Hemoglobinuria

La hemoglobinuria es una forma de anemia hemolítica (hemoglobinemia), o más precisamente, un síntoma de daño intravascular patológico a los glóbulos rojos (eritrocitos), cuando la hemoglobina se libera masivamente al entorno perivascular y a la orina. La presencia de hemoglobina en la orina es evidencia directa de una degradación intensa de los glóbulos rojos, que puede ser causada tanto por una enfermedad interna (gripe, neumonía, infección aguda) como por un factor externo: hipotermia, esfuerzo físico excesivo, lesiones o intoxicación.

En un estado sano, el plasma sanguíneo también puede contener una pequeña cantidad de hemoglobina, no más del 5% del volumen plasmático total. Un aumento de los niveles de hemoglobina al 20-25% puede indicar trastornos congénitos de la composición estructural de la proteína (hemoglobinopatía), como beta-talasemia y anemia de células falciformes. La hemoglobinuria se caracteriza por un exceso significativo de los valores normales, cuando durante la hemólisis el nivel de hemoglobina alcanza el 200%. Este volumen de pigmento sanguíneo no puede ser procesado adecuadamente por el sistema macrófago-endocrino (SRE), y la hemoglobina comienza a pasar a la orina.

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Causas hemoglobinuria

La hemoglobinuria se observa en algunas enfermedades de la sangre, transfusiones de sangre de un grupo diferente, intoxicaciones con ciertos colorantes (anilina) y venenos (ácido carbólico, clorato de potasio) y quemaduras extensas, donde la mayor parte de la hemoglobina se encuentra ligada y una pequeña fracción libre se forma debido a la destrucción de la pared eritrocitaria. La hemoglobinuria verdadera no existe sin hemoglobinemia y la ictericia asociada. La hemoglobinuria también se observa durante el esfuerzo físico prolongado, correr, caminar, etc.

Cabe mencionar las observaciones menos frecuentes en las que la coloración de la orina puede deberse a la ingesta de ciertos medicamentos o alimentos (p. ej., remolacha). La orina puede adquirir un tono rojo oscuro como resultado de la hemoglobinuria causada por hemólisis intravascular y la posterior liberación de hemoglobina libre por los riñones.

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Síntomas hemoglobinuria

El primer signo evidente de hemoglobinuria es la coloración rojo oscuro de la orina, que se explica por la presencia de una gran cantidad de oxihemoglobina. La orina recolectada para análisis se divide en capas con el tiempo: la superior se vuelve transparente pero conserva su color, y las partículas de materia orgánica muerta (detritos) son claramente visibles en la inferior. Los síntomas de hemoglobinuria se desarrollan rápidamente, acompañados de dolores articulares, fiebre, aumento brusco de la temperatura corporal, náuseas, vómitos y dolor de cabeza.

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Formas

• La hemoglobinuria paroxística nocturna de Marchiafava-Micheli (o enfermedad de Strubing-Marchiafava) es una patología hemolítica adquirida en la que se produce una degradación intravascular constante de glóbulos rojos defectuosos.
• La hemoglobinuria tóxica es una hemólisis masiva patológica que se desarrolla como resultado de una intoxicación grave con sustancias tóxicas químicas o naturales (sulfonamidas, hongos, picaduras de animales venenosos e insectos).
• Hemoglobinuria de marzo, también llamada “enfermedad del soldado” porque la hemólisis mecánica de los glóbulos rojos está asociada a un estrés excesivo e intenso en los pies.
• La hemoglobinuria paroxística fría es la forma más rara de hemólisis autoinmune.
• Hemoglobinuria, principales signos y síntomas

Hemoglobinuria paroxística nocturna de Marchiafava-Micheli

La hemoglobinuria paroxística fue descrita por primera vez por el médico italiano Marchiafava y sus dos colegas, Micheli y Strubing. Desde entonces, este síndrome poco común ha recibido diferentes nombres en distintos países: hemoglobinuria nocturna, hemoglobinuria paroxística nocturna de Marchiafava-Micheli y enfermedad de Strubing-Marchiafava.

La hemoglobinuria paroxística nocturna es una forma de anemia adquirida extremadamente rara. Este síntoma hemolítico se caracteriza por una hemólisis constante de los glóbulos rojos, que se manifiesta en episodios (paroxísticos), se acompaña de trombosis y provoca hipoplasia de la médula ósea. Este tipo de hemoglobinuria se diagnostica en jóvenes de ambos sexos de 20 a 40 años, y con menor frecuencia en pacientes de edad avanzada.

