Lesiones y traumatismos cerrados del escroto y el testículo

En tiempos de paz, predominan las lesiones cerradas y los traumatismos en el escroto y el testículo, representando entre el 9% y el 13% de todas las lesiones de los órganos genitourinarios. En tiempos de paz, las lesiones cerradas en el escroto y el testículo son más frecuentes (hasta un 80%) que las abiertas (19,4%), las espontáneas (0,5%) y las luxaciones (luxaciones testiculares: 0,1%). Las lesiones cerradas y los traumatismos en el escroto y el testículo debidos a lesiones térmicas, radiactivas, químicas o eléctricas son bastante poco frecuentes.

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¿Qué causa lesiones cerradas y traumatismos en el escroto y el testículo?

En el traumatismo escrotal, sus órganos se dañan con menos frecuencia que el propio escroto (en el 25-50% de los casos), ya que se cree que en el momento de la lesión se produce una contracción refleja de los músculos que elevan los testículos, y estos suelen migrar de la zona de impacto de la fuerza traumática. El traumatismo cerrado provoca la rotura del testículo cuando un golpe fuerte impacta sobre el testículo ubicado directamente en el hueso púbico. En algunos casos, una fuerza aplicada repentinamente puede empujar el testículo hacia arriba, hacia el canal inguinal, o incluso a través de él, hacia la cavidad abdominal. Estas lesiones son más comunes en accidentes de tráfico entre conductores de motocicletas debido a un impacto brusco y repentino con un depósito de gasolina ancho. Esta lesión luxante, llamada luxación testicular, es muy poco frecuente. La luxación puede ser unilateral o bilateral, y el testículo luxado no suele sufrir daños.

A. Ya. Pytel (1941) dividió las luxaciones testiculares cerradas en dos grupos: externas (subcutáneas) e internas. Las primeras incluyen la luxación inguinal, púbica, femoral, perineal y subcutánea del pene; las segundas incluyen las luxaciones en los canales inguinal y femoral, intraabdominal y acetabular. Las luxaciones testiculares inguinales y púbicas son las más frecuentes.

El traumatismo escrotal y testicular se registra en todos los grupos de edad, pero es más común en adolescentes y hombres de 15 a 40 años. El 5% de los pacientes con traumatismo escrotal y testicular son niños menores de 10 años. La literatura también describe lesiones testiculares en recién nacidos con presentación de nalgas. El traumatismo escrotal y testicular cerrado suele ser una lesión aislada, pero si es causado por un objeto penetrante, puede afectar el testículo, el pene o la uretra contralaterales. En los traumatismos de los genitales externos masculinos, con mayor frecuencia se ven afectados tanto el escroto como los testículos en ambos lados. Las lesiones unilaterales son mucho menos frecuentes (1-5% de los casos).

Síntomas de lesión escrotal y testicular

En caso de lesiones cerradas (contusiones, estrangulaciones) del escroto, debido a su abundante vascularización y tejido conectivo laxo, muy a menudo se forman hemorragias superficiales en forma de hematomas masivos e infiltración hemorrágica, extendiéndose a menudo al pene, perineo, cara interna de los muslos y pared abdominal anterior.

En este caso, la sangre derramada se acumula en la pared escrotal, sin penetrar más allá de la fascia espermática externa. El dolor en una lesión cerrada no suele ser intenso y pronto da paso a una sensación de pesadez y tensión en el escroto. Debido a la hemorragia, la piel escrotal adquiere un color azul violáceo, a veces casi negro. Al palpar el escroto, se detecta un dolor moderado; los tejidos con sangre infiltrada presentan una consistencia pastosa. Sin embargo, a través de la pared escrotal, a menudo es posible palpar el testículo, su apéndice y el cordón espermático.

Además del escroto, sus órganos pueden resultar dañados en un lado, y con menos frecuencia en ambos. En este caso, pueden producirse contusiones cerradas (subcutáneas) y roturas del testículo, su apéndice, el cordón espermático y las membranas de estos órganos. Estas lesiones se acompañan de la formación de hemorragias profundas (hematomas), que se dividen en extravaginales e intravaginales.

