Esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno mental grave y crónico que afecta el pensamiento, los sentimientos y el comportamiento de una persona. Las personas con esquizofrenia pueden experimentar diversos síntomas, como alucinaciones auditivas , delirio ( pensamiento inconexo o sin sentido), confusión temporal y espacial, y deterioro cognitivo. El trastorno suele comenzar en la edad adulta temprana, a menudo en la adolescencia o la adultez temprana.

Las principales características de la esquizofrenia incluyen:

1. Síntomas positivos: Estos síntomas incluyen alucinaciones auditivas y visuales, delirio (pensamientos y habla confusos), delirios (creencias que no se basan en la realidad) y alteraciones del pensamiento.
2. Síntomas negativos: Los síntomas negativos incluyen apatía, aislamiento social, anedonia (incapacidad para experimentar placer), apraxia (capacidad deteriorada para realizar tareas diarias) y pobreza del habla.
3. Desorganización: La desorganización implica deficiencias en la capacidad de mantener una secuencia lógica de pensamientos y una función social y ocupacional normal.
4. Síntomas cognitivos: Son alteraciones en las funciones cognitivas como la memoria, la atención y la planificación.

Las causas de la esquizofrenia aún no se comprenden ni investigan por completo, pero se cree que pueden incluir factores genéticos, desequilibrios neuroquímicos en el cerebro y factores ambientales como el estrés, las drogas y la exposición en la primera infancia.

El tratamiento de la esquizofrenia consiste en una combinación de medicación (psicofarmacología) e intervenciones psicosociales (psicoterapia, rehabilitación y apoyo). El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y controlar la enfermedad. La detección y el tratamiento tempranos pueden ayudar a reducir los efectos de la esquizofrenia y mejorar el pronóstico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiología

La prevalencia global estandarizada por edad de la esquizofrenia en 2016 se estimó en un 0,28 % (IC del 95 %: 0,24-0,31), lo que indica que la esquizofrenia comienza en la adolescencia y la adultez temprana, con un pico de prevalencia alrededor de los 40 años y una disminución en los grupos de mayor edad. No se observaron diferencias de prevalencia según el sexo.[ 4 ]

A nivel mundial, la prevalencia de casos aumentó de 13,1 (IC del 95 %: 11,6-14,8) millones en 1990 a 20,9 (IC del 95 %: 18,5-23,4) millones de casos en 2016. Grupo de edad de 25 a 54 años.

A nivel mundial, la prevalencia de la esquizofrenia es de aproximadamente el 1%. Las tasas son similares entre hombres y mujeres y se mantienen relativamente constantes en todas las culturas. La prevalencia es mayor en las clases socioeconómicas más bajas de las ciudades, posiblemente debido a los efectos incapacitantes del desempleo y la pobreza. De igual manera, la mayor prevalencia entre las personas solitarias podría reflejar el efecto de la enfermedad o de sus precursores en el funcionamiento social. La edad promedio de inicio es de aproximadamente 18 años en hombres y 25 años en mujeres. La esquizofrenia rara vez comienza en la infancia, pero puede presentarse en la adolescencia temprana y la adultez tardía (a veces llamada parafrenia).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Factores de riesgo

La aparición de los psicofármacos y los modernos métodos neuroquímicos de alta sensibilidad permitieron establecer una conexión entre la función del sistema nervioso central y los trastornos mentales. La investigación sobre los mecanismos de acción de los psicofármacos ha permitido plantear diversas hipótesis sobre el papel de ciertos neurotransmisores en la patogénesis de la psicosis y la esquizofrenia. Estas hipótesis sugerían la participación de la dopamina, la noradrenalina, la serotonina, la acetilcolina, el glutamato, varios neuromoduladores peptídicos y/o sus receptores en la patogénesis de estos trastornos. La hipótesis de la dopamina en la esquizofrenia se ha mantenido dominante durante más de un cuarto de siglo.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dopamina

Los psicoestimulantes, como la cocaína, la anfetamina y el metilfenidato, activan el sistema dopaminérgico cerebral. Su abuso puede causar psicosis paranoide, similar a los síntomas positivos de la esquizofrenia. En pacientes con esquizofrenia, los psicoestimulantes pueden exacerbar la psicosis. Por otro lado, existen pruebas sólidas de que la acción de los neurolépticos típicos se asocia al bloqueo de los receptores dopaminérgicos. En primer lugar, la mayoría de los neurolépticos típicos pueden causar efectos secundarios extrapiramidales, que pueden desarrollarse con la muerte de neuronas dopaminérgicas (como, por ejemplo, en la enfermedad de Parkinson). En segundo lugar, los estudios de unión a receptores han revelado una relación entre la eficacia clínica de los neurolépticos típicos y su afinidad por los receptores dopaminérgicos D2. Además, se ha demostrado que la actividad antipsicótica de los neurolépticos no depende de su interacción con otros receptores: muscarínicos, alfa-adrenérgicos, histamínicos o serotoninérgicos. Todo esto da motivos para suponer que los síntomas de la esquizofrenia son causados por una estimulación excesiva de los receptores de dopamina, presumiblemente en las áreas cortico-límbicas del cerebro. [ 21 ]

Sin embargo, el punto débil de la hipótesis de la dopamina en la esquizofrenia es que el efecto sobre los receptores de dopamina afecta principalmente a los síntomas positivos y tiene poco efecto sobre los síntomas negativos y los trastornos cognitivos. Además, no fue posible establecer un defecto primario en la transmisión dopaminérgica en la esquizofrenia, ya que los investigadores obtuvieron diferentes resultados al evaluar funcionalmente el sistema dopaminérgico. Los resultados de la determinación del nivel de dopamina y sus metabolitos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo no fueron concluyentes debido al gran volumen de estos entornos biológicos, lo que niveló los posibles cambios asociados con la disfunción limitada del sistema dopaminérgico en la esquizofrenia.

El aumento en el número de receptores de dopamina en el núcleo caudado en la esquizofrenia también puede considerarse como una confirmación de la hipótesis de la dopamina, pero la interpretación de estos cambios es difícil, y pueden ser más una causa que una consecuencia de la enfermedad. [ 22 ] Un enfoque más informativo para evaluar el estado del sistema dopaminérgico se basa en el uso de ligandos que interactúan selectivamente con los receptores D2 y nos permiten determinar su capacidad de unión. Al comparar el número de receptores ocupados antes y después de la administración del fármaco, es posible estimar la proporción de liberación y recaptación de dopamina. Dos estudios recientes que utilizaron tomografía por emisión de positrones (PET), basada en esta técnica, proporcionaron la primera evidencia directa de la verdad de la teoría hiperdopaminérgica de la esquizofrenia. [ 23 ], [ 24 ]

La medición de la dopamina y sus metabolitos en el tejido cerebral durante la autopsia también puede ser importante. Sin embargo, debido a que las células se desintegran después de la muerte, las concentraciones tisulares reales de dopamina suelen ser difíciles de determinar. Además, la administración de antipsicóticos también puede afectar los resultados de los estudios bioquímicos post mortem. A pesar de estas limitaciones metodológicas, los estudios post mortem han revelado diferencias neuroquímicas en los cerebros de pacientes con esquizofrenia y controles. Por ejemplo, la autopsia de los cerebros de pacientes con esquizofrenia ha revelado concentraciones elevadas de dopamina en la amígdala izquierda (parte del sistema límbico). Este hallazgo se ha confirmado en varios estudios y es poco probable que sea un artefacto (ya que los cambios están lateralizados). También se ha informado de un aumento de los receptores de dopamina postsinápticos en los cerebros de pacientes con esquizofrenia que no han recibido terapia antipsicótica. Estos datos confirman que el aumento del número de receptores no es una consecuencia de la terapia farmacológica. Además, existe evidencia de un aumento en el número de receptores de dopamina D4 en ciertas áreas del cerebro, independientemente de si el paciente estaba tomando neurolépticos o no.

