Epiglotitis

La epiglotitis aguda es una enfermedad de la laringe causada por Haemophilus influenzae tipo b, que conduce a insuficiencia respiratoria aguda (insuficiencia respiratoria aguda de tipo obstructivo); inflamación de progresión rápida de la epiglotis y los tejidos circundantes de la laringofaringe, caracterizada por síntomas crecientes de dificultad para respirar como resultado de la hinchazón de la epiglotis y los pliegues ariepiglóticos.

Epidemiología

La fuente y reservorio de la infección es el ser humano. La enfermedad se transmite por gotitas en el aire. El patógeno se excreta por la nasofaringe en el 80% de las personas sanas. La portación en personas sanas puede durar desde varios días hasta varios meses. Con mayor frecuencia, los niños de entre seis meses y cuatro años se enferman, y con menor frecuencia los recién nacidos, los niños mayores y los adultos. En Rusia, la frecuencia de portación de Haemophilus influenzae tipo B entre los niños en condiciones normales no supera el 5%; durante una epidemia, aumenta drásticamente.

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Causas epiglotitis

El principal agente causal de la epiglotitis en niños (hasta el 90%) es Haemophilus influenzae (tipo B). Además de Haemophilus influenzae, se han identificado los siguientes patógenos (con ellos, la enfermedad se presenta de forma más leve): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (bacilo de Pfeiffer). Este último pertenece al género Haemophilus, que reúne 16 especies de bacterias, 8 de las cuales son patógenas para los humanos. Las más peligrosas son Haemophilus influenzae, que causa daños en las vías respiratorias, la piel, los ojos, la epiglotis, endocarditis, meningitis, artritis, y Haemophilus ducteyi.

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Factores de riesgo

Factores de riesgo para el desarrollo de epiglotitis aguda en niños:

• edad de 6 meses a 4 años,
• género masculino (los niños se enferman entre 1,5 y 2 veces más a menudo que las niñas),
• alergia previa,
• encefalopatía perinatal,
• vacunaciones preventivas que coincidan en el tiempo con la aparición de la enfermedad,
• linfogranulomatosis concomitante (y quimioterapia asociada), anemia de células falciformes, agammaglobulinemia,
• condición post-esplenectomía.

Los niños de 2 a 12 años tienen más probabilidades de enfermarse y los adultos tienen menos probabilidades de enfermarse.

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Síntomas epiglotitis

La epiglotitis aguda suele comenzar con una infección respiratoria, dolor de garganta leve, trastornos de la fonación, dificultad para tragar y fiebre. Los síntomas de la epiglotitis aguda pueden progresar rápidamente hasta una obstrucción completa de la laringe, que se desarrolla en un plazo de 4 a 6 horas desde su inicio. En este caso, el niño se encuentra sentado con el mentón hacia adelante; la columna cervical está en extensión máxima; la lengua sobresale de la cavidad oral; salivación profusa. La tos es poco frecuente.

Los rasgos característicos incluyen aumento repentino de la temperatura, dolor de garganta intenso, obstrucción de las vías respiratorias de rápida progresión y aumento de la salivación. Se observa acrocianosis, sudoración y piel pálida con un tinte grisáceo. El niño se encuentra en una posición semisentada forzada. La cabeza presenta una posición característica de "olfateo", "agarrando" aire con la boca. Respiración estenótica, con afectación de todos los músculos accesorios, voz ronca, tos rara, bastante sonora, pero seca e improductiva. El niño no puede tragar. Al intentar colocarlo boca arriba, la insuficiencia respiratoria aumenta. Es posible que presente vómitos, incluso con "posos de café". Los ruidos cardíacos están apagados, hay taquicardia y el pulso es débil. En la exploración, la faringe está hiperémica, llena de abundante moco espeso y viscoso, y saliva; ocasionalmente, se observa una epiglotis agrandada de color rojo cereza.

La ansiedad es sustituida por un fuerte aumento de la cianosis y se desarrolla un coma hipóxico con desenlace fatal.

La manifestación de la enfermedad y la obstrucción grave de las vías respiratorias son las características de la epiglotitis.

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Formas

Existen formas edematosas, infiltrantes y abscesantes de epiglotitis aguda. Estas formas pueden provocar sepsis. En el contexto de una condición séptica, suele desarrollarse meningitis hemofílica. A medida que remiten los síntomas de la epiglotitis aguda, se manifiestan la estenosis de la laringe y el espacio subglótico, y la laringotraqueobronquitis purulenta.

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Diagnostico epiglotitis

El diagnóstico de la epiglotitis aguda en niños se basa en datos de anamnesis, cuadro clínico de la enfermedad, visualización de la epiglotis, diagnóstico etiológico de hemocultivos y un frotis de orofaringe.

Al inhalar y exhalar, se escuchan sonidos con predominio de tonos bajos. El estridor intenso, la retracción en la zona supraesternal y subesternal, junto con signos de cianosis, indican riesgo de obstrucción completa de las vías respiratorias.

Al examen de la faringe: infiltración color cereza oscuro en la raíz de la lengua, epiglotis hinchada e inflamada.

Laringoscopia: cartílagos aritenoides edematosos, estructuras supraglóticas inflamadas de los tejidos circundantes. En algunos casos, el estudio puede causar laringoespasmo en el niño, lo que requiere intervención inmediata. El diagnóstico se establece mediante la exploración directa de la faringe y la laringe.

