Ecografía escrotal y testicular

La ecografía escrotal proporciona al clínico información diagnóstica esencial, y en ocasiones decisiva. Con la introducción de la tecnología Doppler color, fue posible examinar la vascularización y la perfusión de los órganos escrotales, lo que facilitó el diagnóstico de torsión del cordón espermático, enfermedades inflamatorias del escroto, traumatismos escrotales y varicocele.

El riego sanguíneo del testículo y el epidídimo proviene principalmente de las arterias testiculares, que se originan en la aorta por debajo del nivel de las arterias renales. Las arterias del conducto deferente y la arteria cremastérica, que se anastomosan con la arteria testicular, también participan en el riego sanguíneo. La arteria del conducto deferente es una rama de la arteria hipogástrica, y la arteria cremastérica es una rama de la arteria epigástrica inferior. Las membranas testiculares reciben su riego sanguíneo de ramas no parenquimatosas de las arterias testicular y cremastérica.

El drenaje venoso se realiza desde el plexo pampiniforme hacia las venas testiculares pares. La vena testicular izquierda desemboca en la vena renal izquierda, y la derecha en la vena cava inferior a la altura de la primera o segunda vértebra lumbar. Además del plexo pampiniforme, también existen el plexo de los conductos deferentes y el plexo cremastérico. Los tres plexos están conectados entre sí mediante venas comunicantes. El drenaje de los plexos de los conductos deferentes y del plexo cremastérico puede realizarse directamente hacia el sistema de la vena ilíaca externa o a través de la vena epigástrica inferior profunda.

La ecografía comienza con la evaluación del flujo sanguíneo parenquimatoso del testículo y el apéndice. Para ello, se utilizan los modos Doppler color, EDC y EDC dirigido. Se compara la simetría del grado de vascularización de ambos testículos y apéndices. La angiografía tridimensional permite una representación más completa del patrón vascular del testículo. La visualización de las arterias del apéndice es más compleja. Para ello, se utiliza el modo EDC. La arteria del apéndice se divide en 2 ramas: la anterior, que suministra sangre a la cabeza del apéndice, y la posterior, que lleva la La creciente prevalencia de enfermedades obliterantes de la aorta abdominal y las arterias periféricas, en parte debido al cambio demográfico, que determina un aumento significativo en el número de pacientes ancianos y seniles que padecen formas comunes de enfermedad vascular ( aterosclerosis, hipertensión ) y al mismo tiempo enfermedades concomitantes graves, por un lado, y los éxitos logrados en la cirugía vascular reconstructiva en las últimas décadas, que brindan la posibilidad de introducir métodos efectivos de tratamiento quirúrgico restaurador en la práctica, por otro, determinan la necesidad de mejorar los diagnósticos no invasivos de las lesiones vasculares periféricas para seleccionar pacientes y determinar, en función del pronóstico, indicaciones estrictamente definidas para un tipo particular de tratamiento.

Indicaciones

1. Hinchazón del escroto.
2. Trauma.
3. Inflamación.
4. Dolor.
5. Testículo no descendido (con una masa palpable en la zona de la ingle de niños y adolescentes).
6. Hematospermia.
7. Infertilidad.

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Preparación

No se requiere preparación

Posición del paciente

• El paciente debe acostarse boca arriba. Levante el pene hasta el abdomen y cúbralo con una toalla. Aplique el gel al azar en el escroto.

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Seleccionar un sensor

• Si es posible, utilice una sonda sectorial de 7,5 MHz, especialmente para niños, o utilice una sonda de 5 MHz.

Técnica Ecografía escrotal y testicular

La ecografía de los órganos escrotales comienza con el paciente en decúbito supino, utilizando un sensor de ultrasonidos con una frecuencia mínima de 7 MPa. Si es necesario visualizar las venas dilatadas del plexo pampiniforme, el examen también se realiza con el paciente de pie.

