Penfigoide bulloso.

El penfigoide ampolloso (sinónimos: penfigoide, parapénfigo, pénfigo senil, dermatitis herpetiforme senil) es una enfermedad autoinmune que suele presentarse en personas mayores de 60 años, incluso como paraneoplasia. Puede presentarse en niños. El penfigoide es una enfermedad crónica benigna, con un cuadro clínico muy similar al del pénfigo vulgar y un cuadro histológico similar al de la dermatitis herpetiforme.

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Causas y patogenia del penfigoide ampolloso

En los últimos años, estudios han demostrado que los procesos autoinmunes desempeñan un papel importante en la patogénesis de la dermatosis. En pacientes con penfigoide ampolloso, se detectaron anticuerpos IgG, anticuerpos IgA dirigidos contra la membrana basal, depósito de IgG y, con menor frecuencia, de IgA, así como el componente C3 del complemento en la membrana basal de la piel y las mucosas, en el suero sanguíneo y el líquido vesical. Se observó que el título de anticuerpos y complejos inmunitarios circulantes en el penfigoide se correlaciona con la actividad de la enfermedad.

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Patomorfología del penfigoide ampolloso

Al inicio del proceso, se forman numerosas vacuolas entre los procesos citoplasmáticos de las células basales, que luego se fusionan y forman ampollas subepidérmicas de mayor tamaño en un contexto de edema agudo de la dermis. La cubierta de la ampolla es epidermis intacta, cuyas células se estiran, pero los puentes intercelulares no se dañan. Posteriormente, se produce la necrosis de las células epidérmicas. La epidermis en regeneración, que avanza desde los bordes de la ampolla, captura gradualmente su base, como resultado de lo cual la ampolla se vuelve intraepidérmica, a veces subqueratinosa. Los fenómenos inflamatorios en la dermis se manifiestan de diferentes maneras. Si las ampollas se desarrollan en piel intacta, los infiltrados se localizan perivascularmente. Si las ampollas se forman en un contexto de inflamación, los infiltrados en la dermis son muy masivos. La composición del infiltrado es polimórfica, pero predominan principalmente linfocitos con una mezcla de neutrófilos y, especialmente, eosinófilos, que también se pueden encontrar en el contenido de la ampolla entre los filamentos de fibrina. Durante un estudio inmunomorfológico de los infiltrados, M. S. Nester et al. (1987) encontraron una gran cantidad de linfocitos T en las lesiones, incluyendo linfocitos T cooperadores y supresores, macrófagos y macrófagos intraepidérmicos. Esta composición del infiltrado indica el papel de las reacciones inmunitarias celulares en la formación de ampollas, con la participación de los macrófagos en el proceso. El estudio microscópico electrónico de las lesiones en diversas etapas del proceso mostró que, en las primeras etapas, se observa edema de la dermis superior y se forman pequeñas vacuolas entre las células basales dentro de la zona de la membrana basal. Posteriormente, el espacio entre la membrana plasmática de las células basales y la placa basal, que constituye la base de la ampolla, se expande. Posteriormente, se engrosa parcialmente y colapsa. Los procesos del contacto de las células basales con las células del filtrado de la dermis, los granulocitos eosinófilos penetran en la epidermis y difuntan en ella. En el 40% de los casos, se observa espongiosis eosinofílica con la presencia de un factor quimiotáctico en el fluido vesicular. En el 50% de los casos, se detectan cuerpos globulares en la zona de la membrana basal, que histológicamente, ultraestructuralmente e inmunológicamente no difieren de aquellos en el liquen plano, lupus eritematoso, dermatomiositis y otras dermatosis. Usando el método de inmunofluorescencia directa, J. Horiguchi et al. (1985) encontraron inmunoglobulinas G y M, componentes C3 del complemento y fibrina en ellos. Las células epiteliales destructivamente alteradas del capuchón vesical participan en el origen de estos cuerpos.