La radiografía se realiza solo en casos de diagnóstico dudoso y siempre que el niño esté acompañado por un médico que conozca el método de intubación. Signos diagnósticos: sombra epiglótica con aumento del volumen de tejido blando tumefacto, borde redondeado y engrosado de los pliegues ariepiglóticos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con las siguientes enfermedades:

• laringotraqueítis estenosante aguda (síndrome de crup falso),
• absceso retrofaríngeo,
• absceso de la raíz de la lengua,
• LICENCIADO EN LETRAS,
• lesiones térmicas y químicas de la mucosa orofaríngea,
• cuerpo extraño de la laringe,
• hemangioma subglótico,
• papilomatosis laríngea,
• Múltiples tumores de tejidos blandos de la orofaringe,
• bronquiolitis,
• tos ferina.

Tratamiento epiglotitis

Los niños con epiglotitis requieren hospitalización de emergencia. El transporte se realiza únicamente en posición sentada. De ser necesario, se realiza intubación traqueal. Se administra amoxicilina/clavulánico [40 mg/(kg x día) | o ceftriaxona [100-200 mg/(kg x día)| por vía parenteral. La medida extrema es la traqueotomía.

Las principales direcciones del tratamiento de la epiglotitis aguda:

• manteniendo la permeabilidad del tracto respiratorio superior,
• terapia antibiótica racional,
• terapia de infusión,
• terapia inmunocorrectora.

Es necesario destacar el peligro de la inhalación de mezclas calientes humidificadas. Las indicaciones para la hospitalización del paciente en la unidad de cuidados intensivos son el aumento de la ansiedad, la progresión de la disnea, la hipertermia intratable y la hipercapnia. Un intento de intubación traqueal por parte de los médicos de urgencias puede ser fatal, por lo que es necesario trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos pediátricos más cercana. Sin embargo, también pueden presentarse problemas con la intubación traqueal en la unidad de cuidados intensivos. Es necesario estar preparado para la aplicación de una microtraqueotomía para la ventilación pulmonar de alta frecuencia.

Es peligroso colocar al paciente en posición horizontal, ya que esto puede obstruir las vías respiratorias debido a una epiglotis hundida. La intubación traqueal debe realizarse en posición semisentada. El uso de anestésicos inhalatorios, especialmente halotano, para la anestesia presenta cierto riesgo. La inhalación de sevoflurano y el acceso rápido a una vena periférica son más racionales. Para la sedación se utilizan midazolam a dosis de 0,3-0,5 mg/kg y oxibutirato de sodio a dosis de 100 mg/kg.

La punción de la vena central se realiza después de restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias.

Terapia antibacteriana

Se utilizan cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima 150 mg/kg al día), cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima 150 mg/kg al día), ceftriaxona 100 mg/kg al día y ceftazidima 100 mg/kg al día) en combinación con aminoglucósidos (nitromicina 7,5 mg/kg al día). Se utilizan carbapenémicos (meropenem 60 mg/kg al día) en tres dosis. La duración del tratamiento antibacteriano es de al menos 7-10 días, manteniendo el líquido en el lecho vascular y proporcionando a los pacientes una cantidad suficiente de calorías y sustancias plásticas.

A medida que mejora el intercambio de gases pulmonares y se estabiliza el estado general del paciente, el foco de la terapia debe desplazarse hacia la satisfacción de las necesidades energéticas y plásticas mediante nutrición parenteral o mixta (nutrición parenteral-enteral).

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Terapia inmunocorrectora

• inmunoglobulina humana normal para administración intravenosa hasta 1 g/kg durante 3 días,
• pentaglobina 5 ml/kg una vez.

Al tratar la neumonía adquirida en la comunidad, se debe considerar un enfoque diferenciado para la elección de antibióticos, considerando la edad, la gravedad de la afección y la presencia de enfermedades concomitantes. Al elegir un antibiótico para un paciente con neumonía nosocomial, se deben considerar la naturaleza de la microflora del servicio (servicio de atención primaria o unidad de cuidados intensivos), el uso de ventilación mecánica y el tiempo de desarrollo de la neumonía por ventilación mecánica.

Neumonía adquirida en la comunidad

Medicamentos de elección

• amoxicilina + ácido clavulánico o ampicilina + sulbactam en combinación con macrólidos (para casos leves),
• cefalosporinas III-IV generación + macrólidos por vía intravenosa + rifampicina (en casos graves)

Medicamentos alternativos

• fluoroquinolonas intravenosas, carbapenémicos

Neumonía nosocomial

Medicamentos de elección

• Amoxicilina + ácido clavulánico, ampicilina + sulbactam,
• Cefalosporinas de II-III generación

Medicamentos alternativos

• fluoroquinolonas, cefepima + aminoglucósidos, vancomicina.

Terapia antioxidante (ácido ascórbico, vitamina E)

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Tratamiento de las complicaciones

En la embolia pulmonar no cardiogénica se utilizan ventilación artificial, antiespumantes (alcohol etílico), administración intravenosa de saluréticos y aminofilina.

En caso de pioneumotórax, se instala un drenaje pleural. En caso de distrofia miocárdica, se prescriben fármacos con acción cardiotrópica: dobutamina 10-20 mcg/(kg x min), dopamina 5-20 mcg/(kg x min).