Debido a las bajas velocidades del flujo sanguíneo en el tejido testicular normal, no se debe intentar detectar cambios de baja frecuencia. El testículo y el epidídimo deben visualizarse en secciones longitudinales y transversales. La forma, el tamaño y la ecogenicidad deben compararse con el lado opuesto. Se observa un patrón homogéneo de ecos internos en el parénquima normal. El parénquima está rodeado por una cápsula ecogénica (túnica albugínea). El modo de color debe mostrar la misma perfusión de ambos testículos. Un espectro Doppler típico de la arteria testicular y las arterias intratesticulares muestra un flujo bifásico con un componente diastólico anterógrado, un signo de baja resistencia periférica. Los espectros de las arterias suprateciculares entre el anillo inguinal superficial y el testículo no contienen este componente diastólico. Los espectros de las arterias cremastéricas y eferentes reflejan un lecho vascular con alta resistencia periférica.

En ocasiones, es difícil detectar la afluencia arterial en niños prepúberes debido al pequeño volumen testicular y a las bajas velocidades del flujo sanguíneo. La ecografía Doppler de un epidídimo normal muestra un flujo sanguíneo muy bajo, por lo que la perfusión se evalúa comparando ambos lados.

Normal desempeño

Normalmente, el testículo en el ecograma presenta una formación ovalada ecopositiva con contornos claros y uniformes, y una estructura homogénea y heterogénea. Su volumen depende de la edad y normalmente es de 10 a 25 cm² ^en un adulto. Siempre se detecta una pequeña cantidad de líquido en forma de una fina capa de contenido anecoico de hasta 0,5 cm alrededor del testículo. La cabeza del apéndice se visualiza por encima del polo superior del testículo, mientras que el cuerpo y la cola se encuentran a lo largo de la superficie posterior y en el polo inferior. La cabeza del apéndice es una formación redondeada de hasta 1,5 cm de diámetro. El cuerpo tiene un grosor no superior a 0,5 cm. El cordón espermático es visible por encima del apéndice.

1. La longitud media de un testículo en un adulto es de 5 cm.
2. El grosor medio de un testículo es de 3 cm.
3. Diámetro transversal medio 2 cm.
4. Diámetro vertical 2,5 cm.

El epidídimo se encuentra en el borde inferior del testículo y es más ecogénico que este. Ambos testículos están separados en el escroto por un tabique hiperecoico. Con frecuencia se detecta una pequeña cantidad de líquido en la cavidad escrotal.

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Patología del escroto en la ecografía

Aumento unilateral

El agrandamiento unilateral puede ocurrir con:

1. Hidrocele. El líquido en el escroto rodea el testículo en forma de una zona anecoica de grosor y ubicación variables. Si el líquido aparece como resultado de una inflamación o lesión, se puede detectar una suspensión en él, lo que proporciona una ecoestructura interna durante la ecografía. También es necesario examinar cuidadosamente el testículo para descartar un tumor maligno oculto.
2. Traumatismo y torsión testicular.
3. Hernia.
4. Varicocele.
5. Masas testiculares, es decir, tumor o inflamación. La mayoría de los tumores testiculares son malignos. Los tumores pueden ser hipoecoicos o hiperecoicos, y el testículo puede tener un tamaño normal o estar agrandado. Es necesario comparar ambos testículos, ya que el tumor puede reemplazar todo el tejido testicular normal y solo se detecta por la diferencia de ecogenicidad. En ocasiones, los testículos tienen la misma ecogenicidad, pero con una ligera compresión, se pueden detectar pequeños tumores que no se visualizan en una ecografía normal. Es difícil diferenciar entre un tumor y cambios inflamatorios.

Hipoplasia o monorquismo

Si la ecografía no detecta el testículo en el escroto, significa que no está allí. Si se detecta una formación en el canal inguinal durante la exploración clínica, la ecografía ayudará a determinar su ubicación y tamaño, pero suele ser difícil diferenciar entre tejido testicular y un ganglio linfático agrandado. Si la formación en el canal inguinal no se detecta durante la palpación, no tiene sentido realizar una ecografía.

