Hepatitis alcohólica aguda: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La hepatitis alcohólica se detecta en aproximadamente el 35% de los pacientes con alcoholismo crónico. Clínicamente, se propone distinguir entre hepatitis alcohólica aguda y crónica.

La hepatitis alcohólica aguda (HAA) es una enfermedad hepática degenerativa e inflamatoria aguda causada por la intoxicación alcohólica, caracterizada morfológicamente principalmente por necrosis centrípeta, una reacción inflamatoria con infiltración de los campos portales principalmente por leucocitos polinucleares y la detección de cuerpos hialinos alcohólicos (cuerpos de Mallory) en los hepatocitos.

La enfermedad se desarrolla principalmente en hombres que abusan del alcohol durante al menos 5 años. Sin embargo, al consumir grandes cantidades de alcohol, la hepatitis alcohólica aguda puede desarrollarse muy rápidamente (a los pocos días de un consumo excesivo de alcohol, especialmente si se repite varias veces). La hepatitis alcohólica aguda está predispuesta por una nutrición deficiente y poco saludable, así como por una predisposición genética al alcoholismo y a la hepatopatía alcohólica.

Por regla general, la hepatitis alcohólica comienza de forma aguda después de un atracón previo, rápidamente aparecen dolor en la zona del hígado, ictericia, náuseas y vómitos.

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Manifestaciones histológicas

La hepatitis alcohólica aguda se caracteriza por las siguientes manifestaciones histológicas:

• daño centrilobulillar perivenular de los hepatocitos (distrofia en globos de los hepatocitos en forma de hinchazón con aumento de tamaño, aclaramiento del citoplasma y cariopicnosis; necrosis de los hepatocitos principalmente en el centro de los lobulillos hepáticos);
• Presencia de hialina alcohólica (cuerpos de Mallory) en los hepatocitos. Se supone que se sintetiza en el retículo endoplasmático granular y se detecta centrolobulillarmente mediante una tinción especial de tres colores según Mallory. La hialina alcohólica refleja la gravedad del daño hepático y posee propiedades antigénicas, incluyendo mecanismos inmunitarios que contribuyen a la progresión de la hepatopatía alcohólica.
• A medida que la hepatitis alcohólica disminuye, la hialina alcohólica se detecta con menor frecuencia;
• infiltración inflamatoria por leucocitos segmentados y, en menor medida, linfocitos de los lobulillos hepáticos (en focos de necrosis y alrededor de hepatocitos que contienen inclusiones de hialina alcohólica) y tractos portales;
• Fibrosis pericelular: desarrollo de tejido fibroso a lo largo de los sinusoides y alrededor de los hepatocitos.

Síntomas de la hepatitis alcohólica aguda

Se distinguen las siguientes variantes clínicas de la hepatitis alcohólica aguda: latente, ictérica, colestásica, fulminante y una variante con hipertensión portal grave.

Variante latente

La variante latente de la hepatitis alcohólica aguda es asintomática. Sin embargo, muchos pacientes se quejan de falta de apetito, dolor leve en el hígado, hepatomegalia, aumento moderado de la actividad de las aminotransferasas séricas y posible desarrollo de anemia y leucocitosis. Para un diagnóstico preciso de la variante latente de la hepatitis alcohólica aguda, es necesario realizar una biopsia hepática por punción y su análisis histológico.

Variante de ictericia

La variante ictérica es la más común de la hepatitis alcohólica aguda. Se caracteriza por los siguientes síntomas clínicos y de laboratorio:

• Los pacientes se quejan de debilidad general severa, pérdida completa del apetito, dolor bastante intenso en el hipocondrio derecho de naturaleza constante, náuseas, vómitos y pérdida de peso significativa;
• aparece ictericia grave, no acompañada de picor de la piel;
• la temperatura corporal aumenta, la fiebre dura al menos dos semanas;
• En algunos pacientes se detectan esplenomegalia y eritema palmar y en algunos casos se desarrolla ascitis;
• En casos graves de la enfermedad pueden aparecer síntomas de encefalopatía hepática;
• Datos de laboratorio: leucocitosis con aumento del número de leucocitos neutrófilos y desplazamiento de la banda, aumento de la VSG; hiperbilirrubinemia con predominio de la fracción escoltada, aumento de la actividad de las aminotransferasas (principalmente aspártica), fosfatasa alcalina, y-glutamil transpeptidasa en el suero sanguíneo, disminución del contenido de albúminas y aumento de y-globulinas.

La variante ictérica de la hepatitis alcohólica aguda debe diferenciarse de la hepatitis viral aguda.

Variante colestásica

Esta variante de hepatitis alcohólica aguda se caracteriza por la aparición de signos clínicos y de laboratorio de colestasis intrahepática:

• picor intenso de la piel;
• ictericia;
• orina oscura;
• heces de color claro (acolia);
• El contenido de bilirrubina en sangre aumenta significativamente, principalmente debido a la fracción conjugada, el colesterol, los triglicéridos, la fosfatasa alcalina y la y-glutamil transpeptidasa; sin embargo, el aumento de la actividad de la aminotransferasa es pequeño.

