Enfoque general para el examen del paciente

La situación es bien conocida: el médico puede curar ocasionalmente, aliviar el sufrimiento más a menudo y prolongar la vida, pero siempre debe consolar al paciente, especialmente si la enfermedad es incurable.

La comprensión de la naturaleza del proceso patológico (por ejemplo, infecciosas e inflamatorias, autoinmunes, neoplásicas, etc ...), las causas de la enfermedad (si es posible), los cambios morfológicos en los órganos, el grado de reducción de sus funciones - todo esto está incluido en el concepto de "reconocimiento de la enfermedad" y está estrechamente se asocia con un examen cuidadosamente realizado del paciente.

Los enfoques existentes para el examen del paciente tienen el objetivo de desarrollar una habilidad para el médico a una determinada secuencia y especialmente completa en el estudio de los pacientes. Se basan en principios de lo general a lo particular, de lo más superficial a lo más profundo, de lo más simple a lo más complejo.

Examen general del paciente

Así, es común el examen del paciente, que incluye la determinación de la altura, la conciencia de masa corporal, las expresiones faciales, la constitución, la temperatura corporal, la posición del paciente; privado: el estudio de sistemas y órganos individuales. La secuencia incluye el examen del paciente, ya que la piel y membranas mucosas, a continuación, la grasa subcutánea y, ganglios linfáticos y sistema musculoesquelético (articulaciones, huesos, músculos), a continuación, examinar el sistema respiratorio, circulatorio, digestivo, hepatobiliar, urinario, endocrino, nervioso, órganos de los sentidos. Además, cada órgano o sistema se estudiaron en una secuencia definida: tales como ganglios linfáticos examinados desde occipital, a continuación, busque submandibular, cervical, supraclavicular, axilar, el codo, y finalmente inguinal; sistema respiratorio - de la nasal pasajes, los senos paranasales, laringe a los bronquios y los pulmones; sistema digestivo - desde la boca (incluyendo la lengua, los dientes), amígdala al esófago, estómago, intestino delgado, colon, incluyendo el recto.

Al estudiar cada sistema, el médico primero usa métodos físicos más simples: interrogatorio, examen y luego otros más complicados: palpación, percusión, escucha (auscultación). Por supuesto, la simplicidad y complejidad de los métodos de investigación son muy relativos. Sin embargo, con esto en mente la lista, el médico no se olvide de explorar la respiración preguntar, por ejemplo, sangrado nasal, y la investigación del sistema digestivo identificar las dificultades en la deglución o el alimento que pasa a través del esófago (sólidos y líquidos) y m. P.

La importancia de estos métodos y los signos de enfermedad que se detectan con su ayuda pueden ser diferentes. Con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades crónicas, ya es posible reconocer la enfermedad cuando se cuestionan y estudian los extractos de casos anteriores. Sin embargo, a menudo es de importancia decisiva para obtener un examen del paciente con la ayuda de los métodos físicos, de laboratorio y (o) instrumental utilizados en este momento.

En la práctica, el supuesto médico de los síntomas clínicos, síndromes o enfermedades en general específicas a veces se produce en el comienzo mismo del conocimiento de la paciente en el estudio de la historia desde el momento de la búsqueda de las quejas y, en algunos casos, a primera vista en el paciente: por ejemplo, en el edema pulmonar o deformidad severa de la columna vertebral dando como resultado un nkiloziruyuschego Espondilitis tal característica pacientes postura "supplicant" ( enfermedad de Bechterew ). Pero a menudo sólo con un re-examen especial en relación con una sugerencia de cualquier enfermedad no puede detectar ciertos síntomas y mucho más cerca de un diagnóstico correcto. A este respecto, es de particular importancia son síntomas que se han hecho disponibles para la detección de al menos su ascenso gradual solamente en una cierta etapa de la observación dinámica del paciente, por ejemplo, retraso en la aparición de ictericia (hepatitis aguda), un bazo agrandado y el ruido diastólica en la aorta (con endocarditis infecciosa ) . Se entiende que un síntoma como dedos como palillos (dedos Hipócrates) puede estar formada en el seguimiento del paciente durante un largo tiempo, y luego, en qué momento el médico dará cuenta de que esta característica no depende tanto de la capacidad del médico para evaluar visualmente la forma de los dedos, cuánto sobre si está prestando atención al tipo de dedos, es decir, si está buscando este síntoma en particular.