Epidídimo

Se pueden encontrar inflamaciones o quistes en el epidídimo.

1. Epididimitis. La ecografía revela un epidídimo agrandado e hipoecoico en el lado afectado. Si existe orquitis concomitante, el testículo también será relativamente hipoecoico. En la epididimitis crónica, pueden detectarse cambios estructurales tanto hipoecoicos como hiperecoicos.
2. Quistes del epidídimo. Pueden ser únicos o múltiples y están asociados al epidídimo. Los testículos no presentan alteraciones. En el varicocele, los quistes del epidídimo deben diferenciarse de las estructuras más alargadas.

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Síndrome del escroto agudo

Las principales enfermedades que se deben sospechar ante un dolor escrotal agudo son la torsión testicular y la epididimitis. Es importante realizar un diagnóstico rápido, ya que el testículo torcido sufre cambios irreversibles en un plazo de 4 a 6 horas. El método de elección en situaciones de urgencia es la ecografía Doppler.

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Lesión

Si está dañado, el testículo puede estar agrandado o tener un tamaño normal. Si hay exceso de líquido en el escroto, debe examinarse cuidadosamente en varios planos para descartar daño. Un testículo dañado puede presentar una ecoestructura irregular, especialmente si hay un hematoma o se está formando un absceso. La sangre en la cavidad escrotal se presenta como una estructura fluida, a menudo irregular debido a la presencia de coágulos.

Torsión testicular

Es bastante difícil diagnosticar la torsión con base en datos ecográficos, pero si se interrumpe el riego sanguíneo normal al testículo, en la fase aguda se detectará una disminución de la ecogenicidad del testículo afectado en comparación con el testículo contralateral. Se puede visualizar líquido (hidrocele) en la cavidad escrotal.

El síntoma ecográfico más importante en las primeras horas tras el inicio de la torsión es la ausencia o disminución de la perfusión en el lado afectado respecto al lado opuesto.

El grado de hipoperfusión en el lado afectado depende de la duración y la extensión de la torsión. En la torsión subtotal (menos de 360°), puede detectarse perfusión residual en el testículo afectado. En casos menos graves, la obstrucción venosa precede a la obstrucción arterial, por lo que se pueden registrar los espectros arteriales del testículo afectado cuando no es posible registrar los espectros venosos. En estos casos, es importante sospechar una torsión testicular y se recomienda una intervención quirúrgica urgente para evitar un infarto tisular hemorrágico. A medida que la torsión persiste, se observa un aumento del flujo sanguíneo en el tejido peritesticular y la piel escrotal, lo cual no debe confundirse con una perfusión testicular.

En el modo B, los cambios se observan entre 6 y 8 horas después del inicio de las manifestaciones clínicas. El testículo aumenta de tamaño y su parénquima se vuelve heterogéneo. La piel del escroto del lado afectado se engrosa y puede desarrollarse hidrocele. Con la destorsión espontánea, el intervalo isquémico puede ser reemplazado por un aumento compensatorio de la perfusión testicular; en tales casos, la torsión es difícil de diferenciar de la epididimoorquitis. Con la torsión del apéndice o del apéndice, también se produce un dolor agudo repentino en el testículo. En la ecografía, el apéndice suele tener un aspecto más ecogénico que el parénquima del testículo o del apéndice. Mediante la ecografía Doppler, es posible detectar la inflamación reactiva de las estructuras adyacentes del testículo y del apéndice, en forma de aumento del flujo sanguíneo.

Hernia

El prolapso del epiplón, mesenterio o asas intestinales a través del orificio herniario hacia la cavidad escrotal suele causar la formación de un pequeño hidrocele. Las asas intestinales se determinarán mediante ecografía como una estructura de ecogenicidad mixta en un contexto de líquido anecoico. Si hay contenido denso en el intestino, también se determinarán zonas hiperecoicas.