Sin embargo, la hipótesis de la dopamina no puede explicar el desarrollo de las manifestaciones abúlicas y anhedónicas de la esquizofrenia. Como ya se mencionó, el complejo de síntomas negativos parece ser relativamente independiente de los síntomas positivos. Es interesante que los agonistas del receptor de dopamina puedan influir positivamente en los síntomas negativos, mientras que los antagonistas del receptor promuevan su desarrollo en humanos y los modelen en animales de laboratorio. Por lo tanto, aunque los niveles elevados de dopamina en la corteza cingulada anterior y otras estructuras límbicas pueden causar parcialmente síntomas psicóticos positivos, los síntomas negativos pueden ser una consecuencia de la disminución de la actividad del sistema dopaminérgico en la corteza prefrontal. Quizás por eso es difícil crear un fármaco antipsicótico que corrija simultáneamente la hiperfunción dopaminérgica en algunas áreas del cerebro y su hipofunción en otras.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hipótesis glutamatérgica del desarrollo de la esquizofrenia

El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del cerebro. El interés por su posible papel en la patogénesis de la esquizofrenia surgió a partir de datos sobre el complejo receptor N-MemuA-D-acuapmame (NMDA), el principal subtipo de receptores de glutamato. Estudios recientes sobre las interacciones entre los sistemas glutamatérgico, dopaminérgico y GABAérgico del cerebro han demostrado que la fenciclidina, administrada de forma aguda y crónica, es un psicotomimético que bloquea de forma no competitiva el canal iónico del receptor NMDA. La administración aguda de fenciclidina produce efectos similares a los síntomas positivos, negativos y cognitivos de la esquizofrenia. Además, los informes de exacerbación a largo plazo de la psicosis en pacientes con esquizofrenia confirman las propiedades psicotomiméticas de la fenciclidina. La administración a largo plazo de fenciclidina induce un estado de déficit dopaminérgico en la corteza prefrontal, que podría ser responsable del desarrollo de síntomas negativos. Además, tanto la fenciclidina como su análogo, la ketamina, debilitan la transmisión glutamatérgica. Las observaciones de síntomas similares a la esquizofrenia en abusadores de fenciclidina son confirmadas por estudios en voluntarios sanos, en quienes la ketamina indujo síntomas transitorios, positivos, negativos y cognitivos leves característicos de la esquizofrenia. Al igual que la fenciclidina, la ketamina indujo distorsión de la percepción. Por lo tanto, la deficiencia glutamatérgica causa los mismos síntomas que en el estado hiperdopaminérgico, que se asemejan a las manifestaciones de la esquizofrenia. Las neuronas glutamatérgicas pueden suprimir la actividad de las neuronas dopaminérgicas a través de los receptores NMDA (directamente o a través de neuronas GABAérgicas), lo que puede explicar la conexión entre el sistema glutamatérgico y la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia. Estos datos respaldan la hipótesis que vincula la esquizofrenia con la insuficiencia de los sistemas glutamatérgicos. En consecuencia, los compuestos que activan el complejo del receptor NMDA pueden ser eficaces en la esquizofrenia. [ 32 ], [ 33 ]

La dificultad para desarrollar fármacos que estimulen el sistema glutamatérgico radica en que una actividad glutamatérgica excesiva tiene un efecto neurotóxico. Sin embargo, se ha descrito que la activación del complejo del receptor NMDA a través de su sitio de glicina, ya sea por la propia glicina o por la D-cicloserina, alivia los síntomas negativos en pacientes con esquizofrenia, lo cual constituye un excelente ejemplo de una posible aplicación práctica de la hipótesis glutamatérgica.

La hipótesis glutamatérgica representa un avance importante en el estudio de las alteraciones bioquímicas en la esquizofrenia. Hasta hace poco, los estudios neuroquímicos de la esquizofrenia se limitaban al estudio de los mecanismos de acción de los neurolépticos, desarrollados empíricamente. Con el avance del conocimiento sobre la organización neuronal del cerebro y las propiedades de los neurotransmisores, fue posible desarrollar primero una teoría fisiopatológica y, posteriormente, crear nuevos fármacos basados en ella. Las diversas hipótesis sobre el origen de la esquizofrenia que existen hoy en día permiten esperar que, en el futuro, el desarrollo de nuevos fármacos se acelere.

Otras hipótesis sobre neurotransmisores y neuromoduladores para el desarrollo de la esquizofrenia

La rica inervación serotoninérgica de la corteza frontal y el sistema límbico, la capacidad de los sistemas serotoninérgicos del cerebro para modular la actividad de las neuronas dopaminérgicas y participar en la regulación de una amplia gama de funciones complejas han llevado a varios investigadores a concluir que la serotonina desempeña un papel importante en la patogénesis de la esquizofrenia. De particular interés es la hipótesis de que el exceso de serotonina puede causar síntomas tanto positivos como negativos. [ 34 ] Esta teoría es consistente con la capacidad de la clozapina y otros neurolépticos de nueva generación que bloquean los receptores de serotonina para suprimir los síntomas positivos en pacientes con enfermedades crónicas resistentes a los neurolépticos típicos. Sin embargo, varios estudios han cuestionado la capacidad de los antagonistas de los receptores de serotonina para reducir los síntomas negativos asociados con la psicosis, la depresión o los efectos secundarios de la farmacoterapia. Estos medicamentos no han sido aprobados oficialmente como tratamiento para los síntomas negativos primarios que forman el defecto subyacente en la esquizofrenia. Sin embargo, la idea de que los antagonistas de los receptores de serotonina (especialmente el 5-HT2a) puedan ser eficaces ha desempeñado un papel fundamental en el desarrollo de neurolépticos de nueva generación. Es probable que la ventaja de la combinación de antagonistas de los receptores D2/5-HT2 resida en una menor incidencia de efectos secundarios extrapiramidales, más que en una mayor actividad antipsicótica. No obstante, dado que esto mejora la adherencia (la disposición de los pacientes a cooperar), el tratamiento es más eficaz.

También existen hipótesis sobre la importancia de la disfunción de los sistemas noradrenérgicos en la esquizofrenia. Se asume que la anhedonia es una de las manifestaciones más características de la esquizofrenia, que consiste en la incapacidad de recibir satisfacción y experimentar placer, y otros síntomas deficitarios pueden estar asociados con la disfunción del sistema de refuerzo noradrenérgico. Sin embargo, los resultados de estudios bioquímicos y farmacológicos que prueban esta hipótesis han resultado contradictorios. Al igual que en el caso de las hipótesis de la dopamina y la serotonina, se asume que en la esquizofrenia puede producirse tanto una disminución como un aumento de la actividad de los sistemas noradrenérgicos.

Hipótesis generales del desarrollo de la esquizofrenia

Las futuras investigaciones sobre la esquizofrenia probablemente estarán guiadas por modelos complejos basados en una síntesis de hipótesis neuroanatómicas y neuroquímicas. Un ejemplo de dicho enfoque es una teoría que tiene en cuenta el papel de los sistemas de neurotransmisores en la interrupción de las conexiones entre la corteza, los ganglios basales y el tálamo, que forman los circuitos neuronales subcorticales-tálamocorticales. La corteza cerebral, a través de proyecciones glutamatérgicas a los ganglios basales, facilita la implementación de acciones seleccionadas mientras suprime otras. [ 35 ] Las neuronas glutamatérgicas estimulan las neuronas GABAérgicas y colinérgicas intercaladas, que a su vez suprimen la actividad de las neuronas dopaminérgicas y de otro tipo. El estudio de los mecanismos neuroanatómicos y neuroquímicos de los circuitos corticales-subcorticales considerados en este modelo sirvió como punto de partida para la creación de nuevas hipótesis sobre la patogénesis de la esquizofrenia. Estos modelos facilitan la búsqueda de objetivos neurotransmisores para nuevos fármacos y también explican algunas de las características de la acción de fármacos existentes, como la fenciclidina, en la esquizofrenia.

Un modelo neuroanatómico moderno fue propuesto por Kinan y Lieberman (1996) para explicar la acción distintiva de los antipsicóticos atípicos (como la clozapina ) comparados con los agentes convencionales (p. ej., haloperidol ). Según este modelo, la acción distintiva de la clozapina se explica por el hecho de que tiene una acción muy específica sobre el sistema límbico sin afectar la actividad de las neuronas estriatales, mientras que los antipsicóticos típicos tienen un efecto significativo sobre la función estriatal. Otros antipsicóticos con propiedades similares (p. ej., olanzapina ) también pueden tener una ventaja sobre los agentes convencionales. Los antipsicóticos más nuevos (p. ej., risperidona y sertindol ) no están tan limitados por el sistema límbico como la clozapina, pero se comparan favorablemente con los antipsicóticos típicos en que es menos probable que causen deterioro neurológico a dosis terapéuticas. La investigación sobre la validez de esta y otras hipótesis continuará a medida que estén disponibles nuevos agentes con acciones farmacológicas y clínicamente similares.

Patogenesia

A los pacientes con esquizofrenia se les prescriben determinados grupos de medicamentos, pero la elección del fármaco a menudo está determinada no tanto por el diagnóstico sino por los síntomas del paciente y la naturaleza de su combinación.