Como escribió el destacado terapeuta-cardiólogo de la modernidad P. White, "no se puede estar seguro de la ausencia de síntomas y signos a menos que se los identifique y busque específicamente".

La investigación objetiva se modifica en relación con los datos obtenidos y las suposiciones que han surgido. Por lo tanto, si una persona joven tiene hipertensión arterial persistente , entonces es necesario medir la presión sanguínea no solo en ambas manos, sino también en las piernas (que generalmente no se puede hacer a presión arterial normal). Si la presencia de hemoptisis y infiltrados pulmonares hay una suposición de los vasos pulmonares, es necesario medir la circunferencia de cada uno de los tambores con el fin de evitar la tromboflebitis profunda como causa de tromboembolismo.

Naturalmente, para realizar una búsqueda de diagnóstico racional, el médico debe tener un conocimiento suficientemente extenso, obtenido de la literatura y la experiencia. Esencialmente, no importa cuál sea el síntoma, son posibles varias suposiciones posibles sobre la causa y el mecanismo de su aparición. Un examen sistemático de los órganos y sistemas, para obtener nuevos hechos importantes (a veces de forma inesperada doctor) permiten especificar la idea de diagnóstico, pero es muy importante para mantener constante la objetividad, opiniones de razonabilidad, una voluntad de percibir y evaluar los nuevos hechos y síntomas en comparación con los ya identificados.

Métodos adicionales para examinar al paciente

En el transcurso del diagnóstico, por lo general se planifica que un paciente sea examinado utilizando métodos instrumentales y de laboratorio, teniendo en cuenta los datos de la encuesta anterior, aunque no debe utilizarse (especialmente en casos dudosos) para basarse en los diagnósticos establecidos anteriormente.

Al mismo tiempo, una actitud respetuosa hacia la opinión de colegas que supervisaron al paciente en el pasado o que participan en su examen en este momento es una regla ética indispensable. En todos los casos incómodos o poco claros, no debe olvidarse recibir asesoramiento adicional, asesoramiento, incluso en forma de una discusión conjunta en una consulta.

Hoy en día, cada vez con mayor frecuencia se encuentran cambios patológicos graves en personas que se sienten sanas o consultan a un médico acerca de otros problemas médicos. Esto se puede identificar mediante el uso de métodos adicionales.

Así, cuando los rayos X programado infiltración periférica (Tumor?) En el pulmón puede ser detectada en el estudio de laboratorio - proteinuria, microhematuria, en (glomerulonefritis latente?) El análisis general de la sangre - (? Leucemia linfática) con linfocitosis hyperskeocytosis. Estos cambios pueden ocurrir en personas que se consideran a sí mismos como saludable, a menudo en tales casos requiere tratamiento de emergencia (incluyendo cirugía), que a veces puede salvar la vida del paciente. Por lo tanto, en un hospital o examen clínico (es decir. E. El examen preventivo del paciente), además de la utilización de métodos físicos, asegúrese de usar llamado rutina complejo, la investigación adicional (análisis de sangre común y orina, radiografía de tórax, ECG ). Ahora bien, este sistema para ciertas categorías de personas se complementa con una serie de otros estudios, incluyendo, por ejemplo, un habitual examen de rayos X del estómago y una gastroscopia y así sucesivamente. E., que tiene un significado especial para la detección precoz de ciertas enfermedades.