En las hemorragias extravaginales, la sangre derramada no penetra más allá de la membrana vaginal del testículo. El tamaño del hematoma puede variar y, por lo general, no tiene límites definidos. En algunos casos, la hemorragia es pequeña y se palpa en una zona limitada del cordón espermático; en otros, la infiltración hemorrágica se extiende desde el testículo hasta la abertura externa del canal inguinal. Estas hemorragias se producen cuando se dañan elementos del cordón espermático y las membranas testiculares ubicadas fuera de la membrana vaginal. En estas hemorragias, se puede palpar el testículo.

Las hemorragias intravaginales (hematomas) se denominan hematocele traumático. Este tipo de hemorragia se produce cuando se daña el testículo o su membrana vaginal. Al examinarla y palparla, esta hemorragia puede confundirse con un hidrocele testicular. Un hematocele típico se produce como resultado de la rotura de las membranas testiculares durante un hidrocele. La historia clínica correcta de la lesión, el dolor a la palpación y un síntoma de transiluminación negativo son determinantes para el diagnóstico.

Sin embargo, no siempre es posible diferenciar claramente entre hemorragias extravaginales e intravaginales. Las lesiones graves provocan la acumulación de sangre en varias capas del escroto y una combinación de diversas hemorragias.

Las lesiones cerradas o subcutáneas de los órganos escrotales, especialmente el testículo y el epidídimo, que causan dolor intenso, suelen ir acompañadas de vómitos, convulsiones, desmayos y shock. Con frecuencia se presenta aumento del volumen escrotal, tensión y un testículo no palpable. El hematocele puede manifestarse incluso sin daño testicular.

La luxación testicular se detecta con frecuencia en pacientes con múltiples traumatismos (basándose en una tomografía computarizada abdominal). En caso de luxación, el testículo no suele estar dañado, pero a veces se retuerce en la zona del cordón espermático, lo que se ve facilitado por un canal inguinal ancho y una falsa criptorquidia. Esto provoca una interrupción del riego sanguíneo del órgano. La torsión del testículo luxado se acompaña de una rotura de su capa proteica. El diagnóstico de luxaciones testiculares inmediatamente después de una lesión no es difícil, aunque en accidentes graves, las víctimas pueden presentar daño multiorgánico y la ausencia del testículo puede pasar desapercibida. Si el paciente está consciente, puede quejarse de dolor intenso en la ingle. Durante la exploración, se determina una mitad vacía del escroto y a menudo se puede palpar el testículo en la zona inguinal. La palpación del testículo desplazado es extremadamente dolorosa.

Las lesiones cerradas del cordón espermático son relativamente raras, ya que este se encuentra bien protegido. Por lo general, solo se detecta una contusión del cordón espermático en caso de lesiones que no requieren intervención quirúrgica. Esta última es posible en caso de hematomas grandes.

Complicaciones del traumatismo escrotal y testicular

La consecuencia del daño testicular y la posterior orquitis y periorquitis traumáticas son cambios escleróticos y atróficos en el parénquima testicular. La formación y supuración de hematomas ocurre si se rechaza injustificadamente la cirugía y el drenaje de la herida. La prevención de estas complicaciones consiste en una cirugía oportuna y exhaustiva, así como en el uso de terapia antibacteriana.

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Diagnóstico del traumatismo escrotal y testicular

A pesar del cuadro clínico pronunciado, el diagnóstico de lesiones cerradas de los órganos escrotales a menudo es difícil debido a lesiones concomitantes en el escroto.

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Diagnóstico instrumental del traumatismo escrotal y testicular

En las lesiones testiculares cerradas, el uso de la ecografía es objeto de debates controvertidos, ya que la sensibilidad y la especificidad de este método varían. Sin embargo, como método de exploración primaria, la ecografía desempeña un papel fundamental, ya que permite diagnosticar hematomas intratesticulares y/o extratesticulares, roturas testiculares e incluso, en ocasiones, conmociones testiculares o cuerpos extraños.

Algunos autores creen que el uso de la ecografía está indicado sólo en los casos en que no hay hematocele (el hidrocele se considera indicación de cirugía) y los datos del examen físico no son informativos.