En presencia de dilatación de las venas que drenan el testículo y el epidídimo, la ecografía revelará múltiples estructuras tubulares, tortuosas y de baja eco a lo largo de la periferia de la sección testicular, que a menudo es de menor tamaño en comparación con un testículo normal. El varicocele es más frecuente en el lado izquierdo y suele ir acompañado de infertilidad. Es necesario examinar el testículo para descartar un tumor; el varicocele también debe diferenciarse del espermatocele. La maniobra de Valsalva provoca la dilatación de las venas testiculares.

Con un aumento del contenido de líquido en las membranas, se desarrolla una hidrocele de las membranas testiculares, cuya precisión diagnóstica con ultrasonido se acerca al 100%.

Los tumores testiculares representan aproximadamente el 2% de todas las neoplasias encontradas en hombres. Por regla general, son malignos. En tumores pequeños, el testículo no está agrandado, solo se observa una pequeña área en él, ligeramente diferente en características acústicas del resto del parénquima. En tumores grandes, el testículo se agranda: se observa irregularidad en su contorno. La estructura interna del testículo se vuelve heterogénea. Básicamente, los tumores testiculares se caracterizan por una estructura heterogénea, predominantemente con ecogenicidad reducida. La eco-Dopplerografía determina un aumento patológico del flujo sanguíneo en áreas heterogéneas. La precisión del diagnóstico de tumores testiculares es del 84,6%. La ecografía también permite detectar metástasis de cáncer testicular en ganglios linfáticos regionales (pélvicos, paraaórticos, paracavos). Cuando el uréter es comprimido por ganglios linfáticos agrandados, se observa dilatación de la pelvis renal y los cálices.

Las calcificaciones focales se definen como áreas hiperecoicas con sombra acústica posterior, mientras que la necrosis intratumoral presenta un aspecto hipoecoico. La ecografía Doppler es una técnica complementaria en el diagnóstico de tumores testiculares, ya que, si bien la presencia de hiperperfusión local debida al desarrollo de una red vascular patológica confirma la sospecha de un tumor, su ausencia no descarta el proceso tumoral.

La ecografía permite diagnosticar la hernia escrotal, que también se manifiesta como un escroto agrandado. Al mismo tiempo, las escanogramas en el escroto agrandado revelan numerosas ecoestructuras amorfas, a veces con contenido gaseoso, típicas del intestino.

La ecografía ayuda a diagnosticar procesos inflamatorios en el testículo y su apéndice, quistes, varicocele, lesiones en los órganos escrotales, permite detectar el testículo en criptorquidia.

Varicocele

El examen se realiza con el paciente en decúbito supino y de pie. En este último caso, se crea un aumento de la presión hidrostática, expandiendo las estructuras venosas alteradas, lo que facilita su visualización. En la ecografía en modo B, el varicocele se identifica como venas dilatadas del plexo piriforme, similares a las estructuras anecoicas vermiformes. Con un aumento de la presión intraabdominal durante la maniobra de Valsalva, se puede detectar un flujo sanguíneo inverso en la vena testicular y las venas del plexo piriforme, que se manifiesta por una inversión de color en el modo de color y un cambio de dirección con respecto a la base del espectro. Las venas dilatadas alteradas se conservan durante el tratamiento, pero con la ecografía Doppler, no se detecta el flujo sanguíneo ni siquiera durante la maniobra de Valsalva.

Los plexos venosos dilatados se localizan fuera del testículo, pero un varicocele grande también puede afectar las venas intratesticulares. El diagnóstico diferencial entre el varicocele idiopático y el varicocele sintomático se basa en la ecografía abdominal, buscando formaciones renales y mediastínicas.

Epididimitis

Las imágenes en modo B de la epididimitis muestran un apéndice agrandado con un patrón heterogéneo de ecos internos. Cuando la inflamación se extiende al testículo (orquiepididimitis), las estructuras peritesticulares también se vuelven heterogéneas. La ecografía Doppler revela un aumento significativo de la perfusión en las zonas afectadas en comparación con el lado opuesto.