Aunque la distorsión perceptiva y la desorganización conductual son síntomas diferentes, responden a los mismos fármacos: los antagonistas del receptor de dopamina D2. [ 36 ], [ 37 ] Esto justifica considerar estos dos complejos de síntomas juntos cuando se analiza la terapia antipsicótica.

Los mecanismos de desarrollo de los síntomas negativos en la esquizofrenia se asocian con una actividad disminuida del sistema dopaminérgico en la corteza prefrontal, y no con su hiperfunción en las estructuras límbicas, que se supone subyace a la psicosis. En este sentido, surge la preocupación de que los fármacos que suprimen la psicosis puedan agravar los síntomas negativos. [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ] Al mismo tiempo, los agonistas del receptor de dopamina pueden debilitar los síntomas negativos, pero provocar síntomas positivos. Los síntomas negativos se encuentran entre las manifestaciones clave de la esquizofrenia y se caracterizan por trastornos persistentes de la esfera emocional-volitiva. Hasta ahora, no hay fármacos que reduzcan de forma demostrable estas manifestaciones más importantes de la enfermedad. Sin embargo, los ensayos clínicos de antipsicóticos atípicos han demostrado que pueden reducir la gravedad de los síntomas negativos, evaluados mediante escalas de calificación. Las escalas SANS, BPRS y PANSS contienen ítems que evalúan la actividad en la escuela o el trabajo, la limitación de los contactos sociales y el desapego emocional. Estos síntomas pueden considerarse manifestaciones generales de la enfermedad, que disminuyen con la disminución de la psicosis, pero también pueden estar asociados con los efectos secundarios de los neurolépticos (por ejemplo, bradicinesia y efecto sedante) o la depresión (por ejemplo, anhedonia). Así, un paciente con delirios paranoides pronunciados durante el tratamiento con neurolépticos puede volverse más sociable y menos cauteloso, y sus reacciones emocionales pueden volverse más intensas a medida que remiten los síntomas paranoides. Sin embargo, todo esto debe considerarse como una disminución de los síntomas negativos secundarios, y no como resultado de una disminución de los trastornos afectivo-volitivos primarios.

Muchas pruebas neuropsicológicas que evalúan la atención y el procesamiento de la información e implican interpretación neuroanatómica revelan cambios en pacientes con esquizofrenia. Los deterioros cognitivos en pacientes con esquizofrenia no están directamente relacionados con los síntomas principales de la enfermedad y suelen permanecer estables incluso con una regresión significativa de los síntomas psicóticos. [ 41 ], [ 42 ] Los deterioros cognitivos, junto con los síntomas negativos primarios, son aparentemente una de las causas importantes de desajuste persistente y disminución de la calidad de vida. La falta de efecto de los neurolépticos típicos en estas manifestaciones centrales de la enfermedad puede explicar un nivel tan alto de discapacidad en los pacientes, a pesar de la capacidad de los neurolépticos para suprimir eficazmente los síntomas psicóticos y prevenir sus recaídas.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Síntomas esquizofrenias

El concepto de esquizofrenia como una sola enfermedad surgió a principios del siglo XX, cuando Emil Kraepelin sugirió que la paranoia, la hebefrenia y la catatonia no eran enfermedades independientes, sino manifestaciones de la demencia precoz. También estableció una clara distinción entre esta forma de enfermedad mental y la psicosis maníaco-depresiva. Esto fue posible tras la asociación de un número significativo de casos de enfermedades mentales con la sífilis, lo que permitió distinguirlas del resto del grupo de pacientes con trastornos mentales. El descubrimiento de la etiología, el tratamiento y la prevención de la neurosífilis fue uno de los mayores logros de la ciencia médica y alentó la esperanza de que se encontraran las causas de los principales trastornos mentales.

Eugen Bleuler (1950) propuso el nuevo término "esquizofrenia" en lugar del término "demencia precoz", utilizado anteriormente, argumentando que el fenómeno psicopatológico fundamental característico de esta enfermedad era la disociación ("escisión"), tanto dentro del proceso de pensamiento como entre pensamientos y emociones. El término "esquizofrenia" fue una expresión de este concepto y, a su vez, tuvo un impacto significativo en su posterior desarrollo. Las formas clásicas de esquizofrenia (p. ej., hebefrénica, paranoide, catatónica, simple), a las que posteriormente se añadieron las esquizoafectivas y latentes, aún se diagnostican comúnmente en la práctica clínica con fines descriptivos, aunque recientemente se ha observado una tendencia a transformar la terminología psiquiátrica bajo la influencia de la nomenclatura oficial estadounidense DSM-III y DSM-IV. Sin embargo, la identificación de formas individuales de esquizofrenia ha demostrado ser ineficaz para el desarrollo de terapias diferenciadas o el estudio de la etiología y la patogénesis.

La CIE-10 enumera los siguientes síntomas de esquizofrenia: delirios (extraños, grandiosos o persecutorios), pensamiento desordenado (flujo intermitente o ilógico de pensamientos o habla incomprensible), alteraciones de la percepción (alucinaciones, sentimientos de pasividad, ideas de referencia), alteraciones del estado de ánimo, alteraciones del movimiento (catatonia, agitación, estupor), deterioro de la personalidad y disminución del funcionamiento.

A lo largo de la vida, la esquizofrenia se desarrolla en el 0,28% de los casos (IC del 95%: 0,24-0,31). En la infancia, los síntomas de esquizofrenia se manifiestan por un debilitamiento de la motivación y las reacciones emocionales. Posteriormente, el sentido de la realidad se deteriora y la percepción y el pensamiento se desvían significativamente de las normas culturales, lo que suele manifestarse mediante delirios y alucinaciones auditivas. También son comunes las alucinaciones visuales y somáticas, así como la desorganización del pensamiento y la conducta.

La psicosis asociada a una alteración del sentido de la realidad suele manifestarse en hombres de 17 a 30 años y en mujeres de 20 a 40. La evolución y el pronóstico de los trastornos psicóticos son muy variables. En algunos pacientes (alrededor del 15-25 %), el primer episodio psicótico finaliza en remisión completa y, en los 5 años siguientes, no se presentan trastornos psicóticos (sin embargo, durante la observación posterior, la proporción de estos pacientes disminuye). En otros pacientes (aproximadamente el 5-10 %), los trastornos psicóticos pronunciados persisten sin remisión durante muchos años. En la mayoría de los pacientes, tras el primer episodio psicótico, se produce una remisión parcial y, posteriormente, se observan exacerbaciones periódicas de los síntomas psicóticos.

En general, mientras que la gravedad de los trastornos psicóticos alcanza una meseta de 5 a 10 años después del primer episodio, el empobrecimiento emocional-volitivo continúa durante un período más largo. [ 53 ] La progresión de los síntomas de la esquizofrenia es a menudo una consecuencia del aumento de los trastornos primarios asociados con la esquizofrenia. Estos incluyen autismo, pérdida de capacidad de trabajo, dificultades de aprendizaje y baja autoestima y la de los demás. Como resultado, los pacientes se quedan solos, incapaces de encontrar trabajo y sujetos al estrés, lo que puede provocar una exacerbación de los síntomas y un aumento en su deterioro funcional. Además, el diagnóstico de esquizofrenia en sí mismo continúa generando una reacción negativa entre otros, lo que limita aún más las capacidades del paciente. Aunque con la edad hay una tendencia a que los síntomas de la esquizofrenia se debiliten y el estado funcional a menudo mejore, no puede compensar los años de vida perdidos por el paciente y las oportunidades perdidas.

La relación entre la actividad delictiva y la esquizofrenia

Wessely et al., en su estudio del Registro de Camberwell, buscaron responder a la pregunta: "¿Se asocia la esquizofrenia con un mayor riesgo y frecuencia de delitos?". Concluyeron que las personas con esquizofrenia, aunque generalmente no se consideran con mayor riesgo de conducta delictiva, sí presentan un mayor riesgo que otros trastornos mentales de ser condenadas por delitos violentos. Se observó un mayor riesgo de violencia y, por consiguiente, de condena por violencia entre las personas con psicosis, pero esta asociación fue menos clara en ausencia de abuso de sustancias comórbido. En una revisión de la Oficina Nacional de Estadística sobre la morbilidad psiquiátrica en reclusos, la prevalencia de psicosis funcional en el año estudiado fue del 7 % entre los hombres condenados, del 10 % entre los hombres en prisión preventiva no condenados y del 14 % entre las reclusas, en comparación con una cifra comparable del 0,4 % en la población general. Los resultados de esta revisión podrían requerir una reconsideración de los resultados anteriores, ya que es muy improbable que las diferencias en las tasas de trastornos mentales entre la población carcelaria y la población general de este tamaño se expliquen por el sesgo de los tribunales a la hora de condenar a las personas con enfermedades mentales. Por supuesto, estos resultados no indican en absoluto una relación causal entre la delincuencia y la psicosis, sino solo una asociación.

