Enfoque general del examen del paciente

La situación es bien conocida: un médico rara vez puede curar, más a menudo aliviar el sufrimiento y prolongar la vida, pero siempre debe consolar al paciente, especialmente si la enfermedad es incurable.

Comprender la naturaleza del proceso patológico (por ejemplo, infeccioso-inflamatorio, autoinmune, tumoral, etc.), la causa de la enfermedad (si es posible), los cambios morfológicos en los órganos, el grado de deterioro de su función: todo esto está incluido en el concepto de "reconocimiento de la enfermedad" y está estrechamente relacionado con un examen exhaustivo del paciente.

Los enfoques actuales para examinar a un paciente buscan desarrollar en el médico la habilidad de seguir una secuencia específica y, especialmente, la exhaustividad en el estudio de los pacientes. Se basan en los principios de ir de lo general a lo particular, de lo superficial a lo profundo, de lo simple a lo complejo.

Examen general del paciente

Entonces, el examen general del paciente es, que incluye determinar la altura, el peso corporal, la conciencia, la expresión facial, la constitución, la temperatura corporal, la posición del paciente; el específico es el examen de los sistemas y órganos individuales. La secuencia prevé el examen del paciente, comenzando con la piel y las membranas mucosas, luego la grasa subcutánea, los ganglios linfáticos, el sistema musculoesquelético (articulaciones, huesos, músculos), y solo entonces se examinan los sistemas respiratorio, circulatorio, digestivo, hepatobiliar, urinario, endocrino, nervioso y los órganos sensoriales. En este caso, cada órgano o sistema se estudia en una secuencia determinada: por ejemplo, los ganglios linfáticos se examinan comenzando con el occipital, luego el submandibular, cervical, supraclavicular, axilar, codo y, finalmente, inguinal; el sistema respiratorio: desde las fosas nasales, senos paranasales, laringe hasta los bronquios y pulmones; sistema digestivo: desde la cavidad oral (incluida la lengua, los dientes), las amígdalas hasta el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso, incluido el recto.

Al estudiar cada sistema, el médico utiliza primero métodos físicos más sencillos ( interrogatorio y exploración), y luego métodos más complejos (palpación, percusión y auscultación). Por supuesto, la simplicidad y la complejidad de los métodos de investigación son muy relativas. Sin embargo, teniendo en cuenta esta lista, el médico no olvidará, al examinar la respiración, preguntar, por ejemplo, sobre hemorragias nasales, y al examinar el sistema digestivo, investigar dificultades para tragar o el paso de alimentos (líquidos y sólidos) por el esófago, etc.

La importancia de estos métodos y los signos de la enfermedad que se detectan con su ayuda pueden variar. Con frecuencia, en pacientes con enfermedades crónicas, es posible reconocer la enfermedad ya mediante el interrogatorio y el análisis de extractos de historias clínicas previas. Sin embargo, el examen del paciente con métodos físicos, de laboratorio o instrumentales utilizados en el momento puede ser decisiva.

En la práctica médica, la suposición sobre un síntoma clínico específico, un síndrome o incluso una enfermedad en general a veces surge ya al principio del contacto con el paciente, al estudiar la anamnesis desde el momento de aclarar las molestias, y en algunos casos a primera vista: por ejemplo, en caso de edema pulmonar o deformación grave de la columna vertebral como resultado de espondilitis anquilosante con la postura de "solicitante" característica de estos pacientes ( enfermedad de Bechterew ). Sin embargo, a menudo, solo durante una exploración repetida especial, en relación con la suposición surgida sobre la enfermedad, es posible detectar ciertos síntomas y acercarse significativamente al diagnóstico correcto. En este sentido, son de particular importancia los síntomas que se detectan a medida que aumentan gradualmente solo en una determinada etapa de la observación dinámica del paciente, por ejemplo, la aparición tardía de ictericia (en la hepatitis aguda), la esplenomegalia y el soplo diastólico en la aorta (en la endocarditis infecciosa ). Está claro que un síntoma como los dedos en palillo de tambor (dedos hipocráticos) puede desarrollarse al observar a un paciente durante un largo período de tiempo, y la etapa en la que el médico nota este signo depende no tanto de la capacidad del médico para evaluar visualmente la apariencia de los dedos, sino de si presta atención a la apariencia de los dedos en absoluto, es decir, si está buscando este síntoma específico.

Como escribió el destacado cardiólogo contemporáneo P. White: “no se puede estar seguro de la ausencia de síntomas y signos a menos que se los identifique y busque específicamente”.

El examen objetivo se modifica en función de los datos obtenidos y las hipótesis planteadas. Así, si se detecta hipertensión arterial persistente en una persona joven, es necesariomedir la presión arterial no solo en ambos brazos, sino también en las piernas (lo que no suele ser necesario con presión arterial normal). Si, en presencia de hemoptisis e infiltrado pulmonar, se sospecha una embolia pulmonar, es necesario medir la circunferencia de ambas tibias para descartar una tromboflebitis profunda como causa de tromboembolia.