El espectro Doppler del lado afectado también presenta cambios característicos. Normalmente, solo se detecta un pequeño flujo sanguíneo diastólico en la orejuela. Durante el proceso inflamatorio, la resistencia vascular en la orejuela disminuye, lo que provoca un aumento significativo del flujo sanguíneo diastólico. En comparación con el lado sano, el índice de resistencia es menor.

Dado que existen diferencias individuales en los índices de resistencia, los resultados deben compararse con el lado opuesto, no con los valores estándar. Cuando se presentan complicaciones (absceso, infarto hemorrágico), la inflamación es difícil de distinguir de los cambios traumáticos o los tumores.

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Evaluación crítica

Un especialista experimentado (con más de 500 ecografías Doppler de las arterias renales) que examina a un paciente en ayunas puede identificar hasta el 90% de todas las arterias renales. Esta cifra incluye todas las arterias terminales de los riñones, pero su visualización es un punto débil de la ecografía Doppler. La arteria del extremo del riñón, que se ramifica a un nivel bajo de la arteria ilíaca, casi nunca es visible.

Utilizando criterios directos e indirectos, la estenosis de la arteria renal se diagnostica con una sensibilidad y especificidad del 85-90 %. Si se diagnostica mediante ecografía dúplex o se sospecha clínicamente, se debe realizar una angiografía por sustracción digital. Un valor del índice de resistencia inferior a 0,80 en el riñón contralateral no estenótico se considera un signo pronóstico favorable. En estos casos, se espera que el tratamiento de la estenosis mejore la función renal y estabilice la presión arterial.

Otros métodos de control, además de la angiografía por sustracción digital, especialmente después de una angioplastia endoluminal percutánea, son la ecografía Doppler y la angiografía por resonancia magnética (ARM). Sin embargo, las capacidades de esta última son limitadas en presencia de un clip vascular o un stent, ya que producen vacíos de señal en el campo magnético. En estos casos, la ARM solo puede proporcionar información indirecta sobre la reestenosis basada en diferentes tiempos de contraste de ambos riñones. En algunos casos, la ecografía Doppler es superior a la angiografía. Además de la capacidad de medir el volumen del flujo sanguíneo, es posible determinar la causa de la estenosis, por ejemplo, la compresión por un hematoma. Si se conoce el volumen del flujo sanguíneo, la importancia hemodinámica de la estenosis se puede determinar con mejor calidad que con la angiografía. En estos casos, la ecografía Doppler se puede utilizar para evaluar estenosis moderadas a severas con buenas características del flujo sanguíneo. Estudios prospectivos y aleatorizados han demostrado que la ecografía Doppler regular a intervalos de 6 meses con dilatación profiláctica de más del 50% de las estenosis conduce a una reducción significativa de la incidencia de oclusión del stent y de los costos del tratamiento.

En pacientes con disfunción eréctil, la ecografía Doppler es superior a la ecografía Doppler tradicional, ya que permite evaluar la morfología del pene y cuantificar la velocidad del flujo sanguíneo. La ecografía Doppler permite un diagnóstico preciso de la disfunción arterial, pero el diagnóstico de la insuficiencia venosa es difícil debido a la ausencia de valores normales de la velocidad telediastólica y el índice de resistencia. Si se sospecha que el flujo venoso es la causa de la disfunción eréctil, la ecografía debe complementarse con cavernosometría y cavernosografía.

Existe cierto debate sobre la etiología de la disfunción eréctil y sus métodos de tratamiento. La mayoría de los pacientes responden bien a la autoinyección intracavernosa o a medicamentos orales.

Debido a su carácter no invasivo y a la simplicidad de la técnica, la ecografía Doppler sustituye al método con radionúclidos en el diagnóstico diferencial del síndrome escrotal agudo y se considera el método de elección. Sin embargo, la ecografía Doppler no siempre proporciona datos equivalentes. La ecografía Doppler es superior al modo B en el traumatismo testicular y en el diagnóstico del varicocele. La ecografía tradicional o la resonancia magnética deben utilizarse para diagnosticar tumores y determinar la ubicación del testículo no descendido.

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