Los síntomas de la hemoglobinuria nocturna pueden ser multivariables y suelen aparecer temprano por la mañana o por la noche. Esto se debe a un rasgo característico del síndrome: la degradación de glóbulos rojos por la noche, cuando el pH sanguíneo está ligeramente reducido. Los síntomas incluyen fiebre, dolores articulares, debilidad general, letargo y apatía. También es posible que la piel se torne amarilla, ya que la hemoglobinuria paroxística nocturna de Marchiafava-Micheli se acompaña de un aumento significativo del tamaño del hígado (esplenomegalia). Los paroxismos de hemólisis pueden estar asociados con actividad física intensa excesiva, infecciones graves, transfusiones sanguíneas inadecuadas o cirugía. Otra causa puede ser la administración de fármacos que contienen hierro, en cuyo caso la hemoglobinuria paroxística se considera un síntoma temporal y transitorio.

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Hemoglobinuria nocturna, tratamiento

El principal método para detener la hemólisis eritrocitaria es la transfusión de glóbulos rojos descongelados (transfusión), que, a diferencia de la transfusión de sangre fresca, produce un resultado positivo y estable. La frecuencia de las transfusiones depende de la gravedad de la hemoglobinuria y del estado del paciente; se recomienda un mínimo de cinco transfusiones.

La hemoglobinuria paroxística nocturna también se trata con un fármaco anabólico, el nerobol, que actúa como un remedio sintomático temporal. Tras suspender el fármaco, la hemólisis puede reaparecer.

Como medidas adicionales están indicados los medicamentos que contienen hierro, los anticoagulantes y los hepatoprotectores.

No existe prevención para la hemoglobinuria en esta forma, el pronóstico se considera desfavorable: con una terapia de mantenimiento constante, la esperanza de vida del paciente no supera los cinco años.

Hemoglobinuria de marzo

Fue descrita por primera vez por el médico alemán Fleischer a finales del siglo XIX, quien observó un color rojizo inusualmente oscuro en la orina de un soldado. Siguiendo sus pasos, su colega Voigl comenzó a estudiar la relación entre la carga de caminar muchos kilómetros y la aparición de rastros de hemoglobina en la orina de los soldados durante la Primera Guerra Mundial. Curiosamente, durante largas caminatas o carreras sobre terreno blando o hierba, no se presentan síntomas de hemoglobinuria de marcha; este síndrome es característico únicamente de quienes se mueven sobre superficies duras, rocosas o de madera.

La hemoglobinuria de marzo se diagnostica siempre en personas sanas y físicamente fuertes, expuestas a largas caminatas, como atletas, soldados y viajeros. El síndrome permanece inexplorado, ya que no existe una explicación clara de por qué la carga en los pies provoca la hemólisis eritrocitaria, mientras que casi todos los músculos del cuerpo están sometidos a ella. Según una versión, la intensa agresión mecánica sobre la piel del pie provoca la destrucción de eritrocitos en la red capilar de la planta, proceso que posteriormente se extiende a todo el sistema hematopoyético.

La hemoglobinuria de marzo se desarrolla gradualmente y rara vez se acompaña de escalofríos, fiebre y temperatura elevada. Se observa una ligera debilidad, que, sin embargo, puede explicarse por la fatiga física general causada por largas caminatas. El síntoma principal es la hemoglobina excretada en la orina y su color característico. Al cesar la marcha, los síntomas remiten y la orina se aclara gradualmente. Los análisis de sangre tampoco muestran desviaciones significativas de la norma en la VSG ni en los leucocitos; solo es posible un aumento del nivel de neutrófilos y una VSG acelerada. La hemoglobinuria de marzo no se diagnostica con frecuencia, ya que los síntomas desaparecen con la actividad física. El síndrome tiene un pronóstico 100% favorable y se considera benigno.