La diferenciación de esta enfermedad del pénfigo común no es difícil, incluso con la localización intraepidérmica de las ampollas. El pénfigo se caracteriza por cambios primarios en la epidermis, donde se forman ampollas acantolíticas, mientras que en el penfigoide, la acantólisis está ausente y los cambios en la epidermis son secundarios. Es muy difícil, a menudo imposible, distinguir el penfigoide ampolloso de las enfermedades con localización subepidérmica de las ampollas. Las ampollas que se han desarrollado sobre una base no inflamatoria pueden no contener granulocitos eosinófilos, y entonces son difíciles de diferenciar de las ampollas en la epidermólisis ampollosa o la porfiria cutánea tardía. Las ampollas que se han desarrollado sobre una base inflamatoria son muy difíciles de diferenciar de las ampollas en el penfigoide benigno de las membranas mucosas y la dermatitis herpetiforme. En el penfigoide benigno de las membranas mucosas, se observa una erupción de ampollas más intensa que en el penfigoide. A diferencia de la dermatitis herpetiforme, el penfigoide ampolloso no presenta microabscesos papilares que posteriormente formen ampollas multiloculares. El penfigoide ampolloso se diferencia del eritema exudativo multiforme por la ausencia de granulonitos eosinófilos perivasculares cerca de las papilas dérmicas, la naturaleza mononuclear del infiltrado cerca de la unión dermoepidérmica y los cambios epidérmicos tempranos en forma de espongiosis, exocitosis y necrobiosis. En todos los casos difíciles, es necesario el diagnóstico por inmunofluorescencia.

Histogénesis del penfigoide ampolloso

El penfigoide, al igual que el pénfigo, es una dermatosis autoinmune. Los anticuerpos en esta enfermedad se dirigen contra dos antígenos: BPAg1 y BPAg2. El antígeno BPAg1 se localiza en los sitios de unión de los hemidesmosomas en los queratinocitos de la capa basal, mientras que el antígeno BPAg2 también se localiza en la región de los hemidesmosomas y presumiblemente está formado por colágeno tipo XII.

El estudio inmunomicroscópico electrónico mediante el método peroxidasa-antiperoxidasa mostró la localización de los componentes IgG, C3 y C4 del complemento en la lámina lúcida de la membrana basal y la superficie inferior de las células epiteliales basales. Además, el componente C3 del complemento se encuentra al otro lado de la membrana basal, en las partes superiores de la dermis. En algunos casos, se encuentran depósitos de IgM. Se observan anticuerpos circulantes contra la zona de la membrana basal en el 70-80% de los casos, lo cual es patognomónico del penfigoide. Diversos trabajos muestran la dinámica de los cambios inmunomorfológicos en la piel en los sitios de formación de ampollas. Así, I. Carlo et al. (1979), al estudiar la piel cercana a la lesión, descubrieron la beta1-lobulina, una proteína plasmática que regula la actividad biológica del componente C3 del complemento; en el área de la membrana basal, junto con el componente C3 del complemento, identificaron la inmunoglobulina GT Nishikawa et al. (1980) encontraron anticuerpos contra las células basales en los espacios intercelulares.

Las enzimas secretadas por las células infiltradas también intervienen en la histogénesis de la vejiga. Se ha observado que los eosinófilos y los macrófagos se acumulan cerca de la membrana basal, migran a través de ella y se acumulan en la lámina lúcida y en los espacios entre las células basales y la zona de la membrana basal. Además, en respuesta a la activación del complemento, se produce una degranulación pronunciada de los mastocitos. Las enzimas secretadas por estas células causan la degradación tisular y, por lo tanto, participan en la formación de la vejiga.

Histopatología

Histológicamente, la epidermis se separa de la dermis, formando una ampolla subepidérmica. No se observa acantólisis. Como resultado de la regeneración temprana de la base de la ampolla y su parte periférica, la ampolla subepidérmica se vuelve intraepidérmica. El contenido de la ampolla consiste en histiocitos y linfocitos con una mezcla de eosinófilos.

La base de la ampolla está cubierta por una gruesa capa de leucocitos y fibrina. La dermis está edematosa, difusamente infiltrada y compuesta por elementos histiocíticos y linfocitos, con un número variable de eosinófilos.

Los vasos están dilatados y su endotelio está edematoso. Debido a la falta de acantólisis, las células de Tzanck están ausentes en los frotis-improntas. Se observa la ubicación de la IgG y del componente C3 del complemento a lo largo de la membrana basal.

