Otitis media tuberculosa

La otitis media tuberculosa es extremadamente rara. Generalmente, se presenta junto con tuberculosis pulmonar u ósea.

Los pacientes comienzan a notar pérdida auditiva unilateral o bilateral, acompañada de tinnitus. En la mayoría de los casos, el paciente y el médico atribuyen estos fenómenos a la acción de los fármacos antituberculosos (estreptomicina, PAS, ftivazida, etc.), lo cual, de hecho, ocurre en algunos casos.

El mal estado del oído solo se detecta cuando aparece secreción purulenta. Este diagnóstico tardío se ve facilitado por la aparición indolora de la otitis media tuberculosa, incluso con daño timpánico. En la otitis media tuberculosa, se produce una pérdida auditiva precoz de alto grado, causada no solo por la destrucción del aparato fonoauditivo, sino también por la acción de los desechos tóxicos del MBT.

En relación con el número total de casos de otitis media purulenta crónica, la otitis media tuberculosa, según diversos autores, fluctúa entre el 1,5% y el 15%, y los casos de afectación de la apófisis mastoides, entre el 2% y el 20%. En todas las personas con diversas formas de tuberculosis, la otitis media tuberculosa se presenta entre el 1% y el 9% de los casos, mientras que la otitis media purulenta crónica común, entre el 4,7% y el 22%. La otitis media tuberculosa se presenta con mayor frecuencia en niños de 1 a 7 años, cuando el hueso temporal sufre una reestructuración morfológica significativa y el sistema inmunitario está insuficientemente desarrollado.

Las vías de propagación desde focos de infección distantes son la tubular (en la tuberculosis pulmonar abierta), la linfática (en lesiones tuberculosas del aparato linfadenoideo de la faringe y la nasofaringe), la hematógena (en erupciones granulares, tuberculosis intestinal) y la oral (al administrar la vacuna BCG por vía oral). Cabe destacar que la otitis media tuberculosa suele aparecer tras una infección del tracto respiratorio superior; por lo tanto, ante la detección de lesiones tuberculosas en el oído, es necesario examinar cuidadosamente la faringe, la laringe, la tráquea y los pulmones para detectar la presencia de un proceso tuberculoso.

Anatomía patológica

Los cambios patomorfológicos en la otitis media tuberculosa no se han estudiado suficientemente. Probablemente sean similares (si no idénticos) a los procesos que ocurren en la tuberculosis de las vías respiratorias superiores y los huesos, con predominio de procesos de proliferación y exudación en la mucosa del oído medio y procesos de necrosis en el tejido óseo.

Generalmente, la primera lesión que se presenta es la mucosa timpánica, en forma de erupciones miliares de color gris o blanco amarillento. Posteriormente, se produce una desintegración caseosa con exposición ósea y múltiples perforaciones del tímpano, por donde se filtra una secreción purulenta con inclusiones cuajadas características. En ocasiones, la fusión y la desintegración caseosa de las erupciones miliares provocan la destrucción total de la cavidad timpánica. Se encuentran MBT y microbiota banal en la secreción ótica.

Las lesiones óseas son predominantemente secundarias y se originan en los huesecillos auditivos y las paredes de la cavidad timpánica. En casos graves, cuando las estructuras óseas del oído medio se ven afectadas, la secreción ótica adquiere un carácter putrefacto profuso con un olor fétido intenso. Las formaciones óseas de la cavidad timpánica y la apófisis mastoides sufren necrosis y secuestro masivos. Estos procesos se producen como resultado de la aparición de focos primarios de osteítis tuberculosa de origen hematógeno en la sustancia esponjosa del hueso temporal, que contiene elementos de médula ósea roja, que constituye el entorno más favorable para la diseminación y reproducción de la MBT. La osteítis secundaria sirve como fuente de mayor propagación del proceso con la formación de nuevos focos tuberculosos en la zona del hueso temporal o más allá de ella. También es posible una lesión primaria de la membrana sinovial de las articulaciones de los huesecillos del oído, en la que juega un papel importante la inflamación alérgica (inmune), característica de la llamada poliartritis de Poncet.

Síntomas de la otitis media tuberculosa

Según la información disponible (principalmente de autores extranjeros), el desarrollo del proceso tuberculoso en los huesecillos del oído pasa por tres fases:

1. periartritis;
2. artrítico;
3. post-artrítico.

