Abscesos interintestinales y subdiafragmáticos

En esencia, las formas limitadas de peritonitis purulenta se refieren a focos extragenitales de inflamación purulenta.

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Causas de los abscesos interintestinales

En pacientes con formaciones purulentas de los apéndices uterinos, especialmente con una evolución recurrente prolongada, pueden presentarse microperforaciones con la siguiente activación (exacerbación) del proceso. En casos raros, se desarrolla peritonitis difusa (según nuestros datos, no más del 1,9% de todas las perforaciones). Con mayor frecuencia, el proceso purulento es limitado, lo cual se debe a diversas razones: en primer lugar, a las enormes propiedades absorbentes, exudativas y plásticas del peritoneo, capaz de neutralizar algunos microorganismos; en segundo lugar, a la pérdida de fibrina y la formación de adherencias; y, en tercer lugar, a la función sanitaria del epiplón, que, además de bactericida y fagocítico, también desempeña funciones limitantes.

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Síntomas de abscesos interintestinales

1. Las pacientes presentan anamnesis y todos los signos clínicos de inflamación purulenta de los órganos pélvicos, pero es necesario recordar que durante la remisión del proceso purulento-infiltrativo, y especialmente al realizar drenajes paliativos, los datos de palpación durante la exploración ginecológica pueden ser escasos, lo que no excluye la naturaleza ginecológica del absceso interintestinal. En estos casos, una anamnesis exhaustiva es crucial para establecer la génesis de la enfermedad.
2. En la fase de remisión, los abscesos interintestinales se caracterizan por debilidad, tendencia al estreñimiento y síntomas de intoxicación crónica purulenta prolongada.
3. En la fase aguda, los pacientes se ven afectados por dolores localizados principalmente en las partes mesogástricas de la cavidad abdominal y acompañados de paresia intestinal transitoria u obstrucción intestinal parcial, así como un aumento de la temperatura y otros fenómenos de intoxicación purulenta.

Durante una exploración ginecológica, las pacientes suelen presentar un único conglomerado que ocupa la pelvis pequeña y parte de la cavidad abdominal. El tamaño del conglomerado puede alcanzar los 25-30 cm de diámetro. Durante la exploración, se detecta movilidad limitada o, con mayor frecuencia, inmovilidad total de la formación, ausencia de contornos definidos, consistencia irregular (de densa a duro-elástica) y su sensibilidad. Durante una exacerbación, el tamaño del infiltrado aumenta y aparece un dolor local agudo.

Síntomas de un absceso subfrénico

1. Los pacientes tienen antecedentes y todos los signos clínicos de un proceso inflamatorio purulento complicado en la cavidad pélvica.
2. En pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas unilaterales de los apéndices, siempre se forma un absceso subdiafragmático en el lado afectado.
3. Aquí aparecen dolores torácicos causados por pleuresía reactiva. La intensidad del dolor varía; suele ser tirante, irradiarse al cuello, el omóplato y la zona del hombro, y aumentar con la inhalación y el movimiento.
4. En caso de un absceso subdiafragmático, se obliga al paciente a adoptar una posición boca arriba o de lado (sobre el lado afectado) con la parte superior del cuerpo elevada.
5. Un rasgo característico es el signo de Duchenne, o síndrome de respiración paradójica, cuando la pared abdominal en la región epigástrica se retrae durante la inhalación y sobresale durante la exhalación.
6. Al respirar profundamente, los pacientes experimentan dolor en la zona del arco costal (IX, X, XI costillas), así como retracción de los espacios intercostales en estas zonas (síntoma de Litten).
7. En algunos casos, el dolor aparece en el cuello, en la zona de la proyección del nervio frénico (síntoma de Mussi).

Diagnóstico de abscesos interintestinales

Durante la ecografía, los infiltrados abdominales sin formación de abscesos tienen las siguientes características ecográficas: formaciones ecopositivas de forma irregular sin cápsula clara con ecogenicidad reducida en relación con los tejidos circundantes debido al aumento de la hidrofilicidad; en los infiltrados se pueden identificar asas intestinales, estructuras purulentas patológicas de diversas localizaciones y cuerpos extraños.