En resumen, podemos concluir que la ecografía está indicada si se va a realizar un tratamiento conservador, y la normalidad de los datos ecográficos puede justificarlo. Cabe destacar también que las lesiones epididimarias son poco susceptibles a la ecografía.

La información obtenida mediante ecografía puede complementarse con la tomografía dúplex Doppler, que proporciona información sobre el estado de la perfusión testicular, así como la capacidad de identificar daños vasculares y falsos aneurismas.

La ecografía y la resonancia magnética son útiles para detectar roturas subcutáneas testiculares. La tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden proporcionar información adicional en caso de lesiones escrotales. Sin embargo, a veces, incluso con la ayuda de estos estudios, es imposible determinar con absoluta precisión la naturaleza del daño en el escroto y sus órganos, ni descartar daños testiculares. En tales situaciones, está indicada la cirugía: revisión del escroto.

Diagnóstico diferencial del traumatismo escrotal y testicular

Reconocer una luxación testicular inmediatamente después de una lesión no es difícil. La luxación se manifiesta por dolor en el lugar del testículo desplazado y su ausencia en el escroto, donde se encontraba antes de la lesión. La palpación del testículo desplazado es muy dolorosa. Una anamnesis detallada ayuda a distinguir una luxación testicular antigua de su retención o ectopia.

Si se daña el escroto, puede producirse una torsión del cordón espermático y del testículo, lo que se ve facilitado por un canal inguinal ancho, falsa criptorquidia.

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Tratamiento de lesiones en el escroto y testículo

El tratamiento de las lesiones escrotales cerradas depende de la naturaleza y la gravedad de la lesión.

Tratamiento no farmacológico del traumatismo escrotal y testicular

Las contusiones con hemorragias superficiales e infiltración hemorrágica leve de la pared escrotal se tratan de forma conservadora. Durante las primeras horas tras la lesión, se inmoviliza el escroto, el cual se eleva mediante la aplicación de un vendaje suspensorio o compresivo. Para el enfriamiento local del escroto lesionado, se utiliza una compresa fría envuelta en una toalla. A partir del segundo o tercer día tras la lesión, se utilizan procedimientos térmicos de intensidad creciente: compresas calientes, almohadillas térmicas, sollux, baños de asiento y aplicaciones de parafina. El abundante riego sanguíneo al escroto promueve la rápida reabsorción de las hemorragias.

Si solo existe un hematocele sin rotura testicular, el tratamiento conservador es posible si el hematocele no triplica el volumen del testículo contralateral. Sin embargo, este enfoque no puede considerarse estándar, ya que con un hematocele grande, la necesidad de una intervención quirúrgica tardía (más de 3 días) y una orquiectomía es bastante alta, incluso en ausencia de rotura testicular. La intervención tardía en el 45-55% de los casos conlleva la necesidad de una orquiectomía, y los factores que contribuyen a esto son el dolor y la infección. La opinión contraria a la anterior: la intervención quirúrgica temprana permite salvar el testículo en más del 90% de los casos y reducir la duración de la hospitalización.

Tratamiento quirúrgico del traumatismo escrotal y testicular

En caso de traumatismo cerrado del escroto y sus órganos, recientemente se han impuesto los métodos de tratamiento conservadores. Al mismo tiempo, actualmente se reconoce que las tácticas quirúrgicas activas son más preferibles que las tácticas de espera. Como demuestra la experiencia clínica, la intervención quirúrgica temprana (en las primeras horas y días posteriores a la lesión) es la manera más eficaz de preservar la viabilidad y la función de los tejidos testiculares y contribuye a una pronta recuperación del paciente, en comparación con las tácticas de espera.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico temprano, es decir, en las primeras horas y días tras la lesión, son: rotura testicular, hemorragias superficiales extensas del cuerpo por infiltración hemorrágica del escroto; hemorragias profundas, especialmente con su rápido crecimiento y acompañadas de dolor intenso, náuseas, vómitos y shock; luxaciones testiculares cerradas tras un intento fallido de reducción sin sangre, torsión del cordón espermático. A favor del tratamiento quirúrgico se encuentran las dudas de que el daño al escroto y sus órganos sea más grave que una simple contusión.

