pólipos endometriales son malignos en el 2-3% de las observaciones.
Causas de procesos endometriales hiperplásicos
Muy a menudo, los procesos hiperplásicos endometriales se diagnostican en mujeres con una mayor concentración de estrógenos de cualquier génesis. El elevado contenido de estrógeno de las mujeres que toman terapia de reemplazo hormonal (TRH) aumenta el riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial. El tamoxifeno se considera eficaz en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama, pero su uso aumenta el riesgo de procesos endometriales hiperplásicos.
Síntomas de procesos endometriales hiperplásicos
Las principales manifestaciones clínicas de los procesos hiperplásicos del endometrio son las hemorragias uterinas, más a menudo acíclicas en forma de metrorragias y, con menor frecuencia, de menorragia. A veces, los pólipos endometriales son asintomáticos, especialmente en mujeres posmenopáusicas.
Dado que la base patogénica de los procesos hiperplásicos del endometrio es la anovulación, el síntoma principal en los pacientes en edad reproductiva es la infertilidad, por regla general, primaria.
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Formas
Existen tres tipos principales de procesos endometriales hiperplásicos: hiperplasia endometrial, pólipos endometriales e hiperplasia atípica (adenomatosis).
En 1994, la OMS adoptó una clasificación de hiperplasia endometrial se basa en las directrices de los ginecólogos y patólogos, incluyendo hiperplasia sin atipia celular y la hiperplasia con atipia celular (hiperplasia endometrial atípica o adenomatosa). En cada grupo, se distingue la hiperplasia simple y compleja (compleja), según la gravedad de los procesos proliferativos en el endometrio.
El pólipo del endometrio es una formación benigna similar a un tumor, que se origina en la capa basal del endometrio. El signo anatómico patognomónico del pólipo endometrial es su base "pierna". Dependiendo de la estructura histológica, se distinguen los pólipos glandulares (funcionales o basales), fibróticos glandulares, fibróticos y adenomatosos del endometrio. Los pólipos adenomatosos se caracterizan por una proliferación intensa de glándulas y su epitelio con una actividad mitótica relativamente alta. Los pólipos adenomatosos se conocen como afecciones precancerosas. Los pólipos glandulares son los más típicos para el período reproductivo, fibróticos glandulares, pre y perimenopausia, fibrosos ferruginosos y fibróticos, para la posmenopausia.
En el período reproductivo y premenopáusico de la vida de una mujer, los pólipos endometriales como una forma histológicamente independiente se pueden determinar tanto en el contexto de la hiperplasia endometrial como en la mucosa normal de varias fases del ciclo menstrual.
Los pólipos del endometrio en la posmenopausia, como regla general, son únicos y pueden ocurrir en el contexto de una mucosa atrófica. En el período posmenopáusico, los pólipos endometriales a veces alcanzan tamaños grandes y se extienden más allá del cuello uterino, imitando así el pólipo del conducto cervical.
El concepto de "recaída" de pólipos endometriales no es aceptable si previamente cuando la eliminación de pólipos endometriales no se utilizan de control histeroscópica, ya que el raspado de la membrana mucosa de la histeroscopia útero sin la posibilidad de dejar el tejido enfermo.
Desde las posiciones morfológicas hasta el precáncer, el endometrio incluye hiperplasia con atipia (hiperplasia atípica) y pólipos adenomatosos.
Diagnostico de procesos endometriales hiperplásicos
Además de los métodos convencionales de examen, un importante punto de - la identificación de las comorbilidades y evaluación de hepática, el sistema cardiovascular (CVS), tracto gastrointestinal (GIT), ya que esto es importante cuando se elige un método de tratamiento, en particular la elección de la terapia hormonal.
Los principales métodos de diagnóstico de procesos endometriales hiperplásicos en la etapa actual incluyen el examen citológico de aspirados de la cavidad uterina, ultrasonido transvaginal, hidroecografía e histeroscopia. Sin embargo, el diagnóstico se puede verificar finalmente solo después de un examen histológico del endometrio obtenido con un legrado de diagnóstico separado de la mucosa uterina.
El examen citológico de los aspirados de la cavidad uterina se recomienda como un examen de la patología del endometrio y determinar su estado en la dinámica contra la terapia hormonal. Este método permite determinar la severidad de los cambios proliferativos, pero no da una idea clara de su estructura patomorfológica.
La ecografía transvaginal es un método valioso para diagnosticar procesos hiperplásicos endometriales en relación con una alta capacidad de información, no invasividad e inocuidad para el paciente. La ecografía puede evaluar no solo el estado del endometrio, sino también el miometrio, identificar adenomiosis, mioma del útero. Además, se debe realizar una ecografía para determinar el tamaño de los ovarios y evaluar sus funciones.