Naturalmente, para realizar una búsqueda diagnóstica racional, el médico debe poseer un conocimiento suficientemente amplio, obtenido a partir de la literatura y la experiencia. En esencia, independientemente del síntoma analizado, se pueden hacer varias suposiciones sobre la causa y el mecanismo de su aparición. El examen sistemático de órganos y sistemas, junto con la obtención de nuevos datos importantes (a veces inesperados para el médico), permite concretar la idea diagnóstica. Sin embargo, al mismo tiempo, es fundamental mantener constantemente la objetividad, la imparcialidad en los juicios y la disposición para percibir y evaluar nuevos datos y síntomas en comparación con los ya identificados.

Métodos adicionales de examen del paciente

Durante el proceso diagnóstico, el examen del paciente suele planificarse deliberadamente utilizando métodos de laboratorio e instrumentales, teniendo en cuenta los datos del examen realizado anteriormente, aunque no se debe confiar demasiado (especialmente en casos dudosos) en los diagnósticos previamente establecidos.

Al mismo tiempo, respetar la opinión de los colegas que supervisaron al paciente en el pasado o que participan actualmente en su examen es una norma ética esencial. En todos los casos difíciles o confusos, no se debe desaprovechar la oportunidad de recibir asesoramiento y consulta adicionales, incluso mediante una reunión conjunta.

Hoy en día, se detectan cada vez más cambios patológicos graves en personas que se sienten sanas o que buscan atención médica por otros problemas de salud. Esto puede detectarse mediante métodos adicionales.

Así, durante una radiografía de rutina se puede detectar un infiltrado periférico (¿tumor?) en el pulmón; durante un estudio de laboratorio, proteinuria, microhematuria (¿glomerulonefritis latente?); en un análisis de sangre general, hiperleucocitosis con linfocitosis (¿leucemia linfática?). Estos cambios pueden presentarse en personas que se consideran sanas, y a menudo en tales casos se requiere tratamiento de emergencia (incluida la cirugía), que en ocasiones permite salvar la vida del paciente. Por lo tanto, en un hospital o durante un examen médico (es decir, un examen preventivo del paciente), además de utilizar métodos físicos, se utiliza necesariamente un conjunto de los llamados estudios adicionales de rutina (análisis generales de sangre y orina, radiografía de tórax, electrocardiografía ). Ahora bien, este conjunto para ciertas categorías de personas se complementa con una serie de otros estudios, incluyendo, por ejemplo,la radiografía regular del estómago o la gastroscopia, etc., que es de particular importancia para la detección temprana de ciertas enfermedades.

Durante el examen adicional del paciente, es necesario considerar la especificidad, precisión y contenido informativo de los métodos empleados. Es posible que se produzcan errores o dificultades objetivas en la obtención de material, como el esputo para el análisis bacteriológico. En ocasiones, la relevancia de los datos obtenidos solo puede aclararse durante la observación (y una observación bastante prolongada), incluso durante el tratamiento de prueba (diagnóstico ex juvantibus).

Los síntomas estrictamente patognomónicos de una enfermedad en particular son muy poco frecuentes. Algunas combinaciones de síntomas pueden ser más específicas de una patología específica. Así, el soplo sistólico en el ápex cardíaco, considerado durante mucho tiempo específico de la insuficiencia mitral, resultó ser posible también en la estenosis mitral pura, en la que anteriormente se consideraba una manifestación de insuficiencia valvular concomitante.

Con frecuencia, el médico logra identificar casi todas las manifestaciones importantes de la enfermedad, lo que permite aproximarse al diagnóstico, pero a veces se necesita el último signo ("ictus"), que completa y aclara el panorama general. Este puede ser un signo como el sexo, la edad o la nacionalidad del paciente. Por ejemplo, los ataques abdominales periódicos acompañados de fiebre en una persona armenia o árabe permiten reconocer con seguridad la llamada enfermedad periódica o fiebre mediterránea. En una mujer joven, los síntomas de hipertensión pulmonar solo pudieron explicarse después de que reportara haber tomado anticonceptivos durante un tiempo prolongado.

En algunos casos, los signos característicos de la enfermedad pueden identificarse mediante métodos de investigación adicionales, incluidos los invasivos. Estos últimos pueden conllevar cierto riesgo para el paciente y, por lo tanto, solo deben realizarse con indicaciones suficientemente convincentes. Esto aplica a la angiografía, la biopsia hepática, la biopsia renal y el miocardio, cuyo estudio morfológico ha aumentado su información.

El análisis de todos los datos obtenidos permite formular un diagnóstico. En este caso, se nombra primero la forma nosológica principal de la enfermedad, es decir, la patología que presenta un cuadro clínico característico y cambios morfológicos asociados a ciertos factores etiológicos. Dado que la mayoría de las enfermedades cursan con exacerbaciones y remisiones, se indica la fase correspondiente de la enfermedad. Se formula un diagnóstico funcional. Se identifican los síndromes y complicaciones incluidos en esta forma nosológica. Si se presentan complicaciones medicamentosas, especialmente en presencia de los llamados síndromes mayores ( hemorragia gástrica ulcerativa, hipertensión, etc.), estas deben reflejarse en el diagnóstico.