La asociación de la esquizofrenia con el crimen violento generalmente ha recibido más atención que la asociación de la esquizofrenia con otros crímenes. [ 54 ], [ 55 ] La revisión de Taylor de la investigación sobre el tema concluye que en personas con esquizofrenia y condenas por crímenes violentos, los actos violentos ocurren abrumadoramente después del inicio de la enfermedad. Un estudio de esquizofrenia de primer episodio muestra que entre los pacientes de primer episodio, más de un tercio había participado en comportamiento violento en el mes anterior al ingreso, incluyendo comportamiento potencialmente mortal y comportamiento sexual extraño. Muchos de estos pacientes habían tenido contacto con la policía antes de sus primeros ingresos, pero pocos fueron acusados después del ingreso. Taylor investigó la posibilidad de esquizofrenia en una muestra consecutiva de prisioneros preventivos en la prisión de Brixton. La prevalencia de condenas por crímenes violentos entre individuos con esquizofrenia fue de aproximadamente 12% a 13%. Aproximadamente 5% a 8% de los controles fueron condenados por crímenes violentos. Según un informe de la Investigación Nacional Confidencial sobre Homicidios cometidos por Personas con Enfermedades Mentales, el 5% de los condenados por homicidio presentaban síntomas de psicosis. Contrariamente a la creencia popular sobre las personas con psicosis, la víctima suele ser un familiar y no un desconocido (un hallazgo más generalizado para el comportamiento violento en una muestra comunitaria del estudio de Steadman et al.).

Algunos síntomas específicos de la esquizofrenia se asocian con la violencia. Así, Virkkunen, al estudiar a un grupo de pacientes esquizofrénicos en Finlandia, culpables de graves episodios de violencia, y a un grupo de pirómanos, descubrió que un tercio de ellos cometió delitos directamente como resultado de alucinaciones o delirios; los dos tercios restantes cometieron delitos debido a problemas causados por el estrés familiar. Los síntomas de amenaza/pérdida de control sobre la situación se asocian directamente con la violencia. Con síntomas que destruyen el sentimiento de autonomía personal y la capacidad de influir en la situación, los pacientes pueden considerar justificadas sus acciones para contrarrestar las amenazas que se les presentan ("racionalidad dentro de la irracionalidad").

Los pacientes psicóticos delirantes que cometen actos violentos como resultado de sus ideas difieren de los pacientes no violentos en su preocupación por las pruebas que las respaldan, su convicción de que dichas pruebas se han encontrado y sus cambios afectivos, en particular depresión, ira o miedo, asociados con su preocupación delirante. En los estudios de Brixton de Taylor et al., los delirios de pasividad, los delirios religiosos y los delirios de influencia se asociaron significativamente más con actos violentos.

El riesgo asociado con los síntomas activos de la esquizofrenia, incluyendo los síntomas de amenaza/pérdida de control, aumenta considerablemente con el abuso de sustancias. El papel de este último factor se destaca en el estudio de Steadman et al.: cuando se controló este factor, la tasa de violencia entre pacientes psiquiátricos recientemente dados de alta no fue mayor que la tasa de violencia en la población general. Las alucinaciones como parte de la enfermedad se asocian con mayor frecuencia con la violencia si son alucinaciones de órdenes, o si los sabores y olores percibidos falsamente se interpretan como "prueba" de delirios de control. Es menos conocido el papel del desarrollo anormal de la personalidad en la comisión de delitos por parte de personas con esquizofrenia (ya sea una condición comórbida o una consecuencia de la enfermedad).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Teorías de los síntomas de la esquizofrenia

El concepto original de la esquizofrenia como una enfermedad neurodegenerativa de inicio temprano y progresión constante (demencia precoz) actualmente se rechaza. Las hipótesis modernas consideran la esquizofrenia como una enfermedad del neurodesarrollo asociada con el desarrollo deteriorado del sistema nervioso y que progresa solo en los primeros años, pero no a lo largo de la vida, lo que es más consistente con las observaciones clínicas. [ 60 ], [ 61 ] La teoría disontogenética de la esquizofrenia nos permite entender el papel de los factores etiológicos establecidos. Los factores de riesgo para la esquizofrenia, como el nacimiento en invierno, los antecedentes familiares positivos, el embarazo y el parto complicados, pueden alterar el desarrollo del cerebro, formando tempranamente una predisposición a la enfermedad. Las observaciones de niños con predisposición hereditaria, por ejemplo, los nacidos de madres que sufren de esquizofrenia, han revelado un vínculo entre la presencia de trastornos motores, cognitivos y afectivos y el desarrollo posterior de la psicosis. Existe un debate sobre si la psicosis es resultado de la progresión de la enfermedad durante la infancia y la adolescencia o si se produce cuando una predisposición que surgió en los primeros años, pero que se mantuvo estable, se manifiesta durante la adolescencia, en condiciones de mayor estrés psicológico. Estas teorías no son mutuamente excluyentes, ya que ambas sugieren la aparición temprana de síntomas leves y el posterior desarrollo de una psicosis completa. Cabe destacar que, una vez que la enfermedad alcanza el nivel psicótico, ni los métodos de neuroimagen, ni la investigación neuropsicológica, ni la observación clínica, ni, finalmente, los datos patomorfológicos indican una mayor progresión de la enfermedad.

La mayoría de los pacientes con esquizofrenia continúan presentando síntomas negativos a lo largo de sus vidas, y el creciente desajuste social puede ser consecuencia de la relación entre el paciente y la sociedad. [ 62 ] Esto puede explicarse a un nivel muy básico, por ejemplo, considerando el problema del empleo. Tras un episodio psicótico, al paciente le resulta difícil volver a su vida y ocupación anteriores. Incluso en ausencia de síntomas, empleadores, compañeros de trabajo, amigos y familiares no lo consideran una persona capaz. La tasa de desempleo entre los pacientes con esquizofrenia alcanza el 80%, aunque una proporción significativa de ellos conserva su capacidad para trabajar. La importancia de este factor queda bien demostrada en estudios de culturas sociocéntricas en países en desarrollo, donde los pacientes con esquizofrenia pueden mantener su estatus social y profesional en un entorno significativamente menos estresante. En estos países, la enfermedad tiene un curso más benigno. Carpenter y Вuchanan, Waddington ofrecen una discusión detallada de la etiología y los fundamentos neurobiológicos de la esquizofrenia.

Desde hace tiempo se ha observado que los pacientes con esquizofrenia son muy heterogéneos en relación con la naturaleza del inicio de la enfermedad, los síntomas principales, el curso, la efectividad del tratamiento y el resultado. En 1974, se propuso una hipótesis alternativa (Strauss et al., 1974), basada en datos de observaciones clínicas transversales y prolongadas, que indican una independencia relativa entre los síntomas psicóticos positivos, los síntomas negativos y una violación de las relaciones interpersonales. La esencia de la hipótesis es que estos grupos de síntomas tienen una base psicopatológica independiente y no representan manifestaciones de un solo proceso fisiopatológico. [ 63 ] Durante el período de observación, se observó una alta correlación entre la gravedad de los síntomas psicopatológicos relacionados con un grupo y, por el contrario, no se observó correlación entre la gravedad de los síntomas relacionados con diferentes grupos. Estos datos se confirmaron en numerosos estudios, pero con una adición. Se ha demostrado que las alucinaciones y los delirios están estrechamente relacionados, pero no se correlacionan con otros síntomas positivos (por ejemplo, la desorganización del pensamiento y la conducta). Actualmente, se acepta generalmente que las manifestaciones clave de la esquizofrenia incluyen la distorsión del sentido de la realidad, la desorganización del pensamiento y la conducta, los síntomas negativos y el deterioro cognitivo. Los síntomas negativos de la esquizofrenia incluyen el debilitamiento de las reacciones emocionales y sus manifestaciones externas, la pobreza del habla y la disminución de la motivación social. Anteriormente, Kraepelin describió estas manifestaciones como una "extinción de la fuente de la voluntad". Las diferencias entre los grupos de síntomas son extremadamente importantes al prescribir farmacoterapia. Otras manifestaciones clínicas importantes desde un punto de vista terapéutico incluyen la depresión, la ansiedad, la agresión, la hostilidad y la conducta suicida.

