Lesiones abiertas y trauma de vejiga

La información sobre la frecuencia de daños abiertos (lesiones penetrantes) a la vejiga es bastante contradictoria. Según diversos autores, las heridas abiertas y los traumas de la vejiga se encuentran en 0.3-26% de los heridos y heridos. Durante la Gran Guerra Patriótica, lesiones abiertas (lesiones) de la vejiga ocurrieron en 6.4% de los heridos en la región pélvica, 24.1% en el abdomen y 19.3% entre los luchadores con lesiones de los órganos urogenitales.

Las heridas intraperitoneales representaron el 27.2% de todas las heridas de vejiga, y entre ellas solo el 13.8% fueron aisladas. La mayoría de las veces las heridas intraperitoneales se combinaron con daño en el intestino. Se registraron heridas extraperitoneales en el 72.8% de los casos, de los cuales el 32.8% fueron aislados.

Datos precisos sobre el número de heridas de bala vejiga combinados durante operaciones de combate en los modernos conflictos militares locales no es debido al hecho, que tengan en cuenta principalmente en los informes estadísticos en una foto de grupo en el estómago, y que a menudo no se diagnostican. Sin embargo, según algunos autores, hay un claro aumento en este indicador como el desarrollo de equipos militares, armamentos y el nivel de medidas de evacuación médica. Las heridas de la vejiga se clasifican como lesiones graves.

Factores que determinan la gravedad de las heridas de la vejiga combinadas:

• tipo de lesión (bala, fragmentación, heridas explosivas de minas);
• el estado funcional de los órganos genitourinarios en el momento de la lesión (por ejemplo, el grado de llenado de la vejiga urinaria con orina);
• naturaleza del daño (intraperitoneal o extraperitoneal);
• la secuencia de paso de un proyectil herido a través de tejidos y órganos;
• lesiones y enfermedades asociadas.

Por naturaleza, las heridas combinadas de la vejiga son simples o múltiples.

Los principales grupos con diversas variantes de heridas de los órganos genito-urinarios.

• la próstata;
• parte posterior de la uretra;
• uréteres;
• órganos genitales;
• lesiones en otros órganos del abdomen y la pelvis (recto delgado y cantado)
• órganos de otras regiones anatómicas (cabeza, columna vertebral, cuello, tórax, abdomen, extremidades).

Las heridas por arma de fuego del recto y la vejiga en relación con el peritoneo se dividen en lesiones intra y extraperitoneales o su combinación (mixta).

Tipos de heridas de bala de la vejiga en términos de gravedad:

• extremadamente pesado:
• pesado;
• de mediana edad;
• luz.

Tipos de daños según la ubicación del canal de la herida:

• tangencial
• transversal;
• el ciego

Localización de heridas en la vejiga:

• pared frontal;
• pared trasera;
• pared lateral;
• arriba;
• abajo;
• el cuello de la vejiga;
• el triángulo de la vejiga.

Por la presencia de complicaciones:

• Complicado:
  • choque;
  • pérdida de sangre;
  • peritonitis;
  • infiltración urinaria;
  • flemón urinario;
  • urosepsis.
• Sin complicaciones.

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¿Qué causa lesiones abiertas y trauma de vejiga?

El mecanismo de trauma de lesiones abiertas y lesiones de vejiga

En tiempos de paz, la puñalada más común y la barra lesiones abiertas, incluso como resultado de los fragmentos de la vejiga de lesiones en las fracturas de la pelvis, Bueno daño no intencionado durante las intervenciones quirúrgicas (herniotomía, especialmente cuando se desliza hernia que contiene las operaciones de la pared de la vejiga, obstétricos y ginecológicos, extirpación del recto). En tiempos de guerra, las lesiones abiertas de la vejiga son, en la mayoría de los casos, un disparo de bala o fragmentación.

Cuando se lesionan elementos modernos de alta velocidad que poseen gran energía cinética, además de su acción directa, son posibles daños indirectos debidos al impacto lateral de un proyectil herido y la presión de una cavidad pulsátil temporal.