Síntomas del penfigoide ampolloso

La enfermedad suele presentarse en personas de ambos sexos mayores de 60 años, pero puede observarse a cualquier edad. El principal signo clínico es la presencia de ampollas tensas que surgen sobre un fondo eritematoedematoso, con menor frecuencia sobre piel intacta, y se localizan predominantemente en el abdomen, las extremidades, los pliegues cutáneos y, en un tercio de los casos, en la mucosa oral. Se observan focos locales. El síntoma de Nikolsky es negativo; no se detectan células de Tzanck. En algunos casos, se puede observar polimorfismo del exantema y cicatrización, principalmente en el penfigoide benigno de las mucosas y en el penfigoide cicatricial local. Se ha observado una combinación de cambios cicatriciales y erupciones ampollosas generalizadas en niños con depósito de IgA en la zona dermoepiléptica, en un contexto de bajos títulos de anticuerpos IgA contra la membrana basal. Esto se interpreta como penfigoide cicatricial infantil con depósitos lineales de IgA, si se excluyen las combinaciones de este proceso con otra patología. La enfermedad comienza con la aparición de ampollas en manchas eritematosas o eritematourticariales, y rara vez en piel externamente sin alteraciones. Las ampollas suelen estar ubicadas simétricamente; rara vez se observan erupciones herpetiformes. Las ampollas, de 1 a 3 cm de tamaño, tienen forma redonda o hemisférica, llenas de contenido seroso transparente, que luego puede volverse purulento o hemorrágico. Debido a su densa cubierta, son muy resistentes a los traumatismos y clínicamente similares a la dermatitis herpetiforme. Las ampollas grandes a veces no son tan tensas y externamente se parecen mucho a las del pénfigo común. Simultáneamente con las ampollas, aparecen erupciones urticariales pequeñas y grandes de color rosa rojizo o rojo estancado. Esto es especialmente notorio al momento de la propagación del proceso, cuando el eritema alrededor de las ampollas remite o puede desaparecer por completo. Tras la apertura de las ampollas, se forman erosiones rosa rojizas ligeramente húmedas, que epitelizan rápidamente; a veces, incluso en su superficie, no tienen tiempo de formarse costras. Por lo general, no se observa un aumento en el tamaño de las erosiones, pero a veces se observa su crecimiento periférico. Los lugares predispuestos para la localización de las ampollas son los pliegues cutáneos, los antebrazos, la cara interna de los hombros, el tronco y la cara interna de los muslos. El daño a las membranas mucosas no es característico, pero las erosiones que se forman en la membrana mucosa de la cavidad oral o la vagina son clínicamente similares a las erosiones del pénfigo común.

Subjetivamente, la erupción se acompaña de picazón leve, y raramente, de picazón, dolor y fiebre. En casos graves y generalizados, así como en pacientes ancianos y demacrados, se observa pérdida de apetito, debilidad general, pérdida de peso y, en ocasiones, la muerte. La enfermedad es prolongada, alternando periodos de remisión con periodos de recaída.

El curso de la enfermedad es crónico y el pronóstico es mucho más favorable que el del pénfigo.

Diagnóstico diferencial

El pénfigo ampolloso debe distinguirse del pénfigo verdadero, la dermatitis herpetiforme de Dühring, el eritema multiforme exudativo, etc.

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Tratamiento del penfigoide ampolloso

La terapia depende de la gravedad y la prevalencia del proceso. La terapia debe ser integral e individualizada. El principal agente terapéutico son los glucocorticosteroides, que se prescriben a una tasa de 40-80 mg de prednisolona por día con una disminución gradual. Se pueden prescribir dosis más altas del fármaco. Se observan resultados alentadores con el uso de inmunosupresores (ciclosporina A) y citostáticos (metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida). Hay informes de alta eficacia terapéutica en la combinación de glucocorticosteroides con metotrexato, azatioprina o plasmaféresis. Para aumentar la efectividad de la terapia, los corticosteroides se prescriben simultáneamente con enzimas sistémicas (phlogenzym, wobenzym). La dosis depende de la gravedad de la enfermedad y es un promedio de 2 comprimidos 2-3 veces al día. Los tintes de anilina, cremas y ungüentos que contienen glucocorticosteroides se usan externamente.