Durante muchos años, el efecto de los fármacos en la esquizofrenia se evaluó principalmente por su efecto sobre los síntomas psicóticos o parámetros relacionados, como la duración de la hospitalización o la remisión. Con el reconocimiento de la relativa independencia de los diferentes grupos de síntomas, una evaluación integral del efecto de la terapia en cada uno de estos grupos se ha vuelto estándar. Resultó que la terapia antipsicótica estándar prácticamente no tiene efecto sobre el deterioro cognitivo y los síntomas negativos de la esquizofrenia. [ 64 ] Mientras tanto, estos dos grupos de síntomas pueden tener una influencia decisiva en la gravedad de la condición del paciente y su calidad de vida. La conciencia de las limitaciones de la farmacoterapia tradicional se ha convertido en un impulso para el desarrollo de nuevos agentes para el tratamiento de estas manifestaciones de la esquizofrenia.

La esquizofrenia es una enfermedad crónica que puede progresar a lo largo de varias exacerbaciones, aunque la duración y las características de estas pueden variar. Los pacientes con esquizofrenia tienden a desarrollar síntomas psicóticos entre 12 y 24 meses antes de buscar tratamiento. El período premórbido puede incluir competencia social normal o deteriorada, desorganización cognitiva leve o distorsiones perceptivas, disminución de la capacidad para experimentar placer (anhedonia) y otras dificultades generalizadas de afrontamiento. Dichos síntomas de esquizofrenia pueden ser sutiles y reconocerse solo en retrospectiva, o pueden ser más prominentes con deterioro del funcionamiento social, académico y ocupacional. Los síntomas subclínicos pueden estar presentes en el período prodrómico, incluyendo retraimiento o aislamiento, irritabilidad, suspicacia, pensamientos inusuales, distorsiones perceptivas y desorganización. El inicio de la enfermedad (delirios y alucinaciones) puede ser repentino (en días o semanas) o lento y gradual (a lo largo de años). El curso de la esquizofrenia puede ser episódico (con exacerbaciones y remisiones evidentes) o continuo. Existe una tendencia a que el déficit funcional empeore. En la fase tardía de la enfermedad, los patrones de la enfermedad pueden estabilizarse, el grado de discapacidad puede estabilizarse e incluso disminuir.

En general, los síntomas de la esquizofrenia se pueden dividir en positivos, negativos, cognitivos y desorganizativos. Los positivos se caracterizan por un exceso o una distorsión de las funciones normales; los negativos, por una disminución o pérdida de estas. Los desorganizativos incluyen alteraciones del pensamiento y conductas inapropiadas. Los cognitivos son alteraciones del procesamiento de la información y dificultad para resolver problemas. El cuadro clínico puede incluir síntomas de una o todas estas categorías.

Los síntomas positivos de la esquizofrenia se pueden dividir en delirios y alucinaciones, o alteraciones del pensamiento y conducta inapropiada. Los delirios son creencias falsas. En los delirios de persecución, el paciente cree que lo están molestando, siguiendo o engañando. En los delirios de referencia, el paciente cree que pasajes de libros, periódicos, letras de canciones u otras señales externas son relevantes para él. En los delirios de inserción o retirada de pensamientos, el paciente cree que otras personas pueden leer su mente, que sus pensamientos son transmitidos por otros o que los pensamientos e impulsos le son implantados por fuerzas externas. Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales, olfativas, gustativas o táctiles, pero las alucinaciones auditivas son, con mucho, las más comunes. El paciente puede oír voces que comentan sobre su comportamiento, que hablan entre sí o que hacen comentarios críticos e insultantes. Los delirios y las alucinaciones pueden ser extremadamente angustiosos para el paciente. [ 65 ]

Los trastornos del pensamiento incluyen pensamiento desorganizado con habla incoherente y sin propósito, con cambios constantes de un tema a otro. Las alteraciones del habla pueden variar desde una desorganización leve hasta la incoherencia y el sinsentido. El comportamiento inapropiado puede incluir estupidez infantil, agitación, apariencia y gestos inapropiados. La catatonia es una forma extrema de alteración del comportamiento que puede incluir mantener una postura rígida y resistencia persistente al movimiento o actividad motora espontánea sin propósito.

Las manifestaciones negativas (deficitarias) de la enfermedad se expresan en forma de aplanamiento afectivo, pobreza del habla, anhedonia e insociabilidad. Con aplanamiento afectivo, el rostro del paciente presenta un aspecto hipomimético, con escaso contacto visual e insuficiente expresividad. La pobreza del habla se manifiesta por una disminución de la producción oral y respuestas monosilábicas a preguntas, lo que crea la impresión de vacío interior. La anhedonia puede reflejar un interés insuficiente en la actividad y un aumento de la actividad sin objetivo. La insociabilidad se manifiesta por un interés insuficiente en las relaciones con los demás. Los síntomas negativos a menudo conducen a una baja motivación y a una disminución de la intencionalidad del comportamiento.

Los déficits cognitivos incluyen problemas de atención, procesamiento del lenguaje, memoria de trabajo, pensamiento abstracto, resolución de problemas y comprensión de las interacciones sociales. El pensamiento del paciente puede volverse rígido y se reduce la capacidad para resolver problemas, comprender los puntos de vista de otras personas y aprender de la experiencia. Los síntomas de la esquizofrenia suelen afectar la capacidad funcional e interferir significativamente con el trabajo, las relaciones sociales y el autocuidado. El desempleo, el aislamiento, la ruptura de relaciones y la disminución de la calidad de vida son comunes. La gravedad del deterioro cognitivo determina en gran medida el grado de discapacidad general.

Suicidios

Las investigaciones sugieren que al menos entre el 5 % y el 13 % de los pacientes con esquizofrenia se suicidan. [ 66 ] El suicidio es la principal causa de muerte prematura entre las personas con esquizofrenia, lo que puede explicar en parte por qué la esperanza de vida se reduce en un promedio de 10 años entre las personas con esquizofrenia. Los pacientes con esquizofrenia paranoide, inicio tardío y un funcionamiento adecuado antes de la enfermedad, que tienen el mejor pronóstico de recuperación, también son más propensos a suicidarse. Debido a que estos pacientes conservan la capacidad de duelo y angustia, pueden ser más propensos a actuar con desesperación basándose en una comprensión realista de las consecuencias de su enfermedad.

Violencia

La esquizofrenia es un factor de riesgo relativamente menor para el comportamiento violento. Las amenazas de violencia y los arrebatos agresivos menores son mucho más comunes que el comportamiento verdaderamente peligroso. Los pacientes que son más propensos a cometer actos violentos incluyen aquellos que abusan de drogas y alcohol, tienen delirios persecutorios o alucinaciones de órdenes, y aquellos que no siguen el tratamiento prescrito. Muy raramente, los pacientes paranoicos severamente deprimidos que se sienten aislados atacarán o matarán a aquellos que perciben como la única fuente de sus problemas (por ejemplo, una figura de autoridad, una celebridad, un cónyuge). La mayoría de los pacientes con esquizofrenia nunca serán violentos. Por cada persona con esquizofrenia que comete homicidio, 100 se suicidan. [ 67 ] Los pacientes con esquizofrenia pueden presentarse a los servicios de urgencias con amenazas de violencia o para obtener alimento, refugio y la atención necesaria.

Etapa

Tipos de progresión de la enfermedad:

• Esquizofrenia continuamente progresiva, es decir crónica;
• Esquizofrenia paroxística, que a su vez tiene subtipos
  • Paroxístico - progresivo);
  • Recurrente (periódico).

Etapas de la esquizofrenia:

• Inicial. Suele comenzar con astenia y apatía, y se manifiesta con depresión profunda, psicosis, delirio e hipomanía.
• Manifestación. Los síntomas se intensifican y el cuadro clínico se estanca.
• La última etapa. Los síntomas suelen ser deficitarios y el cuadro clínico se estanca.

El grado de velocidad (progresividad) del desarrollo de la enfermedad:

• Esquizofrenia maligna (rápidamente progresiva);
• Esquizofrenia paranoide (moderadamente progresiva);
• Forma de movimiento lento (poco progresivo).