El diagnóstico de hiperplasia endometrial en la ecografía se basa en la detección de aumento en el tamaño anteroposterior del eco materno medio (M-eco) con una mayor densidad acústica. En las mujeres que menstrúan, el grosor M-eco debe evaluarse de acuerdo con la fase del ciclo menstrual. Lo mejor es llevar a cabo un estudio justo después de la menstruación, cuando la delgada M-eco corresponde a un rechazo completo de la capa funcional del endometrio y aumentar el tamaño M-eco anterior-posterior a lo largo o considerado localmente como anormal. No es posible distinguir la hiperplasia glandular endometriya de atípico en los EE. UU.
Si posmenopáusicas menos de 5 años, el espesor M-eco a 5 mm se considera normal, con más de 5 años después de la menopausia espesor M-eco no debe exceder de 4 mm (estructura homogénea). La precisión del diagnóstico de ultrasonido en los procesos hiperplásicos del endometrio es del 60-70%.
La ecografía con hidrografía puede mejorar significativamente los resultados de los diagnósticos. De imagen ultrasónica pólipos endometriales muestra ovoide, inclusiones menos redondeadas en la estructura M-eco y cavidad uterina ehoplotnosti aumentó. Surgen dificultades de diagnóstico en los pólipos endometriales glandulares que tienen hoja-configuración o forma aplanada del útero y no es capaz de dar lugar a un engrosamiento de la M-eco. De acuerdo con la conductividad acústica, están cerca del endometrio circundante. Register examen Doppler color de eco a la inclusión en la estructura hace que sea posible diferenciar entre pólipos con adherencias intrauterinas, y durante la menstruación pacientes de sexo femenino - con coágulos, pero el flujo de sangre en el mapeo de color dúplex para determinar los pólipos no siempre. La informatividad de la ecografía transvaginal con pólipos de endometrio es del 80-90%. Contrastar la cavidad uterina con hidrosonografía puede mejorar las capacidades de diagnóstico del ultrasonido. La hidrosonografía transvaginal y la biopsia endometrial permiten que el 98% diagnostique GGE.
El valor informativo de la histeroscopia en el diagnóstico de procesos hiperplásicos endometriales es del 63-97% (depende del tipo de procesos de endometrio hiperplásico). La histeroscopía es necesaria tanto antes de raspar la mucosa uterina para aclarar la naturaleza de la patología y su localización, y después de ella con el fin de controlar la minuciosidad de la eliminación del tejido. La histeroscopia le permite evaluar visualmente el estado de las paredes del útero, identificar adenomiosis, fibromas uterinos submucosos y otras formas de patología. La hiperplasia endometrial atípica no tiene criterios endoscópicos característicos; el patrón histeroscópico se parece a la hiperplasia glandular-quística habitual. En la hiperplasia atípica severa, se pueden identificar crecimientos polipoides glandulares de un color débilmente amarillento o grisáceo.
El examen histológico de los raspados de la membrana mucosa del útero es el método final para diagnosticar procesos endometriales hiperplásicos.
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Tratamiento de procesos endometriales hiperplásicos
La terapia en mujeres de diferentes edades consiste en detener el sangrado, restablecer la función menstrual en el período reproductivo o alcanzar la menopausia a una edad más avanzada, y prevenir la recurrencia del proceso hiperplásico.
Tratamiento de procesos hiperplásicos endometriales en pacientes en edad reproductiva
El método tradicional para tratar los procesos hiperplásicos del endometrio es la terapia hormonal.
Las recaídas del proceso hiperplásico del endometrio indican una terapia insuficiente o procesos hormonales activos en los ovarios, lo que requiere la especificación de su condición, incluidos los métodos de diagnóstico visual (ultrasonido, laparoscopia, biopsia ovárica). La ausencia de cambios morfológicos en los ovarios permite continuar la terapia hormonal con dosis más altas de drogas. Es necesario excluir el factor infeccioso como una posible causa de la enfermedad y la ineficacia de la terapia hormonal.
Con la ineficacia de la terapia hormonal, la recurrencia de la hiperplasia endometrial sin atipia es la ablación (resección) adecuada del endometrio. La ablación del endometrio se puede llevar a cabo por varios métodos: utilizando coaguladores mono y bipolares, un láser, cilindros. Condiciones necesarias para la ablación: la falta de voluntad de la mujer de tener hijos en el futuro, la edad de más de 35 años, el deseo de salvar el útero y el tamaño del útero no es más de 10 semanas de gestación. El mioma del útero no se considera una contraindicación para la ablación del endometrio; si ninguno de los ganglios tiene más de 4-5 cm, la adenomiosis empeora los resultados de la operación.
La aparición repetida de hiperplasia endometrial atípica en pacientes en edad reproductiva es una indicación para el examen en profundidad y la exclusión del síndrome de ovario poliquístico.