La primera fase se caracteriza por la formación de focos tuberculosos en los cuerpos de los huesecillos auditivos (es posible la formación paralela de dichos focos en las zonas esponjosas del hueso temporal). En esta etapa, el paciente puede no presentar molestias, pero cuando las articulaciones se ven afectadas (segunda fase), se presentan ruidos y dolor constante en el oído, que aumentan bruscamente en entornos ruidosos y con la presión del aire pulsante en el conducto auditivo externo, lo cual se explica fácilmente por los movimientos en las articulaciones inflamadas e infectadas de los huesecillos auditivos.

Simultáneamente, se producen contracturas de los músculos de la cavidad timpánica y, posteriormente, su atrofia. Estos fenómenos provocan rigidez en dichas articulaciones y una disminución drástica de la audición, asociada a un trastorno de la conducción sonora. Posteriormente, se producen cambios destructivos en el hueso y el cartílago de las articulaciones, lo que predetermina la pérdida completa del mecanismo de conducción sonora. La tercera fase se caracteriza por un proceso esclerosante que provoca una desfiguración aguda del órgano afectado y la pérdida de su función. La duración de la otitis media tuberculosa con tratamiento local y general activo se estima en un mes o más.

Una forma especial de otitis media tuberculosa es la otitis tuberculosa aguda sin tuberculosis pulmonar, que se presenta principalmente y progresa como una otitis purulenta aguda común. Con mayor frecuencia, se presenta en niños después de una nasofaringitis aguda, una infección general previa o después de una adenotomía. El inicio de la enfermedad es agudo y se manifiesta por dolor de oído, aumento de la temperatura corporal, hiperemia e inflamación del tímpano, y suavizamiento de sus contornos. El proceso alcanza rápidamente su clímax, pero la intensidad del dolor disminuye, pero la pérdida auditiva aumenta según el tipo de trastorno de la conducción. Otoscópicamente, en el punto álgido de la enfermedad, se detecta una perforación extensa del tímpano, a través de la cual se observan erupciones tuberculosas pálidas. El proceso se cronifica rápidamente y se extiende intensamente hacia la apófisis mastoides.

Complicaciones de la otitis media tuberculosa

La complicación más frecuente de la otitis media tuberculosa es la parálisis del nervio facial (según GI Turner, 45% de todos los casos, según algunos autores extranjeros, 60-65%), que ocurre repentinamente, dentro de 4-6 horas. En 1/3 de los casos, hay daño al laberinto auditivo, afectando principalmente a la cóclea. El presagio de esta complicación es el tinnitus, seguido de la pérdida de audición y la sordera. Los trastornos vestibulares se observan con menos frecuencia. La siguiente complicación más frecuente es el sangrado causado por daño a la arteria interna del oído medio, el seno sigmoideo y el bulbo yugular. Cuando se daña la pirámide del hueso temporal, ocurre una tríada de síntomas descritos por F. Ramadier: secreción purulenta profusa periódica del oído, neuralgia del trigémino, parálisis del nervio abducens. En ocasiones, se forma un foco de paquimeningitis limitada (con o sin EDA) o leptomeningitis basal con signos de aumento de la presión intracraneal, debido a la compresión de las vías de circulación del líquido cefalorraquídeo, bajo el hueso afectado que bordea la cavidad craneal. La meningitis generalizada es muy rara en la otitis media tuberculosa.

Las complicaciones intracraneales en la otitis tuberculosa aguda sin tuberculosis pulmonar son raras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnóstico de la otitis media tuberculosa

El diagnóstico de otitis media tuberculosa no presenta dificultades en personas con tuberculosis, especialmente en la forma pulmonar abierta. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico descrito, los resultados de la radiografía y el examen del pus y la granulación de la cavidad timpánica para detectar la presencia de MBT, así como la reacción a la tuberculina. El diagnóstico diferencial se realiza con otitis purulenta común, sífilis y cáncer de oído medio.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tratamiento de la otitis media tuberculosa

El tratamiento de la otitis media tuberculosa implica el uso de fármacos antituberculosos, tanto generales como locales. A nivel local, se realiza una limpieza ótica diaria, seguida de enjuagues con soluciones antisépticas para suprimir la microbiota saprofita, secado posterior del oído e introducción de 0,05 g de estreptomicina disuelta en solución isotónica de cloruro de sodio dos veces al día. El tratamiento quirúrgico se determina según la prevalencia del proceso patológico y puede incluir una amplia gama de procedimientos e intervenciones quirúrgicas, desde el legrado de la cavidad timpánica hasta una petromastoidectomía extensa con exposición del seno sigmoideo y la duramadre. La combinación de tratamiento quirúrgico y farmacológico suele dar resultados positivos.