En la inspección adicional del paciente, es necesario tener en cuenta la especificidad, exactitud e información de los métodos utilizados. Puede haber errores o dificultades objetivas en la obtención del material, por ejemplo, esputo para el examen bacteriológico. Algunas veces, el significado de los datos obtenidos puede refinarse solo mediante la observación (y el tiempo suficiente), incluso en el contexto de un tratamiento de prueba (diagnóstico ex juvantibus).

Muy raramente hay síntomas que son estrictamente patognomónicos para una enfermedad en particular. Más específico para una patología específica puede ser una combinación de síntomas. Por lo tanto, durante mucho tiempo se consideró que era específico para la insuficiencia mitral, el soplo sistólico en el vértice del corazón fue posible con la estenosis mitral pura , en la que siempre se consideró siempre como una manifestación de insuficiencia valvular concomitante.

Muy a menudo el médico logra identificar casi todas las manifestaciones importantes de la enfermedad, lo que le permite abordar el diagnóstico, pero a veces necesita el último signo ("accidente cerebrovascular"), que le da a la imagen completa, claridad. Esto puede ser un signo, como el sexo o la edad, o la nacionalidad del paciente. Por ejemplo, los ataques abdominales periódicos acompañados de fiebre en un armenio o un árabe pueden reconocer con confianza la llamada enfermedad periódica o fiebre del Mediterráneo. En una mujer joven, los síntomas de la hipertensión pulmonar solo pueden explicarse después de su informe sobre el uso a largo plazo de los anticonceptivos.

En algunos casos, los signos característicos de la enfermedad se pueden detectar con la ayuda de métodos de investigación adicionales, incluidos los invasivos. Esto último puede asociarse con algún riesgo para el paciente y, por lo tanto, debe realizarse solo con suficiente peso. Esto se aplica a la angiografía, biopsias hepáticas, riñones, miocardio, el contenido de información del estudio morfológico que ahora se ha vuelto más alto.

Un análisis de la totalidad de todos los datos obtenidos permite formular un diagnóstico. Esto se llama principalmente la forma nosológica principal de la enfermedad, es decir, la patología, que tiene un cuadro clínico característico y cambios morfológicos asociados con ciertos factores etiológicos. Dado que la mayoría de las enfermedades se producen con exacerbaciones y remisiones, se indica la fase correspondiente de la enfermedad. Un diagnóstico funcional está formulado. Aislado en esta forma nosológica son síndromes y complicaciones. Cuando hay complicaciones médicas, especialmente en presencia de los llamados síndromes grandes ( hemorragia gástrica ulcerativa, hipertensión, etc.), deben reflejarse en el diagnóstico.

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Algortem y las reglas del examen físico

El resultado de una búsqueda de diagnóstico de múltiples etapas, y lo más importante, tratando de comprender los mecanismos de los signos clínicos detectados y su relación con los factores internos y ambientales del entorno del paciente, presentar el conjunto de cambios de sistemas complejos en respuesta a estos factores se corresponde esencialmente con la concepción de la enfermedad, que se da por los clínicos principales. Una de las definiciones más completas de la enfermedad pertenece a EM Tareev: "La enfermedad es la respuesta del cuerpo a las condiciones ambientales cambiadas, la violación de formas específicas de adaptabilidad del organismo. Es la interacción del ambiente y el organismo con su reactividad cambiante y siempre debe tenerse en cuenta al juzgar la causa, el origen de cualquier enfermedad ".

Se recomienda a los estudiantes y doctores principiantes que utilicen sistemáticamente los datos de las preguntas, la investigación objetiva y los resultados de los métodos de investigación adicionales para justificar el diagnóstico. Esta secuencia puede ser violada si los datos del estudio adicional son los más informativos. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una combinación accidental de síntomas.

Es por ello que es necesario llevar a cabo y justificación posindromnoe, y el diagnóstico diferencial, en todos los casos, se debe prestar los hechos como confirmando o contradiciendo la suposición ha surgido en el proceso de comprensión de los datos clínicos para decidir cuáles son los síntomas y la clave de lo que - cuestionable.