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Formas

Se han descrito cinco formas de esquizofrenia: paranoide, desorganizada, catatónica, residual e indiferenciada. La esquizofrenia paranoide se caracteriza por delirios y alucinaciones auditivas con función cognitiva y afecto intactos. La esquizofrenia desorganizada se caracteriza por desorganización del habla y la conducta, y afecto aplanado o inapropiado. En la esquizofrenia catatónica, predominan los síntomas físicos, incluyendo inmovilidad o actividad motora excesiva y la adopción de posturas extrañas. En la esquizofrenia indiferenciada, los síntomas son mixtos. En la esquizofrenia residual, hay una clara evidencia anamnésica de esquizofrenia con síntomas más pronunciados, seguidos de un largo período de síntomas negativos moderadamente expresados.

Algunos expertos, por el contrario, clasifican la esquizofrenia en subtipos deficitarios y no deficitarios según la presencia y gravedad de síntomas negativos, como aplanamiento afectivo, motivación insuficiente y disminución de la orientación a objetivos. Los pacientes con el subtipo deficitario presentan predominantemente síntomas negativos sin considerar otros factores (p. ej., depresión, ansiedad, estimulación ambiental insuficiente, efectos secundarios de la medicación). Los pacientes con el subtipo no deficitario pueden presentar delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento, pero prácticamente no presentan síntomas negativos.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Diagnostico esquizofrenias

No existen pruebas específicas para diagnosticar la esquizofrenia. El diagnóstico se basa en una evaluación integral de la historia clínica, los síntomas y los signos del paciente. [ 76 ] La información de fuentes adicionales, como familiares, amigos, profesores y compañeros de trabajo, suele ser útil. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV), el diagnóstico requiere dos o más síntomas característicos (delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado, síntomas negativos) presentes durante una parte significativa del tiempo durante un mes; los síntomas prodrómicos de la enfermedad o microsíntomas con alteraciones sociales, ocupacionales y del autocuidado deben ser evidentes durante un período de 6 meses, incluyendo 1 mes de síntomas manifiestos.

La psicosis debida a otras afecciones médicas o al abuso de sustancias debe descartarse mediante la revisión de la historia clínica y las pruebas diagnósticas, incluyendo análisis de laboratorio y neuroimagen. Si bien se encuentran anomalías cerebrales estructurales en algunos pacientes con esquizofrenia, estas no son lo suficientemente específicas como para ser diagnósticas.

Otros trastornos mentales con síntomas similares incluyen algunos trastornos relacionados con la esquizofrenia: trastorno psicótico transitorio, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo y trastorno delirante. Además, los trastornos del estado de ánimo pueden causar psicosis en algunas personas. Algunos trastornos de la personalidad (especialmente el esquizoide) presentan síntomas similares a los de la esquizofrenia, aunque suelen ser más leves y no psicóticos.

Cuando se desarrolla una psicosis, el primer paso es intentar determinar su causa. Si se conoce la causa, el tratamiento y la prevención pueden ser más específicos. El hecho de que un diagnóstico preciso sea clave para una terapia eficaz se puede observar en el ejemplo de los síntomas delirantes, que pueden ser una manifestación no solo de la esquizofrenia, sino también de la epilepsia temporal, la adicción a las anfetaminas y la fase maníaca del trastorno afectivo. Cada uno de estos casos requiere un tratamiento específico.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Diagnóstico diferencial

El algoritmo para el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia se encuentra en la cuarta revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV). Según este algoritmo, en un paciente con psicosis, primero se deben descartar las enfermedades somáticas y el abuso de sustancias. Posteriormente, se debe determinar si los síntomas se deben a un trastorno afectivo. De no ser así, según el cuadro clínico, se diagnostica esquizofrenia o trastorno esquizotípico. Si bien el tratamiento de los trastornos psicóticos de diversos orígenes tiene sus propias características, en todos los casos se suelen utilizar neurolépticos.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Tratamiento esquizofrenias

La esquizofrenia es, sin duda, una afección que requiere derivación a tratamiento psiquiátrico. En este caso, no es necesario que exista una conexión directa entre las experiencias psicóticas y el delito cometido. Basta con que el sujeto esté enfermo. En general, como confirma la práctica, si el delito no se asocia a síntomas psicóticos positivos, se asocia a un deterioro de la personalidad del paciente como consecuencia de la enfermedad. Por supuesto, también se pueden encontrar personas cuyo delito forma parte de su patrón delictivo y que, en ocasiones, han contraído esquizofrenia; sin embargo, en general, a quienes actualmente necesitan tratamiento psiquiátrico se les debe ofrecer dicho tratamiento. Esto no siempre ocurre, especialmente en ausencia de servicios hospitalarios satisfactorios. Si, por un lado, el sujeto comete un delito estando en remisión completa, y esto forma parte de su trayectoria delictiva, entonces es responsable de sus actos. La esquizofrenia puede ser tan grave que el sujeto puede ser declarado incapaz de participar en el juicio. Esta enfermedad es la base para la reducción de la responsabilidad en casos de asesinato y puede ser la base para la aplicación de las Reglas MacNaughten.

El tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas psicóticos hasta el inicio del tratamiento se correlaciona con la rapidez de la respuesta terapéutica inicial, la calidad de esta y la gravedad de los síntomas negativos. El tratamiento temprano suele resultar en una respuesta más rápida y completa. Si no se trata durante el primer episodio, entre el 70 % y el 80 % de los pacientes desarrollará un episodio posterior en un plazo de 12 meses. El uso prolongado de antipsicóticos puede reducir la tasa de recaídas en aproximadamente un 30 % a lo largo de un año.

Los objetivos principales del tratamiento son reducir la gravedad de los síntomas psicóticos, prevenir las exacerbaciones de los síntomas y las alteraciones relacionadas con el funcionamiento, y ayudar al paciente a alcanzar el máximo nivel de funcionalidad posible. Los antipsicóticos, la rehabilitación comunitaria y la psicoterapia son los componentes principales del tratamiento. Dado que la esquizofrenia es una enfermedad crónica y recurrente, enseñar a los pacientes habilidades de autoayuda es un objetivo importante de la terapia.

Según su afinidad por receptores de neurotransmisores específicos y su actividad, los fármacos se dividen en antipsicóticos típicos (neurolépticos) y antipsicóticos de segunda generación (ASG). Los ASG pueden presentar ciertas ventajas, como una eficacia ligeramente mayor (aunque en el caso de algunos ASG, estas ventajas son controvertidas) y una menor probabilidad de trastornos hipercinéticos y otros efectos secundarios.

Tratamiento de la esquizofrenia con antipsicóticos tradicionales

El mecanismo de acción de estos fármacos se relaciona principalmente con el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D₂ ₍ bloqueadores dopaminérgicos tipo 2). Los antipsicóticos tradicionales se dividen en de potencia alta, intermedia y baja. Los antipsicóticos de potencia alta presentan mayor afinidad por los receptores dopaminérgicos y menor por los receptores adrenérgicos y muscarínicos. Los antipsicóticos de potencia baja, poco utilizados, presentan menor afinidad por los receptores dopaminérgicos y mayor afinidad por los receptores adrenérgicos, muscarínicos e histamínicos. Los diversos fármacos están disponibles en comprimidos, líquidos e inyecciones intramusculares de acción corta y prolongada. La elección del fármaco se basa principalmente en el perfil de efectos secundarios, la vía de administración deseada y la respuesta previa del paciente al fármaco.[ 91 ]

Antipsicóticos tradicionales

Clase	Preparación (límites)	Dosis diaria	Dosis media	Comentarios
Fenotiazinas alifáticas	Clorpromazina	30-800	400 mg por vía oral antes de acostarse	Prototipo de fármacos de baja potencia. También en supositorios rectales.
Piperidina	Tioridazina	150-800	400 mg por vía oral antes de acostarse	El único fármaco con una dosis máxima absoluta (800 mg/día). En dosis altas, causa retinopatía pigmentaria y tiene un efecto anticolinérgico pronunciado. Se incluyen advertencias adicionales en las instrucciones debido a la prolongación del intervalo QTk.
Dibenzoxazepinas	Loxapina	20-250	60 mg por vía oral antes de acostarse	Tiene afinidad por los receptores de dopamina D y serotonina 5HT.
Dihidroindolonas	Molindón	15-225	60 mg por vía oral antes de acostarse	Puede causar pérdida de peso.
Tioxantenos	Tiotixeno	8-60	10 mg por vía oral antes de acostarse	Alta incidencia de acatisia
Butirofenonas	Haloperidol	1-15	4 mg por vía oral antes de acostarse	Prototipo de fármaco de alta potencia: decanoato de haloperidol (depósito intramuscular) disponible. La acatisia es frecuente.
Difenilbutilpiridinas	Pimozida	1-10	3 mg por vía oral antes de acostarse	Aprobado únicamente para el síndrome de Tourette
Piperazina	Trifluoperazina Flufenazina Perfenazina 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg por vía oral antes de acostarse 7,5 mg por vía oral antes de acostarse 16 mg por vía oral antes de acostarse	También existen el decanoato de flufenazina y el enantato de flufenazina, que son formas de depósito (no hay dosis equivalentes).