Las indicaciones para la cirugía en etapas posteriores son los hematomas escrotales persistentes que no se resuelven. Prácticamente no existen contraindicaciones para la cirugía en casos de lesiones cerradas aisladas del escroto y sus órganos.

En caso de traumatismo combinado grave, la cirugía escrotal puede realizarse como procedimiento de segunda línea. La preparación preoperatoria es estándar. El bloqueo del cordón espermático con trimecaína, procaína (novocaína) está indicado para el dolor intenso y el shock causados por daño al testículo y su apéndice. Simultáneamente, se toman las medidas antishock estándar. En caso de hemorragias extensas del escroto, el bloqueo se realiza mediante la infiltración del cordón espermático dentro del canal inguinal con una solución de trimecaína, procaína (novocaína). En caso de lesiones cerradas aisladas del escroto y sus órganos, las intervenciones quirúrgicas pueden realizarse bajo anestesia local por infiltración en combinación con anestesia de conducción.

Dependiendo del daño existente se realiza lo siguiente:

• eliminación de hematomas superficiales y profundos y detención definitiva del sangrado;
• revisión de los órganos escrotales, extracción de tejidos claramente no viables del testículo, su apéndice y membranas;
• aplicación de suturas de catgut a la túnica albugínea del testículo, resección del testículo, su extirpación, ependimectomía;
• bajar el testículo al escroto y fijarlo en caso de dislocación, desenroscar el cordón espermático y fijar el testículo en una posición normal en caso de torsión del cordón espermático:
• sutura o ligadura del conducto deferente.

En caso de rotura de la túnica albugínea testicular, se separa el tejido parenquimatoso abultado del tejido sano y se sutura la túnica albugínea con suturas absorbibles. Se sutura la membrana vaginal sobre el testículo y se inserta en su interior un pequeño tubo de drenaje (de 0,5 a 0,6 cm de diámetro), que se extrae por la parte inferior del escroto. En caso de heridas escrotales abiertas, los testículos se colocan temporalmente bajo la piel del muslo o la zona suprapúbica. En caso de heridas abiertas, se deben recetar antibióticos de amplio espectro.

En la mayoría de los casos, es imposible realizar una cirugía reconstructiva cuando el cordón espermático está dañado o el testículo se ha desgarrado. Por lo tanto, se puede adoptar una actitud expectante, especialmente cuando ambos testículos están dañados, ya que las peculiaridades del suministro de sangre al escroto y sus órganos, y el desarrollo de vasos colaterales en algunos casos, pueden asegurar la viabilidad del testículo dañado y su apéndice cuando se desgarra el cordón espermático. Por lo general, el escroto y sus órganos se desgarran debido a un manejo descuidado de los mecanismos rotatorios. En la mayoría de los casos, el daño testicular en tales lesiones es total y no permite la cirugía reconstructiva. Los casos que pueden requerir microcirugía incluyen amputaciones intencionales del escroto y los testículos por parte de personas con enfermedades mentales. Si los testículos están intactos, se puede intentar su revascularización microquirúrgica en las horas posteriores a la lesión.

En caso de luxación testicular, si no existen otras lesiones graves y el testículo no se altera durante la palpación, se administra anestesia intravenosa al paciente para mejorar la condición y aliviar el dolor. Mediante suaves masajes, se intenta empujar el testículo hacia el escroto. Si esto no resulta exitoso o si existen dudas sobre la integridad estructural del testículo, se debe llevar al paciente a quirófano para una revisión de rutina, durante la cual se restaura la integridad del testículo y se lo coloca en el escroto.

Por lo tanto, en caso de luxación testicular, se indica primero la reposición cerrada del testículo dislocado. Si esta no es efectiva, se realiza una revisión abierta, durante la cual se realiza una orquidopexia o (si el órgano no es viable) una orquiectomía. Se ha demostrado que, incluso en casos de luxación bilateral, la orquidopexia no deteriora los parámetros espermáticos.

Todas las operaciones por traumatismo testicular concluyen con el drenaje y el vendaje de la herida, lo que eleva el escroto. La complicación más grave de las lesiones cerradas es la gangrena escrotal.