Examen de los nervios craneales. Par VII: nervio facial (n. facialis)

El examen de la función del nervio facial comienza con la evaluación de la simetría del rostro del paciente en reposo y durante las expresiones faciales espontáneas. Se presta especial atención a la simetría de los pliegues nasolabiales y las hendiduras palpebrales.

Las fibras motoras del nervio facial inervan los músculos faciales, el músculo subcutáneo del cuello (platisma), el estilohioideo, los músculos occipitales, el vientre posterior del músculo digástrico y el músculo estapedio. Las fibras parasimpáticas autónomas inervan la glándula lagrimal, las glándulas salivales sublinguales y submandibulares, así como las glándulas de la mucosa nasal, del paladar duro y blando. Las fibras sensoriales conducen los impulsos gustativos desde los dos tercios anteriores de la lengua y desde el paladar duro y blando.

Se evalúa la fuerza de los músculos faciales uno por uno, pidiéndole al paciente que arrugue la frente (m. frontalis), cierre los ojos con fuerza (m. orbicularis oculi), infle las mejillas (m. buccinator), sonría, muestre los dientes (m. risorio y m. cigomático mayor), frunza los labios y no los abra (m. orbicularis oris). Se le pide al paciente que inhale e infle las mejillas; normalmente, al presionar las mejillas, el paciente retiene el aire sin exhalarlo. Si se detecta debilidad en los músculos faciales, se determina si afecta solo a la parte inferior del rostro o si se extiende a toda la mitad (tanto inferior como superior).

Se prueba el gusto en el tercio anterior de la lengua. Se le pide al paciente que saque la lengua y la sujete por la punta con una gasa. Con una pipeta, se aplican gotas de soluciones dulces, saladas y neutras en la lengua, una a una. El paciente debe indicar el sabor de la solución, señalando la inscripción correspondiente en un papel. Se observa si se producen lágrimas al aplicar estímulos gustativos (este reflejo paradójico se observa en pacientes con germinación anormal de fibras secretoras tras una lesión previa de las ramas del nervio facial).

El nervio facial contiene muy pocas fibras que conducen impulsos de sensibilidad general e inervan pequeñas áreas de la piel. Una de ellas se encuentra en la superficie interna del pabellón auricular, cerca del conducto auditivo externo, y la otra, justo detrás de la oreja. La sensibilidad al dolor se examina mediante punciones con alfileres justo detrás del conducto auditivo externo.

Signos de daño del nervio facial

El daño a la neurona motora central (por ejemplo, en un ictus hemisférico ) puede causar parálisis central o supranuclear de los músculos faciales. Se caracteriza por paresia contralateral de los músculos faciales localizados únicamente en la mitad inferior de la cara (es posible una debilidad muy leve del músculo orbicular de los ojos y una ligera asimetría de las hendiduras palpebrales, pero se conserva la capacidad de arrugar la frente). Esto se debe a que la parte del núcleo motor facial que inerva los músculos faciales inferiores recibe impulsos únicamente del hemisferio opuesto, mientras que la parte que inerva los músculos faciales superiores está bajo la influencia de los tractos corticonucleares de ambos hemisferios. El daño a la neurona motora periférica (neuronas del núcleo motor facial y sus axones) provoca parálisis periférica de los músculos faciales (prosoplejía), que se caracteriza por la debilidad de los músculos faciales de toda la mitad ipsilateral de la cara. El cierre de los párpados del lado afectado es imposible ( lagoftalmos ) o es incompleto.

El signo de Bell se observa con frecuencia en pacientes con parálisis periférica de los músculos faciales: cuando el paciente intenta cerrar los ojos, los párpados del lado de la lesión del nervio facial no se cierran y el globo ocular se mueve hacia arriba y hacia afuera. En este caso, el movimiento del globo ocular es una sincinesia fisiológica, que consiste en el movimiento ascendente de los globos oculares al cerrar los ojos. Para observarlo en una persona sana, es necesario mantener los párpados levantados con fuerza, pidiéndole que cierre los ojos. En algunos casos, la parálisis periférica de los músculos faciales puede ir acompañada de alteraciones del gusto en los dos tercios anteriores de la mitad ipsilateral de la lengua (con daño del tronco del nervio facial por encima del origen de las fibras de la cuerda del tímpano desde su parte distal). Con la parálisis central de los músculos faciales, es decir, con daño de los tractos corticonucleares que llegan al núcleo motor del nervio facial, no se producen alteraciones del gusto.

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Si el nervio facial se daña por encima del punto donde sus fibras se ramifican hacia el músculo estapedio, se produce una distorsión del timbre de los sonidos percibidos: hiperacusia. Si el nervio facial se daña a la altura de su salida de la pirámide del hueso temporal a través del orificio estilomastoideo, las fibras parasimpáticas de la glándula lagrimal (petróleo mayor) y las fibras sensoriales provenientes de las papilas gustativas (cuerda del tímpano) no se ven afectadas, por lo que el gusto y el lagrimeo permanecen intactos. El lagrimeo en el lado del lagoftalmos es característico, lo que se explica por la irritación excesiva de la membrana mucosa del ojo debido a la ausencia del reflejo de parpadeo protector y la dificultad para movilizar las lágrimas hacia el canal lagrimal inferior debido a la flacidez del párpado inferior. Todo esto provoca un flujo abundante de lágrimas por la cara.

La lesión bilateral aguda o subaguda del nervio facial de tipo periférico se observa en el síndrome de Guillain-Barré (SGB). La parálisis periférica unilateral, aguda o subaguda, de los músculos faciales se presenta con mayor frecuencia en la neuropatía isquémica compresiva del nervio facial (con cambios isquémicos compresivos en la sección del nervio que atraviesa el canal facial en la pirámide del hueso temporal).

Durante el período de recuperación después de la parálisis periférica, es posible la regeneración patológica de las fibras nerviosas faciales.

En este caso, en el lado afectado por la parálisis, con el tiempo se desarrolla una contractura de los músculos faciales, lo que estrecha la fisura palpebral y profundiza el pliegue nasolabial en comparación con el lado sano (la cara se inclina no hacia el lado sano, sino hacia el lado afectado). La contractura de los músculos faciales suele presentarse en el contexto de fenómenos residuales de prosoparesia y se combina con una sincinesia patológica de los músculos faciales. Por ejemplo, al entrecerrar los ojos del lado afectado, la comisura de la boca se eleva involuntariamente (sincinesia labioperiorbitaria), el ala de la nariz se eleva o el platisma se contrae; al inflar las mejillas, la fisura palpebral se estrecha, etc.