Anatomía patológica de lesiones abiertas y trauma de vejiga

Los cambios patomorfológicos dependen del calibre, diseño, masa y velocidad del vuelo del proyectil herida, la naturaleza de la transferencia de energía (acción directa e indirecta), el grado de llenado de la vejiga, la lejanía de los tejidos del canal de la herida y otros factores. El canal de la herida en las heridas modernas rara vez es rectilíneo debido a la inestabilidad del vuelo de las conchas heridas en los tejidos: debido al desplazamiento del tejido, a la compresión del hematoma, al edema, a la infiltración urinaria.

Los cambios necróticos y destructivos predominan en el área del canal de la herida. En las próximas horas después del trauma, aparece un edema traumático en los tejidos circundantes, empeorando la microcirculación, contribuyendo al desarrollo de necrosis secundaria y complicaciones supurativas junto con la infiltración urinaria.

Los cambios patológicos en lesiones abiertas (en oposición a privado) manifiestan aún más de peso debido a grandes daños a los huesos y tejido blando, una combinación de lesión de la vejiga y el recto, o de otras partes del intestino, infección de tejidos después de una lesión, incluyendo flora anaerobia. Esto conduce al desarrollo temprano de peritonitis, flemón pélvico, osteomielitis con una tendencia poco expresada a distinguir el proceso inflamatorio.

El uso de armas de fuego con proyectiles heridos de alta velocidad condujo a algunas características del daño. Las heridas intraperitoneales y mixtas representan el 50% de todas las heridas de vejiga. La frecuencia de shock severo y pérdida masiva de sangre aumentó. La destrucción extensa y múltiple de los órganos pélvicos, la pérdida de sangre profusa en más del 85% de los heridos causan un shock traumático.

Estas características heridas contemporáneas de la vejiga complican significativamente el diagnóstico, el aumento del volumen y la complejidad de los procedimientos quirúrgicos han hecho vital y, al mismo tiempo alienados la oportunidad de realizar la operación debido a la necesidad de medidas de reanimación y antishock.

Síntomas de lesiones abiertas y lesiones de la vejiga

Los principales síntomas del daño a la vejiga abierta son similares a los que tienen lesiones cerradas. El síntoma más confiable, característico para lesiones abiertas de todas las vías urinarias es la excreción de orina de la herida. La hematuria se encuentra en casi el 95% de los casos.

Los síntomas de una lesión de la vejiga en las primeras horas después de una lesión consisten en signos de naturaleza general, síntomas de daño a los órganos intraperitoneales, huesos pélvicos y vejiga. Los signos más frecuentes de naturaleza general son colapso y shock. Casi el 40% de los heridos pasan a la etapa de asistencia calificada en estado de shock III o estado terminal.

Los síntomas asociados con el daño a la cavidad abdominal, incluyen dolor alrededor del estómago, de la pared abdominal anterior la tensión muscular, un dolor agudo en la palpación, embotamiento en áreas de la percusión abdomen y el voladizo de la pared frontal del recto con su investigación manual de pendiente.

Con el desarrollo de los síntomas peritoneales, la tensión de la pared anterior del abdomen se reemplaza por hinchazón del intestino, retención de gases y heces y vómitos. La peritonitis con lesiones asociadas del intestino ocurre temprano y continúa con síntomas severos, por lo que los síntomas de una lesión en la vejiga a menudo se pasan por alto y el daño se diagnostica solo durante la intervención quirúrgica. En el daño combinado de la vejiga y el recto indica la liberación de gas y heces con la orina.

Los síntomas de la lesión de la vejiga - micción demora, con frecuencia, tenesmo emitiendo una pequeña cantidad o unas pocas gotas de orina en ausencia de sangrienta percusión definido contornos de la vejiga después de un largo intervalo entre la micción: hematuria conservado durante la micción y la salida de la orina desde la herida. Los signos clínicos enumerados de una lesión de vejiga en una parte de los heridos en las primeras horas no se revelan, o se suavizan por manifestaciones de choque y pérdida de sangre.