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Algoritmo y reglas del examen físico

El resultado de una búsqueda diagnóstica en varias etapas, y sobre todo, el intento de comprender los mecanismos de aparición de los signos clínicos detectados y su conexión con los factores del entorno interno y circundante del paciente, para presentar el complejo sistema de cambios en respuesta a la acción de estos factores, se corresponde esencialmente con la idea de enfermedad planteada por los principales médicos. Una de las definiciones más completas de la enfermedad pertenece a E. M. Tareev: «La enfermedad es la reacción del organismo a las condiciones ambientales cambiantes, una alteración de sus formas específicas de adaptabilidad. Es la interacción del entorno y el organismo, con su reactividad cambiante, lo que siempre debe tenerse en cuenta al evaluar la causa y el origen de cualquier enfermedad».

Se recomienda a estudiantes y médicos noveles que utilicen sistemáticamente datos de preguntas, investigaciones objetivas y resultados de métodos de investigación adicionales para fundamentar un diagnóstico. Esta secuencia puede romperse si los datos de investigaciones adicionales son los más informativos. Es necesario tener en cuenta la posibilidad de una combinación aleatoria de síntomas.

Por eso es necesario realizar tanto una justificación sindrómica como un diagnóstico diferencial; en cada caso se deben aportar hechos que confirmen o contradigan la hipótesis planteada; en el proceso de interpretación de los datos clínicos es necesario decidir qué síntomas son clave y cuáles son cuestionables.

La selección de las manifestaciones clave puede expresarse en el diseño gráfico de la anamnesis (historia clínica). El gráfico debe presentar datos ya comprendidos por el médico (y no solo síntomas y síndromes individuales) y que son esenciales para evaluar la naturaleza y el curso de la enfermedad. En este caso, se debe procurar reflejar la dinámica de las manifestaciones, es decir, su evolución, incluso bajo la influencia del tratamiento. También es importante tener en cuenta la escala temporal, es decir, la evolución de la enfermedad no solo por años, sino, si es necesario, por meses e incluso días, teniendo en cuenta la última hospitalización. El gráfico también muestra los resultados más importantes de una sola exploración del paciente: por ejemplo, datos de angiografía, ecografía o endoscopia, ya que sus resultados suelen ser de gran importancia para confirmar el diagnóstico. En esencia, esta representación del cuadro clínico es similar a una pintura, que debe tener un tema, una trama, una idea principal y utilizar diversos recursos artísticos, incluyendo colores, sus matices, combinaciones, etc.

Al observar a un paciente, se lleva un diario. Generalmente, este enumera brevemente las molestias y los datos del examen de los órganos en el mismo orden que en la historia clínica. Es necesario reflejar, en primer lugar, la dinámica de las molestias y los cambios en los órganos, utilizando términos como "mejora", "disminución", "aumento", "apareció", "desapareció", "aumento", etc., evitando, de ser posible, expresiones como "condición previa", "mismas molestias", etc. El diario puede incluir adiciones a la anamnesis, las impresiones del médico sobre el cuadro interno de la enfermedad, los posibles factores que influyen en la evolución de la enfermedad y sus cambios, la tolerancia al tratamiento y una conclusión sobre la eficacia y los efectos secundarios de los medicamentos.

Junto con el diario, es recomendable llevar una hoja de temperatura. Además de la curva de temperatura, que suele registrar la temperatura corporal matutina y vespertina, se marca en rojo la frecuencia del pulso y, si es necesario, se anotan la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la diuresis diaria en comparación con la ingesta de líquidos, la frecuencia de las deposiciones y el peso corporal. Además, se enumeran los síntomas más característicos y dinámicos de la enfermedad y las principales prescripciones. Es importante mostrar el efecto del tratamiento principal sobre las manifestaciones de la enfermedad.

Tras la hospitalización del paciente, se redacta un informe de alta que incluye el diagnóstico, una breve anamnesis, la exploración física y la exploración del paciente (principalmente manifestaciones patológicas o datos relevantes para el diagnóstico diferencial), el tratamiento, la evolución del paciente, las recomendaciones de tratamiento y medidas preventivas, y la capacidad laboral. Se concede especial importancia a una breve justificación del diagnóstico y a las indicaciones sobre las dificultades diagnósticas y las peculiaridades de la observación clínica.

El diagnóstico presentó ciertas dificultades. El dolor en la zona cardíaca no era del todo típico de angina, sino más bien de cardialgia. Sin embargo, la presencia de factores de riesgo de aterosclerosis (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, sobrepeso), una prueba ergométrica en bicicleta positiva y un buen efecto del tratamiento con nitratos sugieren cardiopatía isquémica (CI). No hay signos de insuficiencia circulatoria. El paciente requiere observación dinámica con monitorización electrocardiográfica y repetidas pruebas de actividad física, así como de presión arterial y lípidos sanguíneos. Se recomienda el uso ambulatorio a largo plazo de antihipertensivos prescritos en el hospital. El paciente puede ejercer su especialidad como diseñador.

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