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Variante fulminante

La variante fulminante de la hepatitis alcohólica aguda se caracteriza por una evolución grave, rápida y progresiva. Los pacientes presentan debilidad general pronunciada, pérdida total de apetito, dolor intenso en el hígado y el epigastrio, fiebre alta, ictericia de rápido aumento, ascitis, encefalopatía hepática, insuficiencia renal y posibles fenómenos hemorrágicos. Los datos de laboratorio reflejan un síndrome pronunciado de citólisis hepatocítica (aumento de la actividad sérica de las aminotransferasas, fructosa-1-fosfato albdolasa y ornitina carbamoiltransferasa), insuficiencia hepatocelular (disminución de los niveles de albúmina en sangre, prolongación del tiempo de protrombina) e inflamación (aumento significativo de la VSG, leucocitosis con desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria).

La variante fulminante de la hepatitis alcohólica aguda puede causar la muerte en un plazo de 2 a 3 semanas desde su inicio. La muerte se produce por insuficiencia hepática o hepatorrenal.

Diagnóstico de la hepatitis alcohólica aguda

• Hemograma completo: leucocitosis (10-30x109/l) con aumento del número de neutrófilos, desplazamiento de la banda, aumento de la VSG; algunos pacientes desarrollan anemia;
• Análisis bioquímico de sangre: aumento del contenido de bilirrubina en sangre hasta 150-300 μmol/l con predominio de la fracción conjugada; aumento de la actividad de las aminotransferasas con predominio de aspártico, y-glutamiltanseptidasa; hipoalbuminemia; hipoprotrombinemia.

La actividad de las transaminasas séricas está elevada, pero rara vez supera las 300 UI/L. Una actividad muy elevada de las transaminasas indica hepatitis complicada por la ingesta de paracetamol. La relación AST/ALT es superior a 2/1. La actividad de la fosfatasa alcalina suele estar elevada.

La gravedad de la enfermedad se indica mejor mediante la concentración sérica de bilirrubina y el tiempo de protrombina (TP), determinados tras la administración de vitamina K. La IgA sérica está notablemente elevada; las concentraciones de IgG e IgM aumentan mucho menos; la IgG disminuye a medida que la afección mejora. La albúmina sérica disminuye y aumenta a medida que mejora la afección del paciente, y el colesterol suele estar elevado.

El nivel sérico de potasio es bajo, debido principalmente a una ingesta insuficiente de proteínas en la dieta, diarrea e hiperaldosteronismo secundario si hay retención de líquidos. El nivel sérico de zinc unido a la albúmina está reducido, lo que a su vez se debe a las bajas concentraciones de zinc hepático. Esta característica no se observa en pacientes con hepatopatía no alcohólica. Los niveles de urea y creatinina en sangre están elevados, lo que refleja la gravedad de la afección. Estos indicadores predicen el desarrollo del síndrome hepatorrenal.

Según la gravedad de la hepatitis alcohólica se observa un aumento del número de neutrófilos, que suele alcanzar 15–20•10 ⁹ /l.

La función plaquetaria se reduce incluso en ausencia de trombocitopenia o alcohol en la sangre.

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Tratamiento de la hepatitis alcohólica aguda

• Dejar de beber alcohol
• Identificación de factores agravantes (infecciones, sangrado, etc.)
• Prevención del desarrollo del síndrome de abstinencia alcohólica aguda
• Administración intramuscular de vitaminas
• Tratamiento de la ascitis y la encefalopatía
• Añadiendo potasio y zinc
• Mantenimiento de la ingesta de sustancias nitrogenadas por vía oral o enteral.
• Consideración de corticosteroides en enfermedad grave con encefalopatía pero sin sangrado gastrointestinal

Se debe tener precaución al tratar la ascitis, ya que existe el riesgo de desarrollar insuficiencia renal funcional.