Cuando se combinan las lesiones intraperitoneales de la vejiga y el intestino, el dolor se disemina por todo el abdomen y los síntomas de irritación del peritoneo solo se revelan en el 65% de los heridos. Con la misma frecuencia signos peritoneales muestran y lesiones extraperitoneal, combinado con daños en el hueso de la pelvis, y por lo tanto el diagnóstico diferencial de lesiones extra e intra-abdominal es prácticamente imposible sin métodos especiales de investigación.

La hematuria, alteración de la micción y la orina de la herida se reunieron por separado o en diversas combinaciones en 75% de las lesiones, incluyendo casi todos extraperitoneal o mezclado con heridas 60% - 50% y intraperitoneales - contusiones vejiga.

En las lesiones combinadas severas en el cuadro clínico está dominado por los síntomas de shock hemorrágico traumático, los síntomas de hemorragia interna y lesiones del abdomen, la pelvis y otros órganos, enmascarando las manifestaciones clínicas de la lesión de la vejiga.

Complicaciones de lesiones abiertas y lesiones de la vejiga

Después de un tratamiento calificado, las complicaciones son raras. Estos incluyen infecciones del tracto urinario, absceso, peritonitis. En casos de traumatismo del cuello vesical, es posible la incontinencia urinaria.

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Diagnóstico de lesiones abiertas y lesiones de la vejiga

El diagnóstico de heridas apicales e incisas de la vejiga no es fundamentalmente diferente de las lesiones cerradas. Cuando heridas de bala y el uso de métodos instrumentales de condiciones limitadas diagnóstico radiológico que proporcionan atención quirúrgica para la gravedad guerrero de la condición y la necesidad de realizar la operación con la suficiente frecuencia para la salud (hemorragia interna et al.).

En este sentido, el método diagnóstico principal en el período de la Segunda Guerra Mundial - cateterización de la vejiga a cabo en 30,5% de los heridos con intraperitoneal y 43,9% - lesiones vesical extraperitoneal. Algo más a menudo (en el 55% de las víctimas) este método se usa en las guerras locales modernas. La cateterización es informativa en el 75% de las observaciones de su uso.

Si el catéter no es posible recibir la orina (en la penetración del catéter en la cavidad abdominal del pico), no debe intentar lavar el catéter y la vejiga: el líquido de lavado se incrementará con obsemenonnost daño combinación de intestino abdominal sin introducir claridad sustancial en el diagnóstico.

La localización de la herida, el curso del canal de la herida, la naturaleza de la herida desprendible y la macrohematuria hacen posible, en un examen primario, sospechar daño de la vejiga. La introducción intravenosa de índigo carmín, que tiñe la orina en azul, permite confirmar la excreción de orina de la herida.

Los métodos de diagnóstico utilizados en los casos de daño vesical abierto no difieren fundamentalmente de los métodos utilizados para diagnosticar sus lesiones cerradas.

El papel principal pertenece a los métodos de diagnóstico de radiación, que permite verificar el daño de la vejiga y determinar su carácter. El método principal para confirmar el daño a la vejiga es la cistografía ascendente (retrógrada). Las indicaciones para su conducta y metodología para la implementación se describen en la sección sobre lesiones vesicales cerradas.

Otro método asequible y muy fiable de diagnóstico de lesiones de la cavidad abdominal, incluyendo lesión intraperitoneal vejiga, - ultrasonido y paracentesis con el estudio del líquido evacuado en mezcla de sangre, orina, bilis y contenido intestinal. Facilita el diagnóstico de introducción lesión de la vejiga en su cavidad una solución de metileno carmín o azul índigo y tinción con líquido laparocentesis evacuado.