La elección de manifestaciones clave se puede expresar en el diseño gráfico de una anamnesis: un historial médico. En la tabla, debe presentar datos que ya haya sido comprendidos por el médico (y no solo síntomas y síndromes individuales) y que sean esenciales para evaluar la naturaleza y el curso de la enfermedad. Al mismo tiempo, uno debe esforzarse por reflejar la dinámica de las manifestaciones, es decir, su evolución, incluso bajo la influencia del tratamiento. También es importante considerar la escala de tiempo, teniendo en cuenta el curso de la enfermedad no solo por años, sino si es necesario, por meses e incluso por días, teniendo en cuenta la última hospitalización. Los resultados más importantes de un único examen del paciente también se muestran en la tabla: por ejemplo, angiografía, ultrasonido, endoscopia, ya que los resultados a menudo son de gran importancia para confirmar el diagnóstico. En esencia, tal imagen de un cuadro clínico es algo análoga a la imagen de un pintor, en la que debe haber un tema, una trama, una idea básica y diversos medios artísticos, incluidos varios colores, sus sombras, combinaciones, etc.

Cuando se monitorea a un paciente, se guarda un diario. Por lo general, resume las quejas y los datos de la investigación de órganos en la misma secuencia que en la historia médica en sí. Debe reflejar principalmente la dinámica de las quejas y los cambios en los órganos, el uso de palabras tales como "mejorado", "reducido", "aumento", "parece", "desaparecido", "recoger" y así sucesivamente. E., evitando en la medida de lo posible la expresión "estado de anterior", "quejas son los mismos", y así sucesivamente. N. El diario puede ser llevado adiciones a la historia médica, las impresiones del médico sobre la imagen interna de la enfermedad, los posibles factores que influyen en el curso de la enfermedad y sus cambios, la tolerabilidad del tratamiento, la conclusión acerca de la eficacia y efecto secundario de las drogas.

Simultáneamente con el diario, es deseable mantener una hoja de temperatura. En ella, además de la curva de temperatura, la fijación generalmente por la mañana y la temperatura corporal por la noche, por ejemplo frecuencia de impulsos de color rojo, si es necesario - respiración, la presión de escritura sangre, diaria valor de salida de la orina en relación con la cantidad de líquido recibido por día, frecuencia de las deposiciones, el peso corporal. Además, se presentan los síntomas más característicos y dinámicos de la enfermedad y los principales propósitos. Es importante mostrar el efecto del tratamiento principal en las manifestaciones de la enfermedad.

De acuerdo con los resultados de la estancia del paciente que está escrito en un hospital informe de alta, que debe ser presentado al diagnóstico, breve historia personal, la inspección y el examen del paciente (sobre todo las manifestaciones patológicas o importante para los datos de diagnóstico diferencial) se tratan, la dinámica del estado del paciente, las recomendaciones para el tratamiento y prevención actividades y capacidad de trabajo. Se da especial importancia a una breve explicación del diagnóstico y las indicaciones de las dificultades del diagnóstico y las características de la observación clínica.

"El diagnóstico presentó ciertas dificultades. El dolor en el área del corazón no era típico de la angina de pecho y se parecía más a la cardialgia. Sin embargo, la presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo, sobrepeso), positivo en la prueba de resistencia en bicicleta, el buen efecto del tratamiento con nitratos para pensar acerca de la enfermedad cardíaca coronaria (CHD). No hay signos de insuficiencia circulatoria. El paciente necesita observación dinámica con monitorización de ECG con pruebas repetidas con esfuerzo físico, así como presión arterial, niveles de lípidos en la sangre. Se recomienda tener una ingesta a largo plazo para pacientes ambulatorios de agentes antihipertensivos recetados en el hospital. El paciente puede trabajar en su especialidad como diseñador ".

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