Durante la abscisión, la estructura de los propios infiltrados se vuelve heterogénea (en el contexto de las principales estructuras eco-positivas, se determinan una o más formaciones quísticas con una cápsula transparente y un contenido líquido heterogéneo, que reflejan la acumulación de exudado purulento).

Los signos ecográficos de los abscesos interintestinales son la presencia en la proyección correspondiente (zona de asas intestinales) de formaciones encapsuladas eco-negativas con cápsula eco-positiva y contenido líquido heterogéneo.

La CG y la RMN son métodos diagnósticos muy informativos que deben emplearse en casos complejos. La TC tiene una eficacia informativa del 94,4 % para un solo absceso interintestinal y del 94,7 % para abscesos múltiples.

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Diagnóstico del absceso subfrénico

El criterio ecográfico de un absceso subdiafragmático es la presencia de una formación econegativa encapsulada con una cápsula ecopositiva y contenido líquido heterogéneo, localizada en la proyección correspondiente (región subdiafragmática). Se observa un extenso proceso adhesivo en la cavidad abdominal; la identificación adicional de formaciones purulentas en los anejos facilita el diagnóstico diferencial.

La radiografía es fundamental para establecer un diagnóstico preciso. En presencia de un absceso subdiafragmático, se observa una posición elevada del diafragma y una inmovilidad completa de la cúpula diafragmática del lado afectado. En algunos casos, se observa un movimiento paradójico del diafragma: asciende durante una inhalación profunda y desciende durante la exhalación. En ocasiones, cuando el paciente está en posición vertical, se puede detectar una burbuja de gas de tamaño variable bajo el diafragma, situada por encima del nivel horizontal del líquido. Al cambiar de posición o inclinarse hacia un lado, el nivel horizontal del líquido se mantiene. En caso de localización izquierda, el diagnóstico radiográfico de un absceso subdiafragmático es más difícil debido a la presencia de una burbuja de gas en el estómago. En estos casos, es recomendable realizar un estudio con una gran cantidad de sulfato de bario administrado por vía oral.

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Características de la realización de operaciones para abscesos interintestinales.

1. Es aconsejable ampliar la incisión de la pared abdominal anterior.
2. Las adherencias entre las asas del intestino delgado deben separarse únicamente con medios cortantes, en cuyo caso se vacían los abscesos. Es necesario realizar una revisión exhaustiva de las paredes de la cavidad del absceso, es decir, determinar el grado de cambios destructivos en la pared intestinal y su mesenterio.
3. Los pequeños defectos de las capas serosas y musculares del intestino se eliminan mediante la aplicación de suturas convergentes seroso-serosas o seroso-musculares en dirección transversal con vicryl n.° 000 en una aguja intestinal atraumática. En presencia de un defecto extenso o destrucción completa de la pared intestinal, incluida la mucosa, está indicada la resección del intestino dentro de las zonas sanas mediante la aplicación de una anastomosis laterolateral o terminolateral.
4. Para prevenir la obstrucción intestinal, mejorar la evacuación y la reparación, y en caso de adherencias extensas entre asas del intestino delgado, se debe realizar una intubación transnasal del intestino delgado con una sonda al final de la operación. En caso de resección intestinal, es obligatorio este procedimiento con la introducción de una sonda más allá de la zona de la anastomosis.
5. Además del drenaje transvaginal, se insertan drenajes adicionales de 8 mm de diámetro por vía transabdominal a través de contraaberturas en las regiones mesogástricas para realizar la DPA.
6. Para regular la función motora del intestino en el postoperatorio se utiliza anestesia epidural de larga duración.

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Características de la realización de operaciones en pacientes con abscesos subdiafragmáticos.

1. Es aconsejable ampliar aún más la incisión de la pared abdominal anterior.
2. Para la eliminación completa del absceso, es necesario realizar no solo una palpación, sino también una revisión visual minuciosa del espacio subdiafragmático.
3. Además del drenaje transvaginal, se inserta un drenaje transabdominal en el lado afectado a través de contraaberturas en las regiones mesogástrica y epigástrica para realizar la DPA.

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