Paracentesis en un número significativo de observaciones para evitar la laparotomía errónea en el 12% conduce a letalnykmiskhodam en condiciones de campo durante la Segunda Guerra Mundial. Cistografía si se hace correctamente en la mayoría de los casos, para identificar la lesión de la vejiga, para evaluar su ubicación y tamaño, para determinar la proporción de lesiones en el abdomen y zatokov urinaria enviado. Sin embargo, la cistografía para las lesiones de la vejiga se usa solo en el 10-16% de las víctimas. Incluso más raramente usa la urografía excretora debido a su baja información en estado de shock. Este método, como la cistoscopia, se usa preferiblemente en el paso ayuda de diagnóstico urológico especializado para complicaciones, mientras que en el paso atención quirúrgica especializada de más de 50% de las heridas de la vejiga diagnosticados en la laparotomía.

El reconocimiento oportuno de la infiltración urinaria de fibra pélvica presenta dificultades significativas debido al hecho. Que la reacción local no siempre es posible de detectar, y la reacción general está ausente o débilmente expresada.

Es especialmente difícil diagnosticar los frotis urinarios en los afectados con shock y pérdida de sangre, en relación con los cuales los flemones pélvicos se desarrollan con más frecuencia y son más graves.

Típico para los síntomas de shock: disminución de la temperatura corporal, presión arterial baja de pulso frecuente, indiferencia a la condición de uno y otros - se combinan con síntomas de infiltración urinaria. Los pacientes están inquietos, a veces se queja eufórico de dolor y una sensación de pesadez en la profundidad de la pelvis, sed. El deterioro adicional de la condición, que se produce 3-5 días después de la lesión, se manifiesta como signos de una condición séptica y se debe al desarrollo de flemón urinario, una complicación importante del daño de la vejiga extraperitoneal. Las cubiertas de la piel son pálidas, cenizas o ictéricas; el apetito está ausente; lengua seca, cubierta con una capa marrón, con grietas.

Aparece la pastosidad de los tejidos en la región inguinal, el perineo, en la superficie interna del muslo; la piel de estas áreas adquiere posteriormente un color azul-púrpura o amarillento. Con un estudio útil, se encuentran heces infiltradas o purulentas. Los bordes de la herida están secos, las granulaciones son lentas, la parte inferior de la herida está cubierta por una capa gris. El pulso es frecuente, relleno débil. La temperatura corporal es alta, con escalofríos y sudoraciones hinchadas, en el futuro a medida que se desarrolla la sepsis, disminuye a la normalidad debido a la falta de reactividad del organismo. La aparición de complicaciones supurativas se acompaña de leucocitosis neutrófila alta con desplazamiento hacia la izquierda y granularidad tóxica, alta VSG, aumento de la anemia hipocrómica e hipoproteinemia.

Abscesos pélvicos y pelvis osteomielitis caracterizan deterioro gradual de la condición general, debilidad, fiebre recurrente, signos de toxicidad, una reducción progresiva en el peso corporal y atrofia de los músculos esqueléticos y cambios degenerativos de los órganos internos.

El diagnóstico de daño vesical abierto a menudo se completa con su revisión intraoperatoria.

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Tratamiento de lesiones abiertas y lesiones de la vejiga

Tratamiento de heridas de vejiga operativas. La cantidad de asistencia depende del tipo y la ubicación del daño, las complicaciones y las oportunidades para la etapa de atención médica.

El enfoque estándar para el tratamiento de las lesiones abiertas de la vejiga es una operación de emergencia: revisión y restauración de la integridad de la vejiga. Cistostomía, drenaje de tejido peri-burbuja y espacios celulares de la pelvis. Indicaciones y contraindicaciones para la operación, sus principios básicos no difieren de aquellos con daño penetrante cerrado en la vejiga.

Si se produce una sospecha de perforación de la vejiga durante la cirugía, se realiza una cistografía intraoperatoria. Las pequeñas contusiones de material de contraste no tienen una gran importancia clínica: los pacientes se curan solo mediante la inserción de un catéter en la vejiga a través de la uretra. Las perforaciones extraperitoneales significativas pueden requerir la instalación de drenajes. Las perforaciones intraperitoneales son más adecuadas para el tratamiento y la restauración de la integridad de la vejiga, especialmente si son importantes.