QTk - intervalo de 07" corregido para la frecuencia cardíaca.

^Las recomendaciones actuales para iniciar el tratamiento con antipsicóticos típicos son comenzar con la dosis más baja y aumentarla gradualmente hasta la dosis necesaria; se recomienda acostarse. No hay evidencia de que un aumento rápido de la dosis sea más eficaz. Existen formulaciones intramusculares para el tratamiento agudo.

Los antipsicóticos convencionales tienen efectos secundarios graves, como sedación, confusión, distonía o rigidez muscular, temblor, niveles elevados de prolactina y aumento de peso (para tratar los efectos secundarios). La acatisia (inquietud motora) es particularmente problemática y puede provocar un bajo cumplimiento terapéutico. Estos fármacos también pueden causar discinesia tardía, un trastorno del movimiento involuntario que se caracteriza con mayor frecuencia por arrugas en los labios y la lengua, o una sensación de "torsión" en brazos o piernas. La incidencia de discinesia tardía es de aproximadamente el 5% por año de uso de medicamentos entre los pacientes que toman antipsicóticos convencionales. En aproximadamente el 2% de los casos, la discinesia tardía causa desfiguración grave. En algunos pacientes, la discinesia tardía persiste indefinidamente, incluso después de suspender la medicación.

Existen dos antipsicóticos tradicionales y un antipsicótico de liberación prolongada disponibles en formulaciones de depósito. Estas preparaciones se utilizan para evitar incompatibilidades farmacológicas. También pueden ayudar a pacientes que, debido a desorganización, indiferencia o aversión a la enfermedad, no pueden tomar sus medicamentos por vía oral a diario.

Antipsicóticos de depósito

Preparación 1	Dosificación	Hora de alcanzar el pico 2
Decanoato de flufenazina	12,5-50 mg cada 2-4 semanas	1 día
Enantato de flufenazina	12,5-50 mg cada 1-2 semanas	2 días
Decanoato de haloperidol	25-150 mg cada 28 días (posiblemente cada 3-5 semanas)	7 días
Microesferas de risperidona S	25-50 mg cada 2 semanas	35 días

¹ Se administra por vía intramuscular mediante la técnica Z-track.

² Tiempo hasta alcanzar el nivel máximo después de una dosis única.

Dado que transcurren tres semanas entre la primera inyección y la obtención de niveles sanguíneos adecuados, el paciente debe continuar el tratamiento antipsicótico oral durante tres semanas después de la primera inyección. Se recomienda evaluar la tolerabilidad antes de iniciar el tratamiento con risperidona oral.

La clozapina es el único antipsicóticos de segunda generación (ASG) que ha demostrado ser eficaz en aproximadamente el 50% de los pacientes resistentes a los antipsicóticos tradicionales. Reduce los síntomas negativos, prácticamente no causa efectos secundarios motores y presenta un riesgo mínimo de desarrollar discinesia tardía, pero causa otros efectos indeseables como sedación, hipotensión, taquicardia, aumento de peso, diabetes mellitus tipo 2 y aumento de la salivación. También puede causar convulsiones; este efecto depende de la dosis. El efecto secundario más grave es la agranulocitosis, que puede presentarse en aproximadamente el 1% de los pacientes. Por lo tanto, es necesario un control frecuente del recuento leucocitario, y la clozapina suele utilizarse como fármaco de reserva en pacientes que no responden adecuadamente a otros fármacos. [ 92 ], [ 93 ]

Los ASG más nuevos presentan muchas de las ventajas de la clozapina sin el riesgo de agranulocitosis y, por lo general, se prefieren a los antipsicóticos tradicionales para el tratamiento de episodios agudos y la prevención de exacerbaciones. Los ASG más nuevos tienen una eficacia muy similar, pero presentan diferentes efectos secundarios, por lo que la elección del fármaco se basa en la susceptibilidad individual y otras características farmacológicas. Por ejemplo, la olanzapina, que presenta un riesgo relativamente alto en pacientes que reciben terapia de mantenimiento a largo plazo, debe evaluarse al menos cada 6 meses. Se pueden utilizar herramientas de evaluación como la Escala de Movimientos Involuntarios Anormales. El síndrome neuroléptico maligno es un evento adverso poco frecuente, pero potencialmente mortal, que se caracteriza por rigidez muscular, fiebre, inestabilidad autonómica y elevación de la creatinina fosfoquinasa.

Aproximadamente el 30% de los pacientes con esquizofrenia no responden a los antipsicóticos tradicionales. En estos casos, la clozapina, un antipsicótico de segunda generación, puede ser eficaz.

Tratamiento de la esquizofrenia con antipsicóticos de segunda generación

Los antipsicóticos de segunda generación actúan bloqueando los receptores de dopamina y serotonina (antagonistas de los receptores serotoninérgicos-dopaminérgicos). Los ASG generalmente reducen los síntomas positivos; pueden reducir los síntomas negativos en mayor medida que los antipsicóticos tradicionales (aunque estas diferencias son controvertidas); pueden causar menos deterioro cognitivo; tienen menor probabilidad de causar efectos secundarios extrapiramidales (motores); presentan un menor riesgo de desarrollar discinesia tardía; algunos ASG no causan o solo causan un ligero aumento de los niveles de prolactina.

Escala de Movimientos Involuntarios Patológicos

1. Observe la marcha del paciente durante el camino al consultorio.
2. Pídale al paciente que se quite la goma de mascar o la dentadura postiza si le están causando problemas.
3. Determinar si el paciente es consciente de algunos movimientos.
4. Siéntese al paciente en una silla firme sin reposabrazos, con las manos sobre el regazo, las piernas ligeramente separadas y los pies apoyados en el suelo. Ahora y durante todo el examen, observe todo el cuerpo del paciente para evaluar el movimiento.
5. Indique al paciente que se siente con los brazos colgando sin apoyo sobre las rodillas.
6. Pídale al paciente que abra la boca dos veces. Observe los movimientos de la lengua.
7. Pídale al paciente que saque la lengua dos veces.
8. Pida al paciente que golpee el pulgar contra los demás dedos de la mano durante 15 segundos en cada mano. Observe la cara y las piernas.
9. Pídale al paciente que se ponga de pie con los brazos extendidos hacia adelante.

Califique cada elemento en una escala de 0 a 4 según el grado de aumento de la gravedad. 0: ninguno; 1: mínimo, puede ser el límite extremo de la norma; 2: leve; 3: moderado; 4: grave. Si los movimientos se observan solo después de la activación, deben calificarse con 1 punto menos que los que aparecen espontáneamente.

Movimientos faciales y orales	Expresiones faciales Labios y zona perioral Fauces Idioma
Movimientos de las extremidades	Manos Piernas
Movimientos del torso	Cuello, hombros, caderas
Conclusión general	Gravedad de los movimientos patológicos Falla debida a movimientos patológicos Conciencia del paciente de movimientos anormales (0 - no consciente; 4 - angustia grave)

Adaptado del Manual de Evaluación de Psicofarmacología del ECDEU, de W. Guy. Copyright 1976 del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos.