Hemoglobinuria paroxística por frío

La forma más rara de hemoglobinuria, descrita por primera vez a principios del siglo XIX como un tipo de hemólisis eritrocitaria, se consideró inicialmente una consecuencia de la hemólisis renal, hasta que la inquisitiva mente del Dr. Rosenbach ideó un método diagnóstico completamente inusual: enfriar una mano o un pie en agua helada. Posteriormente, la prueba de Rosenbach comenzó a utilizarse en una versión suave: solo se enfriaba un dedo. También se estableció que la hemoglobinuria paroxística fría puede ser consecuencia de la sífilis, enfermedad subyacente, lo cual fue confirmado posteriormente por dos médicos: Landsteiner y Donat.

La criohemoglobinuria paroxística es extremadamente rara; el número de casos diagnosticados no supera 1/100.000 del total de pacientes. Sin embargo, esta forma de síndrome hemolítico se detecta con mucha mayor frecuencia en el total de pacientes con hemoglobinuria, y entre ellos predominan las personas con diagnóstico de enfermedad sifilítica. En los últimos veinte años, el interés por la criohemoglobinuria paroxística ha aumentado significativamente. En el proceso de estudio de este síndrome, se descubrió que también presenta una forma idiopática, es decir, no asociada con la sífilis ni con ninguna otra enfermedad.

Si la HCP es aguda, por lo general, los síntomas graves se deben a una enfermedad vírica o bacteriana, como la gripe, el sarampión, las paperas o la mononucleosis infecciosa. En estos casos, la reacción de Wasserman también puede ser positiva, pero debido a su baja especificidad, este método no puede considerarse un criterio diagnóstico en el contexto de la criohemoglobinuria paroxística.

Las causas del desarrollo de la hemoglobinuria paroxística por frío no se comprenden completamente, pero se ha establecido que es el frío el que provoca la desintegración intensa de los glóbulos rojos. En este caso, aparecen autohemolisinas bifásicas patológicas en el plasma sanguíneo, llamadas así por los autores del descubrimiento, Donat y Landsteiner. El enfriamiento puede ser intenso o leve; a veces basta con que el paciente se lave las manos con agua corriente para iniciar la hemólisis patológica de los glóbulos rojos tras un ligero cambio de temperatura hacia un aumento de la temperatura. Los síntomas característicos de la HCP son similares a los de otras enfermedades agudas, por lo que la hemoglobinuria paroxística por frío se diagnostica con mayor frecuencia en etapas tardías. Hipertermia, dolor abdominal, escalofríos, coloración amarillenta de la piel y la esclerótica, hepatomegalia y esplenomegalia son síntomas de enfermedades de la vesícula biliar, hepatitis, etc.

El síntoma principal de la hemoglobinuria paroxística por frío fue y sigue siendo el color característico de la orina y su estructura: capas, en la inferior de las cuales se detectan metahemoglobina y cilindros de hemoglobina. El tratamiento de la hemoglobinuria paroxística por frío consiste en evitar el contacto con agentes que provocan el frío y tratar la enfermedad subyacente, especialmente si se trata de sífilis. La hemoglobinuria paroxística por frío, que se desarrolla en el contexto de infecciones virales agudas (gripe), no requiere tratamiento específico y se presenta con una recuperación general. La forma crónica de la hemoglobinuria por frío tiene un curso más grave, que a menudo requiere transfusión de sangre y administración de antiespasmódicos. En general, la hemoglobinuria paroxística por frío se caracteriza por una recuperación clínica completa y tiene un pronóstico favorable.

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Diagnostico hemoglobinuria

La hemoglobinuria debe diferenciarse de otro síndrome hemolítico: la hematuria (liberación de sangre en la orina).

A pesar de los signos de color evidentes (coloración de la orina), los síntomas clínicos subjetivos y objetivos, la hemoglobinuria se confirma mediante pruebas de sulfato de amonio, detección de detritos y hemosiderina en el sedimento urinario y una prueba de “papel” con electroforesis e inmunoelectroforesis, que determina la presencia de proteínas en la orina, también son informativas.

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Tratamiento hemoglobinuria

• En las formas graves, como la hemoglobinuria paroxística fría o la hemoglobinuria paroxística nocturna, está indicada la transfusión de sangre (eritrocitos).
• Prescripción de fármacos anabólicos (acción anticomplementaria).
• Tratamiento a largo plazo con antioxidantes para reducir la actividad de la peroxidación lipídica y sus derivados.
• Terapia antianémica incluyendo medicamentos que contengan hierro.
• Terapia antitrombótica, administración de anticoagulantes directos e indirectos.