Estenosis de la vena renal

La experiencia acumulada en la investigación del sistema venoso renal nos permite no sólo establecer la estenosis de la vena renal, que conduce a la congestión venosa en el riñón, sino a menudo también determinar el factor etiológico de la estenosis.

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Causas estenosis de la vena renal

La estenosis de la vena renal puede ocurrir por las siguientes razones.

• “Pinzas” arteriales aortomesentéricas que comprimen la vena renal (estenosis ortostática).
• Estenosis de la vena renal adquirida: nefroptosis, pedunculitis postraumática y pielonefrítica, anillo fibroso arterial, etc. (estenosis permanente).
• Movilidad patológica del riñón (estenosis ortostática): unilateral, bilateral.
• Vena renal anular izquierda (estenosis permanente).
• Múltiples arterias renales que comprimen la vena renal (estenosis permanente).
• Vena renal izquierda retroaórtica (estenosis permanente).
• Drenaje extracavo de vena renal izquierda, compresión por la arteria ilíaca común (estenosis permanente).

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Síntomas estenosis de la vena renal

El varicocele (venas varicosas del cordón espermático) es uno de los síntomas más comunes de estenosis de la vena renal en la práctica urológica. La presión elevada en la vena renal provoca la insuficiencia de las válvulas de la vena testicular y el desarrollo de una derivación con un flujo inverso de sangre venosa desde la vena renal a través del testículo hasta el plexo pampiniforme. Posteriormente, a través de la vena espermática externa hasta la ilíaca común. Se forma una anastomosis renocava compensatoria.

La estenosis de la vena renal (o su rama) suele provocar alteraciones hemodinámicas en todo el lecho venoso renal. El grado de estrechamiento, así como su naturaleza (constante u ortostática), determinan la gravedad de los trastornos circulatorios en el sistema venoso renal. La compensación de los trastornos se lleva a cabo gracias a la capacidad de reservorio de las estructuras venosas intraorgánicas (plexos venosos de los fórnices de los cálices) y a la transformación de las afluentes de la vena renal en vías de derivación.

La hipertensión venosa congestiva en el riñón, la desaceleración del flujo sanguíneo en el segmento venoso a nivel del lecho microcirculatorio, el desbordamiento de los plexos fornicales, la colateralización venosa extraorgánica son la base fisiopatológica de ciertos síntomas y (o) complejos de síntomas de la estenosis de la vena renal (hematuria, varicocele, dismenorrea, etc.).

La naturaleza de la relación entre el tipo de estenosis de la vena renal y los síntomas clínicos es, obviamente, la siguiente. El varicocele se desarrolla con mayor frecuencia con estenosis ortostática de la vena (en "pinzas" aortomesentéricas). La hematuria no es típica de este tipo de estenosis. Un aumento transitorio y frecuentemente repetido de la presión en la vena renal es suficiente para interrumpir el flujo sanguíneo en la vena testicular y causar la insuficiencia valvular. La descarga de sangre resultante desde la vena renal hacia el plexo pampiniforme promueve la descompresión venosa y protege los fondos de saco del desbordamiento excesivo, las rupturas y el sangrado fornical.

Al igual que el varicocele en hombres, las lesiones estenóticas de las venas renales en mujeres provocan la alteración de la hemodinámica venosa renal-ovárica, su perversión y el desarrollo de venas varicosas del ovario, o varicocele ovárico descendente. Se caracteriza por dismenorrea, dolor en el hemicuerpo izquierdo, dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales), disuria, hematuria y proteinuria. En estos casos, se recomienda un estudio radiocontraste del sistema venoso de ambos riñones.

Cuando la dismenorrea se combina con hematuria, la vigilancia oncológica exige descartar un tumor en el riñón, la vejiga o las vías urinarias superiores. En presencia de un tumor renal, la derivación arteriovenosa patológica en el tejido tumoral puede provocar hipertensión fistulosa en el sistema venoso renal y reflujo patológico desde la vena renal hasta el plexo venoso ovárico, varicocele ovárico y dismenorrea sintomática. Además, un tumor renal, con potencial polihormonal, puede causar disfunción ovárica.

La hematuria se presenta con hipertensión venosa persistente causada por estenosis permanente (orgánica) de la vena, ya sea adquirida o congénita. La hematuria que se presenta con estenosis ortostática de la vena del riñón derecho con movilidad patológica se explica por una estasis venosa significativamente pronunciada y prolongada en el riñón derecho, que, a diferencia del izquierdo, tiene posibilidades limitadas de derivación venosa.

La combinación de varicocele y hematuria sólo es posible en formas persistentes de estenosis de la vena renal.

Diagnostico estenosis de la vena renal

El diagnóstico de la estenosis de la vena renal y la determinación de su etiología consisten en un conjunto de estudios clínicos, de laboratorio y radiológicos. Los detalles de la realización de los estudios y la transición de un método a otro dependen de los resultados obtenidos en la etapa previa del diagnóstico.