El aumento de peso, la hiperlipidemia y el mayor riesgo de diabetes tipo 2 son los principales efectos adversos de los inhibidores de la ECA. Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de la ECA, se debe evaluar a todos los pacientes para detectar factores de riesgo, como antecedentes personales y familiares de diabetes, peso, perímetro abdominal, presión arterial, glucemia en ayunas y perfil lipídico. Se debe educar a los pacientes y a sus familias sobre los signos y síntomas de la diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso), incluyendo la cetoacidosis diabética (náuseas, vómitos, deshidratación, respiración rápida, visión borrosa). Además, se debe asesorar a todos los pacientes que inicien el tratamiento con inhibidores de la ECA sobre nutrición y actividad física. Todos los pacientes tratados con antipsicóticos requieren monitoreo periódico del peso corporal, índice de masa corporal (IMC) y glucemia en ayunas, y deben ser derivados para una evaluación especial si desarrollan hiperlipidemia o diabetes mellitus tipo 2. El síndrome neuroléptico maligno se ha asociado con prácticamente todos los antipsicóticos, incluyendo los neurolépticos de reciente comercialización.[ 94 ]

Antipsicóticos de segunda generación ¹

MUCHACHA	Preparación	Límites de dosis	Dosis media para adultos	Comentarios
Dibenzodiazepinas	Clozapina	150-450 mg por vía oral 2 veces al día	400 mg por vía oral antes de acostarse	Primer AAS que ha demostrado eficacia en pacientes resistentes al tratamiento. Requiere un control frecuente del recuento leucocitario debido al riesgo de agranulocitosis; aumenta el riesgo de convulsiones y aumento de peso.
Benzoxazoles	Risperidona	4-10 mg por vía oral antes de acostarse	4 mg por vía oral antes de acostarse	Puede causar síntomas extrapiramidales en dosis >6 mg; aumento dependiente de la dosis en los niveles de prolactina; el único AASID con una forma inyectable de acción prolongada
Tienobenzodiazepinas	Olanzapina	10-20 mg por vía oral antes	15 mg por vía oral antes de acostarse	Los efectos secundarios más comunes son somnolencia, aumento de peso y mareos.
Dibenzotiazepinas	Quetiapina	150-375 mg por vía oral 2 veces al día	200 mg por vía oral 2 veces al día	Su baja potencia permite una dosificación amplia; no tiene efecto anticolinérgico. Es necesario ajustar la dosis debido al bloqueo del receptor α; se requiere una administración dos veces al día.
Benzisotiazolilpiperazinas	Ziprasidona	40-80 mg por vía oral 2 veces al día	80 mg por vía oral 2 veces al día	Inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina; podría tener propiedades antidepresivas. Su vida media es la más corta entre los nuevos fármacos; requiere administración dos veces al día con alimentos. Para afecciones agudas, existe una presentación intramuscular. Baja tendencia al aumento de peso corporal.
Dihidrocarostirilo	Aripiprazol	10-30 mg por vía oral antes	15 mg por vía oral antes de acostarse	Agonista parcial del receptor de dopamina-2, baja tendencia al aumento de peso.

Los APVP son antipsicóticos de segunda generación.

^{Se recomienda} controlar el aumento de peso y el desarrollo de diabetes tipo 2 para esta clase de antipsicóticos.

Todos los antipsicóticos de segunda generación se asocian con una mayor mortalidad en pacientes ancianos con demencia.

El tratamiento de la esquizofrenia con neurolépticos atípicos comenzó casi simultáneamente con el inicio de la prescripción de neurolépticos típicos a pacientes con esquizofrenia.

Servicios de rehabilitación y apoyo social

Los programas de capacitación en habilidades psicosociales y rehabilitación vocacional ayudan a muchos pacientes a trabajar, comprar y cuidar de sí mismos, administrar su hogar, relacionarse con los demás y colaborar con profesionales de la salud mental. El mantenimiento del empleo puede ser especialmente valioso cuando el paciente se integra en un entorno laboral competitivo y cuenta con un mentor laboral para facilitar su adaptación. Con el tiempo, el mentor laboral solo actúa como un apoyo para la toma de decisiones o la comunicación con los empleadores.

Los servicios de apoyo comunitarios permiten a muchas personas con esquizofrenia vivir en la comunidad. Si bien la mayoría de los pacientes pueden vivir de forma independiente, algunos requieren alojamiento supervisado, donde el personal está presente para garantizar el cumplimiento de la medicación. Los programas ofrecen niveles de supervisión graduales en diversos entornos, que van desde apoyo las 24 horas hasta visitas periódicas a domicilio. Estos programas ayudan a garantizar la autonomía del paciente, a la vez que brindan atención médica adecuada que reduce la probabilidad de recaídas y la necesidad de hospitalización. Los programas de tratamiento comunitarios funcionan en el domicilio del paciente o en otro entorno y tienen una alta proporción de personal por paciente; los equipos de tratamiento proporcionan directamente la mayor parte o la totalidad del tratamiento necesario.

Durante las exacerbaciones graves, puede ser necesaria la hospitalización o la intervención en situaciones de crisis, así como la hospitalización involuntaria si el paciente representa un peligro para sí mismo o para los demás. A pesar de la mejora de la rehabilitación y los servicios sociales, un pequeño número de pacientes, especialmente aquellos con déficits cognitivos graves y resistentes al tratamiento, requieren hospitalizaciones prolongadas u otros cuidados de apoyo.

Psicoterapia

Los modelos actuales de psicoterapia para la esquizofrenia, atenuados en gran medida por esfuerzos pasados decepcionantes, son más modestos y pragmáticos en sus objetivos y se consideran parte de un tratamiento integral con intervenciones farmacológicas en el centro. [ 95 ] El objetivo de la psicoterapia es desarrollar una relación integrada entre el paciente, la familia y el médico para que el paciente pueda aprender a comprender y manejar su enfermedad, tomar los medicamentos según lo prescrito y lidiar con el estrés de manera más efectiva. Aunque un enfoque común es combinar la psicoterapia individual con la medicación, hay pocas pautas prácticas para esto. La psicoterapia más efectiva es aquella que comienza abordando las necesidades sociales básicas del paciente, brinda apoyo y educación sobre la naturaleza de la enfermedad, promueve el funcionamiento adaptativo y se basa en la empatía y una comprensión dinámica adecuada de la esquizofrenia. Muchos pacientes requieren apoyo psicológico empático para adaptarse al hecho de que la enfermedad es a menudo un trastorno de por vida que puede limitar significativamente el funcionamiento.

Para los pacientes que viven con sus familias, las intervenciones psicoeducativas familiares pueden reducir las tasas de recaída. Los grupos de apoyo y defensa, como la Alianza Nacional de Enfermos Mentales, suelen ser útiles para las familias.

Pronóstico

Durante los primeros 5 años tras el inicio de la enfermedad, el funcionamiento puede verse afectado, las habilidades sociales y profesionales pueden deteriorarse y la negligencia en el autocuidado puede aumentar progresivamente. Los síntomas negativos pueden aumentar en gravedad y el funcionamiento cognitivo puede deteriorarse. Posteriormente, las alteraciones se estabilizan. Existe cierta evidencia de que la gravedad de la enfermedad puede disminuir con la edad, especialmente en mujeres. Pueden desarrollarse trastornos hipercinéticos en pacientes con síntomas negativos graves y disfunción cognitiva, incluso si no se utilizan antipsicóticos.

El pronóstico varía según la forma de esquizofrenia. Los pacientes con esquizofrenia paranoide presentan menor discapacidad y responden mejor al tratamiento. Los pacientes con el subtipo deficitario suelen presentar mayor discapacidad, peor pronóstico y mayor resistencia al tratamiento.

La esquizofrenia puede estar asociada a otros trastornos mentales. [ 96 ] Si se asocia a síntomas obsesivo-compulsivos, el pronóstico es particularmente malo; si se acompaña de síntomas de trastorno límite de la personalidad, el pronóstico es mejor. Alrededor del 80 % de las personas con esquizofrenia experimentan uno o más episodios de depresión mayor en algún momento de su vida.

Durante el primer año después del diagnóstico, el pronóstico está estrechamente relacionado con la estricta adherencia a la medicación psicotrópica prescrita. En general, 1/3 de los pacientes logran una mejoría significativa y duradera; 1/3 muestran alguna mejoría pero tienen exacerbaciones periódicas y deterioro residual; 1/3 tienen síntomas graves y persistentes. Solo el 15% de todos los pacientes regresan completamente al nivel de funcionamiento previo a la enfermedad. Los factores asociados con un buen pronóstico incluyen un buen funcionamiento previo a la enfermedad (p. ej., buen rendimiento académico, trabajo exitoso), inicio tardío o repentino de la enfermedad, antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo distintos de la esquizofrenia, deterioro cognitivo mínimo, síntomas negativos leves y forma paranoide o no deficitaria. Los factores asociados con un mal pronóstico incluyen edad de inicio temprana, mal funcionamiento previo a la enfermedad, antecedentes familiares de esquizofrenia y subtipo desorganizado o deficitario con múltiples síntomas negativos. Los hombres tienen peores resultados que las mujeres; las mujeres responden mejor a la terapia antipsicótica.

El abuso de alcohol y drogas es un problema importante en aproximadamente el 50% de las personas con esquizofrenia. La evidencia anecdótica sugiere que la marihuana y otros alucinógenos pueden ser extremadamente destructivos en personas con esquizofrenia y deben desaconsejarse. El abuso concomitante de sustancias es un fuerte predictor de un pronóstico desfavorable y puede provocar incumplimiento de la medicación, recaídas, hospitalizaciones frecuentes, disminución del funcionamiento y pérdida de apoyo social, incluyendo la indigencia.

[ 97 ], [ 98 ]