La peculiaridad de las tácticas terapéuticas en la mayoría de las lesiones vesicales abiertas es que. Que estas lesiones rara vez están aisladas. En este sentido, si se sospecha una combinación de daño a los órganos abdominales, el acceso operatorio principal es la laparotomía de la mediana inferior.

Después de la revisión de los órganos abdominales y la implementación de la etapa abdominal, las operaciones comienzan a revisar la vejiga. Este último se abre a través de la incisión mediana de la pared abdominal anterior, se evalúa la condición de sus paredes y las divisiones ureterales distales. La evaluación de la integridad del uréter distal es una parte importante de la operación con traumatismo penetrante en la vejiga. Para este fin, es posible utilizar índigo carmín o azul de metileno intravenoso, cateterización retrógrada del uréter o pielofobia retrógrada intraoperatoria.

Además, se lleva a cabo un tratamiento suave de la pared muscular no viable en el sitio de la lesión y una costura de múltiples capas usando filamentos absorbibles. Si los estuches ureterales o las secciones intramurales de los uréteres se ven afectados, consideran la posibilidad de su reimplantación.

En lesiones co traumáticas graves, es posible utilizar el concepto de traumatología general, el llamado control de daños, que le permite posponer una operación de recuperación para daños que no representan una amenaza para la vida de un paciente cuya condición es inestable.

La tarea principal de la operación inicial es detener la hemorragia, la excreción de orina y la prevención de complicaciones infecciosas e inflamatorias.

Cuando el paciente se encuentra en estado grave, se realiza una tamponización temporal de la pelvis para detener el sangrado e imponer una epicistostomía. Después de la restauración de las funciones vitales, se realiza la operación reconstructiva final en la vejiga.

Los métodos modernos de endoscopia proporcionan la posibilidad de restauración laparoscópica inmediata de la integridad de la vejiga en el trauma iatrogénico.

Las principales disposiciones del tratamiento operativo de los heridos en esta categoría, elaboradas durante la Gran Guerra Patria, no han perdido su importancia incluso ahora.

Las principales disposiciones del tratamiento quirúrgico de lesiones abiertas y lesiones de la vejiga.

• Disección del canal de la herida para crear una buena salida del contenido de la herida, la orina y el pus; escisión de tejido necrótico, eliminación de cuerpos extraños y fragmentos de hueso. La extirpación obligatoria está sujeta a cuerpos extraños localizados cerca de la vejiga debido a que apoyan su inflamación crónica y a menudo migran dentro de la vejiga para formar cálculos.
• El acceso a la vejiga es inferior, independientemente de la ubicación del canal de la herida. Examen obligatorio de la cavidad de la vejiga y la eliminación de conchas heridos, fragmentos de huesos y otros cuerpos extraños.
• herida intraperitoneal sutura con catgut absorbible o de otro material en las dos filas de la cavidad abdominal, que se drena y se sutura firmemente dejando un tubo de PVC fino para la administración de antibióticos. Con grandes cambios en el peritoneo para la diálisis fraccionada en el tratamiento de la peritonitis, se introduce adicionalmente en la cavidad pélvica un tubo de cloruro de polivinilo con una gran cantidad de agujeros de 1-2 mm de diámetro. Cuando se combinan las lesiones de los órganos de la cavidad abdominal, se realizan principalmente mediante intervenciones apropiadas de acuerdo con los mismos principios que en ausencia de daño a la vejiga.
• Las heridas extraperitoneales disponibles de la vejiga se suturan desde el exterior con un hilo reabsorbible de doble sutura. Las heridas localizadas en la región de la parte inferior, la vejiga urinaria o el cuello de la vejiga, se suturan desde el lado de la mucosa mediante material absorbible. Si es imposible cubrir la herida con tal localización, sus bordes se juntan y los drenajes se traen desde el exterior.
• La orina de la vejiga se extrae a través de un epiciestoestoma, que se coloca cerca de la parte superior y se sutura a los músculos y la aponeurosis con hilos catgut. Con grandes heridas y dificultades en su sutura, la epicistostomía se complementa con la aspiración activa de orina.
• Drenaje del tejido pélvico, dada su infección después de la lesión y una mayor incidencia de lesiones asociadas del intestino, en la mayoría de los casos llevaron a cabo utilizando un canal de la herida, método de acceso suprapúbico Buyalsky-McWhorter o Kupriyanov. Cuando se combina el daño rectal para la prevención del flemón esofágico urinario, la más efectiva es la aplicación de un ano antinatural al colon sigmoide.
• Cuando heridas de bala combinados de la vejiga conceden una gran importancia para llevar a cabo una secuencia de ciertas intervenciones operativas (a detener el sangrado, intervenciones quirúrgicas en la cavidad abdominal, reajuste cavidad pélvica, y suturar el tratamiento quirúrgico de heridas de la cistostomía vejiga urinaria). El incumplimiento de este principio complica el tratamiento quirúrgico y es uno de los principales factores de riesgo de infección de la herida.