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Diagnóstico clínico de la estenosis de la vena renal

En primer lugar, se determina la presencia de signos clínicos de alteración del flujo venoso renal: hematuria, proteinuria, varicocele, dismenorrea, etc. El lado del síntoma (izquierdo, derecho, ambos lados), su naturaleza (ortostático constante) y la combinación con otros síntomas son importantes. Por ejemplo, la combinación de hematuria y varicocele indica la posibilidad de un estrechamiento persistente y pronunciado de la vena. La combinación de hematuria con hidronefrosis suele deberse a la presencia de múltiples troncos venosos o a una vena anular anormal del riñón. La combinación de dismenorrea y hematuria indica daño estenótico en las venas de ambos riñones con la entrada simultánea de la vena ovárica derecha en la vena renal derecha.

Es recomendable considerar las manifestaciones clínicas y su evolución en relación con la edad del paciente. Esto permite predecir la probabilidad de una u otra causa de estenosis de la vena renal. La edad joven se caracteriza por factores de estenosis congénita: arterias en pinza, múltiples arterias que comprimen la vena renal y vena anular. En pacientes mayores, se observan con mayor frecuencia lesiones venosas adquiridas por nefroptosis, anillo fibroso arterial, etc.

Los datos de los antecedentes familiares sobre la presencia de síntomas similares en familiares del paciente pueden ser importantes, lo que sugiere una génesis congénita de la estenosis de la vena renal. Un antecedente de traumatismo lumbar o abdominal sugiere una estenosis adquirida. La evaluación de la duración y la dinámica de los síntomas ayuda a establecer el diagnóstico etiológico y patogénico correcto. Por ejemplo, si un varicocele ortostático, presente desde la infancia, se ha vuelto permanente con la edad, se debe considerar la transformación de las "pinzas" arteriales en un anillo fibroso arterial. Si el cese de la hematuria en un paciente con hemorragia renal izquierda coincidió con el desarrollo gradual de varicocele izquierdo, se puede asumir la formación de colaterales venosas que redujeron la congestión venosa renal y modificaron el cuadro clínico de la enfermedad.

Como demuestra la experiencia, la interpretación correcta de los síntomas clínicos permite no sólo sospechar una estenosis de la vena renal en un paciente, sino también juzgar su etiología con distintos grados de probabilidad.

El examen comienza con el paciente. Se determina la presencia de varices en el cordón espermático, el lado de la lesión y la naturaleza del varicocele (cambios en el llenado de las venas del plexo pampiniforme en las posiciones horizontal y vertical del paciente). La maniobra de Ivanissevich es demostrativa: con el paciente en decúbito supino, se presiona el cordón espermático contra el pubis, a la altura del anillo externo del canal inguinal. En este caso, las venas del cordón en el escroto no se llenan; al colocar al paciente en posición vertical, si no se detiene la compresión del cordón, las venas no se llenan. Si se detiene la presión sobre el cordón, el plexo pampiniforme se llena inmediatamente y se vuelve más pesado. Durante el examen, es posible asumir la naturaleza de la hipertensión en la vena renal (persistente o transitoria) y determinar la presencia y el grado de atrofia testicular en el lado de la lesión.

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Diagnóstico de laboratorio de la estenosis de la vena renal

Los métodos de diagnóstico de laboratorio incluyen el análisis de orina según Almeida-Nechiporenko, la determinación de la excreción diaria de proteínas y las pruebas inmunoquímicas de orina y sangre.

Estos indicadores son importantes no tanto para establecer un diagnóstico (aunque el grado y la naturaleza de la proteinuria caracterizan la gravedad de los trastornos hemodinámicos renales), sino para evaluar el resultado del tratamiento realizado en función de la dinámica de la excreción de proteínas y los cambios en el uroproteinograma.

Diagnóstico instrumental de la estenosis de la vena renal

Algunos de los métodos más modernos para diagnosticar la estenosis de la vena renal son la flebografía computarizada en bolo espiral 3D con reconstrucción del lecho vascular y la resonancia magnética de alto campo con contraste. Estas tecnologías permiten obtener información completa sobre la arquitectura vascular sin necesidad de métodos diagnósticos invasivos.

La técnica Doppler color, ampliamente utilizada en los ecógrafos modernos, permite determinar el flujo sanguíneo retrógrado en el lecho venoso, lo que permite diagnosticar las denominadas formas subclínicas de varicocele, especialmente en niños en edad preescolar y en los primeros años de la escuela.

La estenosis de la vena renal se diagnostica mediante estudios venográficos, que determinan la elección del método de tratamiento para esta patología.

El cateterismo de la aorta abdominal, vena cava inferior y sus ramas se realiza mediante el método de Seldinger.

Métodos de examen radiocontraste de la vena cava inferior y sus afluentes

• Cavagrafía de corona inferior:
  • no obstructiva - anterógrada y retrógrada;
  • obstructiva - anterógrada.
• Veno-cavografía renal.
• Fase venosa en la arteriografía renal.
• No obstructivo:
  • venografía renal retrógrada selectiva;
  • venografía renal retrógrada selectiva con interrupción o reducción preliminar del flujo arterial (utilizando un balón, un fármaco farmacológico, una sustancia embolizante).
• Venografía renal por reflujo con venocavagrafía inferior después de la oclusión de la arteria renal utilizando un balón, un fármaco farmacológico o un agente embolizante.
• Venografía renal por reflujo bilateral con cavografía inferior obstructiva.
• Realce de contraste anterógrado de la vena renal izquierda durante la venografía testicular del lado izquierdo.