Los resultados del uso de corticosteroides son extremadamente contradictorios. En siete estudios clínicos con pacientes con hepatitis alcohólica aguda leve a moderada, los corticosteroides no afectaron la recuperación clínica, los parámetros bioquímicos ni la progresión de los cambios morfológicos. Sin embargo, se obtuvieron resultados más favorables en un estudio multicéntrico aleatorizado. El estudio incluyó pacientes con encefalopatía hepática espontánea y con una función discriminante mayor de 32. Siete días después del ingreso, los pacientes recibieron metilprednisolona (30 mg/día) o placebo; estas dosis se utilizaron durante 28 días y luego se redujeron gradualmente durante 2 semanas, después de lo cual se suspendió la administración. La mortalidad entre 31 pacientes que recibieron placebo fue del 35%, y entre 35 pacientes que tomaron prednisolona, fue del 6% (P = 0,006). Por lo tanto, la prednisolona redujo la mortalidad temprana. Este fármaco parece ser particularmente eficaz en pacientes con encefalopatía hepática. En el grupo tratado, la reducción de la bilirrubina sérica y la disminución del TP fueron mayores. Los ensayos aleatorizados y un metaanálisis de todos los ensayos han confirmado la eficacia de los corticosteroides en términos de supervivencia temprana. Estos resultados son difíciles de conciliar con los resultados negativos de los 12 ensayos previos, muchos de los cuales, sin embargo, incluyeron solo un pequeño número de pacientes. Es posible que hayan estado sujetos a errores de tipo I (los grupos control y corticosteroides no eran comparables) o de tipo II (inclusión de demasiados pacientes sin riesgo de muerte). Es posible que los pacientes de estos últimos ensayos presentaran una enfermedad menos grave que los de los ensayos anteriores. Los corticosteroides parecen estar indicados en pacientes con encefalopatía hepática, pero sin hemorragia, infecciones sistémicas ni insuficiencia renal. Solo aproximadamente el 25 % de los pacientes hospitalizados con hepatitis alcohólica cumplen todos los criterios mencionados para el uso de corticosteroides.

Valor nutricional y energético mínimo de la dieta diaria de pacientes con alcoholismo

Composición química y valor energético	Cantidad	Notas
Ardillas	1 g por 1 kg de peso corporal	Huevos, carnes magras, queso, pollo, hígado.
Calorías	2000 kcal	Una variedad de alimentos, frutas y verduras.
Vitaminas
A	Una tableta de multivitamínico	O una zanahoria
Grupo B		O levadura
CON		O una naranja
D		Luz del sol
Folatos		Una dieta completa y variada
K1		Una dieta completa y variada

La testosterona es ineficaz. La oxandrolona (un esteroide anabólico) es útil para pacientes con una gravedad moderada de la enfermedad, pero es ineficaz en pacientes con agotamiento y baja ingesta calórica.

La deficiencia grave de proteínas contribuye a la disminución de la inmunidad y al desarrollo de enfermedades infecciosas, agravando la hipoalbuminemia y la ascitis. En este sentido, la importancia de una nutrición adecuada es evidente, especialmente durante los primeros días de hospitalización. La mayoría de los pacientes pueden recibir una cantidad adecuada de proteínas naturales con la alimentación. La mejoría del estado del paciente puede acelerarse mediante el uso de nutrición adicional en forma de caseína, que se administra mediante una sonda nasoduodenal (1,5 g de proteína por 1 kg de peso corporal). Sin embargo, el aumento de la tasa de supervivencia en estos pacientes es solo una tendencia.

Estudios controlados con suplementos intravenosos de aminoácidos han arrojado resultados contradictorios. En un estudio, la administración diaria de 70-85 g de aminoácidos redujo la mortalidad y mejoró los niveles séricos de bilirrubina y albúmina; en otro, el efecto fue breve y moderado. En un estudio posterior, los pacientes que recibieron este tratamiento presentaron una mayor incidencia de sepsis y retención de líquidos, aunque los niveles séricos de bilirrubina se redujeron. No se ha demostrado que la suplementación con aminoácidos de cadena ramificada afecte la mortalidad. La suplementación oral o intravenosa de aminoácidos debe reservarse para un número muy reducido de pacientes con ictericia y desnutrición grave.

La colchicina no mejoró la supervivencia temprana en pacientes con hepatitis alcohólica.

Propiltiouracilo. La mejora metabólica inducida por el alcohol potencia la lesión hepática hipóxica en la zona 3. El propiltiouracilo atenúa la lesión hepática hipóxica en animales con estado hipermetabólico; el fármaco se ha utilizado para tratar a pacientes con hepatopatía alcohólica, principalmente en la fase cirrótica. Un estudio controlado confirmó su eficacia, especialmente en la fase avanzada, en pacientes que continuaron consumiendo alcohol en cantidades menores. Sin embargo, el propiltiouracilo nunca ha sido aprobado para el tratamiento de la hepatopatía alcohólica.

Pronóstico de la hepatitis alcohólica aguda

El pronóstico de la hepatitis alcohólica aguda depende de su gravedad, así como de la estricta abstinencia alcohólica. Las formas graves de hepatitis alcohólica aguda pueden ser mortales (el desenlace fatal se observa en el 10-30% de los casos). Las recaídas de hepatitis alcohólica aguda en el contexto de una cirrosis hepática previa provocan su progresión constante, descompensación y la aparición de complicaciones graves (hipertensión portal grave, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia hepática y renal).

La hepatitis alcohólica aguda se caracteriza por una alta frecuencia de transición a cirrosis hepática (en el 38% de los pacientes a lo largo de 5 años). La recuperación completa de la hepatitis alcohólica aguda se observa solo en el 10% de los pacientes, siempre que se suspenda por completo el consumo de alcohol. Sin embargo, lamentablemente, en algunos pacientes, la abstinencia no previene el desarrollo de cirrosis hepática. Probablemente, en esta situación, se activan los mecanismos de autoprogresión de la cirrosis hepática.

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