El tratamiento de las víctimas con lesiones de vejiga en el campo de batalla y las etapas de evacuación médica se organiza de la siguiente manera. Primera atención pre-médica:

• aplicación de un vendaje para heridas aséptico;
• inmovilización en fracturas de huesos pélvicos y daño extenso a tejidos blandos;
• administración de anestésicos desde un tubo de jeringa;
• uso de un antibiótico de amplio espectro;
• evacuación principal en posición acostada.

Primera asistencia médica:

• control y corrección de apósitos;
• parada temporal de la hemorragia con un taponamiento o superposición de la herida apretada
• pinzamiento en un vaso sangrante: o administración de antibióticos en los tejidos alrededor de la herida e intramuscularmente;
• administración de toxoide tetánico y toxoide tetánico;
• llevar a cabo terapia anti-shock y transfusión de infusión para prepararse para la evacuación.

En los conflictos militares modernos, todas las personas heridas con lesiones combinadas de la vejiga y los huesos pélvicos están obligadas a realizar un bloqueo intraocular de novocaína según Shkolnikov y Selivanov.

La atención quirúrgica calificada incluye el tratamiento quirúrgico de la herida, la interrupción final de la hemorragia, la operación en la vejiga y otros órganos, teniendo en cuenta los principios enumerados anteriormente.

La anestesia general multicomponente moderna permite realizar operaciones de signos vitales (sangrado continuo, daño a órganos internos, incluyendo lesiones de la vejiga, etc.) a los heridos en estado de shock mientras se realiza la terapia antichoque.

En la etapa de atención especializada para la atención de seguimiento recibida heridos y corrección de las complicaciones que no cicatrizan fístulas urinarias, rayas, abscesos pélvicos agudos y crónicos y fibra osteomielitis huesos de la pelvis.

Tratamiento de las complicaciones de daño de la vejiga requiere la selección de acceso individual para el tratamiento quirúrgico de las heridas purulentas y úlceras de drenaje: una cuidadosa escisión del tejido de la cicatriz y la movilización de la pared de la vesícula biliar, un número de observaciones - el uso de colgajos musculares en el pedículo vascular para el cierre de la fístula no curación.

En el tratamiento de las complicaciones purulentas-sépticas, los antibióticos, los inmunoestimulantes son ampliamente utilizados. Transfusión de soluciones de proteínas. Componentes de la sangre, diversos métodos de fisioterapia.

Los resultados de las lesiones de la vejiga están determinados por la puntualidad de la intervención quirúrgica. La excreción temprana de la orina, el drenaje del drenaje, el tratamiento correcto y oportuno del tejido óseo y las heridas rectales pueden reducir significativamente la letalidad en esta categoría severa de los heridos.