Tratamiento en pre y perimenopausia
La primera etapa del tratamiento incluye la histeroscopia con curetaje diagnóstico independiente de la membrana mucosa del útero. La elección de la terapia adicional depende de la estructura morfológica del endometrio, la patología ginecológica y extragenital concomitante. La elección de la preparación hormonal, el esquema y la duración del tratamiento también están determinados por la necesidad de mantener una reacción rítmica similar a la menstruación (menores de 50 años) o la interrupción persistente de la menstruación.
Con la hiperplasia endometrial recurrente sin atipia, la imposibilidad de la terapia hormonal debido a la patología extragenital concomitante, se muestra la operación histeroscópica - la ablación del endometrio. Las recurrencias de la hiperplasia endometrial, y la combinación de esta patología de mioma uterino y / o pacientes adenomiosis pre y perimenopáusicas son indicaciones para la cirugía (histerectomía).
Tratamiento en mujeres posmenopáusicas
Se ha demostrado el legrado de diagnóstico independiente con histeroscopia a los pacientes con sospecha de patología del endometrio, revelada durante el cribado. Con la hiperplasia endometrial recién diagnosticada en mujeres posmenopáusicas, se recomienda la terapia hormonal.
Con la hiperplasia atípica del endometrio en la posmenopausia, es necesario resolver de inmediato el problema de una operación radical: la pancisterectomía. Con una patología extragenital pronunciada y un mayor riesgo de tratamiento quirúrgico, el tratamiento a largo plazo se indica como se indica en la tabla. 3 preparaciones hormonales.
En el contexto de la terapia hormonal, es aconsejable recomendar hepatoprotectores, anticoagulantes, antiagregantes en las dosis habituales.
La recurrencia de hiperplasia endometrial en mujeres posmenopáusicas es una indicación de intervención quirúrgica: ablación histeroscópica del endometrio o extirpación del útero con apéndices. Supuesta amputación supravaginal del útero con apéndices (en ausencia de patología del cuello uterino).
El principal método de tratamiento de pacientes con pólipos endometriales en la posmenopausia es la polipectomía dirigida. La extirpación radical del pólipo endometrial (con la capa basal en la ubicación del pólipo) solo es posible con el uso de equipo histeroscópico. Para la polipectomía, puede usar tanto instrumentos endoscópicos mecánicos como tecnología electroquirúrgica, así como un láser. La extirpación electroquirúrgica del pólipo con histeroscopia se recomienda para pólipos fibróticos y parietales del endometrio, así como para pólipos recurrentes del endometrio.
Después de la eliminación de los pólipos fibrosos glandulares y glandulares del endometrio, se recomienda la terapia hormonal. El tipo de terapia hormonal y la duración de su conducta dependen de la estructura morfológica del pólipo, patología concomitante.
Terapia hormonal para pólipos endometriales en mujeres posmenopáusicas
| La droga | Los pólipos fibrosos fibrosos glandulares | Pólipos glandulares |
| Norethystone | 5 mg / día durante 6 meses | 10 mg / día durante 6 meses |
| Caproato de hidroxiprogesterona | 250 mg una vez a la semana durante 6 meses | 250 mg dos veces a la semana durante 6 meses |
| Medroksiprogesteron | 10-20 mg / día durante 6 meses |
20-30 mg / día durante 6 meses |
Gestión adicional
Los pacientes con hiperplasia endometrial deben estar bajo observación médica durante al menos 2 años después de detener la terapia hormonal, la hiperplasia atípica (si se lleva a cabo la terapia hormonal) dispensario período de observación debe ser de al menos 5 años. Ecografía obligatoria de órganos pélvicos y examen citológico de aspirados cada 6 meses. La sensibilidad de la biopsia endometrial con Pipelle es del 99% para la definición de cáncer de endometrio y del 75% para la hiperplasia endometrial en mujeres posmenopáusicas. En la identificación de la enfermedad, de acuerdo a US y la citología, se muestra que sostiene legrado diagnóstico histeroscopia y separada del endometrio con el examen histológico de los raspados. La recurrencia de los procesos hiperplásicos del endometrio sirve como base para revisar las tácticas de referencia. Si el paciente ha recibido terapia hormonal por completo, debe plantearse la cuestión de la ablación (en ausencia de patología en los ovarios) o de la histerectomía.
Las dificultades en el manejo de los pacientes son pacientes que han sido tratados con ablación o resección del endometrio, después de lo cual puede aparecer sinequia en la cavidad uterina. La ecografía para estos pacientes debe ser realizada por un especialista que conozca la interpretación de los signos ecográficos de la sinequia. Sin embargo, la presencia de secreción sanguinolenta en estos pacientes sirve como indicación de histeroscopia y legrado de diagnóstico separado de la mucosa uterina en las condiciones de una institución ginecológica especializada.